WASHplus au Mali : Intégration WASH et nutrition, pour des communautés en bonne santé

Encadré 1 : À propos de WASHplus

Le projet WASHplus soutient les ménages et les communautés en créant et en offrant des interventions conduisant à des améliorations significatives dans l'accès, les pratiques et les résultats de santé liés à WASH et à la pollution de l'air à l’intérieur des habitations (PAH). Ce projet pluriannuel (2010-2016), dirigé par FHI 360 en partenariat avec CARE et Winrock International, est financé par le Bureau pour la santé mondiale de l'USAID. WASHplus s’est engagé au Bangladesh, Bénin, Burkina Faso, Kenya, Libéria, Madagascar, Malawi, Mali, Népal, Ouganda et Zambie.

Les objectifs du projet WASHplus sont les suivants :

• réduire les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës dans le pays, en utilisant des approches à l'échelle ;
• intégrer les interventions WASH et PAH dans les programmes d'éducation, de VIH/SIDA, de santé maternelle et infantile, et de nutrition ;
• promouvoir l'innovation ;
• et favoriser des partenariats solides dans le pays.

WASH et PAH sont intégrés à d'autres programmes, sanitaires ou non, pour améliorer l'adoption et la durabilité des services WASH et PAH. Le projet teste les innovations comportementales, programmatiques et technologiques et favorise des partenariats créatifs pour accroître le financement, la sensibilisation et l'impact, pour une amélioration de WASH et PAH.

Pour plus d'informations, visitez le site : www.washplus.org

En travaillant avec CARE Mali, l'objectif global de WASHplus au Mali est d’améliorer l'état nutritionnel de 19 000 enfants (surtout ceux de moins de 2 ans) dans 180 villages de la Région de Mopti. Le programme avait trois objectifs pour atteindre ce but :

1. augmenter l'offre de solutions WASH appropriées, abordables et durables ;
2. augmenter la demande d’assainissement à faible coût ; et
3. améliorer les pratiques d'assainissement et d'hygiène et les comportements en matière de nutrition.

Les villages de mise en œuvre ont été sélectionnés en utilisant une méthodologie participative orchestrée par le gouvernement permettant la transparence, par une approche objective, axée sur les besoins, évitant les doubles emplois avec d'autres partenaires de développement travaillant dans les mêmes communes. Le processus a également obtenu un large soutien institutionnel parmi les parties prenantes du gouvernement dans les services du district pour la santé, l'eau et l'assainissement.

Le retard de croissance, le dépérissement, la circonférence du bras à mi-hauteur (CBMH) et la prévalence de la diarrhée seront mesurés lors de l’évaluation finale, de même que les pratiques en matière de WASH et de nutrition et de fournitures WASH (il n’y a pas eu de mesures anthropométriques au départ). Les résultats seront disponibles en mars/avril 2016.

Activités du projet

L'activité principale de WASHplus concerne l’assainissement total piloté par la communauté (ATPC). Le projet met l'accent sur l'amélioration des pratiques en matière de nutrition et d'hygiène grâce à un éventail d'approches basées sur des changements de comportement. Il identifie également les enfants malnutris, qui sont orientés vers les centres communautaires de santé/nutrition, pour traitement.

ATPC+

L’ATPC+ est une approche participative destinée à améliorer l'accès aux latrines et leur utilisation, et à éliminer la défécation en plein air. Les membres des communautés analysent leurs pratiques sanitaires traditionnelles et discutent publiquement de ce qui se passe avec toute cette « merde » dans l'environnement. Des événements d’ATPC communautaires efficaces et déclencheurs créent un sentiment partagé de dégoût et de honte lorsque les membres se rendent compte qu'ils ingèrent les matières fécales les uns des autres. Cela stimule la construction de latrines au niveau du village. WASHplus a introduit une approche ATPC+ qui encourage aussi le lavage des mains au savon.

Comme l’ATPC est un processus de mobilisation communautaire plutôt qu'un événement unique, WASHplus a établi un calendrier de visites de suivi. Les comités et les animateurs d'assainissement du village surveillent les villages qui n’ont pas encore un statut fin de défécation à l’Air Libre (FDAL), même après son initiation. La surveillance externe par du personnel de la commune, du district et de la région contribue à maintenir l'engagement communautaire à la construction de latrines et sert à renforcer les messages d'hygiène importants, tels que le lavage des mains au savon, l'allaitement maternel exclusif jusqu'à six mois, et les compléments alimentaires pour les enfants au fil des mois.

La construction de latrines dans les communautés rurales s’est révélée difficile parce que les différentes zones géographiques nécessitent différents types de latrines, en fonction du type de sol. Dans les zones où la nappe phréatique est élevée ou qui sont sujettes aux inondations, les fosses sont peu profondes et se remplissent rapidement. Dans les sols sablonneux, les fosses ont tendance à s'effondrer pendant la saison des pluies, et dans le sol rocheux du plateau Dogon la population ne pouvait pas creuser les fosses à la main. Aussi, WASHplus et les techniciens des services de santé publique ont conçu dans chaque district de nouveaux modèles de latrines, adaptés au contexte géologique. Deux maçons ont été formés à la construction de latrines traditionnelles améliorées dans chaque village. Les maçons ont appris des techniques simples pour identifier le type de fosse nécessaire, épargner le bois, et renforcer l'étanchéité de la dalle. La formation des maçons avant le déclenchement des villages faisait en sorte que lorsque les ménages étaient prêts, les maçons étaient en mesure de construire des latrines pour une somme modique en utilisant les matériaux locaux fournis par les villageois.

La réhabilitation des points d'accès à l'eau était prévue pour inciter les villages à devenir FDAL. Au début du projet, WASHplus a inventorié les points d'eau existants dans les villages cibles et a identifié les problèmes. Les villages ont été classés par district et par commune en fonction de leurs progrès en ATPC+. Dans chaque district, les deux premiers villages de chaque commune ayant obtenu le statut FDAL ont été sélectionnés pour avoir leur point d'eau réhabilité ou réparé. Cette compétition a permis de motiver les communautés à devenir rapidement FDAL. WASHplus entend aider tous les villages qui ont atteint le statut FDAL pour remettre en état au moins un point d'eau à la fin du projet.

Efforts de changement de comportement/promotion de l'hygiène

Les agents de santé communautaires, appelés relais, jouent un rôle important dans le système de santé du Mali en tant que messagers d'informations et promoteurs de comportements sains. WASHplus travaille en étroite collaboration avec les relais pour promouvoir les changements de comportement au niveau des ménages et des communautés, et offrir des services de soutien, de sensibilisation et de vulgarisation dans les cliniques de santé de la commune. WASHplus a organisé des sessions de formation et de renforcement des capacités et a appris aux relais comment négocier des comportements améliorés avec les mères, en utilisant des outils de travail de WASH-nutrition, approuvés par le Ministère de la santé, que WASHplus a développé pour faciliter les changements de comportement. Un concours a été lancé dans les villages cibles pour créer et utiliser des points d’eau ”tippy-taps“ pour promouvoir le lavage des mains.

Les relais utilisent les groupes de femmes existants –les associations villageoises d'épargne et de crédit (AVEC) - comme points d'entrée pour promouvoir les comportements en matière de nutrition et d'hygiène. Au cours des visites à domicile, les relais conseillent sur des pratiques telles que le lavage des mains au savon ; le traitement et la conservation de l'eau potable en toute sécurité ; l’allaitement maternel exclusif ; l’alimentation complémentaire ; et l'élimination sûre des matières fécales. Les relais organisent des séances de sensibilisation avec des groupes communautaires utilisant les outils de travail de WASH-nutrition. Après la détection du virus Ebola au Mali, WASHplus a intégré dans la formation des messages relatifs à Ebola.

Traitement de l'eau

WASHplus, en collaboration avec la Direction régionale de la santé, a formé des agents de santé communautaire aux différentes méthodes de traitement de l'eau au point d'utilisation. Ils ont en outre affiné le matériel et ont formé en cascade tous les travailleurs de santé communautaire et les agents de santé communautaire dans les 18 communes du projet. En 2015, WASHplus a commencé à mener des démonstrations de traitement de l'eau à l'aide de PUR, qui a clairement montré que l'eau non protégée dans les villages n’est pas sûre (PUR est une technologie de purification de l'eau développée par Procter and Gamble et appliquée en collaboration avec les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis). Le paquet de purification de l'eau contient un mélange en poudre qui élimine les micro-organismes pathogènes et les matières en suspension, ce qui purifie l'eau précédemment contaminée).

Allaitement maternel exclusif

Le projet encourage l'allaitement maternel exclusif en deux étapes. D'abord, les relais visitent les AVEC et utilisent des fiches de conseils pour parler avec les nouvelles mères de l'importance de l'allaitement maternel exclusif. Ensuite, les relais identifient les championnes au cours de ces visites et utilisent ces femmes pour effectuer des visites à domicile pour soutenir les mères qui allaitent et font la promotion de l'allaitement maternel exclusif à d'autres membres de la famille, tels que les maris et les belles-mères. Des spots radio et des débats en direct soutiennent ces messages.

Démonstrations nutritionnelles

Des démonstrations nutritionnelles montrent aux parents les possibilités d'élargir l'alimentation des enfants en introduisant des produits alimentaires localement disponibles et abordables. WASHplus a formé des relais communautaires et des agents du projet à la conduite de la démonstration nutritionnelle au niveau des communes et des villages ainsi que des centres de santé communautaires. Les démonstrations expliquent les pratiques d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants, notamment combien doivent manger les enfants de divers âges. En outre, ils classent les aliments et les groupes alimentaires afin que les parents comprennent l'importance de donner une alimentation variée aux enfants. La majorité des démonstrations encouragent l’utilisation des produits locaux dans les mets. Tel que la bouillie enrichie à base de millet, de haricots, d’arachides, de sel, de sucre, de fruit de baobab, ou de tamarin –et le “larro”. Ce sont des repas nutritifs qui sont préparés avec des aliments abordables et facilement disponibles. WASH est intégré dans ces démonstrations; le lavage des mains au savon avant de toucher la nourriture est modélisé et le traitement de l'eau au point d'utilisation est démontré ou discuté.

Médias et sensibilisation

WASHplus a élaboré une stratégie radio pour améliorer la communication et sensibiliser sur le WASH et à la nutrition. Chaque station de radio utilise un intervalle de temps hebdomadaire pour diffuser les résultats de l'ATPC et des visites de suivi, en langue locale, pour créer un sentiment de compétition amicale entre les villages. La station accueille ensuite des débats avec les championnes locales. Des spots radio conseillent également de se rendre aux centres de santé avec les enfants gravement malnutris. Ces programmes aident à maintenir le dynamisme de la communauté à propos de la construction et de l'utilisation des latrines et du dépistage des enfants malnutris.

WASHplus a travaillé en étroite collaboration avec les directions régionales de la santé et les services assainissement et eau, pour planifier les célébrations des différentes journées mondiales liées à WASH et à la nutrition. En outre, WASHplus a présenté ses activités et innovations lors d'un forum national sur l'eau et l'assainissement, ainsi que dans des dialogues WASH régionaux qui ont inspiré un événement national.

Références pour nutrition, et soutien des gardiens accompagnants

Au cours de leurs visites à domicile, les relais dépistent la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans en mesurant leur CBMH. Les enfants gravement et modérément malnutris sont triés et orientés vers les centres de santé. Les agents de Santé Communautaire (ASC) assiste également aux événements du village et dépistent les enfants. WASHplus soutient les travailleurs de santé dans les centres de référence pour le dépistage des enfants et la saisie des données dans les registres. Les enfants sans complications sont traités directement dans les villages ou dans les centres de santé communautaires, de sorte que le déplacement n’est pas un problème. Les enfants malnutris sévère avec complication sont réfères au niveau de URENI

Lorsque WASHplus a commencé l’appui au niveau de l’URENI en janvier 2014, 17 % d’enfants à Bankass et 6% à Bandiagara abandonnaient le centre de santé, à cause du fait que les accompagnants  avaient des problèmes de prise en charge de nourriture pour rester à cause des enfants durant le traitement. Pour promouvoir l'observance, WASHplus a commencé à couvrir les frais de transport et de nourriture des accompagnants de tous les enfants souffrant de complications. En fin d’année nous avons constaté que ce taux d’abandon est descendu à 1%.  

Réalisations du projet

Après 30 mois de mise en œuvre, WASHplus a progressé vers la réalisation de ses objectifs : amélioration des politiques adoptées au niveau régional, qui peuvent devenir des normes nationales ; capacité accrue dans les districts d'intervention à assurer des interventions de WASH et de nutrition ; et amélioration de l'infrastructure et des pratiques au niveau communautaire, qui contribuera à améliorer la santé des femmes et des enfants dans les villages ciblés.

Politique

La politique nationale d’ATPC du gouvernement du Mali a été mise à jour pour intégrer les options de latrines traditionnelles améliorées développées par WASHplus dans les différentes zones agro écologiques: inondables, sablonneuses et rocailleuses. En outre, le gouvernement a préconisé que les zones difficiles que maçons soient formés avant le déclenchement de l’ATPC pour veiller à ce que les demandes de construction de latrines soient satisfaites en temps utile et de manière efficace. WASHplus travaille aussi avec le gouvernement pour améliorer le guide de mise en œuvre des activités post-FDAL; en premier lieu pour promouvoir le module prise de décision pour la fixation du prix de l’eau au niveau des communautés la durabilité des points d’eau; ensuite, promouvoir la plantation d'arbres pour atténuer les effets de la construction de latrines traditionnelles améliorées en bois.

Augmentation des capacités

WASHplus a formé plus de 400 agents de vulgarisation communautaire à négocier des pratiques de WASH et de nutrition améliorée au niveau des ménages dans 180 villages. Les activités comprennent le déclenchement de l'ATPC et des démonstrations de nutrition et de traitement de l'eau au niveau de la communauté et des visites aux ménages individuels, mettant l'accent sur la promotion de l'allaitement maternel exclusif, du lavage des mains au savon et de conseils en nutrition et en référence. Ces travailleurs surveillent régulièrement et réfèrent les enfants souffrant de malnutrition dans les villages d'intervention du projet. Dans les zones cibles, le nombre d'enfants référés a diminué de façon spectaculaire, comme indiqué au tableau 1. La réduction des références est attribuée à la détection précoce des troubles de croissance dans les communautés grâce à des dépistages réguliers dans les villages, l’alimentation de complément adoptée à partir des démonstrations nutritionnelles, l’assainissement du milieu et au traitement donné au centre de santé communautaire avant qu’une malnutrition grave ne se produise. Elle pourrait aussi indiquer que la santé des enfants s’est améliorée tandis que l'insécurité alimentaire a diminué. L'enquête finale peut aider à clarifier les raisons de cette chute spectaculaire des références.

Amélioration de l'infrastructure et des pratiques de la communauté 

Les communautés ont adopté avec enthousiasme le concept de village FDAL. À ce jour, plus de 75 % des villages déclenchés par WASHplus ont été certifiés FDAL. Au sein de ces communautés, près de 10 000 latrines ont été construites, réhabilitées ou améliorées depuis le début de ce projet et plus de 2 000 latrines existantes sans dispositif de lavage des mains en ont été équipées. Plusieurs villages ont également construit des latrines communes au niveau des fermes, jardins, écoles et marchés pour assurer que la communauté reste FDAL. Près de 50 points d'eau ont été construits ou remis en état pour que les communautés aient accès à l'eau. En outre, les ménages comprennent maintenant que la plupart de l'eau est impropre à la consommation et achètent des comprimés de traitement de l'eau (plus de 30 000 comprimés par trimestre). Avec le soutien du projet, les communautés plantent des arbres fruitiers pour atténuer l'impact environnemental de l'utilisation du bois pour la construction des latrines. À ce jour, 8 300 arbres fruitiers, qui peuvent encore améliorer l'état nutritionnel, ont été plantés.

Pour maintenir l'état FDAL, WASHplus a aidé les 100 premières communautés FDAL à élaborer des plans d'action post-FDAL. Toutes les communautés ont mis en œuvre ces plans. WASHplus a également aidé tous les villages FDAL à améliorer leur assainissement environnemental en leur dotant de KIT d’assainissement (Brouettes, pèles, râteaux, bottions, gans et balaie).

Leçons apprises

Les acteurs locaux se sont avérés essentiels à la réussite

WASHplus Mali a engagé les parties prenantes locales à différents niveaux dans le processus de mise en œuvre des interventions WASH-nutrition. Les dirigeants communautaires et les responsables gouvernementaux locaux ont tous été impliqués dans la prise de décision et dans le suivi de la mise en œuvre et avaient donc intérêt à les voir progresser et réussir. La facilitation des discussions communautaires par l'approche d’une prise de décision participative a permis de développer des systèmes locaux durables de financement des coûts d'exploitation et d'entretien des points d'eau et a donné lieu à des activités génératrices de revenus qui améliorent également les comportements de santé. L’implication de maçons de la communauté dans la production de nouveaux modèles moins chers de latrines traditionnelles, adaptés à l'environnement, a été adoptée par les communautés. Les visites de suivi ont révélé que les maçons formés à construire des latrines à faible coût ont continué à innover en adaptant leurs produits au contexte local. Ces maçons sont considérés comme des agents du changement dans les villages. Ils sont très fiers de leur travail et sont dédiés à la réalisation universelle de latrines dans les villages qu'ils servent.

Les démonstrations exposent les problèmes et aident à définir des solutions

Le projet a montré que la démonstration du traitement de l'eau avec de la poudre PUR a visiblement montré que l'eau n’est pas sûre, ce qui a renforcé la nécessité de traiter l'eau de boisson. Le fait de montrer aux hommes et aux femmes de la communauté comment préparer des recettes nutritives à base de produits locaux a encouragé les familles à accepter et à adopter ces pratiques améliorées. L’engagement des championnes de la communauté à transmettre de nouvelles idées dans des programmes radio a augmenté la compréhension et encouragé une saine concurrence entre les communautés pour la mise en œuvre des bonnes pratiques WASH.

La concurrence stimule l'action et l'innovation

WASHplus a constaté que l'incitation à la concurrence entre communautés a été efficace pour modifier les comportements et obtenir des résultats en un laps de temps. Elle contribue également à maintenir la dynamique de la communauté. En outre, les incitations au profit de la communauté, telles que la réhabilitation des points d'eau détériorés, les a encouragés à agir rapidement. Une communauté a utilisé les fonds du village pour acheter des produits à base de chlore, puis a mis en place une boutique d'assainissement dans le village pour fournir un accès régulier à ces produits. Un autre village a créé un magasin d'assainissement pour fournir des couvercles de latrines durables. Les ménages qui n'ont pas acheté de couvercle ou qui utilisent un couvercle endommagé ont été condamnés à une amende. Enfin, les villageois du Yaro Plateau ont stimulé leurs proches voisins de Gouna en construisant des latrines, en balayant tout le village tous les jeudis, et en traitant l'eau de boisson, ce qui a entraîné une réduction des cas de diarrhée et une communauté propre. Ce village Yaro Plateau a été finalement certifié FDAL avec le service d’assainissement.

L'intégration WASH-nutrition présente des défis, mais aussi des promesses

Des témoignages de ce projet indiquent que la programmation intégrée a une influence positive sur les comportements et la santé. Les femmes du village voient des changements dans la santé de leurs enfants ; les ménages achètent des produits de traitement de l'eau pour s’assurer que l'eau de boisson n’est pas contaminée ; les communautés construisent des latrines dans les champs et aux arrêts de bus pour prévenir la défécation à l’air Libre ; et d'autres communautés nettoient leurs villages des déchets en plastique et des déjections animales et deviennent des entrepreneurs en créant des exploitations soutenant la nutrition et l'hygiène.

Conclusions

Il est en général difficile d’attribuer la réduction de la malnutrition aux activités WASH. Même si les programmes WASH recueillent des indicateurs anthropométriques tels que le retard de croissance ou le dépérissement, ce que la plupart ne font pas, il est difficile de déterminer dans quelle mesure l'inclusion des interventions WASH a influencé les changements dans l'état nutritionnel et la croissance. Pour mesurer ces changements, il faut des analyses et des évaluations beaucoup plus sophistiquées. En outre, la détection des changements dans le retard de croissance, par exemple, nécessite souvent des délais plus longs que les programmes et les cycles de financement WASH habituels (ce programme a été initialement prévu pour une période de deux ans, c’est pourquoi une anthropométrie de référence n'a pas été incluse). Bien que des preuves existent pour soutenir l’intégration de WASH et de la nutrition, davantage de données sont nécessaires pour démontrer comment et de quelle manière les mécanismes WASH spécifiques influent sur les résultats en matière de nutrition, et déterminer quelles modalités de mise en œuvre sont les plus susceptibles de conduire à un impact fort et durable. WASHplus recueillera des données finales qui aideront à répondre à certaines de ces questions, mais comme le projet n'a pas recueilli de données anthropométriques au départ, il ne peut que comparer les différences, en termes de retard de croissance et de dépérissement, entre les communautés d’intervention et de contrôle à l’évaluation finale.

Le projet WASHplus au Mali se termine en avril 2016. Des efforts sont en cours pour documenter les leçons apprises et harmoniser les matériels WASH-nutrition afin que les partenaires qui continuent de fournir les services WASH et nutrition puissent construire leurs programmes en fonction de ce qui a fonctionné ou non. WASHplus partage activement ses expériences avec le gouvernement et les partenaires de l'USAID, avec des visites d'échange et la préparation de documents écrits et visuels, ainsi que le partage d’expériences à l'échelle mondiale, dans la mesure du possible.

Pour plus d'informations, contacter Renuka Bery, e-mail: rbery@fhi360.org, tél. : +1.202.884.8985

Références

Situation des enfants dans le monde (2015).

USAID: Mali Nutrition Profile (2014).

World Bank, Under 5 Mortality Rate.