Expériences de programmation multisectorielle au Malawi

Lieu : Malawi

Ce que nous savons : le Malawi a réalisé de grands progrès pour la réduction de la malnutrition chronique et des autres formes de malnutrition, malgré les difficultés causées par les inondations fréquentes et l’insécurité alimentaire liées au changement climatique. Le Malawi a adhéré au mouvement SUN en 2011.

Ce qu’ajoute le présent article : Les dirigeants sont animés d’une volonté politique et d’une grande détermination dans la lutte contre la faim et la malnutrition : la nutrition est un domaine prioritaire du programme national de développement ; un bureau de coordination de la nutrition est en place, et des plateformes multisectorielles de nutrition ont été créées aux niveaux du pays, des districts et des sous-districts. Les activités sont guidées par le Plan national stratégique multisectoriel de nutrition, la Stratégie nationale d’éducation et de communication sur la nutrition (NECS) comprend aussi bien des programmes spécifiquement nutrition que ceux sensibles à la nutrition, ces derniers sont catalysés par le mouvement SUN et font participer de nombreux secteurs à la planification et à l’appui technique dans les districts. Les points forts du programme SUN/NECS sont notamment : une direction solide à tous les niveaux ; des principes d’action clairs et cohérents (à l’échelle mondiale et dans le pays) ; le renforcement de la nutrition à travers de nouvelles structures au niveau des districts ; l’attention et l’ouverture voulues à l’apprentissage continu ; un réseau de donateurs pour l’appui à une mobilisation coordonnée des ressources ; et un réseau bien organisé de la société civile. Les difficultés tiennent à la fragmentation du lancement du programme et du financement ; au suivi et à la redevabilité ; à la prise en compte insuffisante de la nutrition maternelle ; à des conflits d’intérêts entre partenaires ; et à la participation limitée du secteur privé. Il est indispensable d’obtenir un soutien continu des Comités de district pour la coordination de la nutrition (DNCC) ; une évaluation globale du lancement de la NECS serait une bonne source d’expériences pour les activités à venir.

Tableau 1 : Tendances de la situation nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans au Malawi, 2004-2014

Carences en micronutriments

Les carences en micronutriments ont, elles aussi, baissé régulièrement. L’enquête sur les micronutriments réalisée en 2009 a montré que la carence en vitamine A a baissé, passant de 59% à 23%, et l’anémie ferriprive est descendue de 59% à 34% entre 2001 et 2009 (parmi les enfants âgés de six à 36 mois) (voir Figure 2). Il importe de noter que la majeure partie des progrès obtenus dans la lutte contre les carences en micronutriments est due à la mise à disposition de suppléments nutritionnels (utilisation du « modèle médical »), et non pas à la qualité et à la diversité accrues des régimes alimentaires. Il y a actuellement dans le monde un mouvement poussant l’agriculture à investir dans la mise au point de cultures plus riches en micronutriments, tout en poursuivant la recherche sur la production de bétail et de petit bétail, de poisson, de légumes et de légumineuses. La biofortification des aliments est très prometteuse, l’économie du Malawi étant dans une large mesure agricole, cependant pour en tirer le maximum d’avantages, il sera essentiel de se concentrer sur la sensibilisation du public à ses effets bénéfiques.

La lutte contre la malnutrition

Le Gouvernement malawien a donné à la nutrition une place de choix dans son programme d’action, veillant à en faire d’un des domaines prioritaires de la Stratégie malawienne de croissance  et de développement (Malawi Growth and Development Strategy - MGDS 2011-16). Le Gouvernement a également défini la Politique multisectorielle nationale et le Plan stratégique de nutrition (2007-2012), aligné sur les trois principes d’unité : un seul bureau de coordination, un seul plan stratégique et un seul plan de suivi et évaluation. La Politique encadre la plateforme multisectorielle pour la mise en œuvre du plan d’action nationale pour la nutrition. La politique multisectorielle de nutrition est actuellement en cours de la révision pour qu’elle soit cohérente avec les directives globales et nationales émergentes. Le Département de la nutrition et du VIH/sida est le bureau de coordination pour la nutrition, il relève du Ministère de la santé, mais il est responsable à titre autonome de la coordination multisectorielle (le Département relevait jusqu’au début de 2015 du Bureau du Président et du Cabinet). Il a pour mandat de définir les orientations politiques stratégiques, d’assurer l’encadrement, le suivi, l’appui technique, le plaidoyer pour les politiques au plus haut niveau, la mobilisation des ressources et le renforcement des capacités en faveur de la nutrition, et d’assurer une participation accrue aux efforts multisectoriels pour réduire la malnutrition.

Il existe au Malawi un engagement politiques très fort en faveur de la lutte contre la faim et la malnutrition. Le Malawi a par exemple été classé 3^ème sur 45 pays en développement pour l’Indice d’engagement contre la faim et la malnutrition de 2015 [Hunger and Nutrition Commitment Index (HANCI)] (www.hancindex.org). La nutrition est un domaine prioritaire des OMDs - les huit dernières années ont vu la mise en place de toute une série de politiques axées sur la nutrition. De plus, le Malawi a institué une ligne budgétaire distincte pour la nutrition, améliorant ainsi le contrôle public et la redevabilité pour les dépenses. Les engagements budgétaires en faveur de la nutrition pris par les pouvoirs publics par le biais de Nutrition for Growth et de l’Alliance Nouvelle pour la sécurité alimentaire et la nutrition, passeront de 0,1 à 0,3% d’ici 2020. Cela représente certes plus du double du pourcentage initial, mais le montant de départ était très faible, de sorte qu’il faudra un financement dédié plus important pour lutter efficacement contre la malnutrition dans le pays.

Avant la mise au point de la Stratégie nationale d’éducation et de communication sur la nutrition (NECS) (voir plus loin), le Gouvernement malawien (avec le soutien de ses principaux partenaires) avait réalisé plusieurs interventions nutritionnelles. Les programmes spécifiques à la nutrition étaient axés sur la CMAM, la supplémentation en micronutriments grâce à la supplémentation de routine et aux campagnes sanitaires, la supplémentation en zinc pour le traitement des diarrhées, l’enrichissement des aliments (sucre et sel) et la biofortification (patates douces et haricots). L’éducation nutritionnelle et les programmes prenant la nutrition en compte ont été mis en vedette depuis que le Malawi a rejoint le Mouvement SUN (voir plus loin).

Le mouvement pour le renforcement de la nutrition [Scaling Up Nutrition]

Le Malawi a été l’un des premiers pays à rejoindre le Mouvement pour le renforcement de la nutrition [Scaling Up Nutrition (SUN)] en 2011 en tant que « pays lève tôt ». Parallèlement, les partenaires au Malawi ont compris que les programmes de nutrition avaient été très axés sur les modèles curatifs réussis (CMAM par ex.), et qu’il fallait consacrer plus d’énergie à l’élaboration et  la mise en œuvre de programmes de changement des comportements visant la prévention, en misant particulièrement sur le comment des programmes de prévention. Une analyse des lacunes a permis de mettre en évidence les principaux domaines à renforcer pour lutter contre la malnutrition chronique, et il a été déterminé que l’une des principales lacunes était l’éducation nutritionnelle. La NECS a été mise au point en 2012 pour mettre en pratique les buts et les principes de SUN, avec un financement des principaux donateurs pour la nutrition [Irish Aid, Banque mondiale, Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), Ministère du développement international du Royaume-Uni (DFID), Union européenne (UE) et Ministère des affaires étrangères, du commerce et du développement du Canada (MAECD, ex-ACDI Agence canadienne de développement international)]. Des organismes des Nations Unies tels que l’UNICEF, le PAM et la FAO, ainsi que des partenaires de la société civile ont également participé activement à la mise au point de la NECS. Le manuel de la NECS a été rédigé en consultation avec les partenaires ; on a pris soin d’harmoniser et de normaliser tous les messages et la documentation.

La NECS a misé sur la coordination multisectorielle, ce qui a débouché sur la mise en place de plateformes de coordination au niveau du pays, des districts et des sous-districts. Pour le passage au stade opérationnel de la NECS, on a procédé de manière multisectorielle, faisant appel à la participation de secteurs clés dont les Ministères de l’agriculture, de la santé, de l’éducation, du genre et du développement communautaire, des collectivités locales, des finances, de l’information, du commerce et de l’industrie. Les médias ont par ailleurs été vus comme un allié important pour la diffusion de l’information liée à la NECS.

Le programme SUN/NECS vise à encourager une démarche multisectorielle dans la lutte contre la malnutrition au niveau communautaire. Il a pour objet de réunir les principales parties prenantes pour la réalisation d’interventions spécifiques à la nutrition (interventions directes) et sensible à la nutrition  (interventions indirectes). Le programme de la NECS a été mis au point principalement pour normaliser et harmoniser les messages d’éducation nutritionnelle promouvant la modification des comportements en vue de prévenir la malnutrition. Les plans de lancement de la Stratégie ont été mis au point et adoptés par tous les districts du pays, avec le soutien de différents partenaires dont Irish Aid, USAID, le MAECD, la Banque mondiale, l’UNICEF et le PAM.

Dans la plateforme multisectorielle mise en place à l’appui de l’opérationnalisation de la NECS était incluse la création du Comité national de coordination de la nutrition (NNCC), du forum d’apprentissage SUN au niveau national et des Comités de coordination de la nutrition du district [District Nutrition Coordination Committees (DNCC)] au niveau des districts. Chaque DNCC est présidé par le Commissaire du district, il comprend des représentants de différents secteurs, dont la santé, l’agriculture, l’éducation et les organisations de la société civiles travaillant dans le district. Il assure donc l’appui technique à l’opérationnalisation de la NECS, les différents secteurs assurant l’appui technique pour la mise en place et le lancement des activités. Au niveau des sous-districts, le Comité de coordination local de la nutrition [Area Nutrition Coordinating Committee (ANCC)] est présidé par l’Autorité traditionnelle. Dans les villages, le Comité de coordination de la nutrition du village est présidé par le chef du village. Ce comité a pour membres les agents locaux des ministères de l’agriculture, de la santé, du genre, et de l’éducation et d’autres organisations de la société civile. Au niveau des villages existe également le dispositif d’Action pour la nutrition des leaders locaux [Area Community Leaders Action for Nutrition (ACLAN)], qui est responsable de la sensibilisation et de la mobilisation de la collectivité.

Succès/points forts de l’initiative SUN/NECS

La direction du programme a été solide dès le début, avec des campagnes énergétiques, persistantes et continues, le but étant de faire que la nutrition soit au centre des préoccupations (avant même le lancement du programme de la NECS) et y reste. Les partenaires comprenaient bien qu’il fallait de la patience et de la détermination pour préserver la confiance dans l’idée que la collaboration vallait la peine et qu’en conjuguant les efforts de tous, on obtiendrait un tout supérieur à leur simple somme.

Le manuel de la NECS est détaillé et bien rédigé, basé sur les actions suggérées internationalement approuvée des Actions Essentielles en Nutrition (AEN). Partant des données et de modes d’intervention ayant prouvé leur efficacité, il donne des informations claires et complètes sur l’allaitement maternel et l’alimentation complémentaire, et comporte des messages éducatifs essentiels sur l’hygiène et l’assainissement. Les acteurs ont été nombreux à signaler que le grand succès de la NECS est l’harmonisation des messages éducatifs et de modification des comportements ; tous les partenaires utilisent les mêmes messages et documents dans l’ensemble du pays. L’une des personnes interrogées l’a qualifié de « sorte de Bible pour le Malawi, document de référence primordial sur la manière de réaliser les programmes préventifs de nutrition ».

La création des DNCC a rendu plus visibles les problèmes de nutrition, et donné aux districts des moyens pour y remédier. Il y a certes des districts qui y parviennent mieux que d’autres (en fonction du temps écoulé depuis leur création, des capacités dont chacun d’entre eux dispose, et de leur engagement en faveur de la nutrition), mais pour l’essentiel la nutrition a été bien intégrée dans les différents secteurs.

La création de dispositifs tels que les groupes communautaires de soins au niveau des districts a été très réussie. L’un des points forts de la NECS est que les agents publics au niveau des districts participent à un niveau ou un autre à la planification multisectorielle, la nutrition trouvant une place centrale au niveau des districts. L’utilisation de dispositifs institutionnalisés pour le programme SUN au Malawi a donné de grands avantages pour la réalisation du programme de nutrition à l’échelon communautaire, s’agissant notamment des Comités de coordination de la nutrition de village, de zone et de district. Ces dispositifs ont aidé à susciter une appropriation poussée par la demande des services de nutrition, entre les collectivités et à l’intérieur de celles-ci.

Grâce à la Plateforme multisectorielle nationale, on a pu aider à aligner le financement des partenaires de développement destiné aux activités de nutrition, ce qui a permis d’éviter les redondances (bien qu’il reste encore  des difficultés à cet égard – voir plus loin).

Pour le suivi et l’évaluation, le Malawi a mis au point un Plan de suivi multisectoriel et un système de rapports sur internet, qui a été lancé dans près de 50% des districts. Un système de suivi des ressources sur le web a également été mis au point, permettant de suivre le financement de la nutrition dans le pays.

Tout le monde comprend qu’il est important d’être souple pour s’adapter, suivre et apprendre. Des efforts ont été faire pour tirer les enseignements (avec une analyse des lacunes), dès le début et à mesure que le programme prenait de la maturité. On a réalisé assez tôt une analyse des goulets d’étranglement, et organisé périodiquement (chaque année ou semestre) des forums d’apprentissage permettant de mettre en commun les expériences et de fixer les enseignements obtenus. On s’est efforcé ainsi d’enrichir le programme SUN/NECS au Malawi de manière itérative.

Le réseau de la société civile (CSONA) a été bien organisé et a assuré, au lancement de la NECS, un soutien important. On comprend bien au Malawi que la société civile joue un rôle crucial pour améliorer la situation nutritionnelle de la population.

Difficultés

?L’initiative SUN/NECS a connu aussi des difficultés, dont les suivantes :

·    Fragmentation du financement du lancement de la NECS

Le programme NECS n’ayant pas de financement direct (le financement provient des partenaires des différents districts), les montants peuvent être variables, fragmentés et manquer de cohérence. Les activités d’un district donné peuvent dépendre de celui des partenaires qui dispose du financement voulu, des aspects qui intéressent ce partenaire et de l’ampleur de cet intérêt.

·    Difficultés du contrôle et de la redevabilité

Depuis quelques années la coordination et le contrôle de la NECS a présenté des difficultés, surtout pour la collecte et le transfert des données depuis les collectivités vers l’échelon national. Un soutien de la Banque mondiale a permis de mettre en place un nouveau système intégré de rapports, qui devrait améliorer le contrôle et l’évaluation de toutes les activités visant la nutrition, dont la NECS.

·    Retards pour la traduction de la documentation de Communication sur la modification des comportements sociaux

La traduction de la documentation nécessaire à la mise en œuvre du programme a tardé, ce qui a entraîné dans nombre de districts des retards entre la formation et le démarrage des activités. Ces difficultés ont été réglées au bout de quelques mois et depuis lors l’approvisionnement et la logistique ont été réguliers pour l’essentiel.

·    Concurrences ou contradictions dans le rôle des acteurs de la société civile

Au niveau des districts, il peut être délicat de gérer le double rôle des acteurs de la société civile, appelés à soutenir les DNCC pour la coordination tout en veillant à la redevabilité des principaux responsables du programme.

·    Attention insuffisante portée à la période de grossesse et de préconception

Le manuel de la NECS est très détaillé s’agissant des nourrissons et des enfants, mais la période de la grossesse – soit les premiers 280 des 1 000 jours critiques – n’y est pas suffisamment couverte. Il est bien connu que 20% environ de de la malnutrition chronique sont prédéterminés à la naissance (Black, Victora, Walker et al, 2013), et qu’il est donc impératif de veiller à répondre aux besoins nutritionnels de la mère, tant pour elle-même que pour optimiser la santé et la situation nutritionnelle du nouveau-né. Le Malawi ayant un taux d’insuffisance pondérale à la naissance de 12,9% (l’insuffisance pondérale est un signe que les choses ne se sont pas passées comme elles auraient dû pendant la grossesse), l’appui à la nutrition maternelle est d’importance vitale.

·    Appel limité au secteur privé

On a certes cherché à créer un réseau d’entreprises au Malawi, mais les relations avec le secteur privé sont restées limitées jusqu’à présent, de même que sa réaction. La National Fortification Alliance se réunit tous les trimestres, ce qui offre une plateforme de partenariats public-privé. Mais il reste beaucoup de possibilités inexploitées de développer les liens avec le secteur privé pour mieux promouvoir un environnement alimentaire plus sain. Le Malawi commence à souffrir du double fardeau de la malnutrition ; il est donc vital de faire participer le secteur privé aux efforts déployés pour faire reculer l’insécurité alimentaire et la sous-alimentation, et aussi pour stopper la montée du surpoids et de l’obésité dans la population.

Conclusions

?Les acteurs interrogés dans le cadre du présent article ont rapporté que le programme NECS a été jusqu’à présent très réussi. Il a bénéficié d’un engagement et d’un soutien politique solides, de dispositifs bien coordonnés grâce aux différents réseaux (en particulier de ceux de la société civile et des donateurs), de ce qui a été fait pour coordonner le financement, de la définition d’une stratégie bien pensée, et de la collecte active d’enseignements à tirer à mesure que le programme arrive à maturité. Les acteurs à l’œuvre au Malawi sont à féliciter d’avoir mis au point et réalisé cet important programme. Il y a certes eu différentes difficultés lors du lancement de ce grand programme d’échelle nationale, et les principales parties prenantes ont suggéré à cet égard des mesures à prendre à l’avenir pour l’améliorer encore :

·         Les acteurs ont été nombreux à considérer que la clef du succès du lancement de la NECS est le large soutien continu apporté aux DNCC. La plupart ont estimé que ce dispositif offrait la meilleure chance de voir au niveau des districts des activités multisectorielles bien coordonnées, encore que des inquiétudes se manifestent sur la faible capacité de certains districts en nutrition.

·         L’étape suivante, jugée importante, serait un examen et une évaluation détaillés du déroulement du programme NECS. On pourrait ainsi mettre clairement en évidence les succès, les difficultés et les principaux enseignements tirés du lancement du programme à maintenant. À ce stade, la majorité acteurs a suggéré de mettre plus l’accent sur la nutrition maternelle et l’importance d’une famille en bonne santé.

·         Il faudra coordonner et normaliser plus encore les modalités de financement.

·         Il est indispensable de développer les efforts visant à développer les liens avec le secteur privé et sa participation à l’action de SUN.

Pour toute information complémentaire, prière de contacter: Felix Pensuo Phiri