La nutrition dans les interventions de santé d'urgence: les perspectives et développements de l'OMS

Lieu : Mondial

Ce que nous savons : L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) joue un rôle important dans le soutien apporté aux États membres afin qu'ils se préparent, remédient et se remettent des situations d'urgence qui ont des conséquences sur la santé publique.

Qu'apporte cet article : Grâce aux expériences récentes, l'OMS a réorganisé son programme de crise afin d'y inclure la création du Programme des urgences sanitaires de l'OMS, une version révisée du Cadre d'intervention en cas d'urgence et l'adoption du Système de gestion d'incident (SGI) afin de gérer les interventions. Un des objectifs essentiels est d'intégrer la nutrition au projet mené par l'OMS, qui va bien au-delà de la gestion des épidémies. Les priorités identifiées en termes de nutrition prennent en compte le développement d'un modèle d'opérationnel de nutrition pour l'OMS en cas d'urgence et l'amélioration de la disponibilité des actions de nutrition dans les systèmes de santé. Une meilleure compréhension des situations d'urgence aide à déterminer si l'OMS doit être impliquée de manière opérationnelle ou si un soutien technique indirect se révèle plus approprié. Des discussions sur ces décisions sont actuellement en cours au sein de l'OMS. Des efforts pour réussir à implanter une couverture santé à l'échelle mondiale impliquent l'intensification d'actions essentielles de nutrition en phase avec la stratégie du Groupe de la nutrition. Le rôle de l'OMS en tant que chef de file en matière de santé inclut l'intégration de la nutrition dans le secteur de la santé et une étroite collaboration avec le Groupe/secteur de la nutrition ; le développement d'un cadre opérationnel commun est enclenché. La formation que l'OMS a récemment organisée en Tanzanie s'axait sur un modèle opérationnel intégrant l'intervention d'urgence sanitaire et nutritionnelle au niveau national au sein de l'OMS ; 33 membres du personnel de l'OMS venant de 14 pays y ont participé. Un kit de formation destiné au personnel de l'OMS sera développé afin d'être adapté et utilisé dans d'autres régions.

Encadré 4 : niveaux d'urgences classées de l'OMS.

La classification est une procédure d'activation interne visant a déclencher les procédures et activités d'urgence de l'OMS afin de gérer l'intervention. La classification désignant un cas d'urgence grave indique le niveau de réponse opérationnelle que l'OMS doit mettre en place afin de répondre à cette urgence.

Les cas d'urgences prolongées (qui persistent au-delà de six mois) se voient attribués des classifications prolongées afin d'indiquer le niveau de réponse opérationnelle que l'OMS doit fournir lors d'une période prolongée et souvent indéterminée.

Non classifié – Suivi par l'OMS mais qui ne nécessite pas d'intervention opérationnelle.

Catégorie 1 – Cas d'urgence concernant un seul pays et qui nécessite une intervention limitée de l'OMS mais qui dépasse toutefois le niveau de habituel de coopération nationale entre le bureau de pays de l'OMS et l'État membre.

Catégorie 2 – Un cas d'urgence concernant un seul ou plusieurs pays et qui nécessite une intervention modérée de l'OMS. La capacité de l'OMD est toujours dépassée et nécessite un soutien organisationnel/externe.

Catégorie 3 – Un cas d'urgence concernant un seul ou plusieurs pays et qui nécessite une intervention importante/maximum de l'OMS.

Graphique 1: WHO Incident Management System (IMS) structure and core functions

en traduction - Version française bientôt disponible

L'OMS travaille avec le ministère de la santé et des partenaires locaux afin d'identifier les besoins de santé les plus importants et de collaborer régulièrement avec les réseaux de partenaires dans le but d'optimiser et de coordonner l'expertise des agences partenaires :

• Groupe mondial de santé : Plus de 700 partenaires interviennent dans 24 pays en situation de crise.
• Équipes médicales d'urgence : Plus de 60 équipes venant de 25 pays classés par l'OMS pour fournir des soins cliniques en situation d'urgence, et il est prévu que leur nombre passe bientôt à 200.
• Le réseau mondial d'alerte et d'action en cas d'épidémie (Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN) : Depuis 2000, environ 2 500 membres du personnel de santé ont été déployés suite à plus de 130 crises sanitaires publiques dans 80 pays.
• Partenaires à disposition : En 2015, les partenaires à disposition de l'OMS¹ ont déployé l'équivalent de 207 mois d'assistance de personnel dans 18 pays.
• Comité permanent interorganisations (CPI) : L'OMS est un membre actif du CPI (le mécanisme principal de la coordination inter-organisation relatif à l'assistance humanitaire en réponse à des urgences complexes et majeures, sous la direction du coordinateur des secours d'urgence) et fait partie du Groupe mondial de nutrition.

L'OMS est impliquée opérationnellement dans les interventions de nutrition dans les situations d'urgence (traitement contre la MAS) dans les pays comme le Yémen, la République Centrafricaine, l'Ethiopie (région Somali) et le Soudan du Sud.

L'OMS joue également un rôle primordial dans l'orientation politique globale pour informer la mise au point de directives à l'échelle nationale. Le rôle de l'OMS est de :

• Fournir une assistance technique efficace via la production et la transmission de directives scientifiquement validées et actualisées, dont des directives intérimaires dans les cas où il y aurait un manque de recommandations (par exemple, soin nutritionnel dans les interventions Ebola et allaitement dans le contexte de Zika), de règles, de critères et de méthodologies en ce qui concerne :
  • l'évaluation de la malnutrition, y compris les carences spécifiques en micronutriments ;
  • la gestion améliorée de la malnutrition sous toutes ses formes ; et
  • la surveillance de la nutrition et santé pour les alertes et interventions de prévention/précoces.
  • Renforcer les aptitudes du personnel de santé national et sous-national, via une diffusion d'informations et des formations.
  • Travailler avec le gouvernement sur le développement et l'actualisation de politiques ayant une incidence sur l'amélioration des interventions et la réadaptation.

Rôle de l'OMS dans le rapprochement entre la nutrition et la santé

L'Ambition et Opération de l'OMS dans la Nutrition 2016-2025 repose sur les six objectifs mondiaux visant à améliorer la nutrition des mères, des nourrissons et des jeunes enfant mais aussi les objectifs mondiaux pour les maladies non transmissibles (MNT) liées à l'alimentation. Dans le cadre du Programme 2030 pour le développement durable, et notamment l'ODD2 et l'ODD3, et avec la Décennie d'action de l'ONU pour la nutrition 2016-2025, la stratégie adoptée par l'OMS pour la nutrition vise à créer "un monde libéré de toutes formes de malnutrition et où l'accès à la santé et au bien-être est garanti pour tous".

Une des six priorités de l'OMS en termes de nutrition est d'optimiser la mise en place de politiques et de programmes de nutrition efficaces dans n'importe quel contexte, y compris dans des situations d'urgence et de crise, en développant un modèle opérationnel pour des plans de préparation et de nutrition dans les situations d'urgence afin de soutenir le Programme d'urgence sanitaire de l'OMS. Améliorer la disponibilité des plans d'action pour la nutrition dans les système de santé est une autre priorité. De nombreux plans d'action pour la nutrition et des procédures de diagnostic efficaces sont prévus via des services de santé tels que l'approvisionnement en compléments alimentaires si besoin, le traitement de la MAS, des conseils diététiques, des conseils en matière d'allaitement maternel et l'évaluation de l'état nutritionnel. La plupart de ces actions ont un effet sur les taux de morbidité et de mortalité, surtout lorsqu'elles sont combinées avec d'autres tentatives visant à réduire la pauvreté et à promouvoir la santé. Le taux de couverture de ces plans d'actions reste toutefois très faible. Un des objectifs des ODD est de parvenir à instaurer une Couverture sanitaire universelle (CSU). Comme elle l'a exprimé dans sa dernière stratégie en matière de nutrition, l'OMS vise à garantir que les efforts déployés pour permettre la CSU incluent le renforcement de plans d'actions essentiels. (www.who.int/nutrition/publications/nutrition-strategy-2016to2025/en/).

La mortalité et la malnutrition infantiles ne sont pas uniquement dues à un manque d'accès à la nourriture et des apports alimentaires insuffisants, mais aussi à l'inadéquation des pratiques en matière de soins procréatifs, maternels et de puériculture et à de mauvais services de santé publique. Les interventions médicales immédiatement requises prennent en compte la gestion médicale de la MAS ainsi que le dépistage et le contrôle de maladies mortelles telles que la rougeole, les infections respiratoires aiguës (IRA), la malaria, la diarrhée, et les maladies d'origine hydrique. À long et moyen termes, les pays sujets à la sous-nutrition ont besoin de garantir la mise en place de mesures de prévention et le renforcement de leurs systèmes de santé pour ainsi augmenter la résilience de la santé de la population en temps de famine ou lors de risque de famine. Dans les pays où des niveaux élevés d'insécurité alimentaire ont été observés, l'OMS a identifié de nombreuses activités principales qui permettent de réduire les risques d'opportunités manquées en matière de dépistage, de prévention et de traitement de maladies et malnutrition sans complications, tout en garantissant des transferts adéquats et une synergie entre les services de nutrition et de santé (voir encadré 5).

Encadré 5 : Les principales activités qui permettent de maximiser les prestations de service dans les pays touchés par des niveaux élevés d'insécurité alimentaire

Le traitement précoce de la malnutrition et de la maladie peut sauver des vies

1. Dans la prise en charge intégrée des cas dans la communauté (iCCM), y compris le "modèle transportable" de prestations de santé chez les populations nomades, tous les agents de santé communautaires (ASC) doivent être formés de façon à pouvoir protéger, traiter et transférer comme il se doit les patients souffrant de malnutrition et de maladies sévères. Au moins la malaria, la diarrhée, et les IRA devraient être détectées et traitées par les ASC.

2. Des dépistages fréquents de malnutrition et de maladies sévères devraient être mis en place au sein de la communauté afin d'offrir un kit standard de soin préventif.

• Tous les enfants ayant été dépistés doivent recevoir un vaccin contre la rougeole, des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée (MILD), du vermifuge et de la vitamine A (selon le protocole national).
• Toutes les femmes enceintes ou allaitantes devraient être envoyées chez un spécialiste pour recevoir des soins préventifs (dont le vaccin contre le tétanos, du fer et de l'acide folique, des MILD et des prophylaxies antipaludéennes) et, le cas échéant, pour accoucher dans de bonnes conditions.
• Tout le personnel spécialisé doit encourager une mobilisation sociale coordonnée et des campagnes de communication sur le dépistage de maladies et de malnutrition, mais aussi indiquer où et comment accéder au traitement.

Tout contact avec la santé représente une opportunité de détecter, transférer les patients et/ou traiter la malnutrition

3. Toute la population, du moins tous les enfants et les femmes enceintes ou allaitantes qui se présentent dans un centre de santé ou dans un hôpital devraient être dépistés pour la malnutrition sévère et être dirigés vers le programme de nutrition concerné.

Tout contact avec la nutrition représente une opportunité de détecter, diriger les patients et/ou traiter la maladie

4. Toute la population, du moins tous les enfants et femmes enceintes ou allaitantes qui suivent des programmes de nutrition (distribution alimentaire générale, approvisionnements en couverture et ciblés, programmes d'alimentation thérapeutique ambulatoires) doivent être dépistés pour la maladie et la malnutrition chaque fois qu'il y a un contact physique.

5. Le traitement et les interventions de santé préventives doivent être garantis, soit en s'intégrant au programme alimentaire/nutritionnel, soit via un transfert vers un centre de santé, pourvu qu'il soit possible le jour même.

6. Lorsque des personnes souffrant de maladie ou de malnutrition sont redirigées vers un autre service, il faut s'assurer

• qu'elles se présentent bien au centre ou au programme (par exemple en assurant le transport), et
• que le centre ou le programme est dans la mesure de les traiter le jour même.

7. Les centres de traitement médical et nutritionnel doivent mettre à disposition des quantités nécessaires d'eau potable et proposer un environnement correct en termes d'eau, d'assainissement et d'hygiène (WASH).

8. Les données relatives aux informations et à la surveillance de santé doivent être partagées avec les autres services afin de garantir qu'elles sont prises en compte dans l'étude sur la sécurité alimentaire et la nutrition.

L'intégration d'une action humanitaire ayant pour perspective le rétablissement et le développement sur le long terme fait partie de la ligne directrice du nouveau cadre d'intervention d'urgence de l'OMS (OMS, 2017). Une planification complète de l'intervention d'urgence est donc nécessaire pour sauver des vies mais aussi pour résoudre les facteurs systémiques de la crise. Par exemple, la crise humanitaire de la Corne de l'Afrique a de lourdes conséquences sanitaires sur les communautés locales. Le Bureau de la coordination des affaires humanitaires (Office for the Coordination of Humanitarian Affairs, OCHA) des Nations Unies a déclaré que la santé est l'un des quatre secteurs clé pour la prévention et l'intervention dans les cas de famine, de même que la sécurité alimentaire, la nutrition et l'environnement WASH.

Coordination en cas d'urgence : Groupe de santé et nutrition

L'OMS joue un rôle fondamental dans le soutien aux États membres pour qu'ils se préparent aux situations d'urgence, y répondent et s'en remettent. En tant que chef de file en matière de santé au sein du CPI, sa première responsabilité est de coordonner les interventions de santé en situations d'urgence. De plus, étant donné que la malnutrition est étroitement liée aux maladies, l'OMS doit renforcer la composante nutrition de la stratégie de ses interventions d'urgence afin de permettre un effet durable. Les données sur l'insécurité alimentaire, la famine et les tendances à la malnutrition chez la population représentent un composant essentiel de l'information nécessaire pour permettre une alerte précoce mais aussi l'analyse de la situation, l'évaluation de risque et la surveillance de l'intervention en cas de menaces et d'événements sanitaires majeurs. De la même façon, les interventions en nutrition visant à prévenir et traiter la malnutrition sévère chez les populations touchées et en état d'urgence font partie d'un ensemble essentiel de services sanitaires vitaux et que l'on attend des opérations d'urgence de l'OMS. Il est donc indispensable que les unités responsables de l'information d'urgence sanitaire et des évaluations de risque ainsi que des opérations d'urgence intègrent des plans d'actions nutritionnels.

En tant que chef de file en matière de santé, l'OMS travaille en pratique pour assurer une coordination opérationnelle du secteur de la santé, en ciblant les personnes vulnérables pour améliorer les soins de santé, et en mettant l'accent sur les services vitaux , dont des interventions rapides et adéquates en cas d'épidémies de maladie et de contagions. L'OMS est chargée de mettre en relation le travail effectué par le groupe de la santé avec celui des autres groupes, y compris ceux de la nutrition et du WASH. Tous les groupes doivent travailler collectivement et efficacement, avec l'aide de l'OCHA.

Il est essentiel de continuer et d'améliorer le partage d'informations et la collaboration entre les groupes de la santé et de la nutrition. Les domaines de collaboration entre les deux groupes incluent une analyse collective du potentiel de l'intervention dans les établissements/centres de santé, de développement des aptitudes des agents de santé et des partenaires en matière de gestion de patients hospitalisés, des systèmes des renvois, et la gestion de l'approvisionnement pour permettre celle des patients. Les deux groupes doivent continuer à examiner les meilleures façons d'utiliser les aptitudes du personnel et les structures du ministère de la santé. Dans certains cas, la nutrition est considérée comme un sous-groupe du groupe de la santé (par exemple aux îles Fidji, dans la région de Somali et en Éthiopie). Les groupes de la santé et de la nutrition ont entamé des discussions afin de développer des cadres de fonctionnement communs et ainsi permettre une meilleure intégration des interventions de santé et de nutrition. La stratégie du groupe mondial de la santé (GMS) souligne son engagement dans le renforcement de collaboration inter-groupes et multisectorielle pour arriver à de meilleurs résultats en matière de santé, ce qui implique le renforcement de la collaboration avec le groupe de la nutrition (voir www.who.int/health-cluster/about/work/strategic-framework/GHC-strategy-2017-2019.pdf).

En étroite collaboration avec le groupe de la nutrition et selon le contexte et la capacité, l'OMS se focalise sur les programmes de secours pour la nutrition et la santé, les mesures visant à améliorer l'identification de personnes ayant besoin d'interventions de nutrition et de transferts appropriés, et les mécanismes de surveillance de nutrition qui, en coalition avec la santé, transmettent des informations régulières (voir encadré 4). L'OMS veille également à ce que le secteur de la santé tienne compte de la nutrition, conformément aux principes de la CSU, afin de garantir :

• Un accès équitable à des services de secours de qualité pour la gestion de cas de malnutrition sévère grâce à une identification systématique, un renvoi et un traitement des cas de personnes atteintes de malnutrition sévère (comme l'indique l'encadré 1).

• L'accès à des services de prévention de sous-nutrition pour les groupes vulnérables (enfants de moins de 5 ans et FEA), et qui se focalisent sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) et sur d'autres services de préventions en :
  • Renforçant les interventions ANJE visant à protéger et promouvoir les pratiques optimales d'ANJE ;
  • Fournissant aux FEA des services indispensables à la santé et à la nutrition ;
  • Mettant en place une approche de programme multiple où l'accent est mis sur le renforcement du système de soins primaires et le traitement urgent d'enfants atteints de cas de MAS avec de graves complications.

L'OMS a pour objectif d'utiliser tout contact, par exemple au cours de l'immunisation et des examens de santé, afin d'incorporer des activités alimentaires, telles que le dépistage nutritionnel et les transferts vers les services de santé appropriés selon le cas.

Développer le potentiel de l'OMS au niveau national afin d'intégrer la nutrition dans les interventions sanitaires d'urgence

Afin de pouvoir tenir ses engagements, l'OMS a besoin d'avoir une base solide de capacité interne proche du lieu où les situations d'urgence surgissent. Un effort considérable à cet égard a été la formation pilote à Dar es Salaam en Tanzanie (29-31 août 2017) sur un modèle opérationnel qui intègre l'intervention d'urgence en matière de nutrition et de santé. Y ont participé 33 agents de l'OMS spécialisés en cas d'urgence et en nutrition, venant de 14 pays en crise ou à risque ; à savoir l'Érythrée, l'Éthiopie, le Kenya, le Soudan du Sud, l'Ouganda, la Tanzanie, le Nigéria, le Niger, le Tchad, le Cameroun, la République centrafricaine, le Burundi, le Mali et la République démocratique du Congo. C'est la première fois que l'OMS organise une formation de la sorte et qu'elle est accueillie par les participants, qui ont reconnu le lien solide entre les deux domaines de travail de l'OMS.

La formation avait pour but de permettre au personnel de l'OMS présent dans les pays de travailler en équipes, efficacement et prudemment lorsqu'une urgence se présente, afin de mettre en œuvre les actions de l'OMS comme préconisé par le FIU. Ce développement d'aptitudes fait partie de la transformation visant à renforcer la gestion par l'OMS des crises sanitaires et à améliorer les connaissances et pratiques en matière de nutrition dans les situations d'urgence. Les points centraux de nutrition et d'urgence sont basés dans les bureaux de pays de l'OMS. Les points centraux de nutrition s'occupent souvent à la fois de la santé des enfants et des maladies non transmissibles (MNT), ce qui peut compliquer les choses lorsqu'ils doivent répondre à une urgence. Toutefois, cela offre également des opportunités permettant d'aider le gouvernement dans la préparation, la continuité du programme et le développement de liens entre actions humanitaires et efforts de développement.

L'objectif global du séminaire était d'orienter le personnel de l'OMS sur les opérations d'urgence menées par l'OMS et le guider dans la gestion de la malnutrition en situations d'urgence, avec comme but d'intégrer des actions nutritionnelles en réponse aux urgences sanitaires. La formation était organisée par des animateurs de l'OMS avec l'aide d'experts externes spécialisés dans la formation. Les sujets abordés comprenaient notamment une présentation du FIU de l'OMS et son rôle dans la coordination et la structure du dispositif humanitaire ; la collaboration avec d'autres agences humanitaires lors de l'analyse de situation afin d'évaluer les besoins et définir les priorités en termes de nutrition ; la planification et l'exécution des interventions stratégiques ; le suivi de l'évaluation et des résultats ; et la mobilisation de ressources. Afin d'évaluer le degré d'apprentissage des participants, une étude de cas d'un pays confronté à une situation d'urgence a servi de plan pour parcourir les différentes étapes de la planification des interventions d'urgence. Des plans spécifiques au pays ont été développés par chacun des participants, afin d'expliquer comment appliquer ce qu'ils ont appris dans leur propre contexte.

En matière de nutrition, la formation s'est attardée plus en détails en expliquant l'importance de la nutrition lors des phases de préparation, d'intervention et de réadaptation aux situations d'urgence ; présentation de la malnutrition ainsi que de ses causes et indicateurs immédiats et sous-jacents ; évaluations et classifications de la nutrition ; surveillance et études ; classification de la situation nutritionnelle ; indicateurs et limites au niveau de la population ; et utilité de la classification intégrée par phases (CIP) de la sécurité alimentaire et de la nutrition en tant qu'outil permettant d'identifier le degré d'importance sur la santé publique de la situation nutritionnelle au cours de l'urgence, au vu de circonstances aggravantes et de vulnérabilités sous-jacentes.

La section sur les interventions nutritionnelles abordait également la manière de gérer la MAS en isolation et dans le cadre de maladies contagieuses telles que le choléra, d'autres maladies diarrhéiques, la rougeole et la malaria, qui sont très fréquentes lors de cas d'urgences. La section sur la planification a mis en évidence le besoin d'évaluer l'ampleur du désastre, les risques et besoins en matière d'intervention tout en prenant en compte les vulnérabilités sous-jacentes et les antécédents de l’événement. La nutrition a été prise en compte dans les actions pertinentes conformément aux composantes du système de santé de l'OMS pour la planification, le rétablissement et la réhabilitation sur le long-terme. Les moyens à mettre en place pour mobiliser les ressources ont été examinés. Ce séminaire est une première étape dans l'intégration de la nutrition et de la santé dans les situations d'urgence nationales ; un consultant de l'OMS assurera un suivi auprès des participants pour discuter de ce qui doit être amélioré et comment y parvenir.

Les prochaines étapes consisteront à consolider et affiner le contenu de la formation, qui a été tiré de divers modules de formation, dont le module de formation harmonisé du groupe de la nutrition du CPI, et à élaborer un module de formation destiné au personnel de l'OMS qui sera adapté et utilisé dans d'autres régions.

Conclusions

La réforme de l'OMS a renforcé les capacités d'intervention d'urgence de l'OMS pour tous les risques en faisant appel à l'expertise technique requise dans différents services d'appui et domaines de la santé, et offre des possibilités pour améliorer la nutrition dans les interventions sanitaires. L'OMS est bien placée pour combiner des approches d'intervention sanitaire d'urgence immédiates avec des actions à plus long terme pour aborder les problèmes et les causes sous-jacents ainsi que des interventions durables dans la gestion des risques d'urgence. Le principal défi consiste à sensibiliser le personnel de l'OMS aux programmes non nutritionnels et à le faire participer pleinement aux préoccupations relatives à la nutrition afin de ne pas rater l'occasion de tirer parti des avantages comparatifs de l'OMS dans le secteur de la santé. Une attention est portée sur la gestion et la surveillance de la MAS dans les pays ; il est nécessaire d'intégrer davantage d'activités d'urgence relatives à la nutrition, telles que des interventions de sensibilisation.

Pour de plus amples informations, contactez Zita Weise Prinzo.