Recommandations pour la planification multisectorielle de la nutrition : expériences transversales du Népal et de l'Ouganda

Par Amanda Pomeroy-Stevens, Heather Viland et Sascha Lamstein

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Amanda Pomeroy-Stevens est Conseillère en recherche et évaluation sur le Projet USAID SPRING (JSI). Dans le cadre de SPRING, elle était chercheur principal des études sur les itinéraires pour une meilleure nutrition (Pathways to Better Nutrition) et a dirigé des recherches sur le financement de la nutrition et la prévention des maladies non transmissibles liées à la nutrition.

Heather Viland est coordinnatrice du projet SPRING à JSI. Avant d'intégrer SPRING, elle a travaillé comme éducateur à l'international et à Washington DC.

Dr Sascha Lamstein dirige les travaux de SPRING sur la promotion de la pensée systémique et du renforcement de la nutrition. Dr Lamstein a plus de 20 ans d'expérience dans des projets de santé et de nutrition.

Cet article résume le travail réalisé par les équipes de recherche du Projet Pathways to Better Nutrition (Itinéraires pour une meilleure nutrition) de USAID SPRING en Ouganda et au Népal (Amanda Pomeroy-Stevens, Nancy Adero, Alexis D'Agostino, Hannah Foehringer Merchant, Abel Muzoora, Daniel Lukwago, Diana Tibesigwa, Herbert Mona, Edgar Agaba, Lidan Du, Ezekiel Mupere, Madhukar B Shrestha, Monica Biradavolu, Kusum Hachhethu, Robin Houston, Indu Sharma, Jolene Wun et Manisha Shrestha). Les auteurs tiennent à remercier Gwyneth Cotes pour son soutien dans l'élaboration et la révision de cet article. Cette étude a été réalisée grâce au généreux soutien du peuple américain par le biais de l'Agence américaine pour le développement international (USAID). Le contenu est sous la responsabilité de JSI et ne reflète pas nécessairement les vues de l'USAID ou du gouvernement des États-Unis.

Moteurs du changement communs entre les pays

Coordination multisectorielle des activités nutritionnelles :  la coordination de la planification, du financement et de la mise en œuvre des programmes de nutrition à l'échelle des secteurs, des parties prenantes et du gouvernement a été jugée essentielle à l'accroissement de la programmation nutritionnelle par la quasi-totalité des acteurs. Les changements dans les comportements et les perceptions des décideurs, à la suite d'une meilleure coordination, peuvent faire une différence considérable en ce qui concerne ce qui est prioritaire et financé.

Dans l'ensemble des deux pays, les parties prenantes ont indiqué que la coordination multisectorielle au niveau national s'est améliorée au cours de la période d'étude ; plusieurs d'entre elles ont attribué cette amélioration aux structures du NNAP. En outre, il y a eu une plus grande acceptation des secrétariats de nutrition (la NPC au Népal et l'OPM en Ouganda) en tant qu'organismes de coordination. Il a également été remarqué que, au cours de l'étude, des groupes de travail ou des comités techniques sont devenus plus actifs, avec des réunions de coordination régulières et une plus grande participation des différents secteurs au cours des réunions.

Les parties prenantes ont également signalé une amélioration dans la coordination intersectorielle, une meilleure compréhension des multiples approches sectorielles à la nutrition et l'importance d'une telle approche à la lutte contre la malnutrition, une meilleure compréhension de l'objectif et du contenu de leur NNAP, ainsi qu'une meilleure compréhension des rôles et responsabilités de chaque secteur dans le soutien du NNAP.

Certaines contraintes ont également été remarquées concernant la coordination dans les deux pays. La coordination verticale (coordination entre les échelons communautaire, du district et nationale)  a été identifié comme un obstacle majeur à la mise en œuvre des activités de nutrition. Au Népal et en Ouganda, des structures ont été mises en place pour la coordination au niveau du district et au-dessous, mais de nombre de parties prenantes estimaient que ces structures restaient isolées de l'échelon national, en raison de la rupture des boucles de rétroaction, du temps insuffisant donné à la planification du travail le niveau inférieur et du manque de flexibilité budgétaire au le niveau local.

La coordination avec le secteur privé et le milieu universitaire était aussi difficile. Bien que nous ayons constaté un accroissement de l'intérêt des organisations du secteur privé dans la nutrition et dans les NNAP dans les deux pays, cela ne s'est pas encore traduit par un engagement accru. Les informateurs clés des organisations du secteur privé au Népal avaient le sentiment qu'il serait nécessaire d'avoir un point focal national nutrition chargé  de coordonner les actions du secteur privé et de rencontrer les représentants du secteur privé. Les informateurs clés du milieu universitaire étaient frustrés par les progrès restés au point mort et préoccupés par le manque d'engagement du milieu universitaire. Au cours de la période d'étude, les groupes de travail sur la coordination du secteur académique et privé n'existaient pas, ou leur création étaient au point mort et aucune réunion n'avaient été organisée.

Ressources humaines: La contribution en ressources humaines engagées et mises à disposition pour les activités de nutrition représente un moteur du changement important pour la façon dont la nutrition est prioriséee et financée. Les ressources humaines comprennent toutes les personnes engagées dans les activités de nutrition, y compris les prestataires cliniques et communautaires, les décideurs politiques, les gestionnaires de programmes et le personnel de soutien à tous les niveaux dans chaque groupe de parties prenantes.

La rotation élevée du personnel représentait l'une des contraintes les plus importantes concernant les ressources humaines dans les deux pays, à tous les niveaux, dans tous les groupes et secteurs intéressés. Cela est également vrai pour les postes de point focal du NNAP, avec un peu moins de la moitié de ces postes dans les deux pays, un poste supplémentaire en Ouganda et deux postes au Népal devenant vacant au cours de la période de l'étude. Ceci a affecté la mémoire institutionnelle et l'engagement envers la nutrition et a contribué à des retards dans la dépense des fonds alloués à la nutrition.

la disponibilité du personnel était une autre question universelle des ressources humaines. Ceci a particulièrement touché le personnel gouvernemental et les postes de prestataires et de décideurs politiques dans les zones d'accès difficile. Cette pénurie de personnel e traduisait bien souvent par le fait qu'une personne devait occuper plusieurs postes, conduisant à l'épuisement professionnel et à la réduction de l'interaction du personnel pour les principales réunions du comité de NNAP.

Plaidoyer pour la nutrition : Le plaidoyer pour la nutrition est un moteur essentiel pour convaincre les gouvernements et les partenaires du développement de prioriser et d'allouer des fonds pour la nutrition. Le plaidoyer était, dans les deux pays, un domaine dans lequel nous avons assisté à des activités multisectorielles régulières et  à des partenariats réguliers entre gouvernement, bailleurs de fonds (donateurs et groupes onusiens) et OSC. Les deux pays ont vu l'établissement des principaux jalons du plaidoyer au cours de la période d'étude, notamment le lancement de groupes de travail et des stratégies de plaidoyer et de communication, et un lobbyisme efficace pour de nouvelles activités de nutrition. Au-delà, les réussites et la formation des efforts varient quelque peu.

Un autre aspect universel était le désir et le besoin d'entreprendre un plaidoyer à de nombreux niveaux, depuis la base jusqu'au plus haut échelon. Dans les deux pays, existait une préoccupation constante quant à la façon d'engager pleinement les parlementaires et autres champions de haut niveau dans l'effort pour la nutrition.

Structures durables : Afin de maintenir l'élan en faveur de la nutrition ou d'accélérer les progrès, des structures et processus de planification,de financement, de mise en œuvre et de suivi des activités de nutrition doivent être en place. Les parties prenantes jouent un rôle important en s'assurant que la nutrition est intégrée dans la politique locale et nationale et dans la planification du travail des structures, des processus budgétaires et des systèmes de suivi et d'évaluation (M&E) existants afin de garantir un engagement continu en faveur de la nutrition.

Nous avons entendu beaucoup de choses, dans les deux pays, sur l'importance d'intégrer la nutrition dans les systèmes existants, en particulier le financement et les structures de M&E (les structures de planification ont également été discutées, mais souvent en termes moins directs). Les deux pays envisagent des options pour la création de mécanismes de financement plus permanents (y compris des codes de suivi, des lignes budgétaires et des fonds communs), mais à la fin de l'étude, seul le Népal avait mis en place une ligne budgétaire dédiée à la nutrition.

L'intégration d'indicateurs de nutrition dans les stratégies et structures de M&E est apparu comme un problème particulièrement difficile dans les deux pays. Malgré ce qui semblait être un effort et des discussions importants avant et pendant la période d'étude, les cadres de travail de suivi et d'évaluation du NNAP dans les deux pays n'étaient pas encore opérationnels en 2016. Parmi les difficultés rencontrées dans les deux contextes, on peut citer le sujet épineux de qui doit rapporter les données de M&E à l'ensemble des secteurs et des groupes de parties prenantes et de comment élaborer ou renforcer la production des rapports depuis les districts et au-dessous.

Succès en matière de compréhension et de priorité accrue de la nutrition dans tous les secteurs

La compréhension est essentielle à la création d'une coordination et d'une mise en œuvre de haut niveau à grande échelle. Au cours de cette étude, nous avons constaté une augmentation de la compréhension et de l'utilisation du NNAP par tous les parties prenantes concernées par la nutrition. Ceci impliquait non seulement de comprendre le but et le contenu des NNAP, mais aussi de comprendre les rôles et responsabilités de chaque groupe de parties prenantes dans le soutien de la politique. Nous avons également constaté que les NNAP étendait ou augmenter les connaissances en matière de nutrition en tant que problématique multisectorielle traitée grâce a des actions spécifiques de ou affectées par la nutrition, tout au moins au niveau des districts. Cela semble être facilité dans les deux pays par des formations locales et régionales coordonnées par les secrétariats pour la nutrition.

En ce qui concerne la mesure dans laquelle la nutrition a été considérée comme une priorité, il est apparu que l'un des principaux mécanismes indicateur de ce fait (et qui se traduit par des actions) a été de désigner la nutrition comme une priorité dans les documents stratégiques sectoriels ou organisationnels.

Au Népal,  à la fin de la période d'étude, trois des six secteurs avaient la nutrition comme priorité désignée et le secteur de l'éducation l'avaient élevé au niveau de thème central (ce qui n'indique pas le financement mais a augmenté la visibilité de la nutrition au sein du ministère). Ces changements sont intervenus après des mois de discussions internes, un plaidoyer pour la nutrition et des changements dans les structures organisationnelles internes (y compris la création ou la promotion de services de nutrition et de la création de postes en nutrition).

En Ouganda, trois ministères (les ministères de l’Agriculture, de l’Industrie et de la Pêche (MAAIF), de la Santé (MS) et du Commerce, de l’Industrie et des Coopératives (MTIC)) avaient intensifié leurs activités en faveur de l'inclusion de la nutrition dans les documents stratégiques, bien que cela n’ait pas abouti à une inclusion formelle en 2015.

Peu de changements importants ont été constatés dans la façon dont la nutrition a été inclus dans les documents stratégiques pour les donateurs et les groupes onusiens, mais cela est dû en partie à la durée de vie de cinq ans de nombreuses politiques et stratégies des Nations Unies. Les ministères ont souvent noté l'influence du NNAP sur leur stratégie sectorielle, alors que les bailleurs de fonds et les groupes onusiens étaient plus susceptibles de citer l'agenda mondial de la nutrition pour toutes les modifications apportées à leurs documents stratégiques.

Défis dans le suivi et la dépense des financements en matière de nutrition

Le SPRING a fait valoir que la priorité accrue accordée à la nutrition devrait, en théorie, augmenter les allocations et les dépenses consacrées aux activités de nutrition. En général dans les deux pays, nous avons vu que là où il y avait des augmentations claires en terme de priorité (par le biais de l'inclusion de la nutrition dans les documents stratégiques et du plaidoyer en faveur de la nutrition et l'approbation de nouvelles activités de nutrition), le financement alloué à la nutrition a lui aussi augmenté.

Cela était particulièrement vrai pour le Népal, où l'augmentation de la planification et de la priorité donnée à la nutrition a résulté en une augmentation constante d'environ 17 % par an des allocations liées à la nutrition, avec un quart de ce financement dédié aux nouvelles activités liées au NNAP.

En Ouganda, où la nutrition n’est pas nommément identifiée comme une priorité dans les plans sectoriels, aucune nouvelle activité n’a été planifiée, ce qui a entraîné l’absence de nouveaux financements liés à la nutrition au fil du temps. Les allocations consacrées à la nutrition représentaient entre 11 % et 32 % de ces totaux, selon le pays et selon si les allocations étaient ou non exécutées dans le respect du budget gouvernemental. Dans les deux pays, même si les allocations ont augmenté au sein d’un secteur ou d’une organisation, il n’ en a pas toujours découlé un financement pus important, car les dépenses réelles en matière de nutrition n’ont pas systématiquement augmenté. Cependant, la mesure de cet écart a été compliquée en raison du manque de certaines données concernant les dépenses.

Dans l'ensemble des deux pays, il n'existait pas de mécanismes comptables clairs pour les allocations et les dépenses liées à la nutrition, en particulier pour le financement provenant de partenaires du développement extérieurs (EDP) qui est géré en dehors du budget officiel du gouvernement. Le suivi de ce financement « hors budget » est un défi auquel sont confrontés de nombreux pays, pas seulement le Népal et l'Ouganda (D'Agostino et al., 2016). Le Népal et l'Ouganda ont lancé des portails de gestion de l'aide au cours de la présente étude pour aider à faire face à cette limitation, et le Népal mis à jour sa politique de coopération pour le développement afin d'assurer une meilleure notification. Au sein du gouvernement, quelques ministères ont créé des unités, des divisions ou départements de nutrition et / ou de sécurité alimentaire qui aident à clarifier où trouver des fonds liés à la nutrition.

SPRING a été en mesure d'analyser les données sur les dépenses budgétaires et nous avons comparé ces résultats aux données qualitatives sur les perceptions des parties prenantes concernant les raisons pour lesquelles les allocations ne sont pas entièrement dépensées. Bien que certains facteurs spécifiques du contexte soient entrés en jeu, les deux principales raisons invoquées dans les deux pays selon lesquelles l'argent n'est pas totalement dépensé étaient le déblocage retardé des fonds des projets (en raison de retards au niveau des ministères autorisant le déblocage du budget) et des retards d'approvisionnement au niveau local (dus au long processus d'appel d'offres et propositions requis pour toute activité impliquant l'achat d'investissements de capitaux ou de produits). Ces facteurs ont entraîné des retards de plusieurs mois dans les deux pays, réduisant véritablement la durée de l'exercice et de dépenses des allocations.

Recommandations transversales

Les recommandations spécifiques aux pays peuvent être trouvées ailleurs (Pomeroy-Stevens, Shrestha et al 2016 ; Pomeroy-Stevens, Adero et al, 2016). Ici, nous avons compilé les recommandations s'appliquant aux deux contextes d'étude. Bien que ceci ne signifie pas qu'elles soient applicables à tous les pays ayant un plan d'action national pour la Nutrition (NNAP) en place, les recommandations peuvent fournir des indications utiles aux pays se trouvant à des stades similaires du processus d'élaboration des politiques.

Considérer l'accroissement sur le long terme

Le Népal a une longue histoire d'intégration de la nutrition dans ses plans, il est donc peut-être plus facile pour les pays mettant déjà l'accent sur la nutrition d'élaborer un plan et d'intégrer les dépenses. Le Plan d'action pour la nutrition en Ouganda (UNAP) en Ouganda est d'autre part le premier véritable NNAP multisectoriel ; par conséquent davantage de temps peut être nécessaire pour atteindre l'objectif de réduction de la dénutrition. Plusieurs intervenants ont mentionné combien il était important de maintenir l'engagement à accroître la nutrition et remarqué que cela peut prendre jusqu'à la fin de la deuxième ou même la troisième itération de l'UNAP avant que des changements à grande échelle du statut de dénutrition soient évidents (Pomeroy-Stevens et al., 2014). Ces observations suggèrent que l'extension à l'échelle nationale des programmes de nutrition requerra plus de temps que le mandat complet du prochain plan de nutrition quinquennal. Les gouvernements mettant en place un NNAP similaire devraient fixer des objectifs et cibles à long terme (p. ex. plus de 15 à 20 ans) pour déterminer comment et quand étendre complètement les programmes de nutrition.

Atteindre l'échelon le plus bas

Les responsables politiques et décideurs au niveau local sont des atouts essentiels pour aider à accroître la compréhension et l'importance de la nutrition dans de nombreux secteurs, en particulier dans le développement urbain et l'éducation. Leur prise de conscience accrue aidera à générer une demande pour la nutrition dans le processus de planification locale. Le Népal et l'Ouganda ont tous deux fait face à des obstacles dans la réalisation de l'amélioration de la compréhension et de la priorisation du NNAP à l'échelon le plus bas (à savoir au niveau des sous-districts et des communautés) en raison de la disponibilité du personnel, du manque de directives opérationnelles liées au NNAP et du manque lignes directrices en matière de M&E pour la nutrition dans le contexte du NNAP (Adero et al. 2016 ; Biradavolu et al., 2016). Les autres pays doivent planifier la façon d'atteindre ce niveau lorsqu'ils conçoivent leurs NNAP et les directives opérationnelles liées à ce NNAP.

Construire des structures durables

Alors que le Népal et l'Ouganda avaient tous deux intégré des organes de coordination du NNAP au sein du gouvernement, une grande partie de la planification, du financement et du suivi des activités du NNAP se fait de manière ad hoc sur une base annuelle et souvent en-dehors des structures gouvernementales, comme les documents de planification sectoriel, le budget et les systèmes d'information. Bien qu'il soit parfois plus facile et plus rapide de construire des systèmes de planification, de financement et de suivi des NNAP en-dehors de ces structures existantes, il est vital d'établir en leur sein un engagement systémique à long terme pour la nutrition. Considérer la façon d'intégrer la nutrition dans les documents stratégiques de planification, les systèmes de rapport financier et les mécanismes de M&E.

Aborder les contraintes affectant les ressources humaines en matière de nutrition

L'insuffisance de ressources humaines insuffisantes n'est pas un problème unique à la nutrition ; de nombreuses grandes initiatives internationales se consacrent à la recherche de solutions à ce problème. Ce qui est unique à la nutrition, c'est un manque de dispositifs de formation spécifiques, de services de soutien professionnel et de normalisation du programme de base. Le financement gouvernemental sera nécessaire pour remédier à certains de ces problèmes, mais le support d'un Partenaire du développement externe (EDP) est également nécessaire. Des solutions innovantes sont nécessaires pour empêcher le personnel déjà dans des postes liés à la nutrition de les quitter. Ceci pourrait se faire grâce à des programmes incitatifs, des procédures de passation de postes existants et une formation ciblée pour assurer que le personnel se sente préparé à effectuer son travail. Toute augmentation du financement dédié à la nutrition pourrait également fournir une enveloppe de ressources plus cohérente pour les postes liés à la nutrition dans les organisations gouvernementales et non-gouvernementales.

Établir des cadres de travail pour le suivi et l'évaluation

Dans les deux pays, les cadres de travail relatifs aux M&E n'ont pas été mis en place avant la fin du plan. La complexité de ces cadres de travail encouragera de longues délibérations, mais les pays qui veulent apprendre de l'expérience du Népal et de l'Ouganda peuvent vouloir lancer un projet préliminaire de cadre de travail relatif aux M&E, même au cours de la première année du NNAP, et ensuite permettre une révision itérative afin de s'assurer qu'au moins les indicateurs les plus essentiels à la prise de décision et à l'évaluation soient relevés dès le début du NNAP. La capacité de montrer ce qui a été accompli par le NNAP (soit par simple comptage des personnes desservies, soit par les résultats de la nutrition à plus long terme) est l'un des moyens les plus importants pour retenir la motivation des parties prenantes.

S'aligner sur le NNAP

Tous les partenaires travaillant dans le domaine de la nutrition devraient aligner les activités prévues sur les NNAP. Les données indiquaient que, bien que les EPD au Népal et en Ouganda (en particulier les bailleurs de fonds et groupes onusiens) aient fourni un appui substantiel aux activités de nutrition, ils semblaient principalement suivre leur propre programme mondial pour la nutrition. Les PDE travaillant dans d'autres pays possédant un NNAP devraient accroître leurs efforts pour s'aligner et soutenir ces plans.

Intégrer la nutrition dans les plans sectoriels et organisationnels

Une façon d'aider les partenaires à se souvenir d'intégrer la priorisation du NNAP est de l'utiliser comme document directeur pour recadrer les plans sectoriels et organisationnels afin que tout le monde soit sur la même longueur d'onde. En outre, plus le nombre de politiques et plans considérant la nutrition comme une priorité est élevé, plus grande est la probabilité qu'un financement plus important soit attribué pour de nouvelles activités. L'engagement en faveur de la nutrition peut être accéléré et soutenu si celle-ci est incluse comme priorité absolue dans les plans d'investissement et de développement de chaque secteur et dans les plans de développement de chaque district. Les spécificités de cette recommandation peuvent devoir être ajustées aux structures et documents de planification de chaque pays, mais l'essence demeure que la nutrition doit être intégrée dans chaque secteur.

Utiliser les budgets comme outils de planification

Nous avons constaté que certains ministères et Organisations de la Société Civile (OSC) n'utilisaient pas les budgets comme partie intégrante de leur processus de planification des activités de nutrition. Accroître l’utilisation et les connaissances budgétaires du personnel technique de nutrition augmenterait la demande pour des données de dépenses exactes et en temps opportun.

Investir dans les principaux moteurs du changement

Lorsque les gouvernements investissent de l’argent dans quelque chose, cela attire d'autres sources de financement car cela démontre l’engagement du gouvernement envers cette idée. Les pays cherchant à concrétiser leurs NNAP devraient explorer la manière d'amorcer le financement des principaux moteurs du changement. Ceci pourrait se faire en apportant des fonds ou d'autres engagements non-monétaires afin d'établir et maintenir des mécanismes de coordination, ressources humaines et activités de plaidoyer, et intégrer la nutrition dans les structures existantes.

Envisager des mécanismes formels de financement pour la nutrition

Bien qu'il ne soit pas nécessaire que les gouvernements établissent des mécanismes de financement formels tels qu'une ligne budgétaire ou un code de suivi pour la nutrition, il est important pour les pays possédant des NNAP d'indiquer explicitement la façon dont le NNAP sera financé et la manière selon laquelle les allocations et dépenses seront suivies tout au long du cycle politique . Une certaine forme de suivi routinier du budget de la nutrition doit être mise en place pour accroître la transparence et la responsabilisation des dépenses de nutrition. Le Pérou et le Guatemala sont de bons exemples de suivi routinier du budget de la nutrition au sein de systèmes de rapport gouvernementaux (Victoria et al., 2016).

Conclusions

Même le NNAP multisectoriel le plus complet doit influencer les principaux moteurs du changement avant de pouvoir créer des améliorations de la priorisation et du financement des activités de nutrition. Les résultats des études « Itinéraires pour une Meilleure Nutrition » (PBN) indiquent que les gouvernements du Népal et de l'Ouganda et leurs partenaires ont fait des progrès positifs vers la coordination multisectorielle du travail en faveur de la nutrition et que les NNAP ont joué un rôle dans la promotion de cette coordination, ainsi que dans d'autres changements spécifiques à chaque pays en matière de plaidoyer et structures durables pour la nutrition. Dans le cas du Népal, ceci a entraîné de nouvelles activités de nutrition et davantage de financement lié à la nutrition. Bien que ces études ne portaient que sur deux contextes nationaux, nous pensons que certains enseignements utiles peuvent être tirés de leurs expériences et les recommandations fournies par les études de cas PBN peuvent aider dans de nombreux autres pays qui planifient et mettent en œuvre de manière multisectorielle.

Pour plus d'informations, contacter : Amanda Pomeroy-Stevens, e-mail : heather_viland@jsi.com

Références

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