Interventions pour renforcer la résilience du système de santé suite à la sécheresse d'El Niño en Éthiopie

Par Amal Tucker Brown et Eric Alain Ategbo

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Amal Tucker Brown travaille pour l'UNICEF depuis 2007 et a rejoint le bureau de UNICEF Éthiopie en février 2015 en tant que responsable de la division nutrition et micronutriments orienté sur la collectivité. En 2015, Amal a mené l'intervention alimentaire d'urgence de l'UNICEF et a agi en tant que coordinateur par intérim du groupe de la nutrition. Amal a déjà travaillé pour l'UNICEF au Madagascar, au Sud-Soudan, en Somalie, au Malawi et en Ouganda, ainsi que pour les ONG en RDC, au Niger et au Rwanda.

Eric-Alain Ategbo travaille pour l'UNICEF depuis 2003 en RDC, au Niger, en Ouganda et en Inde. Il est devenu directeur de la nutrition pour le bureau de l'UNICEF en Éthiopie en 2016. Avant de rejoindre l'UNICEF, Eric-Alain a été chef du Département de la nutrition et de la technologie alimentaire de la Faculté d'agriculture de l'Université Abomey-Calavi (en République du Bénin).

L'UNICEF souhaite remercier les donateurs de ce programme, notamment les gouvernements du Canada, de l'Allemagne, du Japon, de la Suède, du Royaume-Uni ainsi que des États-Unis et ses partenaires, notamment ECHO et la Fondation Bill et Melinda Gates, qui ont engagé des fonds pour l'intervention d'urgence et la coordination des groupes.

Lieu : Éthiopie

Ce que nous savons : La résilience du système de santé pour résister aux chocs et aux afflux afin de répondre aux demandes de dossiers est essentielle dans les contextes propices aux situations d'urgence.

Ce que cet article ajoute : En appliquant un filtre de résilience, l'UNICEF Éthiopie a examiné les expériences et l'impact de la liaison des programmes de développement alimentaire à une intervention d'urgence bien coordonnée lors de la sécheresse de El Niño en 2015/16. L'intégration du traitement contre la malnutrition aiguë sévère (MAS) dans la routine des services de santé et l'élargissement du programme national de nutrition communautaire (CBN - Community Based Nutrition) ont été essentiels à une intervention rapide et de haute qualité qui a empêché une catastrophe humanitaire. Un système solide et complet d'informations sur la nutrition était important pour une planification éclairée et tenant compte des risques, ainsi que pour renseigner les interventions prenant en compte la nutrition. La collecte et l'utilisation en temps réel des données s'appuieront sur ces points forts (RapidPro est à l'étude). Les défis liés à l'approvisionnement de produits alimentaires et de médicaments essentiels ont été abordés, mais ces ressources nécessitent une intégration plus poussée dans la chaîne d'approvisionnement du gouvernement. Une sensibilisation accrue et une capacité de prise en charge de l'alimentation des nourrissons en cas d'urgence (ANCU) sont requis du gouvernement, des donateurs et des organisations non gouvernementales (ONG). L'UNICEF pilote un projet visant à améliorer le lien entre les services alimentaires et le Programme des filets de sécurité productifs (PFSP) afin de mieux répondre aux besoins des plus vulnérables et des personnes à risque de bouleversements.

Contexte

En dépit d'une réduction encourageante de la dénutrition infantile depuis l'an 2000, le poids de la malnutrition est encore largement ressenti en Éthiopie. Le pourcentage d'enfants de moins de cinq ans (U5) en retard de croissance a nettement diminué (passant de 58 % en 2000 à 38 % en 2016). Cependant, près de deux enfants sur cinq sont encore touchés (CSAE, 2016). Près du quart des enfants de moins de 5 ans a un poids insuffisant et le gaspillage affecte un dixième des enfants dans tout le pays (CSAE, 2016). En outre, une proportion importante de la population éthiopienne est très vulnérable aux différentes formes de catastrophes naturelles et complexes. La vulnérabilité de l'Éthiopie est fonction de son emplacement géographique, de sa topographie et de sa capacité d'adaptation. Les moyens de subsistance et l'économie pastorale dépendants de l'agriculture sont particulièrement vulnérables, car les pluies peu fiables influent sur la sécurité alimentaire et nutritionnelle, ce qui affecte particulièrement les ménages pastoraux et les petits exploitants agricoles. La majeure partie de la population éthiopienne dépend de la production agricole pluviale et animale (Banque mondiale, 2015). Compte tenu de cette situation précaire et suite à la crise alimentaire de la Corne de l'Afrique en 2011, le concept de résilience a été introduit dans le discours de développement en Éthiopie.

Justification de la résilience

La réduction de la malnutrition est un point de départ pour rendre les ménages plus résilients (Dufour, 2014). Étant donné la forte prévalence de la malnutrition en Éthiopie, il est important de renforcer la résilience du système de santé afin de résister et de se remettre des bouleversements externes (tels que la sécheresse) et des facteurs de stress (les processus à long terme tels que les changements climatiques) pour répondre au volume élevés de demandes.

La résilience comprend les dimensions de capacité d'absorption (la capacité d'adaptation pour amortir l'impact des bouleversements), de capacité d'adaptation (l'ajustement aux impacts d'un facteur de stress) et de capacité de transformation (la capacité à créer un nouveau système ou mode de vie selon les besoins) (Hoddinott, 2014). Pour améliorer la capacité du pays à résister à une urgence, les programmes doivent utiliser des interventions qui renforcent les capacités d'absorption, d'adaptation et de transformation des individus, des ménages et des communautés, ainsi que du système de santé dans son ensemble.

En 2015 et 2016, l'Éthiopie a été touchée par la pire sécheresse depuis des décennies. L'absence de pluie durant l'été de 2015, (Kiremt) qui fournit normalement en eau 80 à 85 % de la récolte agricole du pays, a menacé la sécurité alimentaire et nutritionnelle de l'ensemble du pays, ce qui a eu un effet dévastateur sur les moyens de subsistance et a augmenté les niveaux de malnutrition. Reconnaissant la gravité de la situation et l'accroissement des besoins, le gouvernement d'Éthiopie a présenté le Document sur les exigences humanitaires (DEH) de 2016, qui a estimé que 9,7 millions de personnes nécessitaient une aide alimentaire en plus des huit millions qui souffrent déjà d'une insécurité alimentaire chronique. Le DEH a prédit que 420 000 enfants auraient besoin d'un traitement contre la malnutrition aiguë sévère (MAS) et que 3,2 millions d'enfants et de femmes enceintes et allaitantes (FEA) seraient affectées par une malnutrition aiguë modérée (MAM).

La résilience en pratique

En utilisant les trois dimensions de la résilience, nous examinons comment l'UNICEF a soutenu l'Éthiopie en liant les programmes de développement de la nutrition à une intervention d'urgence bien coordonnée lors de la sécheresse de El Niño.

La capacité d'absorption du système de santé (la capacité à résister à l'impact des bouleversements)

En raison d'un grand nombre de cas de MAS en Éthiopie, en 2008, le ministère fédéral de la Santé (FMoH) a intégré la gestion de la MAS dans le Programme d'extension de la santé (PES) au niveau du poste sanitaire (à l'échelle du village) afin d'augmenter l'accès et la couverture du traitement contre la MAS tout au long de l'année. Le nombre d'infrastructures équipées pour traiter la MAS a depuis régulièrement augmenté : d'environ 400 en 2008 à plus de15 000 juste avant le déclenchement de l'état d'urgence de la sécheresse de El Niño, avec un taux de guérison supérieur à 90 %  à ce jour, et un taux de mortalité inférieur à 1 % (graphique 1).

Graphique 1 : Tendances de la qualité du programme contre la MAS 2008-2016

Cette amélioration de la résilience a permis au système de santé de répondre rapidement et efficacement à la sécheresse, touchant 350 451 cas de MAS en 2015, soit une augmentation de 40 % par rapport aux années non urgentes, et 320 883 cas en 2016, soit une augmentation de 28 % (graphique 2). Le succès de l'intervention à El Niño en 2015/2016 par rapport à l'intervention de la crise alimentaire de la Corne de l'Afrique en 2011 est bien documenté (Babu et al, 2017).

Graphique 2 : Tendances des admissions de cas de MAS en 2015 et 2016 par rapport à la moyenne des années « non urgente » de 2012-2014.

L'unité de coordination de nutrition d'urgence (UCNU)soutenue par l'UNICEF, qui agit en tant que groupe nutritionnel en Éthiopie, a compilé les données des admissions de cas de MAS au niveau desWoredas¹, ainsi que les données concernant la qualité des programmes depuis 2008. Cela a permis à l'UCNU de suivre les admissions mensuelles pour l'ensemble du pays, d'établir des tendances saisonnières et de comparer les niveaux d'admission actuels aux années précédentes dites « bonnes » ou « mauvaises ». Cela a permis de déclencher au bon moment un avertissement des urgences à venir, donnant lieu à un engagement anticipé des ressources par les donateurs, et aboutissant à la plus grande demande d'approvisionnement et de préparation décentralisée d'aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (RUTF)².

En 2008, le gouvernement éthiopien a également présenté le programme de nutrition communautaire, dont l'objectif est d'améliorer l'état nutritionnel des mères et des enfants au moyen d'interventions économiques et durables dans les communautés. En 2012, le programme de NC a été intégré dans le PES, avec des agents de vulgarisation sanitaire (AVS) responsables de la mise en œuvre des activités, et des bénévoles communautaires, connus sous le nom d'Armée de développement sanitaire (ADS), responsables de la mobilisation des membres de la communauté à participer à l'ensemble des activités du programme de NC.

La couverture du programme de NC est progressivement passée de 39 Woredas à 386 en 2016, couvrant 55 % de tous les enfants de moins de deux ans. Le programme de NC a réussi à réduire la prévalence des cas de poids insuffisant parmi ses participants d'environ 25 % en 2008 à seulement 5 % en 2016. Afin de maintenir ces acquis réalisés dans la prévalence des cas de poids insuffisant, le programme a été maintenu pendant l'urgence, entraînant une légère augmentation de la prévalence des cas de poids insuffisant à un peu moins de 6 % par rapport à la moyenne régionale de 20 %³.

Graphique 3 : La prévalence des cas de poids insuffisant et la participation au programme de NC par rapport à la prévalence des cas de poids insuffisant au niveau régional (EDHS 2016)⁴. 

Le programme de NC a également contribué à améliorer la qualité des services de gestion communautaire de la malnutrition aiguë pendant l'état d'urgence. Par rapport aux Woredas non affiliés au programme de NC, les Woredas soutenus par le programme de NC de l'UNICEF⁵ ont obtenu un meilleur taux de guérison de la malnutrition aiguë gérée dans la communauté (92 % contre 90 %, soit une différence de 8 400 cas de MAS), un meilleur taux de déclaration (93 % contre 55 %), une meilleure couverture de traitement contre la MAS (95 % contre 76 %) et ue meilleure couverture de dépistage (71 % contre 61 %). En outre, ils avaient un taux de mortalité inférieur (1 % contre 2 %, soit une différence de 4 200 cas) et un taux de défaillance également inférieur (0 % contre 3 %). Dans les Woredas du programme de NC, les enfants n'étaient donc pas seulement moins susceptibles d'être mal nourris, ils étaient également plus susceptibles d'être identifiés, traités et guéris et moins susceptibles de mourir une fois admis au programme de GCMA. Cela suggère que le programme de NC, un programme de développement, a joué un rôle important dans le renforcement du système afin de lui permettre de répondre rapidement à l'urgence et d'identifier les enfants nécessitant un traitement contre la MAS.

La capacité d'adaptation du système de santé (adaptation au stress)

L'UCNU dirige un système de classification des zones sensibles au niveau des Woredas, dont le niveau un équivaut à une urgence humanitaire. Cela permet une meilleure planification des interventions en fonction des risques et selon le degré de gravité de la situation.

Le système d'information nutritionnelle de MAS a été amélioré en harmonisant les bases de données régionales et fédérales et en alignant le calendrier des données de MAS avec le calendrier du système de gestion des informations de santé (SGIS), réduisant ainsi le délai minimum pour que les données rejoignent le niveau fédéral, passant de huit à dix semaines à six semaines. Cela a permis d'améliorer la planification en fonction des risques (voir ci-dessous). Cependant, le délai de six semaines demeure difficile à atteindre dans le cadre d'une planification ponctuelle et en fonction des risques pour toute la durée de l'état d'urgence. Néanmoins, l'analyse améliorée des données a mis en lumière un nombre de dossiers extrêmement élevé pour les établissements de santé. Pour régler le problème, des établissements supplémentaires ont été équipés pour traiter les cas de MAS et, pour la fin de 2016, le nombre total de ces établissements atteignait 16 687, en plus de 13 équipes sanitaires et nutritionnelles mobiles (ESNM) pour les zones éloignées et mal desservies.

Avant l'urgence, un dépistage actif a été effectué tous les trois mois dans les régions agricoles et tous les six mois dans les régions pastorales, avec un dépistage passif effectué toute l'année au fur et à mesure que la population accédait à l'établissement de santé. Cela a entraîné un record d'admissions, ainsi que le renvoi tardif de cas de MAS pour un traitement. En juillet 2015, le FMoH a envoyé une directive à tous les établissements de santé pour passer du dépistage actif trimestriel au dépistage mensuel dans tous les Woredas classés comme zone sensible de niveau un. Cela a entraîné une augmentation marquée du nombre de cas de MAS identifiés et une réduction du nombre de cas de MAS avec complications. Cependant, cette approche a également causé une lassitude du dépistage (de la population et des AVS), ce qui a entraîné une réduction de la couverture de dépistage au fil du temps, ainsi qu'une augmentation de la charge de travail sur les AVS. Cela a mis en lumière le besoin de revoir les méthodes de dépistage existantes.

La capacité de transformation du système de santé (les nouvelles méthodes de travail)

En Éthiopie, le rôle des organisation non-gouvernementales internationales (ONGI) est passé de l'offre de service direct en 2003 au soutien technique et logistique et au soutien au développement des compétences auprès des Woredas de niveau un(Andert et al, 2017). Mais, avec 219 Woredas de niveau un durant l'état d'urgence, il était nécessaire d'affiner encore davantage les priorités. L'UCNU a développé un outil de cartographie des capacités pour évaluer celles de chaque Woreda à soutenir les besoins croissants. L'outil a été développé à l'aide de données de routine, telles que les indicateurs de la qualité des programmes de GCMA, le nombre de dossiers par établissement, la prévalence mandataire du MAM et du MAS telle que définie par le dépistage mesurant la circonférence du bras (CB), l'accessibilité physique et la distance du bureau régional de la santé. Ceci a guidé les ONGI vers les Woredas possédant une capacité limitée, et l'outil fut utilisé pour alerter les donateurs sur les fonds supplémentaires requis. Les organisations non gouvernementales locales (ONG) n'ont pas pu accéder aux fonds d'urgence et avaient une capacité d'intervention limitée au niveau des Woredas. Cependant, tel que décrit dans le texte Andert et al, 2017, l'organisme GOAL a subventionné des ONG locales et a fourni une supervision technique.

L'UNICEF est responsable de l'obtention et de la distribution de provisions alimentaires au niveau régional. Le gouvernement distribue ces provisions à des niveaux de santé inférieurs, ainsi que des médicaments essentiels pour traiter les cas de MAS avec complications. Ce système de distribution double n'était pas coordonné et a eu un impact sur la qualité du traitement de MAS. Pour y remédier, l'UNICEF a travaillé avec le gouvernement afin de fournir et de distribuer des trousses de traitement normalisées. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a aidé le FMoH (Ministère de la santé) à coordonner le groupe de santé et à garantir que les médicaments essentiels de la FMoH étaient suffisants pour répondre aux cas de MAS ainsi qu'aux besoins pédiatriques du pays.

La protection des pratiques d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE) est essentielle afin de prévenir l'augmentation de la mortalité, des maladies et de la malnutrition. Un enfant non allaité est 15 fois plus susceptible de mourir d'une pneumonie et 11 fois plus susceptible de mourir de diarrhée qu'un enfant exclusivement allaité (Black et al, 2008). La protection de l'ANJE lors d'une urgence (ANJE-U) est encore plus importante, car les conditions de vie et le manque d'eau dans certaines communautés, en particulier celles déplacées par la sécheresse, augmentent le risque d'incidence des maladies.

Les visites sur le terrain, conduites par l'UNICEF et ses partenaires, ont révélé que l'allaitement maternel était interrompu pendant l'urgence. À la suite des efforts déployés par l'UNICEF et ses partenaires pour défendre leur cause, le FMoH a inclut pour la première fois l'ANJE-U dans son intervention, en utilisant la plateforme de GCMA et les programmes de développement, tels que le programme de NC, pour rejoindre un plus grand nombre de soignants. Cependant, la mise en œuvre de l'ANJE-U, à savoir la formation des AVS pour soutenir l'ANJE-U au niveau inférieur⁶, a été retardé en raison de la hiérarchisation tardive de l'ANJE-U par les donateurs et le manque de compétences de nombreux partenaires concernant l'ANJE-U. Le FMoH a reconnu l'importance de l'ANJE-U (en particulier la façon d'identifier les risques dans la communauté en cas d'urgence et la façon de soutenir les mères et/ou les soignants en assurant un ANJE optimal) et l'intégrera dans la formation d'appoint nationale intégrée des AVS et dans toutes les futures formations destinées au personnel de santé. Un renforcement de l'aptitude des OING à étendre leurs capacités est nécessaire pour s'assurer qu'ils sont équipés pour assister le FMoH sur l'ANJE-U dans les situations d'urgence à venir.

Les données sur la nutrition ont été utilisées par le groupe de sécurité alimentaire afin de donner la priorité à la distribution générale des aliments (DGA). Cela a permis de garantir que les Woredas ayant un nombre élevé de cas de MAS et/ou de MAM soient servis en premier. Les données ont également été utilisées par le secteur de l'eau, de l'assainissement et de l'hygiène (EAH) pour identifier les Woredas nécessitant des interventions immédiates sur l'EAH. Cette convergence d'activités et un meilleur ciblage se sont avérés être une partie essentielle de l'intervention. Cependant, d'autres travaux sont nécessaires afin d'élaborer une trousse minimum d'interventions sur l'EAH, la nutrition et/ou la DGA et de tenir compte des problèmes de protection pour fournir une intervention multisectorielle.

Les leçons retenues

L'intégration du traitement de la MAS dans la routine du service de santé, ainsi que l'extension du programme de NC, ont été essentiels pour répondre rapidement à l'urgence avec des services de grande qualité, ce qui a permis d'éviter une catastrophe humanitaire. Il est maintenant nécessaire d'examiner comment les AVS peuvent être solidifiés pour identifier les déclencheurs de bouleversements locaux et pour adapter leurs activités pour répondre au contexte d'urgence avant qu'une urgence complète ne soit déclarée. Un système d'information solide et complet concernant la nutrition était important pour une planification qui prenait en compte les risques, ce qui a assuré des actions adaptables et transformatrices. Cependant, un suivi en temps réel est nécessaire afin d'accélérer la disponibilité des données des postes de santé pour planifier et agir plus rapides à tous les niveaux. Des informations de haute qualité concernant la nutrition était également essentielles pour que d'autres groupes donnent la priorité aux woredas concernant les interventions relatives à la nutrition.

Les prochaines étapes

Le programme des filets de sécurité productifs  (PFSP) a été introduit en Éthiopie en 2005. C'est l'un des plus importants programmes de protection sociale en Afrique, couvrant environ huit millions de foyers, dont 11 % de tous les ménages ruraux (15 % de tous les ménages dirigés par des femmes dans les zones rurales). En 2015, le PFSP a été modifié pour qu'il tienne compte de la nutrition et le nouveau PFSP4 a été lancé en 2016. Au niveau supérieur, les indicateurs nutritionnels (le retard de croissance chez les enfants de moins de 5 ans et la diversité diététique domestique (DDD)) ont été inclus comme principal résultat du programme. Au niveau de la base, des dispositions ont été prises pour exempter du travail public les femmes enceintes des foyers compris dans le PFSP. Les foyers non compris dans le PFSP ayant des cas de MAS pourraient devenir des bénéficiaires transitoires du PFSP et des travailleurs publics du PFSP (principalement des hommes) pourraient échanger une demi-journée de travail pour assister à une séance d'éducation comprenant la nutrition, la protection et l'hygiène des enfants ainsi que l'assainissement. L'urgence a démontré que seulement 60 % des cas de MAS dans les foyers couverts par le PFSP ont été rejoints. En outre, il n'y avait aucun système de recommandation pour les enfants souffrant de MAS provenant de foyers non compris dans le PFSP pour recevoir un soutien temporaire. L'UNICEF pilote un projet visant à améliorer le lien entre les services de nutrition et le PFSP, qui permettra non seulement de solidifier la résilience du système de santé pour répondre aux urgences, mais aussi de contribuer à la résilience des ménages, protégeant ainsi l'enfant mal nourri.

L'ATPE fait déjà partie de la liste des médicaments essentiels du gouvernement. L'UNICEF, avec le concours de l'OMS, fait partie du groupe de travail technique qui soutient le gouvernement dans l'intégration des produits alimentaires dans le système gouvernemental de gestion des approvisionnements pharmaceutiques pour un approvisionnement plus durable et coordonné des produits alimentaires dans les situations d'urgence.

Enfin, l'UNICEF poursuit des discussions avec le gouvernement pour introduire un suivi en temps réel, tel que le système RapidPro (encadré 2), dans le système de santé, afin de réduire le décalage entre les établissements régionales et fédérales pour une planification plus rapide et consciente des risques.

Pour plus d'informations, contactez : Amal Tucker Brown, email : atuckerbrown@unicef.org

Les résultats, les interprétations et les conclusions élaborés dans cet article sont ceux des auteurs. Ils ne représentent pas nécessairement l'opinion de l'UNICEF, ni celles de ses directeurs exécutifs ou des pays qu'ils représentent et ne devraient pas leur être attribués.

Notes de bas de page

¹Les districts, ou woredas, représentent le troisième niveau de l'unité administrative en Éthiopie. Ils sont subdivisés en quartiers (kebele) ou associations de quartier, qui correspondent à la plus petite unité du gouvernement local.

²Http://www.unicef.org/esaro/5440_eth2016_therapeutic-food.html

³Prise en compte des woredas qui ont été soutenus par une ONG pendant l'urgence.

⁴Voir le note de bas de page (3)

⁵Voir le note de bas de page (3)

⁶La mise en place d'espaces adaptés à l'allaitement a été jugé non nécessaire dans la majorité des cas (les indicateurs de l'ANJE ont été intégrés dans toutes les évaluations rapides de la population déplacée) à part pour la zone Siti en région somalienne où la sécheresse a affecté le mouvement de la population.

Références

Andert C, Muzeiyn Z, Barthorp H et O'Mahony S. (2017). Extension GCMA : expérience sur l'intervention du phénomène El Niño en Éthiopie en 2016. Échange de terrain 54, février 2017. p. 11. www.ennonline.net/fex/54/GCMAelninoethiopia

Babu G, Rutishauser-Perera A et Prudhon C. (2017). Évaluation des différences dans l'ampleur des efforts de riposte nutritionnelle à El Niño en Éthiopie. Échange de terrain 54, février 2017. p. 98. www.ennonline.net/fex/54/elninoinethiopia

Black RE, et al (2008). La dénutrition maternelle et infantile : expositions mondiales et régionales et conséquences pour la santé. The Lancet, Volume 371, numéro 9608, 243-260.

CSAE 2016. Agence centrale de la statistique d'Éthiopie, 2016. Enquête démographique et sanitaire en Éthiopie 2016 : rapport sur les indicateurs importants. Octobre 2016.

Dufour AO. (2014). Renforcer les liens entre résilience et nutrition : démarche proposée, IFPRI.

Hoddinott J. (2014). Comprendre la résilience pour la sécurité alimentaire et nutritionnelle, IFPRI.

World Bank, (2015). Évaluation de la pauvreté en Éthiopie, 2014.