Gestion de la MAS aux Philippines : d'un modèle d'urgence à l'adoption de politiques nationales et gouvernementales

Par Aashima Garg, Anthony Calibo, Rene Galera, Andrew Bucu, Rosalia Paje et Willibald Zeck

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Aashima Garg est une spécialiste de la nutrition travaillant pour l'UNICEF à New York. Au moment de la rédaction de ce document, elle était directrice de la nutrition à l'UNICEF aux Philippines, responsable des programmes de nutrition d'urgence et permanents. Elle comptabilise plus de 11 ans d'expérience dans le domaine de la programmation de la nutrition dans le cadre de la santé publique en Asie du Sud.

Anthony P. Calibo MD, DPPS est un médecin spécialiste IV du Bureau de la santé familiale du ministère de la Santé à Manille. Il préside actuellement le groupe de travail PCMA et le groupe national technique ANJE.

Rene Galera MD, MPH est un spécialiste de la nutrition travaillant pour l'UNICEF aux Philippines.

Andrew Bucu MD, MPH est un consultant en gestion de l'intensification MAS, engagé par l'UNICEF aux Philippines.

Rosalie Paje MD, MPH est Chef de la division de la préparation du Bureau de gestion des urgences sanitaires au ministère de la Santé à Manille. Elle a présidé le groupe de travail technique PCMA du milieu à la fin de 2015.

Willibald Zeck MD, MA est le chef de la section Santé et nutrition de l'UNICEF aux Philippines.

Les auteurs tiennent à remercier leurs collègues du Conseil national de la nutrition, ministère de la Santé - Asec. Maria-Bernardita T. Flores, SACO II, secrétaire adjoint de la Santé et présidente - directrice générale du Pôle National Nutrition ; Maria Lourdes A. Vega, chef de la Division de la politique de la nutrition et de la planification ; Margarita DC Enriquez, Chargée de la nutrition II / IMO et Secrétariat du Pôle National Nutrition. Merci également à Valid International pour l'assistance technique dans l'élaboration des lignes directrices nationales, les membres du groupe de travail national sur la PCMA, ainsi qu'à Christiane Rudert et Cécile Basquin, du bureau régional Asie de l'Est et Pacifique de l'UNICEF.

Contexte

Les Philippines sont un pays à revenu intermédiaire qui a bénéficié d'une croissance économique soutenue au cours des dernières années. Pour 2016, le pays devrait connaître une croissance positive de son produit intérieur brut (PIB), avec une augmentation de 6,3% par rapport à 6,1% en 2014 (Banque asiatique de développement, 2015), ce qui place les Philippines parmi les pays ayant la plus forte croissance économique en Asie du Sud-Est. Cependant, par rapport à d'autres pays de l'Association des nations de l'Asie du Sud-Est, les indicateurs du pays en matière de nutrition sont encore en retard. Bien que le rapport sur la nutrition mondiale pour l'année 2015 ait indiqué que les Philippines étaient « sur la bonne voie » pour atteindre l'objectif de retard de croissance, (même si plus récemment des données de l'enquête nationale sur la nutrition de 2015 révèlent une augmentation de 30% à 33,4% en 2015), le pays est « hors course » quant aux progrès à réaliser pour atteindre les objectifs d'émaciation chez les enfants de moins de cinq ans et d'anémie chez les femmes en âge de procréer d'ici à 2025.

Le pays affiche des inégalités de revenu flagrantes et son système de santé est régulièrement mis à l'épreuve par les catastrophes naturelles et les conflits armés. Les facteurs politiques, la faiblesse des politiques et la décentralisation, responsable d'une confusion des responsabilités aux niveaux local et national, ont entraîné un faible accès aux services de nutrition et de santé élémentaires dans les collectivités éloignées, pauvres et minoritaires. Le favoritisme politique et le manque de « voix » des pauvres se traduisent par des dépenses de santé et de nutrition souvent déséquilibrées en faveur des riches. Des recherches de la Banque mondiale révèlent que les Philippines font partie des quelque 20 pays dans le monde (sur 69 évalués) où les dépenses publiques de santé sont « considérablement pro-riches » (Wagstaff, Bilger, Buisman et al, 2014). Les Philippines étant frappées par plus de 20 typhons par an, la situation environnementale du pays est telle que la préparation aux catastrophes et la résilience sont particulièrement indispensables. Il s'agit du troisième pays le plus exposé aux catastrophes naturelles dans le monde, étant particulièrement vulnérable non seulement aux typhons mais aussi aux crues soudaines, aux éruptions volcaniques et aux tremblements de terre

Le lourd fardeau de l'émaciation

Malgré une croissance économique non négligeable, la prévalence de l'émaciation aux Philippines n'a cessé d'augmenter entre 2003 et 2013, affichant seulement une légère baisse au cours des dernières années. Selon l'Enquête nationale sur la nutrition de 2015 (graphique 1), le taux d'émaciation est passé de 7,3% en 2011 à 7,9% en 2013 mais est descendu à 7,1% en 2015. En d'autres termes, on estime que près de 1,5 millions d'enfants philippins de moins de cinq ans souffrent d'émaciation, dont un tiers (environ 500 000) souffrent d'émaciation sévère. La même enquête a permis de constater des différences régionales du taux d'émaciation chez les enfants de 0 à 5 ans, ce qui reflète les inégalités croissantes dans le pays. L'émaciation est une préoccupation majeure aux Philippines, notamment car il s'agit d'un pays très exposé aux catastrophes et que le risque d'être atteint d'émaciation augmente lors des situations d'urgence humanitaire.

Manque de politiques, de protocoles, de systèmes et de capacités standards pour la gestion de la malnutrition aiguë

Depuis les années 1970, traiter un enfant souffrant de malnutrition aux Philippines signifiait une prise en charge par un service de malnutrition (MalWard), une zone dédiée au sein d'un hôpital et qui visait à tenir compte de tous les besoins particuliers des enfants atteints de malnutrition. Au fil du temps, les priorités des hôpitaux ont changé et ont porté de moins en moins sur la malnutrition si bien que les MalWards se sont dégradés, voire ont été progressivement supprimés. En outre, le traitement de la malnutrition se faisait en grande partie en milieu hospitalier, où les médecins utilisaient des protocoles obsolètes. Au fil des années, les unités gouvernementales locales (LGU, c'est-à-dire l'équivalent des quartiers) ont eu recours à des initiatives de compléments alimentaires dans les écoles ou les communautés pour traiter l'émaciation chez les jeunes ou les enfants en âge d'être scolarisés. Ces initiatives ont été, et sont encore, gérées par des employés de l'école ou de l'hôpital qui n'ont jamais été correctement formés à la bonne prise en charge des enfants émaciés, qui s'appuie sur des données probantes, et qui ne sont pas équipés des outils nécessaires pour identifier ou pour signaler de tels cas. La prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (MAS) est restée une intervention d'urgence majeure aux Philippines pendant les catastrophes naturelles récurrentes et les conflits entre 2008 et 2013. Toutefois, cette prise en charge n'a pas pu être assurée à grande échelle en l'absence d'un protocole et de directives nationaux pour permettre une intervention cohérente à l'échelle du pays.

Lorsque le super-typhon Haiyan a touché les Philippines en novembre 2013, le programme de gestion de la MAS, conduit par le Pôle national de nutrition des Philippines, a été efficace. Il a permis de sauver près de 1000 enfants atteints de MAS dans le cadre de son plan d'intervention stratégique. Cependant, une fois encore, il a mis en lumière l'absence d'une politique nationale, de protocoles, de systèmes et de capacités standards pour assurer la viabilité et l'intensification des services essentiels pour les enfants souffrant de MAS. L'expérience de l'intervention d'urgence post-Haiyan, associée aux efforts de plaidoyer fondé sur des données de la part du Pôle de nutrition et de ses partenaires a permis une sensibilisation accrue et une demande des collectivités territoriales pour une amélioration des services élémentaires, notamment en termes d'accès et de disponibilité pour les enfants atteints de MAS.

Pour faire face au poids de la MAS dans le pays, le Pôle national de la nutrition a estimé que l'élaboration de protocoles et d'une politique nationale de gestion de la MAS pour les enfants de moins de cinq ans était une priorité urgente. Ceci a été mis en œuvre grâce au groupe de travail sur la gestion communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA), sous la direction du ministère de la Santé (DOH). L'objectif général de cette hiérarchisation des priorités était d'améliorer l'accès et la disponibilité à des soins vitaux pour les enfants atteints de MAS en institutionnalisant la prise en charge de la MAS dans les systèmes de santé locaux et nationaux, aussi bien en cas d'urgence que de non-urgence.

Élaboration et adoption d'une politique et de protocoles nationaux pour la gestion de la MAS chez les enfants de moins de cinq ans

En 2011, avec l'objectif d'institutionnaliser la PCMA dans le cadre du renforcement des systèmes de santé, le Pôle Nutrition, soutenu par l'UNICEF, a commencé à élaborer des lignes directrices nationales pour la gestion de la MAS aux Philippines. Un atelier consultatif a été organisé, auquel ont participé diverses parties prenantes dont des représentants du ministère de la Santé. Des membres du groupe de travail de la PCAM aux Philippines ont été sollicités pour adapter les protocoles génériques aux protocoles de gestion intégrée de la malnutrition aiguë aux Philippines (PIMAM). Toutefois, en raison de l'indisponibilité des produits de base essentiels dans le pays (aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE), F-75 et F-100), des doutes du ministère de la Santé quant à l'approvisionnement, et de l'absence d'un volet opérationnel clair dans les protocoles de PIMAM , les lignes directrices n'ont pas pu être adoptées par le ministère de la Santé.

Bien qu'elles n'aient pas été adoptées en tant politique nationale, les lignes directrices de PIMAM ont servi de référence aux partenaires du Pôle Nutrition et aux autorités philippines pour fournir des services de nutrition d'urgence pendant plusieurs urgences humanitaires graves. Entre 2011 et 2015, les Philippines ont été frappées à plusieurs reprises par des catastrophes naturelles, telles que la tempête tropicale Washi, les typhons Bopha et Haiyan, le tremblement de terre de Bohol et les conflits armés à Zamboanga City et dans le centre de Mindanao. Dans toutes ces situations, les protocoles ont été mis en œuvre pour apporter des soins vitaux aux enfants touchés. Outre les situations d'urgence, le projet de protocole PIMAM a également été mis en œuvre dans le cadre du développement urbain de la ville de Davao en 2014.

L'expérience de la mise en œuvre des programmes de prise en charge de la MAS au cours des sept dernières années dans divers contextes du pays a donné lieu au renforcement des capacités locales dans les domaines du programme et a généré les preuves nécessaires au niveau local pour appuyer le plaidoyer national. Le nombre d'agents de santé formés aux niveaux national, régional et de district a augmenté. En 2014 seulement, 1 766 prestataires de soins de santé (médecins, infirmières, sages-femmes et bénévoles communautaires en nutrition ou santé) ont reçu une formation sur les protocoles de gestion de la MAS. Le nombre de centres opérationnels de soins ambulatoires et de soins thérapeutiques aux patients hospitalisés a augmenté, passant de 62 établissements de santé en 2012 à 313 stations de santé communautaires et hôpitaux en 2014 (voir la figure 2). Depuis lors, ces établissements fournissent des services vitaux aux enfants de moins de cinq ans atteints de MAS (UNICEF, 2014). Bien que ces expériences aient réussi à sauver la vie d'enfants souffrant de MAS, souvent dans des contextes d'urgence, elles ont mis en évidence de graves lacunes comme l'absence de politique nationale, de protocoles standard approuvés par le ministère de la santé (DOH), de systèmes et de capacités essentiels pour pérenniser les initiatives et étendre les services aux enfants atteints de MAS dans tous les barangay (villages).

À la mi-2014, s'étant rendu compte de l'urgence d'intégrer les services de prise en charge de la MAS dans le système de santé régulier et de combler les profondes lacunes recensées, avec l'appui de l'UNICEF, le groupe sectoriel pour la nutrition a relancé le processus de mise à jour du projet de lignes directrices de 2011. Les membres du groupe de travail du DOH sur la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) (l'un des quatre groupes de travail techniques du groupe national pour la nutrition) ont recensé les principales difficultés qui entravent l'adoption des lignes directrices et des politiques nationales. Il s'agit de : (1) l'inclusion de la composante opérationnelle dans les lignes directrices nationales pour l'intégration des services de prise en charge de la MAS dans les systèmes de santé ; (2) un processus consultatif et transparent d'élaboration des lignes directrices  impliquant des experts nationaux de différents domaines (praticiens, universitaires, exécutants, administrateurs et prestataires de services) ; (3) l'alignement des directives techniques sur les recommandations les plus à jour de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) concernant la prise en charge de la MAS chez les nourrissons et les enfants (OMS, 2013) ; (4) le transfert de la direction de l'élaboration des lignes directrices au DOH pour une meilleure appropriation de celles-ci ; et (5) l'élaboration des lignes directrices en mettant l'accent sur la mise en œuvre tant dans des situations de non-urgence que dans des situations d'urgence .

Lors de l'élaboration des lignes directrices pour la prise en charge de la MAS, le groupe sectoriel pour la nutrition a également mis à jour les lignes directrices pour la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM) avec l'appui technique du Programme alimentaire mondial et de Save the Children. Au départ, il était prévu de fusionner les deux ensembles de lignes directrices en un seul en vue de leur approbation par le ministère de la santé. Cependant, la finalisation des lignes directrices sur la MAM et leur intégration dans les lignes directrices sur la MAS ont été entravées par le coût des suppléments nutritionnels à l'échelle et les mandats divergents des organismes impliqués dans l'élaboration des lignes directrices. Le groupe de travail sur la PCMA n'est pas parvenu à un consensus sur le choix des suppléments nutritionnels destinés au traitement et sur les coûts élevés associés à l'utilisation de suppléments nutritionnels prêts à l'emploi (SNPE), par rapport aux suppléments nutritionnels produits localement en vue du traitement à l'échelle des enfants atteints de MAM à l'aide des ressources du gouvernement central. Compte tenu des retards accusés dans le parachèvement des lignes directrices sur la MAM, le groupe a décidé d'approuver les lignes directrices et la politique de prise en charge de la MAS. Les lignes directrices sur la MAM seront intégrées dans les lignes directrices nationales sur l'alimentation complémentaire que le Conseil national de la nutrition (NNC) élabore actuellement. Toutefois, les deux ensembles de lignes directrices et la politique de prise en charge de la MAS reprennent et définissent les mesures de prévention connexes avec la prise en charge de la MAM au sein de la communauté.

Sous la direction du ministère de la santé, avec l'appui technique de l'UNICEF¹ et en consultation avec les partenaires et les experts utilisant la plate-forme du groupe de travail national sur la PCMA, des lignes directrices nationales sur la prise en charge de la MAS ont été élaborées et soumises au gouvernement philippin pour approbation. Ce processus consultatif et participatif, qui a duré environ un an et demi, a favorisé une meilleure compréhension et l'appropriation par le gouvernement de l'importance du programme de prise en charge de la MAS dans le cadre du renforcement en cours des systèmes de santé. Ceci, conjugué à l'intégration dans les systèmes de santé d'une composante opérationnelle définie pour la mise en œuvre des protocoles techniques avec des détails sur les fournitures et l'estimation du coût des programmes, a donné lieu à l'approbation des lignes directrices nationales et de la politique par le DOH. Les Lignes directrices nationales sur la prise en charge de la MAS chez les enfants de moins de 5 ans ont été signées par le secrétaire du DOH le 1er octobre 2015 et rendues publiques le 5 novembre 2015 à Manille. En décembre 2015, le ministère de la santé a publié le décret administratif 2015-055, son instrument de politique majeur pour les secteurs de la santé et de la nutrition, établissant le cadre politique et stratégique devant guider l'adoption et la mise en œuvre des lignes directrices nationales au niveau local. Parallèlement, les équipes du DOH et de l'UNICEF ont élaboré un projet de plan de mise à l'échelle pour une mise en oeuvre progressive des programmes de prise en charge de la MAS. Ce processus a impliqué une série de discussions techniques avec les responsables de programme du DOH sur les exigences essentielles d'approvisionnement et l'enregistrement de produits, les calculs de charge de travail, les prévisions de coût et l'identification des domaines prioritaires. Au total 16 provinces ont été jugées² prioritaires par le DOH pour la phase 1 de la mise à l'échelle du programme de lutte contre la MAS à partir de 2016.

Ces actions montrent l'engagement de l'état philippin à réaliser kalusugang pangkalahatan (l'universalisation des soins de santé) en intégrant les services de prise en charge des enfants atteints de MAS dans le système de santé ordinaire. Conformément aux engagements pris par le pays, notamment pour renforcer la nutrition (SUN), lors la deuxième Conférence internationale sur la nutrition, ainsi que dans la résolution de l'Assemblée mondiale de la santé sur la santé de la mère, du nourrisson et du jeune enfant, le DOH a alloué 3,3 millions de dollars américains à ses plans d'investissement de 2016 pour l'expansion des services de prise en charge de la MAS, ciblant 34 000 enfants atteints de MAS dans 16 provinces prioritaires. Les coûts prévus dans les plans d'investissement comprennent l'achat de produits de base pour le programme de lutte contre la MAS (ATPE, F-100, F-75 et médicaments essentiels), ainsi que les frais des séances de formation et de programme dans chaque province. Les lacunes constatées dans la composante formation de l'expansion en 2016 sont en train d'être comblées avec l'appui de l'UNICEF, au moyen des fonds d'urgence et du programme de développement. Le DOH prévoit de financer les autres phases de la prise en charge de la MAS, en l'étendant à toutes les provinces du pays. Dans le cadre de l'engagement SUN, des efforts sont également déployés par les partenaires pour la nutrition en vue de lever davantage de fonds pour la nutrition aux Philippines. Cependant, étant donné qu'il s'agit d'un pays à revenu intermédiaire, les partenaires - y compris l'ONU - ont beaucoup de difficultés à recueillir des fonds pour la nutrition. Si le budget annuel du ministère de la santé a augmenté (triplant au cours des quatre dernières années), seule une faible part est réservée à des interventions en faveur de la nutrition. L'objectif des partenaires SUN est donc de présenter des arguments plus convaincants sur la nutrition, en plaidant en faveur de l'accroissement des investissements publics pour celle-ci. Cet effort est lié à l'élaboration du Cadre commun de résultats de l'initiative SUN, qui est aligné sur le nouveau Plan d'action des Philippines pour la nutrition (2017-2022).

La figure 3 résume, étape par étape, l'approche suivie pour l'élaboration des lignes directrices, des politiques et des plans nationaux aux Philippines. Les preuves issues tant des programmes d'urgence que des programmes de développement ciblant la MAS ont facilité l'élaboration d'un projet de lignes directrices alignées sur les mises à jour mondiales et les politiques nationales. À l'aide de la plate-forme du groupe de travail sur la PCMA et des contributions techniques d'experts internationaux et nationaux, les directives techniques et le cadre opérationnel ont été finalisés. Un processus consultatif et participatif impliquant des acteurs nationaux et locaux, ainsi que la définition des procédures, des outils et des indicateurs, ont permis d'obtenir le consensus nécessaire. Cela a favorisé l'appropriation et l'approbation des lignes directrices nationales, des politiques et des plans nationaux. Il s'agit pour le gouvernement philippin d'un progrès majeur vers l’institutionnalisation des services de prise en charge de la MAS dans le système de santé ordinaire. Cette réalisation marque également un jalon dans l'engagement des Philippines pour renforcer la nutrition (SUN), car les membres du groupe de travail sur la PCMA dans le cadre du Groupe sectoriel pour la nutrition sont aussi membres de différents réseaux contrôlés par la plate-forme pluripartenaires SUN. Les Philippines ont l'avantage que le NNC du ministère de la santé joue le double rôle de président du Groupe sectoriel pour la nutrition et de secrétariat de l'initiative SUN dans le pays. Il en résulte une plus grande appropriation des lignes directrices nationales par les parties prenantes à l'initiative SUN.