Éditorial (français)

Rabia, seven months, with her mother at an OTP

Objectif et structure de cette édition spéciale

Cette édition spéciale de Field Exchange consacrée aux « Leçons pour le déploiement de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) » vise principalement à fournir des éclairages sur le déploiement de la PCMA d’un point de vue gouvernemental. Une grande partie de ce numéro porte en conséquence sur le déroulement de la conférence internationale sur les expériences gouvernementales en matière de déploiement de la PCMA qui s’est tenue à Addis-Abeba du 14 au 17 novembre 2011. La conférence était issue d’une collaboration entre le Gouvernement de l’Ethiopie et l’ENN et la majorité des acteurs présents étaient des représentants gouvernementaux de haut rang venus de 22 pays africains et asiatiques. Étaient également présents des représentants des Nations Unies (ONU) et d’agences non-gouvernementales (ONG), des personnalités des milieux universitaires, des bailleurs de fonds bilatéraux, des fondations et des experts individuels. Neuf études de cas sur des pays et menées par des gouvernements (l’Éthiopie, le Pakistan, le Niger, la Somalie, le Kenya, le Ghana, la Sierra Leone, le Malawi et le Mozambique) ont été présentées lors de la conférence. Ces études de cas par pays sont présentées sous la forme de neuf articles de terrain qui sont au coeur de ce numéro, un dixième article relatant les expériences obtenues en Inde, y compris une note sur les développements survenus après la conférence. Dans ce numéro, les contributions issues de la conférence d’Addis sont accompagnées de deux articles provenant du Nigéria et du Zimbabwe, ainsi que d’un choix de recherches, d’évaluations et de nouvelles qui traitent toutes du déploiement de la PCMA.

L’objectif global de la conférence d’Addis Abeba était d’identifier des exemples de déploiement fructueux d’initiatives de PCMA ainsi que des défis communs dans le domaine. Deux mises en garde importantes doivent être mentionnées ici. Tout d’abord, le fait que des pratiques de déploiement PCMA réussies aient été relevées ne signifie pas nécessairement que ce qui a été fait dans un contexte ou à un moment donné dans le passé représente le meilleur procédé à appliquer dans un autre contexte ou à un autre moment. Deuxièmement, le but n’était pas de prescrire des moyens tout faits pour organiser le déploiement de la PCMA, notamment en termes de structure et de gestion du programme. Le but était plutôt d’attirer l’attention sur quelques caractéristiques qui doivent être abordées et les mécanismes locaux et mondiaux qui pourraient être renforcés afin de guider et de soutenir le déploiement de manière plus efficace.

Pour aider à tirer des enseignements du déploiement de la PCMA, l’ENN a produit une synthèse des apprentissages tirés du déploiement de la PCMA par le gouvernement¹. Cet éditorial élargi synthétise les résultats et identifie les points clés de l’apprentissage et les pistes à suivre qui ont émergé des études de cas et du déroulement de la conférence. Ceux-ci sont présentés dans le cadre de dix nouveaux thèmes illustrés par des exemples spécifiques à chaque pays, détaillés dans les articles de terrain figurant dans cette édition. La conférence d’Addis-Abeba a été une expérience unique pour l’ENN, et nous espérons que cette édition spéciale vous donnera un avant-goût des discours et de l’expérience enrichissante qui l’ont caractérisée.

Avant de se lancer dans une synthèse résumée, l’équipe rédactionnelle de l’ENN souhaiterait esquisser une ébauche de réflexions actuelles entourant le déploiement de la PCMA et signaler quelques questions toujours vivement débattues au sein de l’ENN. Tout d’abord, qui aurait pensé que les programmes pilotes mis en oeuvre à petite échelle en Ethiopie et au nord du Soudan entre 2000 et 2001 utilisant d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) pour traiter la MAS au sein de la communauté seraient, moins de 12 ans plus tard, repris au niveau mondial à grande échelle dans pas moins de 60 pays ? La dernière cartographie de la PCMA réalisée par l’UNICEF (voir la section consacrée à la recherche) indique une augmentation de presque 100 % du nombre d’enfants de moins de cinq ans traités dans le cadre de programmes PCMA depuis 2009. On approche des 2 millions. La vitesse et la portée du déploiement de la PCMA sont vraiment à couper le souffle et sans précédent comparées au déploiement d’autres interventions nutritionnelles. Toutefois, sans faire d’excès de prudence et surtout sans sombrer dans le défaitisme, n’oublions pas que des défis majeurs doivent être affrontés si l’on souhaite que cette approche prometteuse soit amenée à un niveau suffisant pour que la majorité des enfants qui développent la malnutrition aiguë sévère (MAS) aient accès à des soins appropriés à long terme administrés par les systèmes de santé gouvernementaux. Les mesures visant à aider l’intégration au sein des systèmes de santé nationaux sont reflétées dans deux articles : un article-cadre sur l’intégration de la prise en charge de la MAS piloté par UNICEF EASRO et des lignes directrices rédigées par Action Contre la Faim sur le même sujet.

Il est triste de réaliser que le chiffre de 2 millions de cas de MAS traités représente probablement moins de 10 % de la charge mondiale des cas. Cela démontre en partie que des pays comme l’Inde accusant les nombres de cas les plus élevés n’en sont qu’aux débuts du déploiement. Cela prouve également sans aucun doute que le déploiement est difficile à divers niveaux. Il n’est probablement pas faux d’avancer que la majorité des 2 millions d’enfants admis pour MAS au sein de la PCMA en 2011 étaient les enfants les « plus faciles à atteindre ». Il peut donc devenir plus difficile d’augmenter la couverture au fur et à mesure que le déploiement se poursuit.

Il est intéressant de constater que la cartographie mondiale ne tient pas compte de la malnutrition aiguë modérée (MAM), pour laquelle pourtant la charge de travail pourrait être jusqu’à dix fois supérieure à celle de la MAS. De plus en plus, l’effort de déploiement semble mettre l’accent de façon explicite sur l’aspect MAS de la PCMA uniquement ; les initiatives de l’UNICEF aussi bien que de l’ACF décrites dans ce numéro de Field Exchange se concentrent sur la prise en charge de la MAS, une position reflétée dans la déclaration conjointe OMS/UNICEF/UNSCN/PAM de 2007 qui traite de la prise en charge communautaire de la MAS uniquement. Or, certains semblent considérer que la MAM entre dans le champ d’application de la PCMA - le modèle STC original prévoyait l’inclusion des PNS² au sein des programmes de PCMA et les définitions de travail actuelles de la PCMA élaborées par FANTA2 et le Forum PCMA incluent spécifiquement les enfants souffrant de MAM au sein de leur champ d’application. À l’ENN, nous nous sentons un peu coupables d’avoir relégué la MAM dans notre « angle mort », vu que nous avons concentré notre attention sur la prise en charge de la MAS dans le cadre de la PCMA lors de la conférence d’Addis. L’absence d’un cadre clair pour le traitement et la prévention de MAM et l’absence de leadership quant à l’inclusion du traitement du MAM dans le cadre de la PCMA sont les raisons pour lesquelles nous n’avons pas inclus le thème de la MAM à la conférence ; en effet, nous voulions éviter que le débat qui s’ensuivrait éclipse les enseignements au coeur de la conférence. La prise en charge de la MAM apparaît clairement dans certains des neuf pays de l’étude de cas mais pas systématiquement, et de nombreuses questions connexes ont émergé (avec peu de réponses). En outre, dans les programmes comprenant la MAM, l’accent semble porter sur les interventions en matière de nourriture/ produits spécialisés, peu d’aspects des programmes portant sur les interventions non-alimentaires en matière de MAM. Ainsi, l’une des leçons retenues par l’ENN (même plusieurs) issues de l’expérience de la conférence est la suivante : nous devons aborder la MAM. À cette fin, nous vous encourageons à soumettre des contributions à Field Exchange faisant part de vos expériences, d’éléments de recherche et de défis sur ce sujet, et nous accueillons tout particulièrement les contributions décrivant les interventions non-alimentaires en matière de MAM.

Les problèmes de financement à long terme entourant les programmes de PCMA ont occupé une place importante dans les expériences gouvernementales partagées à Addis. Trois questions de financement clés ont émergé et nécessitent une attention urgente, à savoir : comment passer d’un financement humanitaire à un financement à long terme lorsque la PCMA est initialement déployée à l’occasion d’une urgence ; si le déploiement des programmes de PCMA est durable sur une base pays par pays et, le cas échéant, de quelle manière les modalités de financement des programmes à long terme seront établies, en particulier en ce qui a trait à la proportion de financement à apporter par le gouvernement national et les organismes bailleurs de fonds internationaux.

La qualité des programmes s’est également avérée une préoccupation majeure, ce qui est reflété dans une partie du contenu de ce numéro. Le rapport de cartographie de l’UNICEF indique que moins de 32% des pays avaient réussi à se conformer aux normes SPHERE en ce qui concerne le rétablissement et seulement 19,4 % en ce qui concerne le taux d’abandon. Certes, les normes SPHERE semblent être un objectif approprié mais n’est-il pas irréaliste d’exiger qu’elles soient respectées au cours du processus de déploiement des programmes gouvernementaux mis en oeuvre dans des contextes hors urgence ? Il est difficile de déterminer les normes acceptables et réalisables dans de tels contextes et les délais que l’on peut exiger.

Il ne s’agit là que de quelques-uns des défis majeurs auxquels sont confrontés les organismes et les gouvernements dans leurs démarches de déploiement de la PCMA. Le déploiement de la PCMA a démarré sur les chapeaux de roues. Cependant, l’objectif que nous souhaitons tous, à savoir une couverture universelle des programmes traitant la malnutrition aiguë, impliquera un marathon qui, comme tous les marathons, exige des performances de pointe et possiblement un niveau sans précédent en termes d’engagement politique et financier de la part de tous les intervenants clés. Le déroulement dans les prochaines années sera fascinant. Pour les millions de familles vivant avec la malnutrition aiguë, il pourrait bien s’agir d’une question de vie ou de mort.

Jeremy Shoham et Marie McGrath, ENN

Axes pour le déploiement de la PCMA : enseignements généraux et voies à suivre

Le contexte

Globalement, on estime que plus de 19 millions d’enfants sont gravement atteints de malnutrition aiguë à un moment de leur vie. Pour ces enfants, le risque de décès est plus de neuf fois plus élevé par rapport à un enfant bien nourri³. La série 2008 de The Lancet sur la Nutrition maternelle et infantile place la malnutrition aiguë sévère (MAS) parmi les trois principales causes de décès liées à la nutrition chez les enfants de moins de cinq ans⁴. Elle met donc l’accent sur l’importance de lutter contre la malnutrition aiguë pour atteindre l’Objectif du Millénaire pour le développement 4 (OMD 4), à savoir réduire la mortalité infanto-juvénile⁵. Ce message a été repris dans les forums internationaux, en particulier par l’initiative à l’échelle mondiale de 2010 impliquant toute une série d’acteurs multiples pour le déploiement de la nutrition, « Scale Up Nutrition » (SUN)⁶.

La PCMA est une approche novatrice permettant de traiter avec succès la majorité des enfants atteints de MAS, y compris ceux qui sont séropositifs, à leur domicile. L’approche se base sur l’engagement des communautés afin d’identifier les enfants sévèrement malnutris avant que leur état se détériore jusqu’à atteindre un stade où ils ont besoin de soins en milieu hospitalier pour traiter les complications médicales. Elle permet un traitement efficace des cas simples de MAS, en termes de médicaments essentiels, de conseils simples pour les dispenseurs de soins et d'ATPE formules spécialement et destinés à être distribués sur une base hebdomadaire au sein de structures de santé décentralisées existantes à basse échelle ou au sein de sites de distribution situés maximalement à une journée de marche du domicile. L’approche comprend des soins hospitaliers pour les cas compliqués de MAS (habituellement <10 % de la charge de travail) et dans certaines situations, en fonction du contexte et des ressources, des programmes de nutrition supplémentaire ou d’autres programmes visant à traiter la malnutrition aiguë modérée (MAM).

L’approche PCMA a été mise en oeuvre pour la première fois en 2001 et suite à son succès rapide, a été reprise par plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) internationales travaillant dans des contextes d’urgence dans des pays d’Afrique avec différents degrés de participation de la part du gouvernement. En 2007, l’Organisation des Nations Unies (ONU) a approuvé l’approche à base communautaire pour la gestion de la MAS par l’intermédiaire d’une déclaration commune⁷. La reconnaissance de l’approche a été le fruit de recherches opérationnelles menées au cours des sept années précédentes, lesquelles ont fourni des preuves de son impact⁸, ainsi que les travaux de programmes similaires à base communautaire⁹. Cette reconnaissance à l’échelle mondiale a ouvert la voie à l’expansion de l’approche via la formation d’un consensus au sein de la communauté mondiale oeuvrant dans le domaine de la nutrition et parmi les organismes internationaux et les bailleurs de fonds sur ce qu’est l’approche de programmation optimale pour le traitement de la MAS. Elle a également permis aux gouvernements de commencer à établir et à déployer les programmes de PCMA au niveau national. Cela a débouché sur un changement de vision, à savoir que la prise en charge de la MAS basée sur la communauté a commencé à être considérée comme une activité de santé de routine incontournable.

De trois pays ayant mis en oeuvre des programmes PCMA à petite échelle entre 2000 et 2003, on est passé à 55 pays ayant mis en oeuvre des mesures PCMA à plus ou moins grande envergure à la mi-2010. Une récente initiative UNICEF a entrepris de cartographier et d’examiner certains indicateurs clés de progrès dans l’adoption et le déploiement de la démarche¹⁰. L’examen a révélé que 55 pays avaient entrepris d’adopter l’approche. 52 de ces pays appliquaient les lignes directrices PCMA, indiquant une approbation institutionnelle. Dans 34 de ces pays, la PCMA avait été incluse au sein de la politique nationale en matière de nutrition. L’examen a également décrit les progrès variables effectués par les pays pour intégrer la PCMA aux activités de santé régulières, par exemple dans le domaine de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME), de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) et du VIH/sida, ainsi que les défis qui se posent au niveau des pays.

L’examen cartographique réalisé par l’UNICEF estime que plus d’un million d’enfants ont été admis pour le traitement de MAS en utilisant l’approche PCMA en 2009 et que la majorité de ces enfants se trouvaient en Afrique. Le déploiement de la programmation PCMA dans les pays en développement se poursuit à un rythme rapide à travers le monde, en particulier en Afrique et en Asie, en bénéficiant du soutien gouvernemental et multi-bailleurs de fonds. Selon le compte-rendu de l’UNICEF, sept autres pays (Cambodge, Laos, Vietnam, Inde, Iraq, Mongolie, Afrique du Sud) avaient l’intention d’introduire la démarche en 2011.

En résumé, il existe maintenant une approche PCMA mondialement reconnue que de nombreux pays mettent en oeuvre et qui en est à divers stades de déploiement. L’impulsion du déploiement de la PCMA pour la prise en charge de la MAS¹¹ dépend en grande partie du secteur de la santé et des structures et systèmes communautaires. L’objectif du déploiement à l’échelle nationale est donc de mettre en place une couverture nationale offrant un service continu et de qualité formant partie intégrante du système de santé et avec une solide base communautaire. En gérant la MAS de cette façon, on contribuera à exercer une incidence à l’échelle nationale sur la mortalité et, à terme, à réaliser l’OMD 4.

Inscrire la PCMA au programme national

Lorsqu’il est question de hisser la PCMA sur la scène nationale, l’apparition de situations d’urgence majeures ou périodiques s’est avéré être un facteur clé dans de nombreux pays. Les urgences mettent en évidence le problème de la MAS et fournissent le contexte approprié (la disponibilité des partenaires et des ressources et la volonté d’opérer en dehors de la norme) pour l’introduction de la PCMA et permettent également de montrer le fonctionnement de celle-ci à échelle limitée. Un bon exemple est celui du Pakistan, où la PCMA a été déployée à la suite des inondations de 2010. Le danger existant est que ce moyen d’introduire la PCMA peut conduire à un manque d’implication de la part des autorités locales et à des modèles non durables de mise en oeuvre ce qui peut rendre la transition plus difficile par la suite. Néanmoins, il existe de bons exemples où cela n’a pas été le cas.

Le déploiement de la PCMA a été rapide, en particulier au cours des cinq dernières années dans de nombreux contextes nationaux différents, et souvent suite à des situations d’urgence (voir encadré 1 pour quelques exemples, plus de détails sont fournis dans les articles de terrain). Si les agences parviennent à envisager la PCMA avec suffisamment d’engagement et de consultation, les gouvernements seront plus en mesure d’adopter la PCMA et d’entrainer d’autres parties pour soutenir le développement des capacités nationales.

Au-delà de l’urgence, les facteurs grâce auxquels la PCMA est susceptible d’être intégrée au programme national en tant que service au sein du système de santé de routine sont les suivants : 1) la sensibilisation et le soutien d’une agence clé au niveau national (en particulier pour la fourniture de matériel), 2) les discussions entre des experts internationaux ou régionaux en matière de PCMA, des experts nationaux sur la nutrition et des représentants du gouvernement afin d’aider à démontrer le fléau que représente la MAS pour le pays et les conséquences de cette dernière, et d’aider à saisir l’approche par un débat sur les protocoles techniques, et 3) la mise en oeuvre de projets pilotes à échelle limitée montrant de manière visible les résultats frappants qui peuvent être obtenus en termes de récupération et de couverture et la mise sur pied d’une façon d’adapter l’approche au contexte du pays. Ce dernier facteur a été déterminant dans de nombreux pays (voir encadré 2). Les expériences nationales ou locales de mise en oeuvre de pilotes de programmes PCMA ont un poids considérable quand il s’agit d’adapter l’approche à l’échelle nationale et semblent avoir plus d’impact que les approbations à l’échelle mondiale.

Dans la plupart des pays étudiés, l’intégration de la PCMA aux programmes politiques a été facilitée par la présence d’un groupe de travail technique central, ou d’une unité de gouvernement existante largement approuvée par les acteurs de la nutrition, parlant d’une seule et même voix pour plaider en faveur de la PCMA. Le niveau d’influence de ce groupe peut être défini par la position actuelle de la nutrition au niveau national et, par conséquent, le niveau auquel les discussions sur la PCMA ont lieu.

Bien que le fait que l’approche PCMA soit fermement enracinée dans le secteur de la santé facilite l’adoption de celle-ci par l’ensemble du personnel de santé, cela peut également limiter l’adoption d’aspects intersectoriels critiques, en particulier pour la mobilisation communautaire.

Lorsque la nutrition figure dans tous les secteurs au niveau institutionnel, les avantages peuvent être doublés. Premièrement, cela peut faciliter le travail intersectoriel, et d’autre part en ayant un profil et des outils de prise de décision au-dessus et au-delà du domaine de la santé, il est possible de mobiliser davantage la volonté politique au profit des initiatives en matière de nutrition et d’améliorer ensuite la distribution des ressources.

Enfin, grâce à un nouveau cadre d’engagement entre les autorités locales et les partenaires de nutrition sur la nécessité d’un déploiement en amont et en aval d’une réaction aux situations d’urgence périodiques et se fondant sur les capacités de réaction plutôt que sur les seuils de MAS, on peut se prémunir contre les approches non durables de mise en oeuvre de la PCMA¹³.

Intégrer la PCMA aux cadres politiques existants et aux plans de développement nationaux

Young girl and her grandmother at Kaedi hospital, Mauritania

Quand il s’agit d’intégrer la PCMA aux politiques et aux plans existants, la nécessité de refléter la PCMA dans une politique de santé nationale globale est primordiale si l’ont veut que le déploiement de l’administration du traitement à travers les structures de santé nationales soit correctement soutenu et financé. La PCMA n’est pas, et ne doit pas être présentée ni mise en oeuvre, comme un programme vertical mais comme une partie intégrante des mesures de santé et de nutrition.

Dans la plupart des pays, il n’y a pas eu de plan clair pour le déploiement de la PCMA (avec des objectifs géographiques et de couverture, calcul des coûts, des besoins de soutien, une stratégie de formation, etc.). À certains égards, ceci a été l’une des caractéristiques de l’approche, à savoir que son adoption est organique et axée sur la demande plutôt que sur une quantité prescrite « par en haut ». Le manque de financement à long terme a joué un rôle clé dans la limitation de la capacité de planifier la PCMA et en l’absence de plans, la demande risque de dépasser l’offre, les ressources peuvent être gaspillées et la qualité peut être compromise.

L’absence de données fiables sur les coûts et la rentabilité a également empiété sur la capacité des pays à développer des plans de déploiement à l’échelle nationale, ou même d’intégrer la PCMA dans les plans opérationnels existants. Cet écart est à présent comblé au fur et à mesure grâce à un nombre croissant d’études de rentabilité parvenant à des résultats similaires et offrant la possibilité de refléter la PCMA dans les outils et les plans de processus décisionnels (voir encadré 3). Ces études concluent que la PCMA présente un rapport coût-efficacité similaire à celui d’autres interventions prioritaires en matière de santé des enfants et une « très bonne rentabilité » tel que défini par l’OMS¹⁴.

La plupart des pays ont progressé dans le développement de lignes directrices nationales, un processus nécessaire à la construction d’un consensus national et à l’approbation de l’approche pour adapter celle-ci au contexte du pays ; ce processus est également une condition préalable au reflet de la PCMA dans les politiques. Les outils de travail, y compris des méthodes convenues pour la surveillance et l’élaboration de rapports, des listes de contrôle pour la supervision et du matériel de formation spécifique, sont également considérés comme des outils essentiels pour le développement des capacités. L’élaboration de directives nationales en matière de PCMA est une étape importante dans la construction d’un consensus et d’une approbation et dans la standardisation de l’approche dans le pays.

La place de la PCMA au sein du système de santé et des programmes de nutrition

Il est important de savoir comment la PCMA est structurée au sein du système de santé et comment elle s’intègre au sein d’une programmation plus vaste en matière de nutrition. Bien que cette intégration soit généralement considérée comme avantageuse en termes d’utilisation efficace des ressources et d’accroissement de la couverture, l’expérience des pays montre que la façon dont la PCMA s’inscrit au sein des structures et des systèmes existants doit être adaptée au contexte spécifique. Que la PCMA fasse partie de la PCIME, qu’elle soit offerte au niveau des cliniques de santé ou des postes de santé, cela dépend de la capacité des programmes et des structures en question. Un apprentissage beaucoup plus intense pays par pays est nécessaire quant à la façon d’intégrer la PCMA dans les services de santé essentiels et les programmes de nutrition plus vastes.

Il est clair que la décentralisation de la PCMA a beaucoup de valeur car elle rapproche les services de la population, mais la progression vers une décentralisation plus poussée doit être équilibrée par les capacités du système de santé et les ressources disponibles pour appuyer la mise en oeuvre aux échelons inférieurs.

Des liens devraient être tissés avec l’ANJE, les programmes de surveillance de la croissance (growth monitoring program - GMP) ou les « semaines de santé des enfants », mais cela dépend de l’état et de la robustesse de ces interventions dans le pays en question. Dans les contextes où des interventions nutrition de prévention et de traitement complémentaires sont en place, des tentatives pour tisser des liens pourront être réalisées à la fois pour élargir les possibilités de dépistages de la MAS chez les enfants, pour assurer la continuité des soins de santé et de réadaptation pour les enfants et, finalement, pour former des liens en rapport avec les facteurs déterminants sous-jacents de la malnutrition aiguë et ainsi prévenir l’apparition de celle-ci. La PCMA peut contribuer à intégrer ces questions à l’agenda politique. Des liens particulièrement efficaces ont été mis en évidence entre les programmes consacrés au VIH/ tuberculose d’une part et la PCMA d’autre part et dans une moindre mesure entre l’ANJE et la PCMA.

Haile Gebrselassie, Ethiopian former Olympic Champion and world record holder, in address to conference delegates

De nombreux pays mettant en place le déploiement de la PCMA disposent également de programmes de nutrition supplémentaire (PNS) d’un certain niveau destinés à la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM). Cependant, on constate un manque de clarté quant à savoir si un lien direct entre les PNS et la PCMA est possible ou souhaitable dans des contextes non urgents, et si oui, dans quels contextes exactement. Le traitement de la MAM par alimentation supplémentaire n’apparaît peut-être pas comme une stratégie nationale durable pour de nombreux gouvernements. Il est donc nécessaire d’explorer des moyens alternatifs pour résoudre la MAM par le biais des approches intersectorielles et des programmes prenant en charge la nutrition. Des preuves supplémentaires sont donc nécessaires quant aux mécanismes efficaces (y compris les coûts) pour gérer la MAM en dehors des PAS traditionnels.

La nécessité de clarifier les rôles et les fonctions au sein du système de santé et parmi les partenaires de soutien apparaît comme une évidence lorsqu’on se penche sur les études de cas. Une collaboration positive et complémentaire entre les partenaires au développement avec une division claire des rôles est considérée comme l’un des facteurs importants permettant le déploiement de la PCMA.

Les études de cas semblent indiquer qu’une unité/groupe de soutien PCMA spécifique au sein du gouvernement n’est pas une condition préalable au déploiement, mais peut ajouter de la valeur en termes d’assurance qualité et de standardisation. Un tel groupe nécessite des ressources dédiées afin de fonctionner, mais peut contribuer à assurer la continuité et la prévisibilité de l’appui nécessaire au déploiement.

Le renforcement des capacités de la PCMA

Des tentatives sont faites pour renforcer les capacités d’intégration de la PCMA dans les établissements de santé au niveau du district, sousnational et national dans tous les pays. Le principal obstacle auquel le déploiement fait face réside dans la capacité insuffisante des systèmes de santé à tous les niveaux et dans tous les aspects (la prestation de services, la main-d’oeuvre, les systèmes d’information de santé, l’accès aux médicaments essentiels, le financement de la santé et le leadership et la gouvernance). Les défis spécifiques que la PCMA est forcée de relever concernent la dotation en personnel, les compétences de celui-ci, ainsi que la motivation des bénévoles et la dépendance à l’égard de ceux-ci. En outre, l’engagement à long terme nécessaire pour le renforcement des capacités des systèmes et des structures est généralement identifié comme un défi de taille avec des modalités de financement à court terme.

Les ONG clés sont de plus en plus appelées à réagir aux programmes des gouvernements plutôt qu’à ceux des bailleurs de fonds et de se concentrer sur le renforcement des capacités. Cela exige un changement à la fois de la part des ONG d’une part, qui doivent cesser de faire la chasse aux fonds d’urgence disponibles à court terme quelle que soit leur provenance, et de la part des bailleurs de fonds d’autre part, qui doivent mettre à disposition davantage de moyens appropriés pour le financement à plus long terme de la PCMA.

L’expérience montre qu’avec une bonne planification, l’intégration peut permettre de former davantage de personnel. L’intégration des formations (à savoir l’ANJE au sein de la PCMA ou la compréhension et l’identification de la MAS) dans le programme de formation complet pour les travailleurs de santé communautaires constitue une façon de gérer les ressources de formation plus efficacement et en minimisant le temps que le personnel passe en dehors du service. Une autre affirmation courante concerne la nécessité d’axer davantage de formations sur la gestion de la PCMA (planification, logistique et gestion de la chaîne d’approvisionnement, suivi, supervision et rapports) à l’attention des équipes de santé de district.

Dans les lieux ayant un taux élevé de rotation du personnel de santé, la formation de l’ensemble du personnel dans les structures et l’accent sur le renforceincorment des capacités de l’équipe de santé de district ont permis le développement d’une capacité suffisante pour que les nouveaux employés soient formés de l’intérieur sur les protocoles relatifs à la PCMA. Cela réduit la charge des formateurs nationaux et permet la reconnaissance au niveau local. L’intégration de la PCMA dans la formation pré-emploi est également considérée comme préférable dans tous les cas, bien que les progrès sur ce terrain n’aient été accomplis que dans quelques pays jusqu’à présent.

En général, la combinaison d’une formation donnée en classe par des formateurs expérimentés avec une mise en pratique effectuée juste après via un mentorat sur le lieu de travail et via des visites d’apprentissage où les agents de santé se soutiennent mutuellement, est le moyen le plus efficace de maintenir la qualité de la formation, d’aider les participants à s’approprier les compétences et de minimiser le temps que les participants passent en dehors de l’établissement (voir encadré 4). Afin d’assurer des capacités fiables et prévisibles en matière de PCMA, il est nécessaire d’inclure la PCMA dans une variété de programmes de formation pré-emploi au niveau national. Tous les acteurs de la PCMA devraient diffuser activement les bonnes pratiques, les outils, les matériaux, les programmes de formation et d’autres ressources pertinentes directement aux gouvernements et, si possible, les gouvernements et les partenaires au développement devraient faciliter l’apprentissage et le réseautage entre les pays.

Les différents pays ont réagi de différentes manières aux contraintes de capacité - par exemple, en plaçant davantage de personnel de nutrition au niveau du district et des régions, en expérimentant avec des équipes mobiles et en mobilisant le personnel de soutien existant pour que celui-ci s’implique dans le service de la PCMA. Les solutions les plus appropriées sont spécifiques au contexte. La conclusion commune est que l’évaluation des capacités et des lacunes existantes afin d’identifier les endroits où il faut des ressources supplémentaires de toute urgence aiderait à combler les lacunes de manière plus efficace.

Renforcer le rôle de la communauté

La composante communautaire de la PCMA n’a pas fait l’objet d’une attention suffisante ; ceci est attribué à une compréhension insuffisante de l’importance de cet élément des programmes, au manque de fonds, aux compétences insuffisantes, aux préoccupations liées à la surcharge du système et au manque de leadership dans ce domaine. On ne peut pas prescrire qui impliquer dans la PCMA ni comment le faire, cependant, mener des enquêtes sur les potentiels agents et canaux communautaires tout en sensibilisant ces derniers à propos du programme et en suscitant leur implication dans des aspects tels que le dépistage des cas, sont des étapes cruciales dans la mise en oeuvre et la durabilité de la PCMA. Sans une solide base communautaire, la portée et l’impact de la PCMA sont limités, par conséquent un plaidoyer stratégique pour l’incorporation de cet élément de la PCMA dans des politiques plus vastes sera nécessaire afin de refléter l’approche globale.

La présence des travailleurs de la santé au niveau communautaire peut grandement influencer la progression de la PCMA en fournissant un mécanisme instantané pour la mobilisation, le dépistage et, dans certains cas, le traitement de la MAS sans complications. Cependant, ce n’est pas une condition préalable. L’implication de bénévoles et des personnalités clés de la communauté a fait ses preuves en matière de mobilisation. Ces modalités présentent des défis, en particulier dans le domaine des incitations, et un équilibre doit être institué entre la motivation, la quantité de travail qui est exigé de bénévoles et les zones géographiques qu’ils sont censés couvrir.

Une focalisation insuffisante sur la composante « mobilisation communautaire » de l’approche PCMA (sensibilisation de la communauté, mécanismes de dépistage, d’orientation en vue d’un traitement et de suivi) a été expérimentée dans la majorité des pays de l’étude de cas et se traduit par une faible couverture. Cependant, avec l’aide des évaluations de couverture pour identifier le problème et les obstacles à l’accès, cette leçon est de mieux en mieux intégrée. L’importance de la mise en oeuvre systématique des évaluations de couverture et du renforcement des capacités nationales pour ce faire a par conséquent également été soulignée. Le volet communautaire de la PCMA peut être soutenu par les gouvernements par l’entremise des programmes de grande envergure existants contenant un élément communautaire (par exemple des services de soins de santé primaires) et une stratégie nationale de mobilisation communautaire à travers les secteurs supporterait le déploiement de la PCMA, d’autres programmes de nutrition et d’autres services de base.

Supervision, suivi et couverture

Anganwadi worker with children in Anganwadi centre in India

Hormis la couverture, la plupart des programmes nationaux atteignent les objectifs de performance convenus au niveau international. La supervision et le suivi de la PCMA constituent un défi commun pour la majorité des pays. Cependant, des expériences positives sont nées de la cotutelle avec des partenaires de soutien, de la surveillance par des tiers et de la triangulation des informations par le biais d’informateurs au niveau communautaire. Une simplification des méthodes de suivi (actuellement souvent trop compliquées et rarement analysées ou prises en compte) et l’élaboration de systèmes clairs pour les analyses, l’action et la rétroaction sont nécessaires. Ces problèmes de même que la rapidité de l’information peuvent être partiellement résolus par les méthodes actuellement à l’essai à l’aide de la technologie SMS rapide. Une fois que la surveillance aura été simplifiée, il deviendra possible d’inclure au moins certains aspects dans les systèmes de gestion des informations de la santé (SGIS) nationaux. Ce processus a été inauguré dans une minorité de pays.

Pour surveiller la performance de la PCMA dans n’importe quel contexte, les indicateurs Sphère restent les principaux repères utilisés (au moins pour le rétablissement, les abandons, les décès et la couverture). Des questions ont été soulevées quant à leur pertinence dans les contextes hors urgence. Cependant, les programmes nationaux bien gérés obtiennent des résultats conformes à ces normes en termes de rétablissement, d’abandons et de décès. Ce n’est pas le cas pour la couverture et étant donné que de nouvelles méthodes d’évaluation sont de plus en plus appliquées pour évaluer la couverture au niveau national, nous obtenons des informations sur le type de couverture possible au fil du temps.

Le SGIS est essentiel à la circulation de l’information de gestion à tous les niveaux. La PCMA doit y être incorporée, mais jusque-là, les gouvernements et les partenaires doivent utiliser des systèmes d’information parallèles ou inclure un ensemble d’indicateurs simples dans le système existant.

Un déploiement impressionnant a été réalisé dans un certain nombre de pays avec une réussite de mise en oeuvre au niveau portée atteignant jusqu’à 70-90 % des établissements de santé. La PCMA se situe peut-être à part des autres interventions dans le sens où, au coeur de l’approche est le fait qu’en l’absence d’une mise en oeuvre de la qualité (y compris le volet communautaire), une couverture efficace²² n’est pas réalisable. Le défi pour les pays a donc été de concilier la pression quant à la couverture géographique avec la pression liée à la nécessité d’une « vraie » couverture pour la population dans le besoin. Cette démarche s’est avérée être plus réalisable par le biais d’une approche progressive, avec une expansion basée sur la qualité démontrée du service et la disponibilité des ressources (humaines et matérielles).

Par la suite, on a ajouté des mesures visant à évaluer la couverture et à réagir au manque de celle-ci afin que, dans les zones où le service est en place et fonctionnel, la couverture de la population dans le besoin puisse être augmentée progressivement. Dans certains cas, cette approche a été minée par des organismes qui tentent de mettre en oeuvre trop de mesures trop rapidement, se précipitant pour augmenter la couverture géographique ou encore pour planifier l’arrivée de fournitures sans effectuer un contrôle de qualité préalable ou sans renforcer suffisamment les capacités locales. Cela débouche sur une qualité de service insuffisante et une mauvaise couverture, sapant l’efficacité cruciale du programme et la motivation des communautés. Ce défi a été attribué en partie au financement à court terme et a souvent été pointé du doigt dans de nombreux pays.

La volonté de parvenir à une couverture au niveau géographique et/ou au niveau des établissements de santé est commune au déploiement de toutes les interventions, mais doit s’équilibrer avec le maintien de la qualité du programme, y compris la couverture de tous ceux dans le besoin.

La PCMA et la fourniture d’ATPE

Compte tenu des fonds nécessaires pour fournir suffisamment d'ATPE afin de soigner un enfant atteint de MAS (environ 50-60 $), il est clair que l’on a besoin de bienfaiteurs fournissant des ATPE si l’on souhaite que la PCMA prenne son envol. Des ressources de secours ont fourni ces fonds dans de nombreux cas et dans d’autres contextes, des organismes externes couvrent les frais.

Les ruptures d’approvisionnement sont monnaie courante. Une minorité est attribuée à la pénurie dans les approvisionnements mondiaux et à des problèmes de dédouanement. Toutefois, la majorité résulte de l’insuffisance de stocks régulateurs et d’une mauvaise prévision liée à des rapports tardifs, à une communication tardive des demandes et à une planification insuffisante lorsqu’il s’agit de tenir compte des augmentations du nombre de cas. Des augmentations du nombre de cas peuvent se produire en raison de l’expansion, de l’intensification des activités de mobilisation ou de l’utilisation d’ATPE pour d’autres groupes cibles, par exemple les enfants souffrant de MAM.

Ces problèmes sont signalés même dans les cas où des systèmes de prestation parallèles soutenus par les agences de l’ONU et des ONG sont mis en oeuvre. La classification des ATPE comme marchandise/produit essentiel a facilité leur intégration au sein de la chaîne d’approvisionnement nationale dans certains pays. Toutefois, il est clair qu’un soutien important de la chaîne d’approvisionnement est nécessaire si l’on souhaite que les approvisionnements soient livrés par le biais de mécanismes gouvernementaux (voir encadré 5).

Des erreurs de prévision ont été commises à la suite de l’utilisation de calculs basés sur la population, la prévalence de la MAS et la couverture estimée, qui accusent tous de nombreuses inexactitudes. Les prévisions des besoins au niveau du district/sous-national/ national basées sur la consommation sont plus logiques, mais des améliorations quant à l’exactitude et à la ponctualité des rapports sont indispensables pour que celles-ci soient fiables. Une extrapolation est également requise lorsque des rapports sont manquants ou pour tenir compte des plans d’expansion et de toute augmentation prévue en termes de prévalence. L’inclusion des rapports de stock dans les rapports d’admission au sein de la PCMA, la détermination des niveaux de stocks minimaux en se basant sur l’établissement concerné et l’utilisation des SMS rapides pour les rapports et les demandes de stocks d’ATPE ont abouti à des résultats concluants.

En produisant des ATPE plus près du domicile, les temps de transit pour recevoir les ATPE sont considérablement réduits, ce qui atténue quelque peu la pression quant à la précision des prévisions. La production locale offre en plus des avantages supplémentaires sous la forme d’une réduction potentielle des coûts (principalement due à la diminution des coûts de transport) et, surtout, d’un soutien de l’industrie et l’agriculture locales.

Le brevet détenu par Nutriset/IRD49 pour la production d’ATPE (et produits connexes) dans de nombreux pays est un autre facteur déterminant. Un accord d’utilisation de brevet doit être conclu avec Nutriset/IRD50 pour la production dans les pays où Nutriset/IRD a enregistré un accord de brevet commun²⁴. Il n’existe aucune restriction dans les pays où Nutriset/IRD n’a pas déposé de brevet. Bien que cet accord donne accès à un soutien technique au producteur afin qu’il puisse mettre en place la production et des mécanismes de contrôle de la qualité, il constitue en même temps un obstacle supplément-0 aire à l’établissement de la production locale, avec des restrictions dans les pays où un brevet exclusif a été déposé (le Niger et le Mozambique²⁵). Un « prix » découle également de cet accord, en effet, l’IRD invite les bénéficiaires à faire une contribution de 1 % du chiffre d’affaires réalisé par la vente des produits couverts par l’accord d’utilisation, afin de soutenir et de financer la recherche et les activités de développement de l’IRD.

Dans de nombreux pays, la production locale d’ATPE est considérée comme le complément le plus approprié de l’approvisionnement mondial, voire comme le remplacement de ce dernier. En plus du brevet, deux principaux facteurs qui restreignent la mise en place de la production locale sont l’approvisionnement et le coût des ingrédients (en particulier l’approvisionnement d’arachides de qualité et les coûts de la poudre de lait) et les mesures de contrôle de la qualité nécessaires pour assurer un produit entièrement sûr.

Un processus d’accréditation élaboré par l’UNICEF en collaboration avec Médecins Sans Frontières (MSF) et l’Initiative Clinton pour l'accès à la santé (CHAI) destiné à assurer la qualité du produit comporte des critères particulièrement stricts concernant l’aflatoxine, communément trouvée dans les arachides. Bien que ce critère ait retardé l’accréditation de la production dans certains cas et prolongé davantage les délais, il est clair qu’un équilibre doit être trouvé entre le désir de voir la production locale se développer et la nécessité d’obtenir un produit de qualité et ne présentant aucun danger.

Les gouvernements doivent élaborer une politique claire sur la production locale d’ATPE, ce qui peut conduire à de nouveaux partenariats, des exonérations fiscales et d’autres mesures de réduction des coûts.

La quête d’arachides de qualité a conduit certains producteurs locaux à former plus de partenariats publicsprivés avec les ONG et les agriculteurs afin d’améliorer les pratiques agricoles et de stockage et de garantir des marchés pour le produit. Ces initiatives, qui dépendent de la capacité des producteurs à acheter des arachides en vrac à certaines périodes de l’année, ont besoin de capitaux, et les producteurs locaux font à présent face au défi de trouver des investisseurs.

L’évolution de l’approche PCMA est fondée sur des preuves, de sorte que les protocoles sont testés sur le plan opérationnel à une échelle limitée, un suivirigoureux ayant été mis en place pour évaluer l’efficacité. On souligne la base solide de même que la culture de la transparence de la diffusion des résultats dont bénéficie l’approche tant au niveau international que par le biais de forums nationaux d’apprentissage ; il s’agit d’un facteur clé ayant sans aucun doute contribué à son succès. Si l’on souhaite conserver l’intégrité de l’approche, il est important de poursuivre cette culture, de développer de nouvelles méthodologies d’évaluation de couverture, de mettre à l’essai de nouvelles formules d’ATPE, de réaliser le pilotage opérationnel des méthodes novatrices visant à renforcer les orientations en vue d’un traitement, la surveillance et la supervision ou pour tester de nouvelles modalités de gestion de la MAM.

A child eating RUTF in Malawi

Générer un engagement politique soutenu en matière de PCMA

Comme pour toutes les formes de sous-nutrition, la mise en oeuvre effective et le déploiement de la PCMA exigent un engagement décidé et continu de la part du gouvernement. La présence de situations d’urgence crée un impact fort mais de courte durée quand il s’agit de stimuler la PCMA, et ce même lorsque les pays n’ont pas la capacité d’intervenir. Cependant, sur le long terme, l’engagement politique est essentiel pour assurer la coordination du programme entre les organismes gouvernementaux et les bailleurs de fonds afin de garantir une mise en oeuvre et une coordination efficaces entre tous les niveaux de l’administration et afin de concevoir et de maintenir des programmes de financement transparents et efficaces. L’exécutif peut jouer un rôle essentiel dans l’intégration de la PCMA au niveau local dans les mesures de réduction de la pauvreté et les objectifs de développement nationaux.

Le leadership politique et la coordination du gouvernement sont déterminants pour assurer le succès à long terme du déploiement de la PCMA. L’exécutif peut jouer un rôle stratégique dans l’augmentation de l’importance de la PCMA dans le programme national de développement, en renforçant le mandat du ministère de la Santé et en assurant le financement continu et coordonné de tels programmes à partir de contributions du gouvernement ou de bailleurs de fonds (voir encadré 6 pour l’exemple du Malawi). Les expériences d’étude de cas suggèrent que l’exécutif a joué un rôle clef en situant la nutrition à un niveau élevé au sein des projets nationaux des pays où les études de cas ont eu lieu, mais sans pour autant toujours inclure le traitement de la MAS.