Renforcer la capacité des services de santé à gérer la malnutrition aiguë sévère au Mali
Par le Dr Malam Kanta Issa
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Le Dr Malam Kanta Issa a travaillé comme chef de mission pour ALIMA Mali depuis 2015. Après avoir obtenu son doctorat en médecine, il a travaillé pour MSF au Niger pendant plusieurs années avant de rejoindre ALIMA en 2013, obtenant une maîtrise de science en santé publique la même année à l’Institut de Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers (Belgique).
Emplacement: Mali
Ce que nous savons: Des professionnels de la santé bien formés sont nécessaires pour assurer un traitement hospitalier de qualité chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS).
Ce que cet article ajoute: Au Mali La capacité de l'État à fournir un traitement hospitalier de qualité pour les enfants Malnutris Aigues Sévères (MAS) avec des complications est limitée par les vétustés et inadaptations des infrastructures de santé, les pénuries de personnel associé à leur renouvellement permanent, et le manque de formation continue, de pre-service de haute qualité pre-service pour les professionnels de la santé. Afin de palier à ces insuffisances, une unité de rétablissement et de l'éducation nutritionnelle intensive (URENI) a été érigée en centre d'enseignement en 2015 par AMCP/ALIMA avec le soutien du ministère de la Santé et de l'UNICEF afin de dispenser une formation pratique et intensive de trois semaines sur le traitement de la MAS compliquée pour le personnel sélectionné. Les points focaux régionaux de nutrition (PFN) qui surveillent la gestion intégrée de la malnutrition aiguë ont aussi reçu une formation de remise à niveau. De 2015 à 2017, 262 professionnels de la santé maliens ont été formés dans 41 établissements de santé grâce à 22 stages de formation pratique. Tous les stagiaires ont réussi dans la formation (50% ou plus dans l'évaluation finale) et sont retournés à leur URENI avec des plans d'action convenus pour mettre en œuvre des changements. Pour la suite du projet, les perspectives consistent à former des professionnels de la santé des régions du Nord affectées par le conflit, dont les structures n’ont pas encore été couvertes. La couverture dépendra des financements reçus.
Contexte
Le Mali a actuellement le sixième taux de mortalité infantile le plus élevé au monde (UNICEF, 2016) et classé 175ème sur 190 dans l'Indice de développement humain (PNUD, 2016). Un taux annuel de croissance de la population de 3,6% et un taux de fécondité total de sept enfants par femme contribue à limiter les ressources ménagères, ce qui a un impact négatif sur la santé et la nutrition des enfants. La malnutrition aiguë est un grave problème de santé publique, aggravé par la crise politique et de sécurité de 2012. La prévalence de la malnutrition aiguë sévère (MAS) est de 2,1% (142 527 enfants) et celle de la malnutrition aiguë globale (GAM) est de 10,7% (622 368 enfants) (INSTAT 2016). Près de 20% des cas MAS, ou plus de 28 000 enfants, sont susceptibles d'avoir des complications médicales nécessitant un traitement hospitalier. Sans un tel traitement, il existe un risque imminent de mortalité.
Traitement de la MAS au Mali
Le Mali dispose de 65 Unités de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive (URENI), où la prise en charge hospitalière des enfants atteints de MAS avec complications est assurée. Les URENI sont généralement intégrées dans le service pédiatrique au sein du centre de santé de référence (CSREF), un établissement de soins de santé secondaire au niveau régional1. Cependant, la crise actuelle dans le nord du Mali a ralenti sévèrement la capacité de l'État à fournir des soins de qualité aux enfants en raison des dommages causés aux infrastructures et aux équipements sanitaires, au pillage des fournitures médicales et au flux migratoire massif de personnel médical qualifié. L'utilisation publique des établissements de santé est limitée par le coût, l'accès et la perception de la qualité des soins fournis. Les principales pénuries de ressources humaines dans les établissements de santé sont une préoccupation majeure (l'annuaire statistique des ressources humaines de la santé, du développement social et de l'avancement de la femme, 2016). En 2016, le ratio des professionnels de santé (médecins, sage-femmes et infirmiers) du pays était de 5,2 pour 10 000 habitants. Ce chiffre, qui comprend les professionnels de l'État et des organisations privées, des organisations en partie appartenant à l'État et des organisations religieuses, est bien inférieur à la norme de l'OMS (23 pour 10 000). Ce problème est particulièrement marqué dans les zones rurales: le ratio s'élève à 3,9 professionnels de la santé pour 10 000 habitants lorsque la capitale, le district de Bamako, est exclue. La faible disponibilité du personnel qualifié dans les régions reculées est rendue plus compliquée à cause de la situation de la sécurité dans les régions du centre et du nord du pays.
ALIMA au Mali
L'Alliance pour l'Action Médicale Internationale (ALIMA) est une organisation humanitaire médicale créée en 2009. Il rassemble l'expertise médicale des travailleurs humanitaires internationaux, des ONG médicales nationales et des instituts de recherche mondiaux pour fournir une assistance médicale de qualité aux plus vulnérables et mener des projets de recherche pour faire progresser la médecine humanitaire. ALIMA intervient au Sahel (Niger, Mali, Burkina Faso et Tchad), dans la République démocratique du Congo, la République centrafricaine, la Guinée, le Cameroun et le nord du Nigeria. Son bureau régional se trouve au Sénégal.
ALIMA intervient au Mali avec son partenaire national l’Alliance Médicale Contre le Paludisme (AMCP) fondée en 2010. Dans la région de Koulikoro, AMCP/ALIMA est présent depuis 2011 dans les districts de Fana, Dioïla, Kolokani, Ouéléssébougou, Kangaba et Koulikoro, et soutient la nutrition et les traitements de santé dans les structures de santé du gouvernement. Le projet soutient 111 centres communautaires de santé (CSCOM) et six Centre de Santé de Référence (CSREF) des districts pour s'occuper des enfants de moins de cinq ans atteints de MAS et de paludisme. AMCP/ALIMA est également présent dans la région de Tombouctou depuis mars 2012 pour répondre aux besoins de santé créés par la crise dans le nord du Mali et soutien les structures de santé dans les districts sanitaires de Diré et Goundam depuis 2012. À la fin de 2016, AMCP/ALIMA a soutenu toutes les structures de santé du district de Diré (un CSREF et 18 CSCOM) et deux tiers des structures de santé fonctionnelles dans le district de Goundam (un CSREF et 17 CSCOM). À Diré et à Goundam, le projet met l'accent sur l'accès à des soins de santé primaires et secondaires gratuits et de haute qualité, y compris le soutien à la pédiatrie, à la maternité, à la médecine interne et à la chirurgie.
Lacunes dans les compétences du personnel de santé
Bien que le traitement de la malnutrition soit considéré comme une priorité pour la santé publique, les professionnels de la santé des structures publiques ont des insuffisances considérables dans ce domaine. Les modules consacrés au traitement de la malnutrition et à la gestion de MAS avec des complications, figurent rarement dans des programmes de formation standard pour les médecins et infirmiers maliens. En outre, le programme académique au Mali manque de formation pratique sur des aspects importants spécifiques au traitement nutritionnel et médical de la MAS compliquée, comme le diagnostic, les examens supplémentaires nécessaires, la supervision médicale, le traitement d'urgence, la gestion des complications (comme la réhydratation, les transfusions et l'oxygénothérapie) et la conformité des normes d'hygiène hospitalière. En conséquence, il existe un grand potentiel d'erreurs médicales, entraînant une augmentation de la mortalité. Au-delà des lacunes dans les connaissances théoriques et pratiques du personnel de santé, la formation continue dans les protocoles de traitement de la malnutrition et des pathologies associées souffre souvent d'un manque de rigueur et de continuité. Ces problèmes sont aggravés par le fort roulement du personnel de santé, notamment dans les zones affectées par des conflits qui génère des besoins substantiels de formation récurrente pour ceux qui traitent des populations particulièrement marginalisées et vulnérables.
Capacité de développement à court terme
Les organisations non gouvernementales (ONG) soutiennent le développement des capacités d'URENI et de CSREF grâce à des mises à jour annuelles sur les règles professionnelles des soins médicaux et nutritionnels pour le personnel médical. Cependant, ces formations sont des interventions à court terme menées par des organisations non permanentes. De plus, en 2017, les partenaires financiers ont réduit considérablement le soutien des activités de nutrition dans le pays, ce qui a entraîné une diminution du soutien des ONG pour les activités de nutrition dans les districts sanitaires. Les fonds publics n'ont pas encore été fournis pour compenser cette modification et resteront probablement faibles et insuffisants. L'appel d'aide humanitaire au Mali en 2017 comprend une demande de 58 millions de dollars pour des interventions nutritionnelles; À ce jour, seulement 11% de ces ressources ont été mobilisées (OCHA, 2017). Ce manque de fonds, couplé à des ressources humaines insuffisantes, augmente le risque d'une détérioration de la qualité des soins et de la mortalité infantile.
Compétences de construction: hôpital d'enseignement URENI
En réponse à ces besoins, l'hôpital d'enseignement URENI a été mis en place par AMCP/ALIMA à Dioila au cours du second semestre de 2015 en partenariat avec l'UNICEF et la Division de la nutrition (DN) du Ministère de la Santé. Il est intégré dans le CSREF à Dioila. Son objectif est de renforcer les compétences et les connaissances requises pour les soins hospitaliers aux enfants souffrant de grave malnutrition. Le projet se concentre sur les obstacles à la prestation de soins de haute qualité dans les URENI, tel qu'observé par AMCP/ALIMA depuis 2011. Un programme de formation de trois semaines a été établi à l'hôpital d'enseignement URENI sur la base de modules pédagogiques validés par la DN du Ministère de la Santé et de l'UNICEF et supervisé par un personnel médical expérimenté.
Formation pratique
La formation repose sur la méthode de «l'apprentissage par la pratique», qui permet à la fois l'observation réfléchie et l'engagement actif des stagiaires, qui apprennent par la pratique. Les compétences et les connaissances sont acquises par les stagiaires qui sont encadrés par les infirmiers et les médecins du CSREF de Dioila dans les soins nutritionnels et médicaux des enfants avec MAS avec des complications. Les médecins stagiaires effectuent des visites conjointes à l'URENI et au service de pédiatrie auprès du médecin responsable. Les infirmiers stagiaires travaillent en binôme avec des infirmiers de URENI; Un infirmier cadre adjoint d'ALIMA guide les stagiaires en phase aiguë et en phase de transition tandis que l'infirmier supérieur d'ALIMA les accompagne en soins intensifs, afin de fournir un soutien pédagogique étroit.
Des réunions médicales quotidiennes sont organisées pour discuter en profondeur des cas compliqués. Des réunions médicales hebdomadaires sont également organisées pour que l'équipe médicale de Dioila et les stagiaires puissent examiner les cas cliniques compliqués, les décès et les causes de mortalité. En outre, des présentations thématiques sont faites deux fois par semaine; les sujets sont sélectionnés en fonction des besoins identifiés par l'équipe de supervision pédagogique et ont inclus la surveillance des MAS en hospitalisation, la réhydratation des MAS, le calcul des doses alimentaires thérapeutiques et l'administration de médicaments, les procédures en cas d'exposition au sang, la prescription et la surveillance transfusionnelles, le traitement d'urgence du choc, l'hygiène hospitalière et la préparation de lait thérapeutique et du régime alimentaire pour les enfants avec MAS.
Les stagiaires passent du temps à la pharmacie pour comprendre les principes de la gestion pharmaceutique (organisation du stockage, conservation des médicaments et outils de gestion de la pharmacie tels que les feuilles de stock, l'application des règles FEFO (premier expiré, premier sorti) sur les dates d'expiration et les principes de la gestion de la chaîne du froid). En outre, les stagiaires passent du temps avec le logisticien d’ALIMA et les hygiénistes du CSREF sur la gestion des déchets et l'assainissement dans le CSREF de Dioïla. Cela couvre des sujets tels que la manière correcte de trier et d'incinérer les déchets et la préparation de solutions de chlore pour la décontamination de différents outils/équipements. Le Médecin Référent d’ALIMA en charge de l'URENI de Dioïla forme les stagiaires en gestion des ressources humaines (RH), en gestion de pharmacie (élaboration d'ordonnances nutritionnelles et médicales et importance d'un inventaire régulier et d'un suivi de la consommation des médicaments) et de l'analyse de données médicales.
Évaluation des stagiaires
Les connaissances et les compétences des stagiaires sont évaluées en trois étapes: au début de la formation (afin de mesurer les connaissances et les compétences initiales), à mi-parcours (pour mesurer les connaissances et les lacunes afin d´adapter la formation pour répondre aux besoins identifiés) et à la fin (dans le but d'évaluer les connaissances et les compétences acquises).
Les connaissances théoriques sont évaluées par une épreuve écrite qui présente une série de questions oui/non et l'examen de cas pratiques (tels que les critères d'admission et de sortie, les complications associées à la MAS, la détection d'œdème nutritionnel, l'administration de lait thérapeutique, le traitement de la déshydratation et la surveillance des enfants en état de MAS. Les compétences pratiques sont évaluées par l'équipe de supervision à travers des observations quotidiennes de la pratique clinique.
Différentes évaluations pratiques et théoriques sont utilisées pour les médecins et les infirmiers stagiaires par l'intermédiaire d'une grille d'évaluation des normes de qualité à chaque étape du traitement. Par exemple, au cours de la phase aiguë, les médecins stagiaires doivent maîtriser environ 40 compétences techniques, regroupées en six catégories: diagnostic et traitement de la MAS avec complications, traitement des nourrissons allaités de moins de six mois ou des nourrissons de moins de 3 kg, activités médicales (par exemple, l'utilisation d'un cathéter urinaire, l'utilisation d'une aiguille intraveineuse et la ponction lombaire), la tenue de dossiers, la qualité des prescriptions médicales et l'analyse des données.
Les normes d'évaluation sont fondées sur le protocole national pour la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PECIMA) et les stagiaires doivent obtenir un score d'au moins 50%. Si à la fin de la formation un stagiaire ne satisfait pas les critères requis, il est envoyé auprès d'UNICEF afin de communiquer avec le CSREF d'origine sur l'organisation d'un plan de soutien spécifique. Comme les stagiaires sont évalués trois fois et supervisés attentivement tout au long du stage, aucun n'a obtenu un score inférieur à 50% jusqu'à présent.
Les stagiaires expriment également leurs propres attentes concernant le stage et les thèmes qu'ils aimeraient aborder pendant leur formation, et déterminent cinq objectifs qu'ils souhaiteraient atteindre à la fin du stage. Les stagiaires sont responsables de la mise en œuvre des protocoles et de la pratique de soins appris lors de la formation à Dioïla au sein de leur CSREF local. À la fin du programme, les stagiaires élaborent un plan d'action pour la gestion des cas de MAS dans leur CSREF local en fonction de leurs connaissances des documents pédagogiques et des ressources humaines à disposition dans leur CSREF d'origine. Ce document aide à guider les stagiaires une fois qu'ils retournent dans leur propre URENI et contribuent à la diffusion de bonnes pratiques d'organisation et de gestion dans les établissements de santé.
Formation de rappel des points focaux de nutrition (PFN)
Les points focaux régionaux de la nutrition (PFN) supervisent le suivi de la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PECIMA) au niveau régional et jouent un rôle important dans la supervision et l'évaluation des URENI et de leurs équipes. Ils sont employés par la DN (Division Nutrition), qui fait partie de la Direction Nationale de la Santé, sous la responsabilité du Ministère de la Santé. Un PFN par région sanitaire a été déployé conformément au PECIMA. Les outils de suivi et d'évaluation utilisés par les PFN incluent une grille d'évaluation de performance, conçue par le ministère de la Santé pour suivre et évaluer les URENI. Les données fournies par les PFN sont examinées par chaque Directeur régional de la santé puis envoyées au niveau national à la DN. Les PFN à Koulikoro, Bamako, Mopti, Ségou et Kayes ont bénéficié d'un rappel de certaines notions à l'école URENI, contribuant ainsi à améliorer leurs techniques de suivi et d'évaluation de toutes les URENI de leur entité. La formation du PFN s'est concentrée sur la fréquence de la supervision, l'utilisation des outils de suivi existants, l'édition des rapports de supervision et la collecte de données. Les plans de suivi produits par les médecins et les infirmiers stagiaires dans leur région ont été partagés avec le PFN concerné.
Résultats de la formation d'enseignement médical URENI
Entre août 2015 et avril 2017, le projet a formé un total de 262 agents de santé maliens, dont 67 médecins, provenant de 41 districts sanitaires. La figure 1 illustre les régions d'origine des agents de santé. Les stagiaires ont été repérés par UNICEF en collaboration avec le CSREF d'origine et ALIMA. La priorité a été accordée aux CSREF qui n'étaient soutenus par aucune ONG pour des activités liées à la nutrition. Les stagiaires ont été évalués sur 40 procédures médicales et de soins infirmiers. Au total, 22 formations ont été dispensées et ont eu un taux de réussite de 100% (tous les stagiaires ont obtenu plus de 50% lors de l'examen final). À la fin de la formation pratique, tous les participants ont su appliquer les normes de soins nationales et internationales pour les MAS avec complications.
Figure 1: Carte des régions d'origine des stagiaires formés à l'école URENI
Les employés du CSREF de Dioïla ne voyaient pas d'inconvénient à ce que la formation soit intégrée à leur travail habituel et sans recevoir de gratification supplémentaire; la valeur ajoutée était claire pour tous les participants. Bien qu'il soit difficile de quantifier le temps supplémentaire qui est nécessaire pour les employés habituels, du personnel supplémentaire a été embauché par ALIMA dès le départ afin de renforcer la capacité du CSREF. C'était une partie nécessaire à l'amélioration des soins hospitaliers à l'URENI qui permettait également de s'assurer que les stagiaires étaient correctement supervisés. Au total, 11 membres d'ALIMA/ d'AMCP ont été embauchés et des fonds ont été versés afin de soutenir 42 travailleurs à l'URENI, dont six (6) médecins et vingt (20) infirmiers.
Bien que la mobilisation d'employés pour la formation n’ait pas été un problème pour les médecins et les infirmiers, cela l'a été pour les PFN qui ont eu du mal à être présents pendant trois semaines entières, soit la durée initiale de leur formation de supervision. Par conséquent, la formation a été réduite à deux semaines. Fait intéressant, les stagiaires ont même indiqué qu'ils trouvaient que trois semaines n'étaient pas suffisantes. Il n'existe pas de programme de formation pratique pour les agents de santé moins qualifiés; mais ils peuvent bénéficier de formations théoriques proposées par le ministère de la Santé.
Il existe des obstacles importants à la mise en œuvre intégrale des bonnes pratiques et des normes assimilées lors de la formation. Les plus courants sont le manque de locaux appropriés et d'équipements médicaux (outils spécifiques tels que des otoscopes, des glucomètres et des saturomètres) et des ressources humaines insuffisantes. Répondre à ces problématiques suppose un soutien financier et matériel de la part de l'État; et par conséquent un plaidoyer intense et une implication de tous les agents, des PFN aux directeurs de laboratoire et de pharmacie, en passant par les médecins à la tête d'un district.
Débat et conclusions
L'hôpital de formation URENI réunit la médecine d'urgence et le développement, car ils soutiennent à la fois les enfants qui présentent un risque élevé de mortalité et développe les compétences des agents de santé maliens, ce qui renforce la résilience dans le système de santé. Les principaux objectifs du programme étaient de répondre aux besoins de formation structurels face à la nature endémique de la MAS au Mali; de se préparer aux futures crises nutritionnelles et sanitaires; et de renforcer la capacité de réponse aux crises dans les régions les plus délicates, en particulier dans le nord du Mali, où il existe des besoins urgents. ALIMA a reçu un retour très positif sur l'initiative de formation et aucun changement significatif concernant l'approche n'est prévu.
À l'avenir, l'hôpital de formation URENI prévoit de former des professionnels de santé des régions du nord touchées par les conflits (Gao, Tombouctou, Taoudenit, Menaka et Kidal) et les régions du centre (Segou et Mopti) dans les CSREF qui ne bénéficient actuellement d'aucun soutien d'une ONG en ce qui concerne la gestion de la malnutrition. L'hôpital prévoit de former huit professionnels de la santé par CSREF dans ces zones qui n'ont pas encore bénéficié du stage. Plusieurs demandes de subvention ont été soumises aux bailleurs de fonds afin d'obtenir des financements pour l'hôpital de formation URENI.
En ce qui concerne l'objectif à long terme qui est d'améliorer le traitement des enfants touchés par la MAS, nous pensons qu'il est nécessaire de mettre en œuvre certains programmes complémentaires, tels que la formation à la gestion de cas moins compliqués de malnutrition et la formation sur l'identification précoce. Il est certes nécessaire d'améliorer le traitement de la MAS, mais nous devons également envisager des moyens de réduire le nombre d'enfants avec des cas complexes qui nécessitent une hospitalisation.
Pour plus d'informations, contactez: Dr Malam Kanta Issa cg@mali.alima.ngo
Notes de bas de page
1Il existe quatre divisions de santé au Mali: état, région, district et santé
Références
Annuaire statistique de l'année 2016 des ressources humaines de la santé, du développement social et de la promotion de la femme (février 2017)
INSTAT 2016. Institut national de la statistique du Mali (INSTAT). Nutrition et mortalité rétrospectives sondage SMART, Mali, Juillet 2016.
BCAH 2017. Service de suivi financier de l'Organisation des Nations Unies pour la coordination des affaires humanitaires (OCHA) 2017. https://fts.unocha.org/
PNUD 2016. Programme des Nations Unies pour le développement. Rapport sur le développement humain - Rapport RDH 2016. http://hdr.undp.org/fr/countries/profiles/MLI
UNICEF 2016. Données de l'UNICEF. Suivi de la situation des enfants et des femmes: mortalité des moins de cinq ans. Octobre 2016 (mis à jour). https://data.unicef.org/topic/child-survival/under-five-mortality/