Introduction à l'édition spéciale

La série d'articles la plus récente du Lancet portant sur la dénutrition maternelle et infantile (Bhutta et al, 2013) a estimé que, même en couvrant 90% des interventions spécifiques en matière de nutrition (en traitant la nutrition maternelle, l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE), les carences en micronutriments et la gestion de la malnutrition aigüe), seulement 20% des cas mondiaux de retard de croissance et 60% des cas d'émaciation pourraient être évités. Cela reflète une compréhension largement répandue que l'attention doit également être portée sur les facteurs déterminants de la malnutrition dans un contexte plus large si les réductions doivent être réalisées à grande échelle.

Le cadre conceptuel de la malnutrition issu de la série d'articles du Lancet identifie les facteurs déterminants sous-jacents de l'état nutritionnel comme, globalement, la nourriture, la santé et les soins, qui englobe les activités sectorielles allant au-delà de la nutrition et de la santé et qui sont appelées les interventions nutritionnelles. Alors que les facteurs déterminants sous-jacents et fondamentaux de la malnutrition sont identifiés dans le cadre conceptuel, ce cadre n'attribue pas la pondération ou les méthodes de mesure à ces domaines par rapport à leur impact probable sur la malnutrition. Un effort est actuellement réalisé pour mieux comprendre ce que ces autres secteurs peuvent faire et comment ils peuvent contribuer à l'amélioration de la nutrition à grande échelle. La mise en place et la montée du mouvement pour le renforcement de la nutrition (SUN) et les objectifs de l'Assemblée mondiale de la Santé (AMS), entre autres initiatives,  ont renforcé l'attention portée sur la programmation multisectorielle pour aborder les facteurs déterminants sous-jacents de la malnutrition, avec une attention particulière portée sur le retard de croissance.

Ce numéro spécial de Field Exchange présente un aperçu des expériences de terrain et des recherches pertinentes examinées par des pairs et réalisées pour fournir des indications sur l'état actuel des connaissances et des actions en matière de programmation nutritionnelle. De nombreux exemples de récentes programmation, recherche, orientation en matière de directives et de réunions, se rapportant à un éventail d'activités nutritionnelles, sont inclus et ont été identifés à la demande de l'ENN pour une publication en juillet 2015. Bien que cette compilation ne soit pas représentative de tout ce qui se passe dans les différents pays ou dans l'ensemble des secteurs, elle fournit un aperçu utile des activités entreprises pour aborder les facteurs déterminants sous-jacents de la malnutrition. Nous présumons ici ce qui est entrepris pour aider à comprendre comment le concept est compris et appliqué, afin de capturer les bonnes pratiques et l'apprentissage et afin d'aider à renforcer les approches actuelles et informer les futurs travaux.

Opérationnaliser les définitions

Il ressort de la diversité des articles dédiés à cette édition spéciale que de nombreux organismes et gouvernements sont engagés dans des mesures visant à aborder les facteurs déterminants sous-jacents de la nutrition (et dans certains cas, les causes fondamentales (Leroy et al, 2015)), et que la sensibilité à la nutrition signifie beaucoup de choses pour différentes personnes et organismes. Il existe des définitions relatives aux travaux réalisés (Ruel et al, 2013) : les interventions nutritionnelles font référence à des actions qui visent à modifier les résultats en matière de nutrition, dont l'anthropométrie, l'état nutritionnel mesuré par les biomarqueurs, ou les apports nutritionnels et les régimes alimentaires et peuvent être spécifiques à la nutrition ou sensibles à la nutrition  (voir Encadré 1). La clarté sur ce que signifient les définitions sur le plan opérationnel peut nous aider à planifier des programmes efficaces, à évaluer nos efforts et à calculer les coûts par rapport aux avantages de ce travail. Sur la base de ces définitions, les principaux points de différence pour l'action sensible à la nutrition sont l'attention portée sur les facteurs déterminants de la nutrition, l'incorporation d'objectifs et d'actions  spécifiques en matière de régime alimentaire et de nutrition, et le potentiel de ces types de programmes, pour être utilisés comme plate-formes pour la délivrance d'actions spécifiques à la nutrition.

Encadré 1 : Définitions des programmes spécifiques à la nutrition et des programmes sensibles à la nutrition

Interventions et programmes spécifiques à la nutrition

Les interventions ou les programmes qui traitent les facteurs déterminants immédiats de la nutrition et du développement du fœtus et de l'enfant - une alimentation adéquate et l'apport en nutriments  (régimes alimentaires), les pratiques en matière d'alimentation et de soins et les pratiques parentales, et une faible charge des maladies infectieuses.

Exemples : la santé et la nutrition adolescente, maternelle et en période de préconception ; les régimes alimentaires ou la supplémentation en micronutriments pour la mère ; la promotion de l'allaitement maternel optimal ; les pratiques et la stimulation pour une alimentation complémentaire et une alimentation adaptée ; la supplémentation alimentaire ; la diversification et la supplémentation ou l'enrichissement en micronutriments pour les enfants ; le traitement de la malnutrition aiguë sévère ; la prévention et la gestion des maladies ; la nutrition dans les situations d'urgence.

Les interventions et les programmes sensibles à la nutrition

Les interventions ou les programmes qui traitent les facteurs déterminants sous-jacents de la nutrition et du développement du fœtus et de l'enfant - la sécurité alimentaire ; les ressources adéquates en termes de prestation de soins aux niveaux maternel, familial et communautaire ; et l'accès aux services de santé et à un environnement sûr et hygiénique - et qui intègrent des objectifs et des actions spécifiques à la nutrition. Les programmes sensibles à la nutrition peuvent servir de plate-formes pour délivrer des interventions spécifiques à la nutrition, augmentant ainsi potentiellement leur ampleur, leur couverture et leur efficacité.

Exemples: la sécurité agricole et alimentaire ; les filets de sécurité sociale ; le développement des jeunes enfants; la santé mentale maternelle ; l'autonomisation des femmes ; la protection de l'enfance ; la scolarité ; l'eau, l'assainissement et l'hygiène (WASH) ; les services de santé et de planification familiale.

                                                                                              Source : Ruel et al, 2013

Il est avéré que les programmes ont plus d'impact sur la nutrition s'ils comprennent explicitement un objectif nutritionnel ou un objectif de résultat. Il est donc important d'être explicite sur tous les chemins prévus ou plausibles pour effectuer des changements liés à la nutrition (parfois appelés « théories du changement ») ; certains secteurs ont élaboré des chemins conceptuels (Herforth et al, 2015 ; Dangour et al, 2013 ; Fenn et al, 2015), mais les exemples de modèles de chemins d'impact pour les programmes de types individuels sont peu nombreux. Il est important d'étudier comment les programmes agissent dans des contextes différents, étant donné que des questions différentes (traitées par différents secteurs) sont susceptibles de représenter des facteurs favorisant ou limitant pour le chemin de causalité complexe qui conduit à des résultats en matière de nutrition dans différentes situations. Des effets inattendus, positifs (par exemple, des facteurs déterminants de la nutrition améliorés) ou négatifs (par exemple, les coûts d'opportunité), peuvent également émerger et doivent être capturés. Une recherche définie trop étroitement peut parfois manquer de perspectives plus larges et de flexibilité pour tenir compte des chemins d'impact, des bénéfices inattendus et des conséquences négatives qui peuvent émerger lors de la programmation s'ils n'ont pas été pris en compte dans la conception originale de la recherche, par exemple la recherche visant à examiner l'impact des interventions WASH sur la diarrhée ne tiendra pas compte des chemins d'impact relatifs à l'autonomisation des femmes (Loevinsohn et al, 2015). Un certain nombre d’articles de recherche dans cette édition spéciale montre explicitement que les preuves limitées de l’impact nutritionnel peuvent être dues à des lacunes dans la conception, la mise en œuvre et l’évaluation (Loevinsohn, 2015, Guatam et al, 2015).

Le mélange d’articles dans cette édition propose un certain nombre de définitions « opérationnelles » ou de catégories de programmation en lien avec la nutrition, qui sont décrites dans l’Encadré 2. Pour être considéré comme sensible à la nutrition, une exigence minimale est d'aligner une partie du programme dans un chemin causal théorique menant à l'alimentation ou à l'impact nutritionnel. Un bel exemple de cette approche est illustrée dans un article du Guatemala (Klein, 2015), où les chemins d'impact ont permis d'orienter l'étude qualitative des activités de chaîne de valeur agricoles dans deux projets vers l'exploration d'hypothèses d'impact et l'étude des moyens d'améliorer la sensibilité relative à la nutrition.

Dans ou en dehors d'une approche de chemins, les programmes peuvent utiliser différents instruments pour améliorer leur sensibilité relative à la nutrition. Ceux-ci comprennent habituellement :

• intégrer et mesurer les objectifs nutritionnels ;
• cibler des groupes vulnérables sur le plan nutritionnel ;
• utiliser la conditionnalité pour accroître l'utilisation des services ou changer les comportements ;
• ajouter ou élargir la couverture des actions spécifiques à la nutrition ; et
• travailler avec d'autres secteurs pour couvrir plusieurs chemins à la fois, ou pour couvrir des mesures plus immédiates sur un chemin.

Un programme dans un secteur pertinent, s'il peut se placer sur un chemin plausible pour avoir un impact positif en termes de nutrition, peut être décrit comme indirectement sensible à la nutrition - et, parfois, tout simplement faire un bon travail dans ce seul secteur est suffisant pour un contexte particulier. Mais il y a des façons de rendre ces actions encore plus directement sensibles à la nutrition, si le contexte l'exige. 

Encadré 2 : Types de programmes sensibles à la nutrition

1. Une intervention du secteur qui traite les causes sous-jacentes de la dénutrition (WASH, la sécurité alimentaire, l'autonomisation des femmes), avec une démonstration explicite du rôle que le programme pourrait jouer sur un chemin causal visant l'impact nutritionnel. Cette intervention ne peut prétendre à un impact nutritionnel car elle ne vise pas directement cet impact ou elle ne le mesure pas.
2. Une intervention de secteur pertinente qui intègre des objectifs nutritionnels forts et adaptés au secteur et qui les mesure.
3. Une intervention de secteur pertinente ciblée explicitement et fondée sur des considérations nutritionnelles ; cela pourrait consister à cibler des ménages ayant des enfants souffrant de malnutrition (en faisant le lien par des services spécifiques à la nutrition comme le programme de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA)), ou le ciblage des populations vulnérables sur le plan nutritionnel.
4. Une intervention de secteur pertinente qui utilise les conditions explicitement destinées à améliorer les facteurs déterminants du capital humain en matière de nutrition, telles que l'utilisation des services de santé ou l'éducation.
5. Une intervention de secteur pertinente qui intègre des composants spécifiques à la nutrition, comme l'ANJE, l'alimentation complémentaire, ou la communication sur le changement comportemental, afin d'augmenter leur couverture.
6. Des interventions pertinentes de multiples secteurs, convergeant vers une seule population. Ces interventions peuvent être mises en œuvre sous la forme d'un ensemble cohérent avec un objectif explicite consistant à intégrer des actions pertinentes sur le plan nutritionnel dans différents secteurs, ou elles peuvent être mises en œuvre sous la forme de programmes sectoriels distincts, mais avec un objectif général visant à améliorer la nutrition au sein d'une même population.

Ces types de programmes ne sont pas mutuellement exclusifs ; avec une application sensible, plus un nombre important de ces instruments peut être utilisé pour intégrer des considérations nutritionnelles dans un programme, plus ces programmes seront susceptibles d'être sensibles à la nutrition.

La recherche sensible à la nutrition : preuves et défis

Le contenu de cette édition démontre un appétit pour la recherche opérationnelle, c'est-à-dire les organisations qui rattachent des recherches à des programmes (Mayer et al, 2015 ; Bonde, 2015 ; Oxford Policy Management, 2015 ; Moyo et al, 2015 ; Shwirtz et al, 2015 ; Lewis, 2015 ; Adamu et al, 2015 ; O'Mahony et al, 2015). Il y a un éventail de pratiques allant des enquêtes spécifiques à un pays, des programmes soutenus par les gouvernements (Oxford Policy Management, 2015 ; Shwirtz et al, 2015 ; Adamu et al, 2015) à des initiatives transfrontalières des organisations (O'Mahony et al 2015) et l'approche de l'ACF relative à l'analyse causale de la nutrition (NCA : nutrition causal analysis) (Gallagher, 2015 ; Mutegi et al, 2015). Les interventions nutritionnelles peuvent être complexes, c'est pourquoi produire des preuves solides concernant leurs effets peut s'avérer difficile et coûteux. Le premier défi pour la recherche est de décider quels effets doivent être mesurés : un programme agricole doit-il étudier les effets sur le retard de croissance, ou une intervention WASH doit-elle étudier les impacts sur la consommation alimentaire ? Encore une fois, une théorie du changement ou un programme de chemin d'impact peut aider à clarifier les facteurs déterminants qu'un projet est susceptible de changer, et ceux qu'il ne pourra pas changer.

Par exemple, un programme agricole d'un seul secteur visant à améliorer la disponibilité des légumes et des aliments d'origine animale par le biais de la production alimentaire familiale pourraient sensiblement mesurer les changements dans les régimes alimentaires, mais n'aurait peut-être pas un impact significatif sur le retard de croissance à moins qu'il ne soit aligné avec ou qu'il agisse parallèlement à un projet visant à influer sur les autres facteurs déterminants sous-jacents un niveau de la santé et des soins (Bonde, 2015).

Dans ce numéro de Field Exchange, la grande majorité des articles se concentrent sur le retard de croissance et n'inclut pas l'émaciation comme objectif de résultat ou d'impact (à l'exception de O'Mahony et al, 2015 et Mbura et al, 2015) ; cela peut refléter la grande (mais pas incontestée) dichotomie entre l'émaciation et le retard de croissance, la première étant considérée comme une manifestation de la crise et le dernier comme un problème endémique à mesurer et à traiter dans des situations plus stables. Cela peut également refléter l'attention portée par le mouvement SUN sur le retard de croissance pendant la période des 1000 premiers jours, associée à son intérêt pour les programmes sensibles à la nutrition et les flux de financement qui en découlent.

Le deuxième défi consiste à comprendre quelle forme de recherche devrait être appliquée. Il existe de nombreuses approches en matière de recherche utilisées par les contributeurs à cette édition, dont les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés (Bernard et al, 2015 ; Hidrobo et al, 2015 ; Hotz et al, 2015) ; les essais randomisés toujours en cours (Oxford Policy Management, 2015 ; Shwirtz et al, 2015);  les études transversales / cas-témoins (Siling et al, 2015) ; les études descriptives (Mbura et al, 2015) ; les études de cas / les méthodes mixtes d'évaluation qualitative (Oxford Policy Management, 2015) ; et l'analyse rétrospective opportuniste (Hoq et al, 2015 ; McKune et al, 2015). Afin de comprendre l'impact d'un programme, les conceptions randomisées fournissent des preuves solides. Bien qu'il existe relativement peu de ces études relatives aux programmes sensibles à la nutrition, la base des connaissances probantes est en croissance (voir, par exemple, recherche sur l'agriculture  et la nutrition au Burkina Faso (Hotz et al, 2015) et le travail émergeant autour des transferts monétaires et l'impact de la nutrition en Inde (Oxford Policy Management, 2015), au Pakistan, au Niger et en Somalie (Shwirtz et al, 2015)).

Une mauvaise conception au niveau de la recherche a entravé l'impact de l'enquête dans un certain nombre d'articles présentés dans cette édition (Borwankar et al, 2015 ; Leroy et al, 2015 ; Guatam et al, 2015 ; de Groot et al, 2015), avec peu d'exploration des chemins (Dangour et al, 2015). Un autre défi est de savoir comment atteindre l'objectif nutritionnel d'une intervention sensible à la nutrition dans le court laps de temps de l'intervention. Un certain nombre de programmes décrits visait à avoir un impact sur le comportement ou les pratiques ANJE ou l'anthropométrie chez les enfants, mais ces programmes n'ont pas été évalués étant donné qu'il était peu probable d'observer un changement dans la durée de vie du projet (Bery et al, 2015 ; Lewis, 2015 ; Moyo et al, 2015). Cela soulève des questions sur la durée de recherche appropriée, qui, pour beaucoup de résultats complexes en matière de nutrition sera plus longue que les cycles de financement des projets standards. La durabilité de l'impact est une question connexe qui est rarement discutée dans le cadre des programmes sensibles à la nutrition. Une seule étude dans ce numéro (Maïmouna et al, 2015) a étudié l'impact à long terme (produit ou résultat), même si certains travaillent avec et cherchent à influencer les programmes nationaux et les politiques nationales en vue d'un impact durable (Oxford Policy Management, 2015 ; Shwirtz et al, 2015 ; Adamu et al, 2015 et Aryeetey, 2015).

La question se pose également concernant la validité externe de la plupart des études d'impact à petite échelle mises en œuvre et si les résultats dans un ou deux contextes locaux, comme décrits au Mali (Bery et al, 2015) ou au Kenya (Mbura et al, 2015), peuvent être appliqués à l'échelle nationale. Les efforts pour construire un collectif de preuves issues de différents contextes sont en cours dans certains cas, comme Goal avec leur approche sur l'impact nutritionnel et les pratiques positives (NIPP) (O'Mahony et al, 2015) ou ACF avec NCA (Mutegi et al 2015). La recherche indépendante sur l'impact n'est pas très bien représentée dans ce numéro (Ouedrogo et al 2015 au Burkina Faso, Oxford Policy Management 2015 en Inde), ce qui peut être une cause de préoccupation si elle témoigne que les organismes réalisent le plus souvent des études en interne. Ces études peuvent être sujettes à une interprétation favorable des résultats pour soutenir les demandes de financement actuelles et futures auprès des donateurs  qui recherchent de plus en plus le rapport qualité-prix, mais aussi lorsque les gouvernements et les ONG ne disposent pas d'une grande capacité de recherche en interne, parce que ce n'est pas leur cœur de métier.

En résumé, plusieurs facteurs - une profonde compréhension du contexte, une théorie explicite du changement et un plan de recherche crédible - serait une bonne avancée pour améliorer la base de données probantes concernant les programmes sensibles à la nutrition. Ces observations concordent avec les priorités de recherche identifiées dans la série du Lancet (Ruel et al, 2013). Mais ceci n'est pas une tâche facile et les organismes en charge de la mise en œuvre et les institutions gouvernementales ne sont souvent pas équipés pour l'entreprendre seuls. Les sections ci-dessous donnent un bref résumé de certains des principaux éléments déterminants concernant les actions sensibles à la nutrition dans certains secteurs cruciaux, à partir de la littérature et d'articles soumis pour cette édition spéciale.

Agriculture

L'investissement dans l'agriculture et la nutrition existe depuis des décennies (Siling et al, 2015) avec une vigueur mondiale toujours renouvelée pour scruter ce domaine (Dufour, 2015).

Dans cette édition, une série d'articles présente des liens entre l'agriculture et la nutrition, allant de l'agriculture sensible à la nutrition en Zambie (Mayer et al, 2015) au potentiel de sensibilité à la nutrition de l'agriculture dans le cadre de l'alimentation scolaire en Haïti (Mallonee et al, 2015) , les incitations en matière de nutrition pour les contrats dans le cadre de l'élevage laitier impliquant le secteur privé au Sénégal (Bernard et al, 2015), entre autres (Mayer et al, 2015 ; Klein, 2015 ; Moyo et al ; 2015, Mallonee et al, 2015, Ouedraogo et al, 2015 ; Bernard et al, 2015 ; Titus, 2015; Danton, 2015 ; Dufour, 2015). Les communautés agricoles et pastorales forment une grande partie des bénéficiaires des programmes d'aide au développement, et l'agriculture à petite échelle est un important fournisseur de nourriture et de revenu pour ces familles ; sur une échelle macro, l'agriculture détermine également les prix des denrées alimentaires et est le moteur de nombreuses économies. En tant que tel, on peut supposer que l'augmentation de la productivité et des revenus devraient être la préoccupation majeure du secteur de l'agriculture, et ceux-ci représentent certainement des facteurs importants pour réduire la famine et la pauvreté mais, avec un regard sensible à la nutrition, on peut constater que l'action du secteur agricole ne peut pas se résumer à cela.

La simple augmentation du revenu ne réduit pas les taux de dénutrition rapidement : une hausse de 10% du produit intérieur brut (PIB) est associée à une baisse de 6% des cas de retards de croissance et une baisse de 7%  des cas de sous-poids, il faudrait donc des décennies pour éliminer la dénutrition dans une économie agricole typique par cette voie. La hausse des revenus conduit également à une augmentation proportionnelle de l'obésité ou du surpoids : une hausse de 10% du PIB est associée à une hausse de 7% de l'obésité chez les femmes (Ruel et al, 2013). Ainsi, afin d’être sensible à la nutrition, les programmes agricoles doivent-ils aller au delà des revenus et s'attaquer aux facteurs déterminants de toutes les formes de malnutrition.

Un résultat clé en matière de nutrition est illustré par la qualité de l’alimentation, et l’agriculture est le secteur qui a le plus d’influence sur ce qui est disponible, abordable et accessible en vue d'être consommé, autre que les aliments à base de féculents. C'est pourquoi, les régimes alimentaires sont le produit issu de tous les chemins clés entre l'agriculture et la nutrition (par des changements au niveau de la production, le revenu et l'autonomisation des femmes), et devraient être un indicateur clé des accomplissements des programmes agricoles. Un examen des directrices des organismes a formé tout un consensus sur les recommandations clés pour améliorer la nutrition par l'agriculture (Herforth et al, 2014) tant au niveau des politiques qu'au niveau des programmes.

Un des programmes sensibles à la nutrition les plus courants du secteur agricole est la production alimentaire familiale. En 2011, un examen systématique des recherches publiées (Massett et al, 2012) a évalué si cette vaste catégorie de programmes avait été efficace pour influencer les résultats en matière de nutrition. L'examen a montré que les indicateurs nutritionnels anthropométriques et biomarqueurs étaient rarement affectés par ces programmes, mais qu'il y avait souvent des effets positifs sur les régimes alimentaires (augmentation de la consommation d'aliments produits).Alors qu'il y avait des limites au niveau des études et de la méta-analyse, il s'est avéré que les programmes étaient plus susceptibles d'être efficaces s'ils intégraient une attention particulière à l'autonomisation des femmes dans l'agriculture. Un ensemble d'études plus récentes portant sur les chemins vers la nutrition au niveau de la ferme (Winters et al, 2015) a appuyé la constatation clé : en général, les ménages agricoles produisant une plus grande diversité de cultures avaient un meilleur accès à un large éventail d'aliments,et  les enfants de ces ménages avaient une alimentation plus variée.

Dans les projets agricoles, un impact négatif potentiel qui a été étudié concerne l'emploi du temps des femmes, étant donné que le temps consacré à l'agriculture concurrence le temps utilisé pour d'autres activités nutritionnelles pertinentes telles que la garde des enfants et l'alimentation, ainsi que le repos et la socialisation. Une étude récente (Johnston et al ,2015) a confirmé que l'agriculture en général, et les interventions en particulier,  occupent le temps des femmes de manière disproportionnée. Les impacts sur la nutrition dépendaient de la façon dont cette charge de temps supplémentaire était gérée, que ce soit en réduisant le temps de repos, en passant à des aliments plus pratiques, en réduisant le temps consacré à l'alimentation et la cuisine, ou en partageant les tâches domestiques au sein du ménage. Ce contexte de compromis et de réponses potentielles devrait donc être considéré comme faisant partie de la planification des programmes, au niveau des interventions agricoles et d'autres interventions qui demandent du temps.

Les lignes directrices de l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) concernant les systèmes agricoles et alimentaires sensibles à la nutrition soulignent que dans l'agriculture, une approche centrée sur le consommateur peut être en contradiction avec une approche dirigée vers l'approvisionnement alimentaire (Dufour, 2015). En d'autres termes, les objectifs nutritionnels peuvent rivaliser avec les objectifs économiques et le changement de politique à chaque étape où le système alimentaire est nécessaire. Aller au-delà de la sensibilisation prend du temps, de la persévérance, un dialogue multilatéral, des essais et des erreurs et l'amélioration de l'apprentissage qui implique des preuves basées sur l'expérience, ainsi que sur la recherche. Un atelier régional dirigé par la FAO présenté dans ce numéro a essayé de capitaliser sur les expériences existantes et les connaissances concernant les liens entre la nutrition du bétail et la nutrition humaine au Sahel (Dominguez-Sala et al, 2015). Les participants ont exploré les chemins d'impact et la façon d'optimiser l'impact nutritionnel des interventions ; des études de cas du pays (dont deux que nous présentons) des discussions très éclairées (Bonde, 2015 et Bernard et al, 2015).

Programmes de protection sociale / transferts monétaires

Les programmes de filets de protection sociale, qui comprennent les programmes de transfert monétaire (TM) conditionnel et inconditionnel, sont de plus en plus souvent mis en œuvre dans les contextes de développement et les contextes humanitaires. Ces programmes fournissent actuellement des transferts d'argent, de bons, ou de nourriture à environ un milliard de personnes pauvres et de personnes touchées par des chocs (par exemple les catastrophes naturelles). La programmation et la recherche en terme de transfert monétaire sont présentées dans un certain nombre d'articles dans cette édition (Shwirtz et al, 2015 ; Oxford Policy Management, 2015 et Adamu et al, 2015), sous la forme des transferts conditionnels (gestion Oxford Policy, 2015) et de transferts inconditionnels ( Shwirtz et al, 2015 et Adamu et al, 2015). Il y a des preuves solides que les TM augmentent le revenu des ménages et protègent contre la vente des biens des ménages et, il est largement estimé que ceux-ci créent une situation qui favorise les comportements susceptibles de protéger les enfants contre la dénutrition. Toutefois, la preuve d'un impact des TM sur la dénutrition est mélangée et peu concluante (Fenn et al, 2015). Un certain nombre de raisons pour expliquer cela ont été proposées, y compris les différences dans la conception des programmes. Il existe certaines preuves que les TM sont plus efficaces lorsqu'ils sont combinés avec d'autres interventions nutritionnelles.

Les recherches en cours décrites dans cette édition devraient engendrer des résultats concernant l'impact nutritionnel au cours de l'année 2016 (Oxford Policy Management, 2015) et en début d'année 2017 (Shwirtz et al, 2015 et Adamu et al, 2015). De nombreuses évaluations de la protection sociale et de l'impact sont en cours et, lors d'une réunion récente sur les programmes de protection sociale sensibles à la nutrition tenue à Moscou (Banque mondiale, 2015) convoquée par SecureNutrition (un projet de la Banque mondiale) et la Fédération de Russie, plus de 20 pays ont présenté des études pilotes et des programmes à grande échelle considérés comme sensible à la nutrition et qui sont actuellement mises en œuvre (Banque mondiale, 2015). Le volume de preuves attestant si les programmes de protection sociale peuvent avoir un impact nutritionnel et la façon dont cela est fait dans un contexte donné, est donc sur le point d'augmenter de manière significative et comprendra un recueil d'études de cas présentées (prévues pour le printemps 2016 ; voir :  www.securenutritionplatform.org ). Lors de la réunion de Moscou, cinq éléments de la conception du programme semblaient avoir le potentiel de rendre la protection sociale sensible à la nutrition : la promotion des services de nutrition et de santé ; la délivrance de services de formation et de renforcement des capacités des bénéficiaires pour un bon comportement alimentaire ; une résilience accrue à l'insécurité alimentaire ; l'attention portée sur les populations vulnérables sur le plan nutritionnel ; et une coordination accrue entre les parties prenantes de la protection sociale, de la santé et de la nutrition. Initier une coordination multisectorielle accrue est un thème sur lequel nous allons revenir plus tard.

Les services de santé et WASH

L'autre facteur déterminant immédiat de l'état nutritionnel est la santé, et les principaux facteurs déterminants sous-jacents de cela sont l'utilisation des services de santé et WASH. L'accès à des quantités d'eau adéquates, sûres et suffisantes et à l'assainissement sont un droit humain réalisé en 2010 ; les relations avec la sécurité alimentaire et la nutrition sont explorées dans un rapport détaillé par le Groupe d'experts de haut niveau sur la sécurité alimentaire et la nutrition et le Comité sur la sécurité alimentaire mondiale (CSA) (HPLE de 2015). Il a été démontré que les interventions WASH avaient un impact positif sur de nombreuses maladies infantiles qui sont également associées à la dénutrition chez les enfants, comme la diarrhée, l'entéropathie environnementale et les infections parasitaires. Par conséquent, la recherche a enquêté pour savoir si les interventions WASH pourraient par elles-mêmes avoir un impact nutritionnel et, dans une moindre mesure, par le biais d'autres voies indirectes. De même, l'utilisation des systèmes de santé est intrinsèquement liée à des questions telles que l'amélioration des pratiques post-natales et les taux de vaccination plus élevés, qui sont à leur tour associés à de meilleurs résultats en matière de nutrition ; moins de recherches ont été effectuées sur ces liens.

Un récent examen systématique concernant les résultats probants de WASH a examiné l'effet des interventions visant à améliorer la qualité de l'eau et de l'approvisionnement, à fournir des installations sanitaires adéquates et à promouvoir le lavage des mains avec du savon sur l'état nutritionnel des enfants. L'examen a montré une légère amélioration dans la croissance linéaire des enfants avec certaines interventions WASH examinées (désinfection solaire de l'eau, fourniture de savon et amélioration de la qualité de l'eau). Cependant, cette étude portait seulement sur les études qui affichaient la meilleure qualité et beaucoup d'entre elles avaient tendance à être des évaluations courtes utilisant des méthodes inadéquates. Il existe des études en cours plus importantes visant à commencer à combler cette lacune au niveau de la recherche concernant les impacts de WASH sur la nutrition ; dans l'intervalle, aucune étude ne fait état de résultats négatifs sur la nutrition par le biais de programmes WASH. En ce qui concerne les méthodes appropriées pour évaluer et synthétiser les résultats probants des interventions complexes telles que WASH, le débat est incessant. Ceci est bien mis en évidence dans la recherche résumée dans cette édition qui implique un réexamen d’une étude systématique de l’impact des interventions WASH sur la morbidité diarrhéique dans une perspective de santé et de développement (Loevinsohn, 2015). La recherche a identifié des chemins supplémentaires (au-delà des impacts sur la santé habituellement étudiés, en général la diarrhée) qui suggéraient des méthodes pour lesquelles investir dans WASH soutenait plus efficacement la santé et les moyens de subsistance.

Autres secteurs

Il existe de nombreux autres secteurs et programmes sensibles à la nutrition qui doivent être explorés. Par exemple, il existe des raisons théoriques de penser que des programmes pour soutenir la santé mentale de la mère ou pour augmenter les comportements sains pourraient avoir un impact nutritionnel, mais encore peu de recherches ont été effectuées à ce sujet. Nous montrons un exemple du Nigeria où un transfert monétaire inconditionnel génère déjà des premiers impacts sur la fréquentation des soins prénatals (Adamu et al, 2015). Certains programmes sensibles à la nutrition peuvent également agir en tant que plate-formes d'action pour des interventions spécifiques à la nutrition ; nous présentons des exemples du Niger (Maïmouna et al, 2015) et du nord du Nigeria (Quigley et al, 2015).

Action multisectorielle

L'engagement multisectoriel est nécessaire si les nombreux facteurs déterminants de la malnutrition sont à traiter et qu'il y a maintenant des expériences enregistrées de secteurs qui se réunissent pour lutter contre ceux-ci, à la fois au sein des gouvernements et des agences de développement.

Il reste un manque de clarté sur la meilleure façon de travailler ensemble étant donné les différences importantes entre les mandats, la formation et les langues techniques utilisées par les différents secteurs. Les traits communs qui semblent rendre les actions multisectorielles plus efficaces comprennent une compréhension mutuelle du problème concerné et des rôles complémentaires des secteurs impliqués ; une culture institutionnelle en faveur de la collaboration et de l'adaptation au sein des organisations impliquées ; et la capacité stratégique au niveau de la supervision de planifier, contrôler et gérer le processus (Garrett et al, 2011). Il existe également différents niveaux de travail intersectoriel : allant d'aucune interaction en passant par la collaboration informelle ou occasionnelle, une coordination structurée, à l'intégration complète (Harris et al, 2011). La Banque mondiale recommande de « planifier de manière multisectorielle, de mettre en œuvre de manière multisectorielle, d'examiner de manière multisectorielle » (Alderman et al, 2013); en pratique, le type d’arrangement intersectoriel nécessaire, et si cet arrangement est réellement nécessaire pour le problème et le contexte concernés, il doit être traité lors de la planification des programmes. Différents schémas et formes de coordination intersectoriels sont présentés dans un certain nombre d'articles dans la perspective des organismes et des gouvernements (Gallagher et al, 2015 ; Drimie et al, 2015 ; Shaheen et al, 2015 ; Mwendwa et al 2015 ; Mutegi et al, 2015 et Sardjunani et al, 2015). La communication entre et au sein des secteurs est fondamentale ; cadrer la nutrition en fonction des priorités sectorielles a été la clé de l'engagement multisectoriel en Zambie et en Indonésie (Sardjunani et al 2015 et Phiri, 2015). Reconnaître que les principaux rôle et impact de l'agriculture - un partenaire commun sensible à la nutrition - tournent autour de la nourriture et des régimes alimentaires plutôt que de la « nutrition » peut être une meilleure approche pour cadrer les conversations et obtenir l'engagement des agriculteurs. 

Expériences gouvernementales

Alors que la plupart des articles de ce numéro spécial ont été rédigés par le personnel d'organisations internationales, nous proposons également des articles rédigés par le personnel cadre et allié au sein de gouvernements nationaux dans quatre pays SUN (Ghana, Zambie, Pakistan et Indonésie) en ce qui concerne leurs expériences concernant la coordination multisectorielle, le plaidoyer et la communication, le financement, la planification et la recherche (107, Shaheen et al, 2015, Sardjunani 2015 et Phiri, 2015). Ceci montre un processus qui a été suivi et qui comprend la sensibilisation et le renforcement des capacités dans d'autres secteurs, le lobbying politique et finalement la planification et la mise en œuvre conjointes. En Zambie, un réseau très actif de la société civile a illustré comment un plaidoyer fort et innovant sur la nutrition a influencé les engagements politiques, a initié un changement législatif et a influencé une politique pertinente (Phiri, 2015). Cependant, malgré de plus importants engagements du gouvernement en matière de nutrition, la coordination des interventions nutritionnelles au niveau des ministères sectoriels a été difficile. Les expériences autour de SUN en Indonésie reflètent d'énormes investissements et de la ténacité dans l'engagement à travers de multiples ministères et un profil plus tourné vers la nutrition dans les politiques nationales, les plans et les budgets existants. Cependant, maintenir l'engagement et transformer les politiques en programmes reste également un énorme défi (Shaheen, 2015). Le Pakistan a eu des expériences positives depuis son adhésion au Mouvement SUN en 2011 (Sardjunani, 2015), bien qu'il soit encore trop tôt pour dire si l'approche multisectorielle fonctionne. En Inde, les programmes de protection sociale sensibles à la nutrition sont mis en œuvre et dirigés par le gouvernement avec un certain succès (Oxford Policy Management, 2015).

Tous ces articles illustrent la même constatation que la programmation multisectorielle est plus facile à dire qu'à faire. Un examen dirigé par l'ENN concernant le Cadre commun de résultats (CCR), comme un outil et une construction promus dans le cadre du Mouvement SUN, a conclu que le développement d'un CCR multisectoriel national, avec l'inclusion de toutes ses caractéristiques, est un processus qui peut prendre des années, plutôt que des mois (Walters, 2015). Les processus de galvanisation des intérêts et propriétés politiques et des parties prenantes clés, le développement d'approches multisectorielles, et le suivi et l'évaluation des cadres sont des activités complexes et qui demandent beaucoup de ressources. Il faut un engagement soutenu d’une variété de différents secteurs et de parties prenantes pour mettre en place un CRR pertinent, réalisable et viable et s'y tenir. Une autre question importante se pose sur le retentissement des CCR multisectoriels dans les États fragiles et touchés par un conflit (FCAS) et les défis particuliers auxquels sont confrontés ces états. L’examen ENN CRF affirme que capturer les expériences de plus de pays du SUN dans des contextes FCAS aiderait à apprendre comment la perspective humanitaire est intégrée dans le processus du CCR et comment l’approche humanitaire peut envisager des processus multisectoriels et multipartites.

Les résultats d'une conférence régionale en Afrique de l'Ouest (Huré et al, 2015) a souligné que les besoins en programmation multisectorielle amélioraient les outils de gestion nutritionnelle et permettaient de mieux cibler les politiques qui tiennent compte des priorités de chaque secteur, représentent la capacité de mise en œuvre d'un secteur donné, et investissent dans la gouvernance mutlisectorielle décentralisée. Le développement de mesures d’impact et le renforcement des preuves de l’efficacité des interventions multisectorielles sont également nécessaires. 

Réflexions sur ce qui est nécessaire

En réfléchissant sur les expériences partagées dans ce numéro, il semble légitime de se demander s’il est plus facile de mettre en œuvre des programmes multisectoriels lorsque les partenaires de développement dirigent la mise en œuvre avec une participation limitée du gouvernement. Il ne s'agit pas de suggérer que la planification sans gouvernement est la voie à suivre, mais de reconnaître les complexités particulières auxquelles font face les gouvernements et la nécessité d’une planification et d'une action conjointes. De plus, cela pourrait être encore plus simple dans des contextes humanitaires, où les mécanismes de coordination sectorielle et intersectorielle sont déjà établis, ou dans les FCAS, où il règne souvent une faible gouvernance nationale et où des parties prenantes externes mènent la programmation ? En revanche, il peut être plus difficile de planifier et de mettre en oeuvre de manière multisectorielle dans le délai court de financement et de rétroaction typiquement en vigueur avec les donateurs humanitaires (Domniguez-Salas et al, 2015 et NAB et al, 2015). ACF est un des organismes internationaux qui a pris de l'avance en matière de programmation multisectorielle intégrée depuis un certain nombre d'années. Comme décrit par les auteurs, établir une programmation multisectorielle comme le modèle pour la programmation d'ACF a été un processus long et difficile au sein de l’organisation (Gallagher et al, 2015). Les défis existants pour mettre pleinement en œuvre une approche globale en matière de sécurité nutritionnelle dans les secteurs des organisations sont le manque de preuves concernant l'efficacité et la rentabilité ; les complexités pour mesurer l'efficacité ; le temps limité, l'énergie et la motivation pour interagir dans tous les secteurs ; et le manque de temps pour l'analyse dans le cycle de la réponse humanitaire.

Alors que le modèle du Mouvement SUN repose sur la planification et la programmation multisectorielles autour de la nutrition, il existe peu d'exemples de mise en œuvre gouvernementale multisectorielle à l'échelle, et où cela a été réalisé, il existe peu de documentation décrivant la façon dont cela a été accompli. Une plus grande compréhension de l'économie politique est nécessaire à différents niveaux au sein des gouvernements, ainsi que les obstacles administratifs et bureaucratiques qui doivent être surmontés pour entreprendre des programmes multisectoriels et sensibles à la nutrition et pour répondre à une gouvernance faible ou absente dans les FCAS. Ceci est également vrai pour les interactions ONG-ONG, ou même seulement pour les départements au sein des organisations ; il y a toujours des dimensions politiques et institutionnelles qui empêchent les parties prenantes distinctes de se réunir. Les processus doivent donc être documentés analytiquement et à travers une gamme de contextes en vue d'un partage d'apprentissage. Etant donné que la capture de leçons détaillées est la spécialité de l'ENN, nous ferons de notre mieux pour aider avec ce processus dans les années à venir.

En fin de compte, nous n'avons pas encore la preuve de savoir si cela vaut réellement la peine (en termes d'impact) de planifier et de programmer de manière multisectorielle au lieu d'utiliser des ressources limitées pour assurer une couverture plus large et plus complète de programmes sectoriels comme WASH, la protection sociale, etc., qui sont intrinsèquement (ou indirectement) sensibles à la nutrition. Nous travaillons selon l'intuition que des efforts coordonnés sont plus efficaces. Compte tenu de la demande des preuves ci-dessus, le temps semble particulièrement propice à la construction d'études de cas détaillées dans divers pays et contextes afin de bien comprendre la meilleure façon de faciliter la planification intersectorielle et le processus de mise en œuvre pour les travaux sensibles à la nutrition. Une partie de ce travail est réalisé dans le cadre de l'initiative 'Histoires de changement', qui sera présentée plus tard en 2016 (voir :  www.transformnutrition.org)

Conclusions

Cet éditorial a essayé d'apporter une vision programmatique approfondie sur les leçons apprises et les bonnes pratiques, ainsi que les débats et les défis autour des interventions sensibles à la nutrition, en justifiant les raisons de travailler sur la nutrition dans les secteurs non traditionnels ; en clarifiant les définitions se rapportant à des opérations ; et en tissant ensemble des preuves internationales clés avec des articles sur le terrain pour fournir une image de la connaissance et de l'action en cours. Plusieurs questions clés ont émergé de cette « analyse de la réalité » :

1. Il subsiste des questions concernant le fait de savoir si, quand et comment travailler de manière multisectorielle pour la nutrition ;
2.  il y a un besoin de recherche plus rigoureuse concernant les interventions sensibles à la nutrition, y compris les plans et les indicateurs de recherche appropriés ; et
3.  il y a encore du travail à faire sur le détail des définitions pour les actions sensibles à la nutrition si elles doivent être utilement opérationnalisées pour les partenaires gouvernementaux et de développement.

Premièrement, comme la réduction de la malnutrition nécessite le travail de plusieurs secteurs, un défi majeur pour les programmes sensibles à la nutrition est de se connecter à travers les « mondes » sectoriels. À cette fin, les donateurs, les ONG, les consultants, les chercheurs, etc. peuvent apprendre les uns des autres et font souvent des efforts pour le faire. Il existe des listes de courriels, des conférences vidéo, des sites web, des forums de discussion, des bibliothèques, des conférences, des ateliers, des visites sur le terrain, etc. ; chacun comporte une variété d'avantages et d'inconvénients. A ce niveau, cependant, le fait d'être encore plus précis sur « pourquoi » nous nous réunissons pourrait soutenir les attentes objectives concernant les résultats, et apprendre de manière assez profonde à maintenir l'élan. Ceci sera grandement aidé par la base apparemment grandissante de données probantes pour un engagement multisectoriel.

Les lecteurs sont peut-être conscients que les partenaires de développement aient créé une gamme de communautés en ligne, souvent (mais pas toujours) tournées vers l'international et qui relient de nombreux pays. À cette fin, nous avons établi un très petit et informel échantillonnage dans l'Encadré 3 et nous encourageons les lecteurs à les explorer et à explorer d'autres entités eux-mêmes et à nous alerter des autres communautés en ligne vers lesquelles vous vous tournez pour obtenir des informations. Comme les points focaux de la connaissance et de l'apprentissage entre les organismes et les individus, ces communautés ont de nombreuses possibilités d'être utilisées de façon plus stratégique. Bien qu'il ne soit pas raisonnable d'attendre que ces entités s'alignent sous une bannière commune, cela vaut au moins la peine d'envisager des contacts plus réguliers entre nous, étant donné que les problèmes communs sont nombreux en ce qui concerne les programmes sensibles à la nutrition. Parfois, c’est par le biais de productions techniques : les lancements itératifs et multipartites du rapport mondial sur la nutrition sont un bon exemple montrant qu'il est possible de trouver un élan commun pour l’échange.

Deuxièmement, il existe un réel besoin en matière de données probantes plus rigoureuses concernant le rôle de l'agriculture, de WASH, de la délivrance de services de santé, de l'éducation et de la protection sociale dans la réduction de la dénutrition et pour lutter contre ses facteurs déterminants. Par « rigoureuses », nous entendons :

• Des évaluations avec des chemins d'impact clairs montrant l'impact théorique d'un programme ;
• Des méthodes fortes, qui comprennent souvent des groupes d'intervention randomisés, des indicateurs pertinents, des échantillons larges et des travaux qualitatifs ciblés afin de comprendre les contextes et interpréter les résultats ; et
• L'inclusion des coûts détaillés, des activités et des effets du programme à toutes les étapes des chemins d'impact, de sorte que le coût-bénéfice puisse être calculé non seulement pour les objectifs de haut niveau, mais aussi pour les résultats intermédiaires qui sont importants du point de vue sectoriel.

Plus nous possédons des preuves solides, plus les programmes peuvent se concentrer entièrement sur la mise en œuvre et le suivi des résultats / produits intermédiaires. Avant d'atteindre cela, nous avons besoin d'évaluations plus rigoureuses, qui nécessitent une collaboration entre les chercheurs dans le sud et le nord - avec une expertise méthodologique - et les organismes en charge de la mise en oeuvre et les acteurs gouvernementaux ayant une expertise opérationnelle. Les objectifs des opérations et de la recherche ne sont pas immédiatement compatibles, mais cela est possible, comme le montre un certain nombre d'articles de cette édition.

Enfin, opérationnaliser les définitions du Lancet pose encore des défis fondamentaux en ce qui concerne leur examen en termes de programmation. En particulier, les définitions du Lancet sont élaborées par un segment particulier de la communauté sur la nutrition qui est concernée principalement par le retard de croissance des enfants comme le résultat global de l'intérêt et de l'action prioritaire dans les 1000 premiers jours. Les définitions sont donc limitées à la dénutrition et au développement du fœtus et de l'enfant. En outre, « la nutrition dans les situations d'urgence » est sous-spécifiée dans ces définitions, et classée exclusivement comme une intervention spécifique à la nutrition.

Le débat se poursuit autour de la terminologie et la façon dont elle est appliquée au contexte programmatique a conduit à un spectre de programmes entrepris au nom de la sensibilité vis à vis de la nutrition, avec la possibilité d'un financement pour la nutrition dépensé là où il n'engendrera pas le plus d'impact. Cela complique également le suivi des dépenses sensibles à la nutrition au niveau des pays ; tandis que les recommandations et les outils de SUN sur la classification des dépenses en matière de nutrition pour les programmes sensibles à la nutrition sont disponibles et utilisées par les pays (Shaheen, 2015 et Sardjunani, 2015), ils ont encore besoin de beaucoup d'interprétations et ont de nombreux défis à relever au niveau des pays. En 2015, une série d'ateliers de financement régionaux SUN a identifié un large éventail d'interprétations concernant ce qui constitue les programmes sensibles à la nutrition, montrant les différences entre les régions et entre les pays. Avec une grande partie de l'approche de mouvement SUN basée sur un plan nutritionnel entièrement chiffré et les efforts mondiaux visant à créer des ressources pour les financer, des définitions clarifiées, et harmonisées sont essentielles.

Nous concluons en notant que beaucoup de choses sont accomplies grâce à la dynamique et aux actions crées par diverses initiatives, mais il reste encore beaucoup de travail à effectuer au sein et entre nos communautés ; ces débats doivent engager le groupe le plus large possible de parties prenantes à visée nutritionnelle - plus particulièrement les gouvernements et les personnes soutenant les programmes au niveau sous-national - si nous voulons comprendre pleinement qui doit agir et comment, ce qu'il en coûtera et quel impact nous pourrions attendre en vue d'éliminer toutes les formes de malnutrition.

 

Aaron Buchsbaum, Secure Nutrition

Jeremy Shoham, ENN

Jody Harris, IFPRI

Marie McGrath, ENN

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