Prise en charge de la malnutrition aiguë au Niger : Un programme national (français)

Par le Dr Guero H Doudou Maimouna, le Dr Yami Chegou et le Prof Ategbo Eric-Alain

Dr Guero H Doudou Maïmouna est pédiatre et titulaire d’un doctorat en santé publique. Ayant à son actif plus de 15 ans d’expérience en matière de gestion de programmes de santé et de nutrition au Niger, elle occupe actuellement le poste de Directrice nationale de la nutrition au Ministère de la Santé Publique au Niger. En outre, elle est enseignant chercheur vacataire au Département de la Santé publique de la Faculté de Médecine de l’Université Abdou Moumouni.

Le Dr Yami Chegou est le représentant du directeur général de la Santé Publique au Ministère de la Santé Publique, Niamey, Niger.

Le professeur Ategbo Eric-Alain est l’administrateur Nutrition à l’UNICEF, Niamey, Niger.

Les auteurs tiennent à remercier le personnel du Ministère de la Santé Publique, les agences de l’ONU et les partenaires opérationnels non-gouvernementaux nationaux et internationaux au Niger pour leurs contributions.

Contexte

Situation en matière de nutrition et de santé au niveau national

Le Niger est un pays enclavé du Sahel, avec une population de plus de 15 millions de personnes, dont environ 50% sont des enfants de moins de 15 ans. Le Niger se classe au 173e rang sur 177 selon l’Indice de développement humain du PNUD 2010¹. Les indicateurs de l’Objectif du millénaire pour le développement (OMD), tels que la mortalité infanto-juvénile et le taux de mortalité maternelle, sont parmi les plus alarmants au monde. Le taux de mortalité maternelle a stagné au cours des dix dernières années et en 2010, il était encore de 554 sur 100,000 naissances vivantes. En outre, un enfant sur cinq meurt encore avant l’âge de cinq ans au Niger. Le paludisme, les infections respiratoires et la diarrhée sont les principales causes directes de mortalité des enfants de moins de cinq ans. La malnutrition aiguë est directement ou indirectement responsable de 50 à 60% des décès d’enfants âgés de moins de cinq ans.

Pendant des années, le Niger a été confronté à une insécurité alimentaire chronique et à des niveaux élevés de malnutrition chez les mères et les enfants, commune à la région du Sahel. Des études nationales sur la nutrition réalisées au cours des cinq dernières années mènent toutes à la conclusion suivante, à savoir que l’état nutritionnel des jeunes enfants au Niger reste très préoccupant. Même dans les années de bonnes récoltes, la malnutrition chez les enfants reste élevée. Depuis 2005, la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants au Niger a toujours été au-dessus du niveau d’alerte de 10%, avec quelques régions dépassant le seuil du niveau d’urgence (15%) (Voir Figure 1). La dernière étude nationale sur la nutrition (juin 2011) a révélé une moyenne nationale de malnutrition aiguë globale (MAG) de 12.3 % avec une prévalence de la malnutrition aiguë sévère (MAS) de 1.9 %. La situation est plus préoccupante chez les enfants âgés de 6 à 23 mois. La prévalence de la MAG dans ce groupe d’âge est de 20.2 % selon la dernière étude nutritionnelle nationale en date de juin 2011.

A child enrolled in the programme eating RUTF

Une prévalence élevée de la malnutrition chronique représente également un problème majeur de santé publique étant donné qu’un enfant sur deux âgé de 6 à 59 mois accuse un retard de croissance, et très peu de variations sont observées au fil des ans (voir Figure 2).

Au Niger, seulement 46% de la population a accès à l’eau potable. Les régions de Zinder, Maradi, Tahoua et Agadez en particulier ne jouissent que d’un accès limité à l’eau potable et d’une faible couverture en services d’assainissement et font état de mauvaises pratiques d’hygiène, surtout parmi les pauvres. Dans un contexte d’insécurité alimentaire et nutritionnelle élevée, l’absence de pratiques d’hygiène appropriées, d’eau potable et de services d’assainissement adéquats augmentent l’incidence des maladies d’origine hydrique telles que la diarrhée, qui est une cause sous-jacente majeure de malnutrition. Le système de santé au Niger est bien structuré et très décentralisé. Cependant, il est confronté à un problème de dotation en personnel.

Un pays exposé aux urgences

Le Niger est régulièrement confronté à des périodes d’insécurité alimentaire résultant de périodes de sécheresse et/ou d’infestations acridiennes. En 2005, le pays a été confronté à une insécurité alimentaire majeure qui s’est traduite par une crise nutritionnelle grave. Cela s’est produit à un moment où le système de santé du pays n’était pas prêt à gérer des cas de malnutrition aiguë en grand nombre. En 2010, le Niger a été à nouveau confronté à une insécurité alimentaire suite à une mauvaise saison des pluies en 2009, ce qui a également entraîné une crise nutritionnelle majeure affectant les groupes vulnérables, notamment les jeunes enfants et les femmes enceintes et allaitantes. En février 2010, le Cluster Nutrition avait estimé que 378,000 enfants âgés de 6 à 59 mois auraient à souffrir de MAS cette année-là. En juin 2010, le Cluster Nutrition a réévalué ce chiffre à 384,000. On a estimé à 1.2 millions le nombre d’enfants supplémentaires de la même tranche d’âge censés souffrir de malnutrition aiguë modérée (MAM).

En 2010, la pénurie de céréales était d’environ un demi-million de tonnes et le déficit de fourrage pour les animaux avait culminé à 16 millions de tonnes métriques. En avril 2010, une enquête de sécurité alimentaire a révélé que 7.1 millions de Nigériens, c’est-à-dire près de la moitié de la population, étaient dans une situation de vulnérabilité alimentaire, dont 3.3 millions de personnes se trouvant dans une situation de vulnérabilité sévère². Pour la première fois, cette enquête a également été menée dans les zones urbaines et a montré que 26% des populations urbaines ont également été touchées par une insécurité alimentaire sévère.

L’ampleur de la crise nutritionnelle a été révélée par l’Enquête nationale sur la nutrition de juin 2010 qui indiquait que la prévalence de la MAG chez les enfants âgés de 6 à 59 mois atteignait 16.7 %, dépassant le seuil d’urgence de 15%³. Ces chiffres incluaient 3.2 % d’enfants touchés par la MAS. La situation était désastreuse pour les enfants âgés de 6 à 23 mois avec un enfant sur quatre touché par la MAG. La prévalence de la MAS au sein de ce groupe d’âge atteignait 7%. Une autre enquête menée en octobre 2010 a confirmé la même situation.

Volonté politique

Le soutien politique en matière de nutrition s’est amélioré au fil du temps. La nutrition est passée du statut de sujet politiquement sensible à celui de préoccupation nationale. L’engagement politique à traiter la nutrition comme une priorité nationale a été exprimé publiquement à travers l’organisation du Symposium international sur la sécurité alimentaire et nutritionnelle (SISAN) qui s’est tenu à Niamey du 28 au 31 mars 2011. Le but du symposium était de s’attaquer aux causes structurelles de l’insécurité alimentaire et nutritionnelle afin de réduire l’incidence de toutes les formes de malnutrition chez les groupes vulnérables. L’événement a débouché sur le développement d’un document stratégique sur 5 ans relatif à la nutrition et sur la signature d’un accord concernant une ligne budgétaire dédiée à la nutrition au sein du budget de la santé. Le Niger a adhéré aux mouvements internationaux SUN et REACH et les liens entre les autres programmes de santé publique (vaccination, prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME) et le VIH/SIDA) ont été renforcés.

Où se situe la nutrition au sein du gouvernement?

La nutrition, sujet transversal, est gérée par plusieurs secteurs dont l’agriculture, l’éducation et la santé. L’intervention d’urgence en matière de nutrition relève de la direction du Bureau du Premier ministre. La responsabilité de la gestion de la malnutrition aiguë relève du ministère de la Santé Publique (MSP). Au sein du ministère de la Santé se trouve la Direction de la nutrition en charge de la conception des politiques, des plans et des stratégies en matière de nutrition ; elle est également chargée de coordonner et de superviser la mise en oeuvre des interventions nutritionnelles. On trouve dans chacune des 8 régions et dans chacun des 42 districts un point focal pour la nutrition qui représente les antennes élargies de la Direction de la nutrition. Récemment, le président nouvellement élu a lancé une initiative visant à renforcer la sécurité alimentaire dans le pays. Cette initiative a été nommée 3N : Les Nigériens Nourrissent les Nigériens. Un haut-commissariat lié au Bureau du Président assure la gestion de 3N et sera sans doute amené à mettre en place un comité multisectoriel chargé, dans une certaine mesure, des questions liées à la nutrition.

Déploiement/Extension de la PCMA

L’objectif de la disposition PCMA (prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe) au Niger est de fournir des soins adéquats à tous les enfants touchés par la malnutrition aiguë et de contribuer ainsi à la réduction de la morbidité et de la mortalité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants au Niger.

L’extension à plus grande échelle de la PCMA au Niger a été progressive, mais ne s’est pas effectué selon un plan particulier. La prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) a été partiellement introduite pour la première fois dans le cadre de l’intervention d’urgence face à la crise nutritionnelle et alimentaire de 2005. Les mesures prises ont été la mise en place d’un groupe de coordination central, une étude rapide de la situation nutritionnelle et l’identification des zones vulnérables, le développement d’un protocole national pour la prise en charge de la malnutrition aiguë et le soutien de la part des organisations humanitaires au moyen de fournitures, de formations et d’activités de suivi et d’évaluation (S&E). Depuis lors, l’approche PCMA a été institutionnalisée et rationalisée. Elle a tout d’abord été mise en oeuvre par certaines organisations non-gouvernementales (ONG), tandis que les services gérés par le gouvernement opéraient encore conformément à l’approche traditionnelle selon laquelle tous les cas étaient traités comme des patients hospitalisés. La PCMA a été adoptée progressivement par d’autres partenaires et reflétée dans le protocole national pour la prise en charge de la malnutrition aiguë. L’expansion de la PCMA à toutes les parties prenantes est entrée en vigueur par l’intermédiaire de la directive d’intégration publiée en 2008. Il est ainsi devenu obligatoire pour tous les partenaires impliqués dans la gestion de la MAS d’intégrer leurs activités au sein du système de santé actuel géré par le gouvernement.

Au niveau opérationnel, la prise en charge de la malnutrition aiguë est entreprise au Niger par le personnel de santé, avec une capacité d’appoint fournie par des ONG ou les Nations-Unies (ONU) pendant les périodes où le nombre de cas est élevé. Les agents de santé communautaires ou les ONG procèdent au dépistage des cas au niveau communautaire et les cas identifiés sont renvoyés à un centre de santé afin d’être traités conformément au protocole national. Le dépistage des cas au niveau communautaire est effectué à l’aide du périmètre brachial (PB) et le diagnostic est confirmé au centre de santé à l’aide du Z-score poids/taille. Pendant les périodes de forte insécurité alimentaire, le PB est utilisé comme critère d’admission indépendant dans le cadre du traitement de la MAS. Les prestataires de services sont formés fréquemment et supervisés en cours de travail afin d’assurer la qualité du traitement, et ce avec l’appui technique et financier de l’UNICEF, du PAM, de l’OMS et des ONG internationales.

Les partenaires fournissent le matériel thérapeutique nécessaire (aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE), laits thérapeutiques et médicaments essentiels) et d’autres fournitures, y compris des moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée, des couvertures et du savon. Plus précisément, l’UNICEF fournit toutes les fournitures nécessaires au traitement de la MAS (ATPE, F-75, F-100, médicaments, moustiquaires, couvertures, savon, etc.) et le PAM fournit environ 80% de la nourriture supplémentaire requise pour la prise en charge des cas de MAM.

La figure 3 illustre l’organisation des soins. Depuis juillet 2011, pratiquement tous les centres de santé disposent de la capacité nécessaire au traitement de la malnutrition aiguë (voir la couverture géographique).

La Direction de la nutrition et son personnel décentralisé au niveau des régions et des districts supervisent la prise en charge de la malnutrition aiguë. Les ressources sont fournies par le gouvernement, l’UNICEF, le PAM et des ONG internationales.

Il existe un système pour rapporter le nombre de nouveaux cas admis pour traitement sur une base hebdomadaire de même qu’un système de surveillance hebdomadaire des indicateurs de performance. À l’origine, ces systèmes ont été mis en place et gérés par l’UNICEF en tant que systèmes parallèles, mais sont désormais pleinement intégrés au système national dont la gestion est progressivement transférée à la Direction de la nutrition.

Plusieurs questions liées à la durabilité, la qualité des services, l’exhaustivité et la rapidité d’obtention des rapports demeurent des défis à aborder dans un avenir proche.

À ce jour, la prise en charge des cas de malnutrition aiguë au Niger est entièrement intégrée au système de santé existant et le service est fourni par le personnel du gouvernement avec le soutien des ONG en cas de besoin (capacité d’appoint).

Couverture géographique de la PCMA

Dans chaque hôpital de district, régional ou national, il existe une unité pour la gestion des patients hospitalisés pour cause de MAS présentant des complications médicales. Un total de 50 unités de ce type sont disponibles à travers le pays. Les enfants atteints sont traités comme des patients hospitalisés dans ces établissements connus au Niger sous le nom de Centres de récupération et d’éducation nutritionnelle intensifs (CRENI). Sur les 850 centres de santé intégrés disponibles, 772 sont en mesure de traiter les cas de MAS sans conditions médicales. Ce sont des centres où les enfants sont traités en soins ambulatoires (CRENAS). Enfin, les centres de santé intégrés et certains postes de santé offrent un traitement de la MAM. On dénombre plus de 850 sites pour le traitement de la MAM (CRENAM) à travers le pays. Voir Figure 4.

Principaux partenaires

La prise en charge de la malnutrition aiguë au Niger est assurée par de multiples partenaires, évoluant tous sous la direction du MS par l’intermédiaire de la Direction de la nutrition. Environ 20 ONG, dont la plupart sont internationales, sont impliquées dans la prise en charge de la malnutrition aiguë.

Le leadership du Ministère de la Santé Publique est essentiel afin d’assurer l’intégration de la prise en charge de la malnutrition aiguë au système de santé existant et d’éviter une approche verticale, comme cela arrive souvent dans de nombreuses situations d’urgence. Les bailleurs de fonds jouent un rôle important quand il s’agit d’assurer une prise en charge adéquate de la malnutrition aiguë ; en effet, ils fournissent des ressources suffisantes pour se procurer des aliments thérapeutiques et supplémentaires, des médicaments et autres fournitures nécessaires pour le traitement de la malnutrition aiguë.

Les ONG soutiennent ce programme au niveau opérationnel afin d’assurer la qualité des soins. Leur contribution réside principalement dans la capacité d’appoint, le renforcement des capacités et l’assurance de la qualité.

La prise en charge de la malnutrition aiguë au Niger s’effectue à très grande échelle. Dans l’ensemble, elle dépend encore et toujours des financements extérieurs. Consolider les acquis est un défi qui reste à relever.

L’approche communautaire

Les bénéficiaires pourraient jouer un rôle plus important dans la PCMA au Niger. À ce jour, la prise en charge de la MAM est décentralisée au niveau des postes de santé avec une participation importante des membres de la communauté, en particulier ceux en charge de la gestion des services de santé en collaboration avec l’agent de santé communautaire. En plus de la prise en charge directe de la MAM, les membres de la communauté sont impliqués, via les ONG, dans l’identification des cas et dans l’aiguillage.

Grâce à des bénévoles communautaires, les membres de la communauté sont impliqués, dans certains cas, dans la sensibilisation au sujet des pratiques d’alimentation adéquates pour les nourrissons et les jeunes enfants ainsi que d’autres pratiques familiales clés. Il s’agit d’une composante du programme PCMA qui a encore besoin d’être renforcée.

Résultats

Avant la crise nutritionnelle de 2005 au Niger, le pays comptait quelques centres de nutrition thérapeutique non fonctionnels. Le programme s’est développé au fil du temps jusqu’à devenir un programme national comptant plus de 820 centres de traitement de la MAS et 1 000 autres centres pour le traitement de la MAM.

Grâce à la combinaison de deux décisions prises par le gouvernement pour améliorer l’accès aux soins de santé destinés à la population, de plus en plus d’enfants ont maintenant accès au traitement contre la malnutrition aiguë. Ces décisions politiques ont annulé les frais des soins de santé destinés aux enfants de moins de cinq ans et intégré la prise en charge de la malnutrition aiguë au système de santé existant. En plus de l’engagement politique croissant en matière de nutrition au Niger, les autres facteurs contribuant à la réussite du renforcement de la PCMA ont été le solide leadership de la part du ministère de la Santé publique en ce qui concerne la coordination, le soutien et l’assistance technique des Nations Unies et des ONG partenaires ainsi que le développement de stratégies à plus long terme dans le cadre de la lutte contre la malnutrition.

Il existe une forte capacité pour la prise en charge de la malnutrition aiguë au Niger. En 2009, environ 127,000 enfants âgés de 6 à 59 mois ont été traités contre la MAS dans le pays. En 2010, lorsque le Niger a été confronté à une crise nutritionnelle majeure, 330,000 enfants âgés de 6 à 59 mois ont été traités contre la MAS et 257,000 nouveaux cas de MAM ont été traités. Le 2 octobre 2011, plus de 230 000 cas de MAS et un peu plus de 309,000 cas de MAM avaient été traités au Niger. Pour les cas de SAM, 26,101 (11%) ont été gérés en CRENI et 205,806 (89%) ont été gérés en CRENAS.

La qualité des services est contrôlée au moyen des données sur les admissions hebdomadaires par région et par suivi mensuel des indicateurs de performance. Les données sur les admissions pour 2010/11 pour la MAS et la MAM sont présentées dans les figures 5, 6 et 7.

Les indicateurs de performance du programme sont présentés dans le tableau 1. A partir d’août 2011, le taux de mortalité n’était que de 1.5%, tandis que les taux de rétablissement et d’abandon étaient respectivement de 84% et de 5.2%. Ces moyennes nationales ne reflètent pas les variations régionales. Une tendance nette qui ressort des statistiques disponibles est que la qualité des soins, telle que démontrée par les indicateurs de performance, est bonne dans les endroits où une ONG fournit un soutien technique. Lorsque le personnel du gouvernement représente les seuls et uniques prestataires, la qualité laisse à désirer. Le cas de Niamey, accusant le taux de rétablissement le plus bas, ainsi qu’un taux de mortalité et d’abandon élevé, est illustré dans les graphiques des Figures 8, 9 et 10.

Défis

Le Niger est confronté à des défis majeurs en ce qui concerne la PCMA. D’une part, comment assurer et maintenir des soins de qualité dans tous les centres de traitement, indépendamment de la présence des ONG fournissant un appui technique et d’autre part, comment maintenir une offre suffisante en fournitures thérapeutiques. Pour résoudre ces deux questions, il est essentiel que le gouvernement renforce le système de santé. Cela nécessitera le recrutement de personnel adéquat dans les établissements de santé et également la mise en place et la mise en oeuvre d’un système d’assurance qualité inclusif et d’une supervision efficace, ce qui conduira à une meilleure qualité des soins. Un troisième défi consiste à savoir comment renforcer les programmes de MAM à travers le pays. La prise en charge de la malnutrition fait partie intégrante de l’axe nutritionnel du document relatif à la politique de sécurité alimentaire et nutritionnelle du gouvernement. La lutte contre la MAM exigera l’intégration d’une ligne budgétaire spécifique pour l’achat d’apports thérapeutiques et le développement de dispositifs de protection sociale (avec une "cellule" dédiée à ces derniers rattachée au bureau du Premier ministre).

Le Niger dépend des partenaires techniques comme l’UNICEF et le PAM pour l’achat de fournitures thérapeutiques. Il s’agit d’une situation incertaine qui doit changer. Le gouvernement pourrait réduire considérablement sa dépendance envers les agences des Nations-Unies en ce qui concerne les fournitures thérapeutiques en attribuant une ligne budgétaire pour l’achat de fournitures thérapeutiques au budget du ministère de la Santé, et en incluant l’achat de fournitures thérapeutiques au sein du dispositif de protection sociale qui se développe très rapidement dans le pays.

Principaux enseignements

Plusieurs enseignements clés sont nés du renforcement de la PCMA au Niger. Le succès de la PCMA repose sur une vision forte du gouvernement et sur un engagement en matière de stratégie, de coordination et de mobilisation des ressources. Une coordination gouvernementale solide est vitale, surtout quand de nombreux partenaires sont impliqués. La standardisation du traitement est un élément clé pour assurer l’égalité dans le traitement et la comparabilité des données. Les partenaires opérationnels préfèrent se concentrer sur le traitement plutôt que sur la prévention ; ainsi, des programmes plus axés sur la prévention sont nécessaires.

Les voies à suivre

La PCMA est bien établie au Niger et elle est mise en oeuvre à très grande échelle. En outre, la qualité des soins est globalement conforme aux normes Sphère. À présent, il est urgent de maintenir la capacité existante en matière de prise en charge de la malnutrition aiguë dans le pays et d’améliorer la qualité des soins là où les services laissent encore à désirer. D’une façon générale, la composante communautaire de la PCMA au Niger est plutôt faible et des progrès doivent être réalisés à ce niveau afin d’assurer la participation effective des communautés. Les prochaines étapes prévues incluent l’adoption du plan national de nutrition et le développement d’une stratégie nationale préventive en matière de nutrition fondée sur des "bonnes pratiques".

En termes de renforcement de la nutrition de façon plus générale et compte tenu de l’ampleur de la PCMA au Niger, le programme peut servir de point d’entrée pour de nombreuses interventions, y compris d’autres programmes de nutrition, en particulier ceux conçus dans le but de réduire l’incidence de toutes les formes de malnutrition dans le pays.

Pour plus d’informations, contacter : Dr Guero H Doudou Maimouna, e-mail: dnutniger@gmail.com ou mhalidou2002@yahoo.fr

¹Programme des Nations-Unies pour le développement

²La sécurité alimentaire des ménages nigériens, SAP/INS/FAO/UNICEF/UE/FEWS-NET/ PNUD/PAM, avril 2010

³Multiple Indicator Cluster Survey on Population and Health in Niger (EDSN - MICS), 2006