Semaine de survie de l’enfance comme plate-forme pour la promotion du supplément en vitamine A au Niger

Par Doudou Halidou Maimouna Ndiaye Banda and Aissa Diatta

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Dr Doudou Halidou Maïmouna est un pédiatre et est titulaire d’un doctorat en santé publique. Elle a plus de 20 ans d’expérience dans la planification, la gestion, et le suivi et l’évaluation des programmes de santé et de nutrition au Niger. Ses fonctions antérieures étaient Directrice nationale du Nutrition/point focal pour SUN pour le ministère de la santé publique au Niger, et Coordinatrice de programme avec l’initiative des micronutriments. Elle occupe actuellement le poste de facilitateur international pour l’initiative REACH au Burkina Faso et membre du centre épidémiologique et clinique dans l’école de la santé publique à Bruxelles, Belgique.

Banda Ndiaye est le directeur régional pour l’initiative des micronutriments (IM) en Afrique. Il a près de 30 ans d’expérience en nutrition, en santé publique et en développement international. Nommé en 2016, il supervise tous les programmes IM sur les carences en micronutriments au Sénégal, au Mali, au Niger, au Burkina Faso et à Ghana. En 2013, il a obtenu le prix ‘Champion Nutrition’ décerné conjointement par Transform Nutrition, Research Consortium financé par DFID, en partenariat avec l’Institut d’études de développement (IDS) et le mouvement SUN.

Dr. Aissa Diatta est un pédiatre avec plus de 20 ans d’expérience en opérations cliniques et gestion de programme. Elle était médecin-chef du département d’urgence à l’hôpital national de Niamey et est actuellement responsable de la division de la prévention de la malnutrition au service de la nutrition du ministère de la santé publique.

Les auteurs tiennent à remercier toute l’équipe du service de nutrition du ministère de la santé et tous les directeurs régionaux des régions de la santé publique qui ont facilité la mise en œuvre de Semaines de survie de l’enfant au Niger. Ils soulignent tous les partenaires techniques et financiers, y compris l’UNICEF et Helen Keller International (HKI), pour leur soutien technique et financier et la bonne coopération pendant les campagnes. Enfin, les autres et ENN remercient également Translators without Borders pour la traduction de cet article du français à l’anglais, avec la mention spéciale de  Dona Petkova, Tara Horan, Chris Hall, Pauline Teale, Jeanne Zang et Lamia Ishak.

Cet article est également disponible en anglais; visitez : www.ennonline.net/fex sous l’intitulé ‘online only’.

Dans le but de prolonger la survie des enfants de 0 à 59 mois, le ministère de la santé publique du Niger (MSP) a mis en place une série de politiques relatives à la santé et à la nutrition,  et un document national de stratégie pour la survie des enfants (MSP, Niger [1-3]. La stratégie est basée sur SPA administré qui résulte à une réduction de 23% de la mortalité infantile (Fawzi, Chalmers, Herrera et al, 1993 ; Sall, Syllah ; Ndiaye et al, 2001). Dans les endroits où la carence en vitamine A constitue un problème de santé publique, le SPA est recommandé pour les enfants âgés de 6-59 mois comme une intervention à fort impact pour aider à réduire la morbidité et la mortalité infantile (fortement recommandé par l’Organisation mondiale de la santé) (OMS, 2013).

Deux stratégies de vitamine A existent actuellement au Niger. Les campagnes SPA pour les enfants âgés de 6-59 mois tenues depuis 1999,  ont toujours été associées avec des JNV tenues tous les six mois avec un taux de couverture de plus de 80%. Cependant, certaines JNG ont été remplacées par des Journées locales de vaccination (JLV), qui ne permettent pas de cibler efficacement tous les enfants de 0-59 mois. Arrêter les JNV sans mettre en place un système alternatif à grande échelle pour les SPA risque un taux de couverture élevé dans le pays. En ce qui concerne la routine, le SPA au niveau périphérique, les travailleurs de la santé n’ont pas encore intégré la vitamine A efficacement dans leur activités quotidiennes en raison de formation insuffisante ou de pénurie de capsules. Le taux de couverture de SPA reste très faible et varie d’une région à une autre (14% à Tillabéri, 82% à Maradi) (MSP [4], 2013).

Compte tenu l’arrêt probable des JNV et des mesures renforcées de routine de supplément, depuis 2010 le Niger a progressivement lancé des SSE pilotes dans 17 districts à travers le pays pour offrir un ensemble de services à fort impact visant à améliorer la survie des enfants, y compris SPA. Cet article vise à décrire comment les SSE sont mis en œuvre au Niger, ainsi que les résultats obtenus, les difficultés rencontrées et les principaux défis qui existent.

Organisation et mise en œuvre de SSE

La responsabilité de la campagne visant à éliminer la carence en vitamine A et à fournir des suppléments de vitamine A au Niger est un fardeau pour la direction de la nutrition du MSP. En 2013, le département au sein de la direction de la nutrition responsable de la lutte contre la carence en micronutriments a été désigné comme groupe de travail pour la coordination des SSE dans les 17 districts avec le soutien des organisations partenaires. Les SSE impliquent un certain nombre d’activités organisées régulièrement qui offrent un ensemble intégré de services préventifs dirigé pour améliorer la survie des enfants et la santé maternelle qui sont reconnus pour leur excellent rapport coût/efficacité (Aguayo, Garnier & Baker, 2007). Les SSE sont mis en œuvre selon les étapes suivantes :

Étape 1 : Rédaction d’un guide de planification de SSE destiné aux responsables de santé du district

Un certain nombre d’organisations partenaires, y compris l’IM et HKI, a fourni la documentation nécessaire pour élaborer un guide de planification. Elle a été développée sur la base de formation d’expériences de mise en œuvre et d’ateliers d’orientation dans le cadre des SSE à travers un certain nombre de pays, à savoir le Sénégal et le Ghana (Cisse, et al, 2007; Amoaful, Agble & Nyaku, 2004). La documentation nécessaire mise à contribution le soutien d’autres directions du MSP, en particulier la direction de la santé maternelle et infantile, le programme élargi de vaccination, le programme national de contrôle la malaria et le programme national de contrôle de la helminthiase. Ce comité a été approuvé suivant une décision prise par le MSP en 2011 et a s’est régulièrement réuni sur une période de plus de trois mois pour mettre sur pied un projet de proposition. Ce document, intitulé Organisation de la manière de planifier, exécuter et suivre le supplément en vitamine A dans le cadre de SSE, a été adopté par un atelier national financé par l’IM et supervisé par un consultant. Un certain nombre d’agents des services techniques centralisés et décentralisés et d’autres organisations partenaires ont également pris part.

Le guide est divisé en 10 parties qui contiennent tous les titres nécessaires pour une planification réussie :  (1) processus d’orientation, (2) examen des SSE antécédentes, (3)lanification des SSE futures, (4) ressources humaines, logistique et fournitures, (5) mobilisation sociale, (6) formation des prestataires de services et l’administration des capsules de vitamine A et des comprimés vermifuges, (7) gestion, (8) suivi et évaluation, (9) rapports et retour d’informations, (10) gestion financière/examen du plan d’action de SSE et financement. La version finale du guide a été largement diffusée dans les districts de santé.

Etape 2 : Formation des instructeurs et des membres des équipes principales des districts

Trois séries de formation de trois jours ont été organisées en 2012, initialement pour un groupe de 16 instructeurs (deux par région). Les directions/programmes clés responsables des enfants, les directions régionales de la santé publique et l’Association des pédiatres ont été impliqués. La première série eut lieu sous forme d’atelier pour sélectionner le lot essentiel de services de santé préventifs à ajouter au SSE déterminé par les besoins au niveau local : déparasitage ; vaccination contre la rougeole, tétanos et poliomyélite ; et dépistage de la malnutrition. Des services supplémentaires sont ajoutés à ce lot minimum selon les districts, tels que la promotion de l’allaitement maternel exclusif et continu, et le traitement de la diarrhée. Les deuxièmes et troisièmes séries de formation ont été organisées dans les régions et les districts, respectivement. 

Étape 3 : Choisir les districts et budgéter les activités des SSE 

En 2013, les journées de vaccination ont eu lieu sous forme de JLV et n’ont pas couvert tous les districts du pays. Cette formation a guidé la sélection de 17 districts pour les SSE. Chaque district choisi a fait une proposition de budget pour l’organisation de SSE (de la planification à l’évaluation en se référant au guide mis à leur disposition).

Étape 4 : Mobilisation des partenaires pour l’Alliance mondiale pour la vitamine A (AMVA) autour des SSE

Les trois partenaires techniques et financiers, l’IM, le HKI et l’UNICEF, ont établi un cadre de consultation et établit un plan d’aide pour les SSE : l’IM, par le biais de l’UNICEF, a financé l’achat des capsules de vitamine A, l’examen des messages pour la sensibilisation durant les campagnes SSE, un partie des paiements aux équipes, et le processus de suivi et d’évaluation (S&E) ; le HKI a aidé financièrement l’achat d’accessoires, tels que des sacs de reconditionnement,  des ciseaux, routages de signaux d’entrée y compris des capsules de vitamine A pour les régions et/ou les districts, et le compte-rendu des travailleurs de santé et des agents de liaison communautaire concernant l’administration de la vitamine A. L’UNICEF a pris en charge le reste de la rémunération de l’équipe, la coordination et la supervision, la location et le carburant de véhicules. Une forte plaidoirie de la direction de la nutrition a mobilisé environ 8% de carburant nécessaire de la part du gouvernement

Étape 5 : Progrès des campagnes SSE, suivi et évaluation

Des équipes mobiles comprenant des agents de santé et des employés de liaison communautaire se sont rendues aux villages, de porte-à-porte, pour administrer l’ensemble des activités soulignées. Les données ont été contrôlées quotidiennement et la fin de la campagne a été sanctionnée à l’issue de réunions sur les résultats des S&E. Une enquête de groupe 30x30 concernant SVA et la couverture de mébendazole pendant les SSE dans les 17 districts pilotes a été réalisée quatre mois après la première visite en mars 2013. L’enquête a été menée par l’institut national des statistiques en collaboration avec la direction de la nutrition :

Résultats

Renforcement du leadership de la direction de la nutrition et des districts

Les activités de leadership et de renforcement de gestion ont joué un rôle crucial dans la mise en œuvre effective des SSE au Niger. Au niveau national, le ministère de la santé a établi un plan d’intégration pour les JNV et les SVA dans les semaines de survie de l’enfant. Un plan de plaidoirie a permis la mobilisation de ressources dans le budget de l’état d’environ 8% en 2013, contre 1% les années précédentes. Au niveau décentralisé, les guides SSE étaient disponibles pour les districts de santé. Au moins 90% des membres de district de l’équipe principale ont été formés sur ce guide. Dix-sept sur 42 districts ont été inclus dans la phase pilote et ont un plan micro budget pour les SSE. Les 17 districts ont utilisé les SSE comme plate-forme pour le SVA, le déparasitage des enfants et la vaccination contre la poliomyélite. Le suivi des activités dans les semaines de survie de l’enfant est mené à la fin de chaque semestre dans les districts. Aucun district n’a signalé une rupture de stock de la vitamine A, portant sur au moins 80% de leurs points de prestation de services. La communication, la collecte de données et les outils de rapport pour la formation des employés communautaires de la santé ont été développés et distribués aux districts. Au moins 80% des femmes et des nourrices ont été sensibilisées par le biais d’activités de communication pour le changement de comportement, de sorte qu’elles soient en mesure d’amener leurs enfants au point de prestation de services.

Renforcement du cadre de consultation pour les partenaires GAVA

Les partenaires GAVA (IM, HKI et UNICEF) ont mis en place un cadre de consultation en vue d’harmoniser leurs interventions, qui comprend un plan de travail conjoint avec une répartition claire des tâches et des responsabilités. Ils ont soutenu le ministère de la santé de la planification à l’évaluation des résultats et ont joué un rôle important dans les activités de coordination.

Couverture SAV

En 2013, les SSE ont servi de plate-forme pour améliorer la couverture des services principaux de la survie de l’enfant régulièrement offerts. La distribution de mébendazole a été associée avec l’administration de vitamine A. la plupart des enfants dans le groupe cible âgés de 6 à 59 mois ont reçu une SVA lors de la première 98.5%) et la deuxième (103%) visite respectivement en 2013 dans les 17 districts pilotes, y compris99.0% et 102% des enfants âgés de 12-59 mois et 95.6% et 101% pour les enfants âgés de 6-11 mois. Ainsi un haut niveau de couverture en SVA a été maintenu (tableau 1). La cible de la couverture nationale établie par le pays devait atteindre un taux de couverture d’au moins 80%. Les districts ont signalé que plus de 80% des mères ou des nourrices ont été informées de la campagne SSE.

Le diagramme 2 montre la couverture de la campagne en 2013 dans 17 districts par rapport aux résultats de l’enquête menée quatre mois après la campagne. Il est recommandé (OMS, HKI) que les enquêtes post-campagne devraient avoir lieu dans les limites d’un mois. Au Niger, ce délai n’a pas été respecté en raison des contraintes logistiques, avec la possibilité de partialité comme résultat (tel que le biais de rappel de la part des mères). Compte tenu de ces limitations, les résultats de l’enquête post-campagne ont révélé une couverture globale de 45,2% des enfants. La couverture varie selon le district de santé, allant de 10,8% dans Say dans la région de Tillabéry à 71,6% dans le district de santé de la commune d’Agadez. Ces résultats reflètent également les défis à atteindre la bonne couverture dans certaines régions, en dépit d’organisation d’une campagne vigoureuse.

Diagramme 2: Ceci est la couverture des premiers résultats de la campagne SSE en 2013 dans 17 districts par rapport aux résultats d’une enquête qui a été menée quatre mois après cette première campagne. Normalement, tel recommandé (OMS, HKI), les enquêtes post-campagne doivent avoir lieu dans le mois qui suit. Au Niger ce délai n’a pas été respecté avec la possibilité de biais (tel que le rappel de biais de la part des mères). Selon l’équipe de la direction de la nutrition, en dépit de la planification à l’avance, les contraintes logistiques n’ont pas facilité la réalisation de l’enquête post-campagne à temps. Ceci était un problème d’appréciation sur la couverture SVA (faible et très faible pour certains districts).

L’objectif de 80% est relatif aux résultats des campagnes et du SVA obtenu lors des campagnes au Niger. De bonnes couvertures sont celles de la région rurale.

Nous voulions que la présentation des résultats de l’enquête post-campagne prenne en compte les difficultés rencontrées, en dépit de la bonne organisation de la campagne.

L’enquête a révélé que pour les mères ou les nourrices, les principales raisons pour lesquelles les enfants n’ont pas reçu le SVA étaient que les équipes n’avaient rendu visite aux ménages (36,1%) ou villages (31,1%) ou que l’enfant était absent du foyer (11,9%). Un cinquième (21%) des mères ont déclaré ne pas avoir eu nouvelle de la campagne. Parmi les enfants qui ont reçu le SVA, 97,8% des mères ont déclaré que l’enfant a reçu sa capsule lors de la campagne SSE et 2,2% lors des activités de routine. La plupart (90,4%) ont déclaré que l’enfant a reçu sa capsule au foyer et 9,6% au centre de santé ou dans des lieux publics (marchés, bornes de fontaine d’eau, etc.).

Selon la même enquête, 41,2% des répondants ont été informés de la distribution de SVA pendant la campagne SSE, alors que, comme indiqué ci-dessus, il a été signal comme étant plus de 80% par les districts. La proportion varie d’un district à un autre ; par exemple, de 16,0% à Arlit à 78,5% à Ouallam. Les canaux répondants d’information étaient principalement des membres de la communauté (des crieurs publics, des représentants de liaison communautaire, famille/voisins et dirigeants) 75,2% ; les médias (radio et télé) 50,6% ; les organismes de santé (agents de santé et équipes mobiles) 30,6%.

En plus du SVA et du déparasitage avec le mébendazole, les principaux thèmes supplémentaires, qui étaient pratiquement communs dans tous les districts, étaient la promotion de l’allaitement maternel et le lavage des mains avec du savon et de l’eau. Les messages sur l’allaitement maternel qui étaient répandus par les équipes dans la campagne SSE et cités par les mères étaient : mettre le bébé au sein immédiatement après la naissance et lui donner du colostrum (50,2%) ; ne donner que du lait maternel pendant les six premiers mois (32,8%) ; et donner fréquemment le sein au bébé, jour et nuit (14,0%). Les messages cités sur le lavage des mains avec du savon et de l’eau aux moments appropriés étaient : se  laver les mains avant de préparer à manger (37,5%) ; se laver les mains avant de nourrir l’enfant (32,2%) ; se laver les mains avant et après avoir mangé (28,4%) ; et se laver les mains après avoir utilisé les toilettes (25,0%).

Discussion

En Afrique, les JNV contre la polio ont agi comme une plate-forme suffisamment financée pour les programmes SVA de prévention et ont sans doute amélioré la visibilité à une grande échelle, SVA régulier pour les enfants. Compte tenu de l’abolition graduelle des JNV dans la plupart des pays africains, il se révèle nécessaire d’attirer l’attention des preneurs de décision sur les stratégies nationales de survie de l’enfant, y compris le SVA. Certains pays ont réussi à établir des SSE comme opportunités pour mener des activités essentielles de survie de l’enfant – y compris le SVA – avec une plus grande portée et en plus des services de routine fourni dans les établissements de santé (Aguayo et al, 2007). Au Ghana, les SSE ont offert un ensemble de services, y compris le SVA, la vaccination, l’imprégnation des moustiquaires, la provision de registres de santé pour les enfants et l’enregistrement des naissances (Amoaful et al, 2004).

MPH

Sur le plan organisationnel, la direction de MPH, collaboration entre les différents services du MPH et entre les partenaires, la micro-planification des activités au niveau décentralisé, et la participation de diverses entités (politique, administrative, dirigeants traditionnels et religieux) dans la préparation et l’exécution des SSE a grandement contribué au succès des SSE. Les principales difficultés organisationnelles liées aux retards de fournir les matières premières, les réactifs, et les outils de gestion dans certains districts enclavés ; la sous-estimation des cibles, rendant difficile d’estimer avec précision les besoins matériels ; la nécessité d’augmenter les ressources humaines en raison du volume d’activités ; et le manque de sécurité noté dans certains endroits. Un nombre suffisant de moyens de communication fait défaut dans plusieurs districts. 

Du point de vue de financement, respecter la date limite pour les demandes formulées par le MSP et rendre les fonds des partenaires disponibles à temps, et la transparence de l’information sur les taux d’indemnités, sont dignes de mention. Le retard dans la mise en place des fonds au niveau de certains districts pour le sous-financement de certains articles telle que la mobilisation sociale, était un problème. La contribution de l’état était faible (8%). Les organisations locales dans certains districts dans la région de Tillabéry ont apporté des contributions en espèces ou ont contribué à renforcer les moyens de transport des équipes (charrettes, carburant, etc.). L’augmentation du budget de l’état constitue un défi majeur pour la réalisation des SSE. Au Ghana, le programme SVA est devenu une activité nationale ; le gouvernement prend la responsabilité de 73% des coûts et les partenaires prennent en charge les 27% restants (Amoaful et al, 2007). Cela a permis d’institutionnaliser les Journées de survie/santé de l’enfant.

En ce qui concerne l’évaluation/suivi, les facteurs clés étaient l’amélioration des outils de gestion, la régularité des supervisions, la validation quotidienne des données par l’équipe dans chaque district, et la tenue d’ateliers pour évaluer les SSE avec toutes parties prenantes du district, de la région et au niveau central. Les données ont été ventilées par âge et zone géographique.

Les SSE ont déjà prouvé leur utilité, en particulier à améliorer les interventions de couvertures nationales tels que le SVA, le déparasitage, et la vaccination contre la rougeole dans certains pays tels que le Ghana (Amoaful et al, 2007), le Sénégal (Begin, Aguayo et Mulder-Sibanda, 2004) et le Congo (Bandenga et Mouyokani, 2007). Les couvertures de SVA obtenues au niveau du district ont dépassé le seuil objectif fixé au niveau national (la couverture était de 104% en 2013 par rapport à l’objectif national de 80%). Plus de deux tiers des enfants ont reçu de la vitamine A dans le cadre de la campagne SSE et à la maison. Cela confirme encore une fois la pertinence des campagnes de masse dans le SVA chez les enfants et les stratégies du porte-à-porte utilisées.

Selon les documents (Institut National de la Statistique; Thwing, Perry, Ndiaye et al, 2009), afin d’évaluer l’équité des campagnes SVA, l’enquête des bénéficiaires est la méthode la plus utilisée pour évaluer la couverture. Cette enquête devrait être menée dans le mois qui suit la campagne afin d’intercepter les enfants qui n’ont pas reçu le supplément, pour détecter les problèmes organisationnels, et pour mieux préparer la prochaine campagne. L’enquête menée au Niger a été menée quatre mois après, qui sans doute a permis l’introduction de biais et a rendu difficile l’interprétation des résultats de la couverture en SVA. L’enquête post-campagne permet d’identifier les zones à renforce avant le deuxième tour.

Les districts qui ont affiché une forte proportion de mères informées de la campagne étaient ceux qui avaient relativement une meilleure couverture SVA post-campagne. Ces districts étaient Téra et Ouallam dans la région de Tillabéry ; Dosso, Boboye, et Loga dans la région de Dosso ; et la commune d’Agadez.

Pour d’autres interventions (tels que la promotion de l’allaitement maternelle et le lavage des mains), l’efficacité n’est pas forte, mais la valeur ajoutée de leur incorporation dans les SSE n’est pas négligeable par rapport aux résultats des données statistiques de routine.

Conclusion

L’approche SSE est une intervention multidisciplinaire qui a été mise en place au Niger afin d’offrir aux enfants nigériens un ensemble de services gratuits, à fort impact dans la stratégie du porte-à-porte au niveau des districts qui n’ont pas été impliqués dans les JLV. Les objectifs ont été atteints en ce qui concerne le SVA et le déparasitage des enfants de moins de cinq ans. Maintenir les SSE, et l’efficacité et la pertinence des interventions dépendra de la résolution des obstacles rencontrés ; en particulier la contribution financière de l’état. Néanmoins, étant donné que les SSE constituent une solution alternative à l’arrêt brutal des JNV, leur suspension exige un renforcement des activités de routine dans les centres de santé et dans les activités communautaires en matière de contrôle de la nutrition, ainsi que le SVA par les agents communautaires.

Références

Aguayo V.M., Garnier D., Baker S.K., (2007). Des gouttes qui sauvent: Supplémentation en vitamine A pour la survie de L’Enfant. Progrès et leçons apprises en Afrique de l’Ouest et du Centre [Drops that save: Vitamin A supplementation for child survival. Progress and lessons learned in West and Central Africa]. UNICEF West and Central Africa Regional Office.

Amoaful E., Agble R., Nyaku A., (2004). Sustaining the gains of vitamin A supplementation. Innovative ways of integrating vitamin A supplementation into child health services in Ghana. In: Vitamin A and the common agenda for micronutrients. Report of the XXII International Vitamin A Consultative Group (IVACG) Meeting in Lima.

Bandenga O., Mouyokani I., (2007). Impact of coupling vitamin A supplementation with deworming into immunization activities in the Republic of Congo. In: Consequences and control of micronutrient deficiencies: Science, policy and programs – Defining the issues. Program abstracts. Micronutrient Forum Meeting, Istanbul.

Begin F., Aguayo V.M., Mulder-Sibanda M., (2004). Acceleration of vitamin A supplementation in Senegal. Country assessment report, UNICEF and Micronutrient Initiative.

Cisse D., Diene S.M., Baker S.K., Gaye Y., Bendech M.A., Haselow N.J., (2007). Ensuring twice-yearly vitamin A supplementation in Senegal: assessment validates high coverage. In: Consequences and control of micronutrient deficiencies: Science, policy and programs – Defining the issues. Program abstracts. Micronutrient Forum Meeting, Istanbul.

Fawzi W.W., Chalmers T.C., Herrera M.G., Mosteller F., (1993). Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, (17) 269: 898-903.

Institut National de la Statistique – Ministère de l’Economie, de la Planification et de l’Aménagement du Territoire Enquête post-campagne de vaccination contre la rougeole, d’évaluation de la distribution de la vitamine A et du mebendazole au Cameroun, et d’évaluation des LVD contre la polio dans les régions septentrionales en 2012, [National Institute of Statistics – Ministry of the Economy, Planning, and Land Use. Measles vaccination post-campaign survey, evaluation of the distribution of vitamin A and mebendazole in Cameroon, and evaluation of the national polio vaccination days in the northern regions in 2012] Phase 1. CMR-INS-EPC1-2012.

Ministry of Public Health of Niger [1]. Plan de development sanitaire 2011-2015 [2011-2015 Health Development Plan] (PDS). Retrieved November 2014 from www.who.int

Ministry of Public Health of Niger [2]. Politique Nationale de Nutrition [National Policy on Nutrition].

Ministry of Public Health of Niger [3]. Document de stratégie nationale de survie de l’enfant octobre 2008 [National strategy of child survival document October 2008]. Retrieved November 2014 from www.africanchildforum.org

Ministry of Public Health of Niger [4]. Annuaire statistique de la santé 2013 [2013 Statistical Health Yearbook]. Retrieved November 2014 from www.snis.cermes.net

Sall, M.G., Sylla, A., Ndiaye, O., Diouf, S. and Kuakuvi, N. (2001). Impact de la supplémentation en vitamine A sur la mortalité dans un service de pédiatrie générale au Sénégal [Impact of vitamin A supplementation on mortality in a general pediatric department in Senegal]. Journal de Pédiatrie et de Puériculture, Volume 14, Issue 5, Pages 266-270

Thwing, J., Perry, R. Ndiaye, S. Diouf, M.B., (2009). Evaluation de la campagne intégrée de distribution de moustiquaires imprégnées à longue durée d’action, de vitamine A, et de mébendazole au Sénégal 2009 [Evaluation of the integrated campaign of distributing screens with long-lasting action impregnation, vitamin A, and mebendazole in Senegal 2009]

Retrieved October 2014 from here.

World Health Organization Supplementation en vitamine A [Vitamin A supplementation].Retrieved January 2013 from www.who.int