La malnutrition aiguë : ce qu'il reste à faire dans les pays d'Asie de l'Est et du Pacifique

Zone : Asie de l'Est et Pacifique

Ce que nous savons : les dangers d'une émaciation sévère sont élevés dans les pays d'Asie de l'Est et du Pacifique, zone sujette aux situations d'urgence et aux inégalités, et l'accès aux soins reste faible (couverture indirecte estimée à 2%). Une sensibilisation et un engagement faibles des gouvernements et des principaux acteurs sont des barrières identifiées.

Ce que cet article nous apprend : dans la plupart des pays d'Asie de l'Est et du Pacifique, le management intégré de la malnutrition aiguë (IMAM) est surtout mis en œuvre pour des interventions à court terme d'urgence dans la région. Il n'a jusque là pas été la priorité des gouvernements et des partenaires du développement. Alors que des recommandations contre la malnutrition aigüe sévère (MAS) existent dans la plupart des pays, la majorité d'entre elles sont obsolètes/ne sont pas approuvées par les gouvernements. En juin 2015, l'UNICEF et ses partenaires ont mené une consultation régionale MAS afin d'identifier et d'envisager des solutions aux problèmes rencontrés, puis de planifier les actions à mener. Cette consultation a souligné les progrès faits au Timor oriental, au Cambodge, dans la République populaire démocratique de Corée (RPDC) et au Vietnam, notamment sur l'intensification des projets pilotes en Birmanie et aux Philippines. Elle a également souligné les défis considérables de la mise en place, notamment le manque d’intégration des services de santé, une capacité inégale des systèmes, les goulots d’étranglement dans la gestion des approvisionnements et un manque d’investissements publics, avec une forte dépendance vis-à-vis des financements extérieurs. Il y a peu de relations entre les programmes MAS et MAM. Une approche contextualisée des programmes IMAM, basée sur un renforcement des systèmes de santé, est nécessaire dans chaque pays. Les gouvernements devraient intégrer le programme IMAM à leurs plans de nutrition régionaux et nationaux, en associant la malnutrition aiguë aux retards dans les programmes et en mettant l'accent sur la prévention ; la coordination des stratégies de programmation et d'adaptation dans des contextes de développement fragile et d'urgence, est nécessaire. Les priorités définies pour chaque pays, appuyées par des mesures clés, doivent prendre en compte l'amélioration de la qualité et de la couverture des programmes MAS dans les hôpitaux et les services ambulatoires ; une mise à niveau dans des contextes à la fois humanitaire et de développement ; l'investissement dans le renforcement du système de santé ; la formation du personnel de santé ; la mise en place d'un système d'approvisionnement nutritionnel ;  et une défense régionale cohérente et spécifique du droit au traitement. En 2015, un seul pays a choisi de financer un programme IMAM à court terme, et ce malgré les encouragements.

Le lien entre les programmes IMAM et le premier pilier est établi lorsque les efforts de gouvernance, de coordination et de promotion nécessaires au bon déroulé des actions clés des programmes IMAM sont intégrés au cadre des systèmes de santé de façon pérenne, tels que l'intégration de protocoles liés aux programmes IMAM dans les politiques nationales existantes, l'augmentation de l'allocation budgétaire gouvernementale allouée aux programmes IMAM ou l'incorporation de programmes IMAM à d'autres politiques sectorielles comme la sécurité alimentaire ou le développement de politiques.

Deuxièmement, une couverture physique et sociale du personnel de santé doit être maintenue, y compris leur présence chez les populations urbaines et rurales et dans les régions isolées et difficiles d'accès.

Troisièmement, l'intégration de programmes IMAM aux systèmes de financement traduit le lien avec le deuxième pilier du système de santé. Ceci peut être réalisé grâce à des actions comme la création de partenariats et d'espaces de consensus au niveau politique, à la production de preuves (y compris l'établissement de devis estimatifs), et à la rédaction de déclarations argumentées concernant la justification des coûts impliqués dans la gestion de la MAS.

Quatrièmement, les systèmes d'information IMAM doivent être progressivement intégrés aux systèmes d'information de gestion de la santé. Cessystèmes d'information et de connaissance sont indispensables pour comprendre et pour surmonter les obstacles à l'accès.

Cinquièmement, les infrastructures, les équipements et le matériel nécessaires aux programmes IMAM doivent être intégrés aux structures nationales. Dans ce contexte, les pays sont encouragés à faire avancer les processus nationaux d'enregistrement et d'inscription des produits sur leurs listes de médicaments, compte tenu de la menace représentée par les cas MAS dans cette région.

Sixièmement, un nombre minimale  de critères pour laprestationdes programmes IMAM est considéré comme indispensable et peut être réalisés à travers l'intégration au système de services de santé, comprenant l'accès aux populations défavorisées et vivant dans des régions reculées, un système de soins décentralisé, un service minimum de santé qui fournit des soins adaptés aux patients, des soins de qualité, un engagement communautaire, ou des liens entre services de santé et de nutrition et services communautaires.

L'intégration des composants des programmes IMAM

Malgré le fait que les programmes IMAM impliquent la gestion parallèle de cas de MAS et MAM, leurs liens sont ténus, tout comme ceux existants entre soins ambulatoires et hospitaliers, dans la région Asie de l'Est et Pacifique. Tout d'abord, le management de la MAM est généralement laissé de côté, sauf dans les cas d'urgence à court terme. Là où un management de la MAM est mis en place, les services de gestion de la MAS et de la MAM sont souvent fournis par plusieurs plates-formes, voire par plusieurs institutions, et une coordination efficace entre ces deux services est généralement absente (ex : manque de coordination entre les prestataires de soins MAS en milieu hospitalier, en ambulatoire, et sur les sites de gestion de la MAM). Ce manque de coordination peut conduire, entre autres, à des situations où des enfants dont l'état de santé s'est dégradé ne sont pas redirigés d'un service MAM vers un service MAS, ou d'un service interne vers un service ambulatoire, contribuant à une augmentation du taux de mortalité dans de nombreux cas.

Face à une faible mise en place et à un manque de coordination entre les différents modules des programmes IMAM, les pays de la région sont invités à renforcer leurs stratégies de prévention contre la malnutrition aiguë et leurs liens aux programmes IMAM grâce à un ensemble de conseils et de programmes éducatifs qui encouragent une alimentation riche pour les nouveaux-nés et les jeunes enfants (ANJE), ainsi que par la mise en place de programmes qualitatifs à forte couverture qui combinent prévention et traitement des maladies. Alors que les stratégies de traitement contre la MAS sont bien établies, des preuves supplémentaires sont requises pour la prévention de la malnutrition aiguë et les stratégies de gestion contre la MAM dans un contexte de développement, en particulier chez les nourrissons de moins de six mois.

Inclure les programmes IMAM aux agendas nutritionnels globaux, régionaux et nationaux

Les gouvernements des pays d'Asie de l'Est et du Pacifique auraient tout intérêt à inclure les programmes IMAM dans leurs agendas régionaux et nationaux sur la nutrition et à établir un lien entre malnutrition aiguë et retards de croissance. En s'attaquant à toutes formes de malnutrition avec un package d'interventions et en utilisant des cadres et des stratégies uniques de prévention et de traitement contre les retards de croissance et la malnutrition aiguë, les gouvernements pourront éviter une duplication des efforts qui pourrait conduire à une augmentation des budgets ou à des déficits de financement superflus. Cependant, des ajustements et articulations supplémentaires restent nécessaires au développement de stratégies programmatiques spécifiques à la prévention de la malnutrition aiguë, afin de garantir une adaptation optimale aux contextes en développement, fragilisés, ou d'urgence.

Actions et engagements futurs

Pour clore la Consultation régionale, les représentants des pays participants se sont engagés à soutenir les programmes de lutte contre la MAS dans leurs pays respectifs en insistant sur leurs objectifs prioritaires et sur les actions clés à mettre en oeuvre au cours des mois à suivre. Aussi bien aux niveaux régional que national, les engagements pris portaient sur le renforcement de la conception, sur la mise en place et sur le contrôle continu des différents modules des programmes IMAM, ainsi que sur les liens existants entre ces modules et l'intégration des programmes IMAM au système de santé de chaque pays.

Il a notamment été convenu que la qualité et la couverture de services des programmes MAS hospitaliers et ambulatoires devaient être améliorées en priorité. L'Indonésie et certains pays des îles du Pacifique se sont engagés à mettre à jour les directives de leurs programmes IMAM, alors que le Cambodge, la République démocratique populaire du Laos, la Mongolie, la Birmanie (voir encadré n°1), les Philippines (voir l'article dans ce numéro de Field Exchange; Garg, Calibo, Galera et al, 2016) et le Vietnam se sont engagés à adapter, mettre à jour et/ou finaliser les protocoles, directives, cadres et plans d'action des programmes IMAM avec les dernières données disponibles. On peut noter qu'au Vietnam, les actions en cours et les engagements futurs comprennent i) le développement et l'adoption de directives IMAM au niveau national, (Ii) la formulation et la production locale de RUTFs, (Iii) le pilotage de programmes IMAM dans les cinq provinces, et iv) la promotion au niveau national de l'enregistrement du lait thérapeutique et des RUTFs en tant que médicaments, incluant ainsi ces produits et les coûts de traitement MAS dans leur régime national d'assurance-maladie. Le cas du Vietnam sera documenté dès la réalisation des principales étapes de l'intensification des programmes IMAM. D'autre part, la République démocratique populaire du Laos, la Birmanie et les pays des îles du Pacifique se sont engagés à déployer les directives et les protocoles IMAM mentionnés ci-dessus. Il a été convenu par les participants que les protocoles IMAM devaient rester fidèles aux quatre composantes des services, même si une ou plusieurs de ces composantes ne pouvaient actuellement être mises en œuvre pour des raisons spécifiques au contexte. Il a aussi été décidé que les protocoles devaient inclure des éléments techniques et opérationnels et devaient être rédigés dans un langage simple, direct et facilement compréhensible. Les protocoles doivent également envisager un futur renforcement, par une approche progressive mais intégrée. Les experts ont aussi souligné l'importance de renforcer la mobilisation de la communauté grâce à l'autonomisation de ces communautés et au renforcement des systèmes communautaires, en optimisant notamment l'utilisation des plates-formes et des structures existantes pour intégrer les programmes IMAM. Dans les pays où les structures et les programmes communautaires sont absents, il a été recommandé que les prestations de services au niveau des établissements de santé devaient être efficacement mises en place.

La plupart des discussions tournaient autour de l'importance du renforcement des services IMAM aux contextes humanitaires et de développement. Il a aussi été convenu que les zones fortement touchées par la MAS devraient être ciblées en priorité. Un certain nombre de représentants de pays (Cambodge, Birmanie, Philippines et Vietnam) et des bureaux nationaux de l'UNICEF (RPDC) se sont engagés à mettre en place en 2015 et 2016 toutes les actions nécessaires à l'élargissement des programmes IMAM à l'échelle nationale, en veillant notamment à ce que les caractéristiques des programmes IMAM soient à l'ordre du jour des plates-formes de coordination multi-sectorielles des pays SUN.

Parallèlement à l'intégration des programmes IMAM dans les différents constituants du système de santé, il a été convenu que les gouvernements devaient donner la priorité au renforcement de leur système de santé. Cela facilitera ainsi l'institutionnalisation des programmes IMAM au sein du système de santé des pays, ce qui facilitera ensuite l'intensification des services. Alors que la République démocratique populaire du Laos s'est engagée à intégrer les MAS dans son cursus avant l'entrée en service et que le Vietnam a prévu d'intégrer des programmes IMAM au forfait de services essentiels de santé remboursés par le régime d'assurance-maladie, les représentants de l'UNICEF en République Démocratique du Corée du Nord se sont engagés à renforcer les services de conseil en ANJE en plus de la mise en place des programmes IMAM dans les hôpitaux de 90 comtés.

La majorité des pays présents à la consultation ont annoncé leurs plans pour renforcer les compétences du personnel de soins de santé par le biais de formations (ex : Birmanie, République démocratique populaire du Laos, Mongolie, Philippines, Timor oriental, Îles du Pacifique, Papouasie-Nouvelle-Guinée, RPDC et  Cambodge) ou par des activités de coaching sur le terrain (Timor oriental, Birmanie, République démocratique populaire du Laos, RPDC).

Un grand nombre de pays (RPDC, République démocratique populaire du Laos, Mongolie, Philippines, Timor oriental) s'est engagé à établir un système logistique de la nutrition pour le traitement de la MAS, tandis que le Cambodge, les Philippines et la Papouasie-Nouvelle-Guinée se sont eux engagés à faire la promotion et/ou s'assurer de l'inclusion des produits MAS dans la liste nationale des médicaments de première nécessité. Les pays participants ont également montré leur volonté d'identifier des approches adaptées à la gestion de la MAS et de la MAM, notamment la distribution d'aliments nutritifs adaptés et/ou d'argent. Alors que l'Indonésie et les Philippines explorent toutes les possibilités de production locale de RUTFs, le Cambodge et la Mongolie ont eux annoncé leur volonté d'identifier des recettes locales alternatives de RUTFs et d'améliorer l'accès à ces aliments en cartographiant les producteurs potentiels (tant au niveau national qu'international).

Il a également été convenu que l'accent devait être mis sur la collecte d'informations pertinentes et en quantité suffisante, et que toutes les informations recueillies devaient aider à mieux comprendre et à surmonter les obstacles à l'accès au traitement. Alors que certains pays (Timor oriental, Papouasie-Nouvelle-Guinée, RPDC et la République démocratique populaire du Laos) ont décidé de mettre l'accent sur l'intégration d'indicateurs IMAM dans leurs services de gestion de santé et du système d'information (HMIS), d'autres (Indonésie, République démocratique populaire du Laos, Cambodge , Timor oriental et Cambodge) souhaitent concentrer leurs efforts sur le renforcement du système national d'information et du système de suivi et d'évaluation lié à la nutrition.  Une analyse des goulets d'étranglement du processus pourra servir à adapter et améliorer la qualité et la couverture des services. Le Cambodge et les Philippines se sont engagés à renforcer la performance de leurs programmes IMAM par une analyse des goulets d'étranglement, l'évaluation ou l'étude des services existants.

Lors de la consultation, il a été convenu que les composantes politiques et promotionnelles des programmes de prévention et de gestion de la MAS devaient être systématiquement examinées dans toute la région, et que le consensus, le recueil de preuves et l'établissement de partenariats étaient essentiels. Par exemple, des représentants des îles Fidji se sont engagés à mettre en place une stratégie de plaidoyer en faveur de la nutrition infantile, incluant les programmes IMAM, à tous les niveaux du gouvernement. De plus, la République démocratique populaire du Laos a fait part de son engagement à mettre en place des activités de promotion afin qu'une analyse des coûts de la MAS puisse être réalisée, tandis que le Cambodge et l'Indonésie se sont eux engagés à concentrer leurs efforts sur l'analyse des données, de sorte que la prévalence de la MAS puisse être prouvée dans différents contextes. Les messages de promotion clés qui devront être communiqués dans la région au cours des années à venir souligneront la nécessité de repositionner la MAS comme une maladie, le droit des enfants à recevoir un traitement et la nécessité d'inclure la MAS dans les programmes mondiaux et régionaux de nutrition, y compris le message présentant la malnutrition aiguë comme un facteur de retard de croissance.

Malgré le fait que des pays aient été incités à intégrer le coût des programmes IMAM aux différents systèmes financiers nationaux et sous-nationaux, aucun pays ne s'est engagé à le faire à court-terme. Alors que les experts continuent à plaider pour la conception et pour la mise en place de programmes de prévention qui englobent à la fois des interventions sur la nutrition et sur la nutrition sensible, le Timor oriental et la Mongolie se sont engagés à établir des liens transversaux dans le but d'aborder clairement toutes les causes sous-jacentes de la malnutrition. La Mongolie, la République démocratique populaire du Laos et le Cambodge se sont engagés à créer des synergies entre la nutrition maternelle, des nourrissons et des jeunes enfants, les programmes IMAM, les apports complémentaires en vitamines et minéraux et la nutrition en situations d'urgence.

Pour plus d'informations, contactez : Christiane Rudert, Conseillère régional en nutrition, UNICEF EAPRO, email : crudert@unicef.org

Encadré n°1 : Expériences en Birmanie

Par Jennifer Hilton, Consultante en nutrition et santé publique, et Hedy Ip, Spécialiste en nutrition, UNICEF Birmanie.

Le gouvernement birman a intégré la gestion de la malnutrition aiguë à son offre de services essentiels de santé. Au cours des deux dernières années, et avec l'appui technique de ses partenaires, un protocole et des directives nationales de mise en place d'un programme IMAM ont été développés et la Birmanie s'apprête désormais à dérouler son programme IMAM en 2016. La première phase de déploiement couvrira les zones à fort taux de mortalité dans les principaux états/régions afin d'étendre la couverture à l'échelle du pays au cours des prochaines années.

Lors de la consultation régionale sur la MAS de juin 2015, les représentants de la Birmanie ont définis un programme spécifique pour atteindre cet objectif, décrivant les étapes clés, identifiant les principaux acteurs et leurs rôles, ainsi que le soutien qui leur sera nécessaire. Elles comprennent notamment la finalisation de directives et l'obtention de l'accord du gouvernement, la mise en œuvre et le suivi des programmes IMAM intégrés à certains états/régions pilotes en 2016 et leur élargissement progressif aux autres états/régions (à tous les hôpitaux régionaux/d'état au moins) d'ici la fin de l'année 2016.

La Birmanie a organisé des élections nationales en novembre 2015 et est actuellement en période de transition politique avant l'entrée en fonction du nouveau gouvernement en avril 2016. Dans ce contexte, certains retards ont été enregistrés à cause de priorités concurrentes, mais le gouvernement reste déterminé à aller de l'avant avec la planification du déploiement du programme IMAM. Les actions relevant de l'objectif 1 et certaines actions relevant de l'objectif 2 ont été réalisées dès le début de 2016. Les autres engagements devraient être tenus au cours de l'année 2016 et achevés à la fin de l'année. Le déploiement de formations aura lieu après le mois d'avril, quand le nouveau gouvernement sera mis en place.

Les points clés de ce succès comprennent le rapprochement d'un large éventail d'intervenants au sein des ministères gouvernementaux, des universités, des agences de l'ONU et des ONG pour appuyer une stratégie de déploiement d'un programme IMAM commun à l'échelle nationale et l'intégration de stratégies opérationnelles dans les zones à forte et à faible prévalence et pour des groupes d'âge définis (comme les enfants plus âgés), spécifiques au contexte de la Birmanie. Le déploiement du programme IMAM suivra de près le déploiement de nouvelles directives communautaires ANJE nationale qui a déjà commencé dès la fin de l'année 2015. Cela permettra ainsi de renforcer les capacités des agents de santé dans les zones d'intervention clés de la nutrition et de permettre l'intégration des prestations de services, la mobilisation communautaire et la supervision du soutien et du suivi. À la lumière des réformes structurelles qui pourraient avoir lieu cette année sous un nouveau gouvernement, les principales priorités pour les mois à venir sont la coordination, l'orientation et les mécanismes de suivi entre les différents ministères du gouvernement et les partenaires de santé, l'engagement communautaire et les services de proximité dans les zones où les ressources humaines pourraient être limitées. 

 

Bibliographie

1 Les ingrédients en poudre (ex : lait en poudre, vitamines et minéraux) sont le plus souvent intégrés dans une pâte riche en lipides (ex : huile végétale, sucre, arachides, haricots, graines de sésame grillées, niébé, amarante, farine de riz grillé, farine d'orge perlé grillé, farine de maïs grillé, farine de pois chiche grillé), mais peuvent aussi être produits sous forme solide ou buvable.

Garg A., Calibo A., Galera R., Bucu A., Paje R. et Zeck W., 2016. La gestion de la MAS aux Philippines : d'un modèle d'urgence à l'élargissement aux politiques nationales et gouvernementales. ENN Field Exchange 52, mai 2016.

Horton S. & Hoddinott J., 2014.  Papier sur la sécurité alimentaire et sur les problématiques de nutrition : avantages et coûts de la sécurité alimentaire et les objectifs nutritionnels pour le programme de développement de l'après-2015. Consensus de l'après-2015. Centre du Consensus de Copenhague. www.copenhagenconsensus.com/sites/default/files/food_security_ and_nutrition_perspective _-_ horton_hoddinott_0.pdf, consulté le 16 janvier 2016.

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