Extension PCMA : expérience de la réponse El Niño de l'Éthiopie en 2016

Localisation : Éthiopie

Ce que nous savons : Une insécurité alimentaire sévère périodique et une hausse conséquente de la prévalence de la malnutrition aiguë persistent en Éthiopie. Un système d'alerte précoce fonctionne au niveau du district pour déclencher une réponse.

Ce que cet article apporte : En 2015, la moitié des districts de l'Éthiopie (woreda) étaient classés comme zones sensibles, nécessitant une intervention de traitement de la malnutrition aiguë. En réponse, GOAL a étendu son soutien opérationnel au ministère de la Santé de 22 woredas (862 établissements de santé au sein de service de soins en milieu hospitalier/ambulatoire) à 70 woredas (1 900 installations de santé couvertes) sur huit mois. Les autorités nationales ont joué un rôle clé de chef de file dans l'identification des besoins et la coordination de la réponse. GOAL a appliqué son modèle établi de soutien technique et opérationnel minimaliste, associé à un redéploiement de personnel expérimenté dans les nouveaux woredas et le positionnement du personnel récemment formé dans les installations établies. Les défis liés aux ressources humaines, à la logistique, la coordination, au financement et aux canalisations ont été largement surmontés. Un cadre de travail d'assurance de la qualité a été mis au point pour résoudre les problèmes de qualité des services identifiés dans la phase initiale de l'extension. La clé d'une extension réussie résidait dans des données d'alerte précoces fiables et une analyse de la situation, une réponse bien coordonnée, le financement flexible des bailleurs de fonds, des systèmes, des services et capacités établis et des ONG  expérimentées et actives dans certains pays qui pourraient répondre de manière rapide et innovante.

Introduction

L'insécurité alimentaire est un aspect réccurrent du paysage humanitaire en Éthiopie, qui a connu de nombreuses urgences relatives à la nutrition au cours des dernières décennies. La dernière en date, considérée par certains comme la plus grave depuis la famine de 1984, a été causée par deux mauvaises récoltes consécutives¹ en 2015. Elle a été déclenchée par le phénomène El Niño, faisant baisser les rendements agricoles de 50 à 90 %. En août 2015, les premières estimations officielles ont établi à 4,5 millions le nombre de personnes qui aurait besoin d'une aide alimentaire d'urgence en 2016. Deux mois plus tard, ce chiffre a été revu à la hausse, passant à 8,2 millions, avant d'être à son tour ramené à 10,2 millions à la fin de 2015. Mi-2016, les chiffres mis à jour estimaient que quelque 9,7 millions de personnes étaient encore dans le besoin. En mars 2016, le taux de malnutrition aiguë avait augmenté dans tout le pays, avec plus de la moitié (443) des districts (appelés « woredas » en Éthiopie) classés comme zone à risque² (priorité 1 à 3), permettant de déclencher des interventions alimentaires ciblées. Jamais depuis 2009 le nombre de woredas classés comme zone à risque n'avait été aussi élevé. Au total, on estimait qu'en 2016, 420 000 enfants de moins de 5 ans souffrant de malnutrition aiguë sévère (SAM) et 2,5 millions d'enfants souffrant de malnutrition aiguë modérée (MAM) auraient besoin d'un traitement. 

En novembre 2015, GOAL Éthiopie opérait dans 22 woredas, en soutien au ministère de la Santé (MoH), assurant une prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) dans environ 862 établissements de santé proposant hospitalisations et soins ambulatoires. En juillet 2016, GOAL avait rapidement étendu son soutien opérationnel à 70 woredas en, ce qui représente environ 1 900 établissements de santé – le plus grand nombre d'établissements jamais pris en charge par GOAL Éthiopie pour des traitements communautaires de malnutrition aiguë (voir graphiques 1 et 2). Ainsi, en 2016 GOAL a couvert 15,8 % (70 woredas sur 443) des woredas classés zone à risque en Éthiopie. Ce pic d'activité a posé plusieurs difficultés opérationnelles et qualitatives mais a également permis de trouver des solutions et de tirer des enseignements.

Modèle de soutien de la PCMA de GOAL en Éthiopie

GOAL a commencé son programme de nutrition pendant la famine de 1984 en Éthiopie. L'approche de la PCMA (anciennement appelé Soin thérapeutique communautaire) a été utilisée pour la première fois par GOAL en Éthiopie en 2005. Le programme a depuis évolué passant de la mise en œuvre par une organisation internationale non-gouvernementale (OING) à un soutien gouvernemental pour réaliser la PCMA dans les établissements de santé du MoH.

Dans cette configuration-là, dans chaque woreda et ce afin de faciliter les opérations, GOAL met généralement sur pied un bureau de terrain et met à disposition trois collaborateurs techniques (un directeur de programme principal PCMA et deux infirmières PCMA) ainsi que plusieurs collaborateurs de soutien (un administrateur, comptable ou agent de logistique, quatre gardes, un agent de nettoyage et des chauffeurs). Afin d'assurer la PCMA des enfants souffrant de malnutrition aiguë, le personnel technique fournit un encadrement et une formation sur le tas au personnel de santé, qu'il s'agisse de fonctionnaires dans les hôpitaux, les postes et les centres de santé, de travailleurs en établissement de vulgarisation sanitaire (Hews) ou de travailleurs de la santé (HWs) du woreda concerné. Les médicaments et les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) sont fournis au MoH par l'UNICEF. Les déplacements sont coordonnés afin que le personnel technique se rende dans tous les établissements de santé (généralement une trentaine par woreda). Ils sont par ailleurs synchronisés avec le suivi du programme thérapeutique ambulatoire (OTP). Le personnel technique effectue également des visites mensuelles ciblées en coopération avec le bureau de santé du woreda. Une grille de contrôle est utilisée afin d'évaluer les compétences techniques du personnel de l'établissement de santé du MoH. Elle porte notamment sur les mesures anthropométriques, les critères d'admission et de sortie, les traitements médicaux, le suivi et l'évaluation, ainsi que l'assiduité du personnel, la gestion des stocks et la gestion générale. Cette grille de contrôle sert à surveiller la qualité des traitements et à noter les établissements de santé. Les résultats ont pour but d'identifier les établissements prioritaires, pour lesquels les visites seront plus fréquentes. Les bureaux de terrain de GOAL reçoivent un appui de la part des bureaux régionaux, qui envoient dans chaque bureau de woreda un responsable de programme régional, un responsable adjoint de programme régional, un coordinateur logistique et un administrateur ou responsable financier. Au siège, à Addis-Abeba, l'équipe de nutrition est dirigée par le coordinateur de la nutrition, qui encadre une équipe de quatre personnes : un responsable du programme de nutrition, un responsable mobile du programme de nutrition et deux agents de soutien partenaires pour les sous-subventions. Suivant cette configuration, GOAL apporte en principe un soutien à la PCMA gérée par le MoH dans environ 22 woredas (soit environ 862 établissements de santé), ce qui concerne chaque année 66 collaborateurs techniques au niveau du woreda. Pour chaque woreda, il existe une stratégie de retrait de GOAL. GOAL reste en effet sur place entre 9 et 12 mois avant de se rendre sur un nouveau site qui nécessite un soutien pour le renforcement des capacités.

Procédure d'intensification

Sur le plan opérationnel, l'intensification a eu lieu de manière très organisée sur une période de huit mois. Le financement flexible³ provenait en majorité de l'OFDA et dans une moindre mesure de Irish Aid, ECHO et de l'OCHA de l'ONU, ce qui a permis à GOAL d'intervenir dans tous les woredas classés comme zone à risque, priorité 1. L'Unité de coordination de la nutrition d'urgence (ENCU)⁴ a invité des acteurs à couvrir tout woreda nouvellement identifié comme zone à risque de priorité 1 non pris en charge par une ONG partenaire. En général, la Commission nationale de gestion des risques de catastrophe naturelle (NDRMC), conjointement avec le gouvernement fédéral et ENCU jouent un rôle clé dans la surveillance de la sécurité alimentaire et de la situation nutritionnelle en Éthiopie et dans la coordination des acteurs pour apporter une réponse humanitaire organisée, en fonction de la classification des woredas comme zone à risque. Les woredas nouvellement identifiés et attribués par le ENCU faisaient l'objet d'une évaluation préalable de la part du personnel technique mobile de nutrition GOAL, envoyé par le bureau national basé à Addis-Abeba. Les besoins d'aide et les lacunes étaient identifiés et les accords et les autorisations nécessaires pour que GOAL apporte son soutien au MoH dans le cadre de la PCMA étaient pris en charge. Toutes les informations étaient recueillies dans un rapport d'évaluation par woreda afin d'accompagner la mise en place de l'opération. Une fois les accords signés, un nouveau bureau de terrain était ensuite mis en place par l'équipe logistique de GOAL. Les locaux loués dans les woredas comprenaient notamment des bureaux pour le personnel technique et de soutien, un espace de vie pour le personnel de GOAL déployé sur place ou nouvellement recruté, ainsi que des espaces de stockage pour les mélanges de maïs-soja (CSB) / huile et ATPE.

En novembre 2015, mai 2016 et août 2016, pendant l'intensification, l'équipe technique de GOAL a organisé trois visites de soutien en nutrition, réalisées par des conseillers en nutrition travaillant au siège. L'objectif était d'évaluer de manière indépendante la qualité des services fournis et d'apporter une orientation opérationnelle. D'autres visites de soutien ont été menées par le directeur régional de GOAL (à deux reprises), le conseiller qualité du programme du siège et le le conseiller humanitaire mondial.

Difficultés

En huit mois, de novembre 2015 à juillet 2016, GOAL Éthiopie a triplé le nombre de woredas bénéficiant d'une PCMA. Les admissions du MoH pour MAS ont atteint 4097 en juin 2016, contre 2768 pour le même mois l'année précédente. Malgré des plans d'exécution précis, cette intensification a mis en lumière plusieurs difficultés et des enseignements à tirer pour l'équipe nutrition de GOAL.

Difficultés opérationnelles

En termes de ressources humaines tripler le nombre de woredas soutenus a impliqué de multiplier également par trois le nombre d'employés de GOAL pour couvrir ces nouvelles zones d'intervention. Les opérations de soutien de GOAL en cours dans 22 woredas ont permis un transfert de collaborateurs chevronnés en PCAM, rapidement déployés dans les nouveaux woredas. Les postes vacants ont été pourvus grâce au programme de stage pour infirmièr(e)s PCMA (décrit ci-dessus). Comme cette approche a rapidement été couronnée de succès, le modèle a été adopté par d'autres ONG, dont cinq sous-bénéficiaires de GOAL Éthiopie, améliorant le vivier de personnels pour les interventions d'urgence.

Logistique

Une difficulté importante rencontrée par l'équipe logistique au cours de l'intensification rapide a été d'assurer la disponibilité des bons produits et services au bon endroit et au bon moment. L'acquisition de fournitures de base pour assurer que tous les établissements de santé des nouveaux woredas soient correctement équipés a augmenté de manière significative, ce qui a nécessité de modifier les procédures de passation de marchés « normales » pour permettre une action plus réactive et rapide. Par exemple, des dérogations⁵ ont été accordées lorsque cela a été jugé acceptable et des kits de démarrage de la PCMA ont été prédisposés, éliminant ainsi les délais d'approvisionnement de deux mois et plus. Compte-tenu des restrictions gouvernementales quant à l'achat de véhicules neufs en Éthiopie, GOAL a utilisé des voitures de location pour tous les woredas nouvellement couverts. Entre les pénuries de voitures de location et les sociétés de location refusant de louer des véhicules dans des régions éloignées du pays, il a été difficile de couvrir tous les besoins de transport de l'opération d'intensification. Pour résoudre ce problème, GOAL Éthiopie a réaffecté ses propres véhicules dans des zones où les sociétés de location ne voulaient pas louer.

Pipeline

Comme les ruptures de pipeline sont fréquentes et, dans une certaine mesure, prévisibles pendant la phase initiale d'une urgence, GOAL a acheté et prédisposé divers produits de base pour les traitements MAM et SAM dans des points stratégiques des nouveaux woredas. Ainsi, GOAL a pu aider le MoH à éviter des problèmes graves lors de la gestion de l'afflux de patients souffrant de malnutrition aiguë en veillant à la disponibilité des médicaments et produits de base, ainsi qu'aux conditions d'hygiène et d'assainissement. Si cela n'avait pas été possible, les taux de morbidité et de mortalité auraient sans doute augmenté.

Coordination  

Pendant l'année 2016, le ENCU a dû faire face à une lacune importante en l'absence d'un « coordinateur de cluster » dans le pays pour superviser les interventions. Par conséquent, GOAL a pourvu ce poste à l'interne au sein de l'organisme ENCU de novembre 2015 jusqu'au recrutement d'un remplaçant permanent. Cela démontre la polyvalence et l'utilité des ONG, en particulier pendant les périodes de stress. En dépit des efforts de GOAL, l'organisme manque continuellement de personnel de coordination à l'échelle nationale pour aider à la coordination et à l'efficacité des interventions d'urgence. Certaines régions telles qu'Amhara et Oromia ont fait preuve d'une véritable coordination interrégionale et interzone à un niveau plus décentralisé. GOAL a également constaté que la participation active aux groupes de travail techniques s’est avérée extrêmement utile en matière de contribution aux évolutions positives dans les approches des lignes directrices, telles que la réduction des délais de dépistage pour les activités menées par agents de vulgarisation sanitaire, que ce soit sur une base mensuelle ou hebdomadaire.

Encadré 1 : les problèmes de qualité du service identifiés par GOAL

• Au début de la période de prise en charge d’un nouveau woreda, le temps qu’ont consacré les gestionnaires du programme MCAM à la résolution des problèmes administratifs était important, ce qui a considérablement réduit le temps consacré à l’accompagnement technique offert aux infirmières nouvellement recrutées et formées.
• Les résultats des premières analyses ont révélé que les services d’infrastructure dans les woredas nouvellement soutenus étaient souvent inférieurs aux normes. Il a donc fallu consacrer davantage de temps (par exemple, quant à l’hygiène et à l’assainissement des cuisines des cliniques de patients).
• Au début de la période de soutien, GOAL a souvent été confrontée au fait que les woredas ne possédaient pas les matériaux et les fournitures nécessaires pour la prestation des soins adéquats, comme des verres gradués, des cuillères pour mesurer le lait en poudre, la rareté sinon la piètre qualité des rubans MUAC, de même que des stocks tampons inadéquats de lait thérapeutique et d’ATPE (aliments thérapeutiques prêts à l’emploi) au niveau des installations médicales.
• Mesures anthropométriques prises/enregistrées de façon incorrecte.
• Allocation inappropriée des ressources au sein de woredas, par exemple, des sites à faible charge de patients se retrouvant parfois avec un surplus de trousses d’alimentation.
• Bien que l’Éthiopie ait inclus des programmes de nutrition en cliniques et de formation préalable en soins infirmiers, on a relevé que certains membres du personnel médical MoH n’ont toujours pas reçu de formation en soins aux patients hospitalisés.

Cadre d’assurance qualité

Compte tenu des problèmes identifiés au cours de la phase initiale de la mise à niveau, GOAL Éthiopie a mis sur pied un cadre d’assurance qualité (QAF) plus rigoureux et détaillé pour régir la qualité de l’intervention d’urgence en matière de nutrition et pour garantir que la qualité ne sera pas compromise dans son ensemble. Le cadre d’action consistait en une liste de contrôle de l’assurance qualité mise à jour et en un tableau de bord résumant les cotes de qualité pour chaque établissement de santé et woreda. Les infirmières et les directeurs du programme PCMA (personel des woredas) ont recours à la liste de contrôle (données d’observation) pour contrôler les établissements de santé qui offrent des prestations de services thérapeutiques. Des réunions bimestrielles ont été menées afin de discuter des résultats du tableau de bord et de planifier des visites de soutien aux woredas ayant obtenu de faibles cotes de qualité (toute cote inférieure à 2,0 étant réputée faible, voir le tableau 2 décrivant la liste de contrôle de la Plate-forme de formation libre [OTP]). En avril et mai 2016, on a temporairement suspendu la mise à niveau de nouveaux woredas, et ce, pour une période de trois semaines, afin de donner suffisamment de temps au personnel technique principal pour entreprendre des visites de soutien justifiées et intégrer ce processus. Compte tenu des enjeux bien précis signalés par GOAL, les hauts responsables du soutien technique GOAL, de concert avec le personnel régional et le personnel technique des woredas, ont également augmenté la surveillance ciblée, ce qui a donné l’effet combiné et désiré d’augmenter de façon notable la qualité du service.

* La notation se fait pour chaque paramètre sur une échelle de 1 à 5 (1 = mauvais, 2 = passable, 3 = bon, 4 = très bon, 5 = excellent) pour chaque établissement de santé. La notation du woreda résume tous les scores des établissements de santé dans un seul woreda. Ainsi, les établissements de santé et les woredas peu performants pourraient être identifiés afin qu’on y dispense plus de formation et de mentorat à l’avenir.

** La notation globale se fait en additionnant les scores individuels et en les divisant par 36.

*** Plus précisément deux agents de promotion sanitaire (deux agents de promotion sanitaire voient toujours au bon fonctionnement d’un poste/centre de santé) 

Conclusions

Pour permettre à GOAL d’au moins tripler le niveau de soutien en quelques mois, il était primordial d’émettre un avertissement quant à l’état critique imminent de la situation. Une collecte de données et une analyse rigoureuses effectuées par le gouvernement ont contribué à garantir que les donateurs tout autant que les partenaires de soutien soient bien conscients, et ce, plusieurs mois d’avance, de la détérioration de la situation et de l’imminence de la crise.

Par conséquent, les fonds nécessaires ont pu être mobilisés par les donateurs et les ONG clés, notamment GOAL et ses partenaires, qui ont donc été en mesure de répondre à de nombreuses woredas à classification critique de niveau 1 en temps opportun, en veillant à ce que l’augmentation substantielle de la charge de travail n’entraîne pas une baisse importante de la prestation de services. GOAL a ainsi démontré qu’une mise à niveau rapide de l’appui des ONG au MoH pour fournir des soins de qualité PCMA dans un court laps de temps, et ce, dans des contextes d’urgence aiguë, est réalisable.

Malgré des défis ayant trait à la logistique, au pipeline, à la coordination et aux fonds, des solutions ont été trouvées pour surmonter la plupart des problèmes de façon efficace. Deux points soulèvent des inquiétudes. Tout d’abord, il existe un problème au niveau des ressources humaines auquel on devrait remédier différemment dans les programmes préventifs de soutien d’urgence en ajoutant une personne de soutien non technique GOAL supplémentaire par équipe de woreda. Elle aura la tâche de superviser l’ensemble des problèmes administratifs à régler au cours des premiers mois de soutien. Cela permettrait de libérer le personnel technique de GOAL afin qu’il se consacre exclusivement au soutien stratégique offert au personnel itinérant et clinique des établissements du ministère de la Santé (MoH). Deuxièmement, GOAL devrait continuer à demander à ses bâilleurs de fonds d’envisager sérieusement le financement parallèle des activités axées sur la nutrition au cours de ce type d’urgence, comme la prise en charge des épidémies de maladies concomitantes intrinsèquement liées aux effets sur la nutrition.

GOAL reconnaît qu’une intervention effectuée par une OING utilisant un effectif réduit pour ne pas nuire aux activités existantes ne constitue pas un modèle durable étant donné la nature cyclique et donc hautement prévisible des urgences en Éthiopie.

Le soutien de la PCMA fournies par GOAL et des partenaires directs (sous-bénéficiaires), autant en périodes d’urgence que de non-urgence, est axée sur le renforcement des capacités, la formation en cours d’emploi et le travail pour améliorer la gestion des données, les chaînes d’approvisionnement, etc. Tous ces aspects visent à améliorer la qualité de la prestation de services du ministère de la Santé (MoH), tant au niveau du centre qu’au niveau communautaire. Ce modèle est raisonnablement durable, bien qu’il dépende dans une certaine mesure de la rotation du personnel. Toutefois, il ne renforce pas la capacité d’intervention à long terme du gouvernement en cas d’urgence. Au cours des deux dernières années, GOAL a entamé des pourparlers avec le gouvernement éthiopien et les bailleurs de fonds concernant les possibilités de collaboration avec le ministère de la Santé pour renforcer la capacité d’intervention rapide qui s’éloignerait graduellement d’une intervention menée par une OING. Deux concepts axés sur la PCMA ont été proposés par GOAL.

Le premier met l’accent sur une démarche de renforcement des systèmes d’intervention d’urgence en matière de nutrition. Le deuxième met davantage l’accent sur le renforcement des capacités du ministère de la Santé à résoudre les problèmes de couverture pour le traitement de la malnutrition aiguë. Pour le ministère de la Santé, cela semble être l’étape logique et progressive suivante pour prendre une plus grande responsabilité pour la PCMA en situation d’urgences chroniques prévisibles.

À cet égard, il convient de noter que le terme « intervention rapide » en général est déjà inscrit dans le plan de transformation du secteur de la santé en vertu des initiatives stratégiques : « … former une main-d’œuvre d’urgence sanitaire nationale habilitée d’un éventail de compétences requises pour améliorer les capacités d’intervention permanentes et d’appoint du pays afin de réagir aux urgences… »  (Ministère de la Santé, 2015) et est donc un objectif clé pour le ministère jusque 2020.

Pour plus de renseignements, contactez Hatty Barthorp, courriel : hbarthrop@goal.ie

Références

Ministère de la Santé, 2015. Plan de transformation du secteur de la santé (PTSS) 2015/16-2019/20. Le ministère de la Santé de la République fédérale démocratique d’Éthiopie, oct. 2015 page 84. www.globalfinancingfacility.org/sites/gff_new/files/documents/HSTP%20Ethiopia.pdf