Renforcement des services GIMA en Afghanistan
Par Ahmad Nawid Qarizada, Piyali Mustaphi, Jecinter Akinyi Oketch et Shafiqullah Safi
Ahmad Nawid Qarizada est spécialiste de la nutrition pour l’UNICEF Afghanistan. Il est docteur en médecine avec un diplôme d’études supérieures en nutrition, une maîtrise en santé publique et plus de sept ans d’expérience dans le domaine de la nutrition en santé publique au sein de gouvernements, d’agences des Nations Unies et d’organisations non gouvernementales internationales.
Piyali Mustaphi est le responsable de la nutrition pour l’UNICEF Afghanistan. Il a plus de 25 ans d’expérience dans les programmes humanitaires et de nutrition pour le développement, y compris 20 ans d’expérience avec l’UNICEF en Asie du Sud, en Afrique et au Moyen-Orient.
Jecinter Akinyi Oketch est un spécialiste de la nutrition pour l’UNICEF Afghanistan avec plus de 15 ans d’expérience dans le management de programmes de nutrition dans des contextes de développement et humanitaires aux niveaux national et international en Afrique et en Asie du Sud.
Shafiqulla Safi est fonctionnaire supérieur chargé de la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë auprès du ministère de la Santé publique de l’Afghanistan. Médecin diplômé d’études supérieures en nutrition publique, il a plus de neuf ans d’expérience dans le domaine de la santé publique et de la nutrition au sein d’organisations non gouvernementales nationales et internationales.
Lieu : Afghanistan
Ce que nous savons : même si des progrès ont été réalisés dans la réduction des retards de croissance en Afghanistan, la prévalence et le nombre de cas de malnutrition aiguë demeurent élevés.
Qu'apporte cet articles : depuis 2003, le gouvernement de l’Afghanistan a fourni une orientation stratégique sur la nutrition en santé publique. La stratégie et les plans actuels comprennent des objectifs pour 2020 visant à accroître la couverture de la malnutrition aiguë (objectif de 80 %) par des interventions dans les domaines de la nutrition et de la santé. L’intégration des services de traitement dans le programme de prestations de santé de base et l’ensemble essentiel des services hospitaliers est considérée comme le moyen d’atteindre un renforcement durable. En 2015 et 2016, un plan d’action visant à renforcer la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (GIMA) dans l’ensemble du pays a été mis en œuvre. En 2017, le programme GIMA a été renforcé dans l’ensemble des 34 provinces, et près de 78 % des districts avaient au moins une composante du programme GIMA. Dans l’ensemble, les résultats du programme ont dépassé les normes Sphère, à quelques exceptions près. Les analyses des goulots d’étranglement en 2015 et 2017 ont permis de mettre en lumière de bons progrès, mais aussi de définir des défis continus, y compris des ruptures de stock d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE), une faible intégration des services ambulatoires dans les programmes de prestations de santé de base et une formation inadéquate des agents de santé communautaire en matière de dépistage. Les mesures visant à remédier à ces goulets d’étranglement et la surveillance se poursuivent. Parmi les autres plans en cours pour soutenir l’amélioration de la qualité, on peut citer : l’intégration de l’approvisionnement de routine en ATPE dans les projets à long terme et dans les mécanismes de financement ; le renforcement exhaustif des capacités par le ministère de la Santé publique avec l’appui technique de l’UNICEF, de l’Organisation mondiale de la santé et du Programme alimentaire mondial ; l’intensification accrue dans les provinces fortement touchées et à faible couverture ; et l’intégration du GIMA dans les équipes mobiles œuvrant dans les zones difficiles à atteindre.
Contexte
En Afghanistan, on estime que 55 enfants de moins de cinq ans meurent sur 1000 naissances vivantes (DHS, 2015) ; la malnutrition est un facteur de risque majeur. Malgré l’amélioration de certains indicateurs nutritionnels au cours de la dernière décennie, comme la réduction de la prévalence du retard de croissance de 60,5 % en 2004 à 40,9 % en 2013, la malnutrition aiguë globale a augmenté (de 8,7 % à 9,5 % au cours de la même période) (NNPS, 2013). Les taux de retard de croissance (de 24,3 % à Ghazni à 70,8 % à Farah) et d’émaciation (de 3,7 % à Faryab à 21,6 % en Uruzgan) varient considérablement d’une province à l’autre. En 2013, huit provinces avaient une prévalence d’émaciation supérieure à celle de la situation d’urgence de 15 %, fixée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Des enquêtes plus récentes basées sur les valeurs du z du poids-pour-la taille montrent que les taux de malnutrition aiguë restent élevés. Dans la province de Farah, en 2017, la prévalence de la malnutrition aiguë globale et de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de moins de 5 ans était de 10,8 % et 1,2 % respectivement (enquête SMART, 2017) et, à Kandahar, de 8,3 % et 1,3 % respectivement (enquête SMART, 2017). Les maladies infantiles (en particulier la diarrhée et les infections respiratoires aiguës) et les mauvaises conditions sanitaires et environnementales sous-jacentes demeurent des facteurs clés de la malnutrition aiguë dans le pays, ainsi que l’allaitement maternel sous-optimal et les pratiques d’alimentation complémentaire chez les nourrissons et les jeunes enfants. En 2013, seuls 58,4 % des nourrissons de moins de six mois étaient exclusivement allaités au sein et 41,3 % des nourrissons âgés de 6 à 8 mois recevaient des aliments solides, semi-solides ou mous (MSP, 2013).
Les risques et vulnérabilités nutritionnels chez les jeunes enfants et les femmes enceintes et allaitantes ont été exacerbés par les déplacements liés aux conflits, qui ont perturbé les moyens de subsistance. En 2017, le conflit s’est particulièrement étendu au nord, au nord-est et à l’est du pays, ce qui a entraîné le déplacement de près de 150 000 personnes (FEWSNET, 2017). L’intensification des conflits a également réduit l’accès humanitaire, notamment aux services vitaux et préventifs en matière de nutrition, menant à l’affaiblissement de la couverture des programmes et au maintien des niveaux élevés de malnutrition aiguë dans les camps de déplacés et les provinces touchées par le conflit. Selon le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés et l’Organisation internationale pour les migrations, 32 593 personnes documentées et 218 218 personnes sans papiers seraient rentrées en Afghanistan depuis le Pakistan et l’Iran au cours du premier semestre de 2017, retournant souvent dans des contextes où les conflits et les déplacements sont généralisés et où les moyens de subsistance sont limités. Les enfants et les femmes enceintes ou allaitantes de cette population sont plus à risque de malnutrition. Pour cette raison, les besoins nutritionnels des groupes de rapatriés et de réfugiés sont une priorité pour le Groupe afghan de la nutrition.
Stratégie nationale de nutrition en Afghanistan
Lorsque le Département de la nutrition publique a été créé en 2003, un premier document Politique et stratégie nationales de nutrition (NNPS) pour l’Afghanistan a été élaboré, couvrant la période de 2003 à 2006, afin d’orienter le travail du ministère de la Santé publique (MSP) dans le domaine de la nutrition. L’approche en matière de nutrition publique adoptée dans ce document est basée sur le cadre conceptuel de la malnutrition de l’UNICEF. Le document a été révisé pour la période de 2009 à 2013 de manière à tenir compte des priorités et des défis subséquents. Huit priorités stratégiques ont été proposées, qui ont ensuite été intégrées dans le plan stratégique du MSP pour 2011-2015 (Encadré 1).
Encadré 1 : Priorités stratégiques pour la politique et la stratégie nationales de nutrition de l’Afghanistan, 2009-2013
- Plaider en faveur d’une alimentation saine et accroître la sensibilisation de la population en général.
- Réduire la prévalence des principaux troubles de carence en oligoéléments, en particulier le fer, l’acide folique, l’iode, la vitamine A et le zinc, dans tout le pays et prévenir d’éventuelles flambées de maladies liées aux carences en vitamine C comme le scorbut.
- Renforcer la prise en charge des cas et accroître l’accès à une alimentation thérapeutique et à des soins de qualité au niveau des établissements de santé et de la communauté.
- Veiller à ce que tous les aliments commerciaux et produits faits maison soient sans danger pour la consommation.
- Contrôler la situation nutritionnelle en Afghanistan et renforcer le suivi et l’évaluation des stratégies et des programmes de nutrition afin d’éclairer la planification du développement et les interventions d’urgence.
- S’assurer que les réponses au traitement et à la prévention de la malnutrition aiguë modérée, aiguë sévère et chronique sont opportunes et appropriées et que toute augmentation des taux de malnutrition aiguë modérée ou sévère est gérée efficacement.
- Accroître le pourcentage des soignants qui adoptent les pratiques appropriées en matière d’ANJE.
- Renforcer la capacité des pays à évaluer la situation nutritionnelle et à concevoir, mettre en œuvre, suivre et évaluer les interventions publiques en matière de nutrition.
Le Gouvernement de la République islamique d’Afghanistan s’est engagé à améliorer la sécurité alimentaire et nutritionnelle du peuple afghan grâce à plusieurs politiques, stratégies et programmes et à travers la signature de plusieurs pactes internationaux. En 2012, le gouvernement a élaboré l’Afghanistan Food Security and Nutrition Agenda (AFSeN). Ses objectifs étaient d’assurer la disponibilité d’une nourriture suffisante pour tous les Afghans ; d’améliorer l’accès économique et physique à la nourriture, en particulier pour les groupes de populations vulnérables et en situation d’insécurité alimentaire ; d’assurer un approvisionnement alimentaire stable au fil du temps et dans les situations de catastrophe ; et de promouvoir de meilleurs régimes alimentaires ainsi qu’une utilisation adéquate de la nourriture, en particulier chez les femmes et les enfants.
En 2015, le document Politique et stratégie nationales de nutrition a été mis à jour en conséquence pour la période de 2015 à 2020, avec des résultats intermédiaires concernant l’amélioration de l’accès aux services et produits de nutrition, l’amélioration des comportements et des pratiques en matière de nutrition, l’amélioration de la qualité des services et des produits de nutrition, et le renforcement de l’environnement social, réglementaire et politique en matière de nutrition. Une large place y est accordée à l’amélioration de la couverture des services de malnutrition aiguë. L’un des indicateurs clés du premier résultat intermédiaire est « l’amélioration de l’accès aux services et produits nutritionnels et de leur disponibilité », visant une couverture thérapeutique des enfants de moins de 5 ans souffrant de malnutrition aiguë de 80 % pour 2020, contre 34 % au départ en 2015.
Approche stratégique de la prise en charge de la malnutrition aiguë en Afghanistan
La stratégie du gouvernement afghan aux fins d’une couverture de 80 % d’ici 2020 consiste à assurer un continuum de soins par la mise en œuvre d’interventions complémentaires en matière de santé et de nutrition. Le Département de la nutrition publique/ministère de la Santé publique renforce également la mise en œuvre de la nutrition publique dans le cadre d’un programme de prestations de santé de base et d’un ensemble de services hospitaliers essentiels, en encourageant et en soutenant les innovations dans les services spécifiques à la nutrition, en élaborant les directives, les procédures opérationnelles standards et les outils de travail nécessaires pour le personnel du programme de prestations et de cet ensemble de services, et en fournissant un soutien technique par la formation, des évaluations régulières, le suivi, la supervision de soutien et le mentorat.
Le gouvernement afghan a exprimé son engagement en faveur d’une approche multisectorielle à travers l’AFSeN 2012, et le ministère de la Santé publique encourage une approche multisectorielle pour lutter contre la malnutrition en favorisant la coopération entre les secteurs gouvernementaux en vue d’une stratégie nationale plus efficace en matière de nutrition. Le ministère de l’Agriculture, de l’irrigation et de l’élevage, le ministère du Travail, des affaires sociales, des martyrs et des handicapés, le ministère du Développement de la réhabilitation rurale et le ministère de l’Éducation ont tous apporté un soutien au ministère de la Santé publique. Les principales initiatives multisectorielles mises en œuvre jusqu’à présent comprennent : la révision des programmes scolaires et des cours d’alphabétisation pour intégrer efficacement les compétences pratiques en nutrition, le renforcement des partenariats entre les prestataires de services de santé (tels que les organisations non gouvernementales [ONG] qui soutiennent la mise en œuvre du programme de prestations) et les parties prenantes, le plaidoyer pour la production, la transformation et le stockage de divers aliments, la réponse aux besoins nutritionnels locaux, la mise en œuvre de l’assainissement total piloté par la collectivité (ATPC), et la documentation des enseignements tirés pour améliorer la promotion de la nutrition par la collectivité et éclairer de futures expansions (NNPS, 2009).
Évolution de la gestion intégrée de la malnutrition aiguë (GIMA) en Afghanistan
Une ONG internationale a lancé le premier programme de prise en charge de la malnutrition aiguë en Afghanistan en 1996, sur la base de divers directives et protocoles de traitement. Après la création du Département de la nutrition publique en 2003, avec l’appui de l’UNICEF et de l’OMS, le ministère de la Santé publique a élaboré ses propres directives de traitement inspirées des directives de l’OMS pour la prise en charge de la malnutrition aiguë. En 2008, le Département a introduit les soins thérapeutiques par la collectivité, conçus pour répondre aux limites des modèles précédents de programmes nutritionnels et pour maximiser la couverture et l’accès aux services de nutrition. Les directives et protocoles nationaux en matière de nutrition ont ensuite été révisés en conséquence. Deux années plus tard, les soins thérapeutiques par la collectivité ont été remplacés par la prise en charge par la collectivité de la malnutrition aiguë sévère, qui avait été intégrée au système national de santé. La prise en charge par la collectivité de la malnutrition aiguë sévère a dépassé les contraintes des soins thérapeutiques par la collectivité grâce à son intégration complète dans tous les aspects de la programmation nutritionnelle. L’initiative a compris : l’éducation et la nutrition, la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée, le traitement ambulatoire pour les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère ayant de l’appétit et sans complications médicales, et le traitement en milieu hospitalier pour les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère et de complications médicales ou sans appétit.
Intégration de la prise en charge de la malnutrition aiguë dans le système de santé publique
Bien que la prise en charge par la collectivité de la malnutrition aiguë sévère ait été conçue afin d’intégrer la prise en charge dans le système national de santé, dans la pratique, elle a été mise en œuvre comme mécanisme d’intervention d’urgence avec l’appui du Groupe de la nutrition. Afin de répondre aux besoins à tous les niveaux et d’élaborer un modèle de programme durable, le ministère de la Santé publique a décidé de renforcer la gestion de la malnutrition aiguë par le biais du programme de prestations de santé de base et de l’ensemble de services hospitaliers essentiels et, ce faisant, de réorienter son attention de « l’urgence » vers le « développement ». Les projets pilotes dans les provinces de Takhar, Badakhshan, Balkh et Herat ont indiqué la nécessité d’une directive complète et intégrée avec des définitions claires pour aider les agents de santé à différents niveaux à détecter et gérer correctement la malnutrition aiguë. C’est pourquoi, en janvier 2014, le ministère de la Santé publique a approuvé les directives nationales de GIMA élaborées conjointement avec l’UNICEF pour mettre pleinement en œuvre ce programme (MSP/Département de la nutrition publique 2014). Les directives GIMA couvraient la détection de la malnutrition aiguë à différents niveaux du système de santé, le traitement de la malnutrition aiguë par les services ambulatoires et hospitaliers, le conseil aux mères et aux soignants, et l’évaluation ou la gestion des principales causes de malnutrition (y compris les carences en oligo-nutriments, l’alimentation sous-optimale de l’enfant en bas âge et du jeune enfant (ANJE) et les mauvaises pratiques de soins à domicile).
Depuis 2014, l’approche GIMA est mise en œuvre harmonieusement sur tout le territoire par le gouvernement, les établissements de santé publics et les partenaires de mise en œuvre du programme de prestations de santé de base et de l’ensemble de services hospitaliers essentiels, ce qui a facilité le renforcement de la programmation en matière de nutrition. La viabilité du programme a été assurée grâce aux fonds et ressources ordinaires destinés au développement. Pendant les situations d’urgence, les ressources du Groupe de la nutrition ont été mobilisées et des approches innovantes ont été employées pour accroître la couverture et améliorer la qualité des services afin d’atteindre ceux qui en ont besoin (MSP, 2012).
Plan de renforcement du GIMA et provinces prioritaires
Le Département de la nutrition publique/ministère de la Santé publique et les partenaires de la nutrition, y compris l’UNICEF, l’OMS, le Programme alimentaire mondial (PAM) et le Groupe de nutrition, élaborent un plan d’action stratégique annuel pour le renforcement du GIMA au niveau national et dans 34 provinces prioritaires. En 2016, les priorités étaient les suivantes (Encadré 1) :
- Priorité 1 : 17 provinces avec un taux de malnutrition aiguë sévère 3 % reçoivent l’appui de l’UNICEF et du PAM dans tous les districts accessibles afin d’assurer les services simultanément les services relatifs à la malnutrition aiguë sévère et modérée dans tous les établissements de santé publics accessibles.
- Priorité 2 : Sept provinces affichant une insécurité alimentaire (> 33 %) ou un faible score de consommation alimentaire (>20 %) reçoivent l’appui conjoint de l’UNICEF et du PAM dans tous les districts accessibles afin d’assurer les services simultanément les services relatifs à la malnutrition aiguë sévère et modérée dans tous les établissements de santé publics accessibles (comme la priorité 1, mais en utilisant des critères de sélection différents).
- Priorité 3 : Dix provinces où la prévalence de la malnutrition aiguë sévère et modérée n’est pas particulièrement élevée ; l’UNICEF ne peut mettre en œuvre que des services relatifs à la malnutrition aiguë sévère (aucun soutien requis du PAM).
Graphique 1 : provinces prioritaires pour le renforcement du GIMA en Afghanistan en 2016
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En 2016, le programme GIMA visait à atteindre 40 % de la charge de la malnutrition aiguë sévère (171 770 cas de malnutrition aiguë sévère sur un total national de 423 520 cas étaient des enfants de 0 à 59 mois) et 30 % de la charge de malnutrition aiguë modérée (254 743 cas de malnutrition aiguë modérée sur un total national de 764 021 cas étaient des enfants de 6 à 59 mois). En 2016, les nombres réels atteints s'élevaient à 201 470 cas de malnutrition aiguë sévère (au-dessus de la cible) et à 199 018 cas de malnutrition aiguë modérée. Le Département de la nutrition publique/MSP et les partenaires nutritionnels devront continuer à travailler ensemble dans tous les districts prioritaires afin de combler les manques de services dans le futur.
Analyse de la couverture et de la performance de GIMA en Afghanistan
Le programme GIMA a été renforcé dans les 34 provinces prioritaires et presque 78 % (313/399) des districts avaient au moins une composante du programme, en 2017. Les services de prise en charge des patients hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère se sont étendus à 63 % (92/147) des hôpitaux régionaux, provinciaux et de districts, soit 178 établissements de santé en 2017. Les services de prise en charge des patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère ont augmenté et sont opérationnels dans 1028 sites de 34 provinces, couvrant ainsi 50 % (855/1999) des centres complets, de base et auxiliaires et 63 % (92/147) des hôpitaux régionaux, provinciaux et de districts. En ce qui concerne la prise en charge des patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë modérée, les services ont augmenté et sont opérationnels sur 631 sites dans 26 provinces, couvrant 30 % (563/1836) des centres complets, de base et auxiliaires, et 47 % (68/147) des hôpitaux régionaux, provinciaux et de districts. En 2017, presque 53 % (546/1028) des établissements de santé possédaient une GIMA avec des compléments en malnutrition aiguë sévère et modérée fonctionnant ensemble. Le tableau 2 illustre la croissance des services GIMA de 2014 à 2017.
De janvier à juin 2017, les admissions des patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère sont passées de 10 431 à 21 505 cas. Les admissions des patients hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère sont passées quant à elles de 1020 à 1897. Le taux reporté par le programme GIMA passait de 70 à 95 % pour les services des patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère et de 70 à 85 % pour les services des patients hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère (Tableau 3). L’indice de performance général du programme relatif à la malnutrition aiguë sévère était supérieur aux normes Sphère sur cette période de temps (>75 % de taux de rétablissement) ; toutefois, les taux de rétablissement et d’abandon étaient au-dessous des normes Sphère pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (soit >75 % de rétablissement et >15 % d’abandon) dans six provinces (Badghis, Faryab, Kabul, Sarepul, Uruzgan et Wardak) pour les services de prise en charge des patients ambulatoires et patients hospitalisés atteints de malnutrition aiguë sévère (Tableau 4).
Graphique 2: Progrès dans l’augmentation des sites GIMA en Afghanistan de 2014 à 2017.
en traduction - Verson française bientôt disponible
Graphique 3 : Tendance des nouvelles admissions dans les services de prise en charge des patients atteints de malnutrition aiguë sévère, Afghanistan, janvier à juin 2017
en traduction - Verson française bientôt disponible
Graphique 4 : Taux rétablissement et d’abandon par province, Afghanistan, janvier à juin 2017.
en traduction - Verson française bientôt disponible
Cadre du suivi de performance de GIMA en Afghanistan
Afin de renforcer efficacement le programme GIMA en Afghanistan, il était crucial de repérer et de s’attaquer aux goulots d’étranglement qui entravaient l’accès au programme et une couverture efficace de ce dernier, et d’explorer les causes profondes et leurs solutions. Une évaluation directe de la couverture du programme GIMA a été initiée fin 2014 ; depuis, des évaluations de la couverture ont été entreprises dans des provinces ciblées. En 2015, une analyse des goulots d’étranglement visant à améliorer l’accès et à augmenter la couverture de GIMA a été introduite pour le suivi de performance. Les résultats de l’analyse nationale des goulots d’étranglement relatifs à la malnutrition aiguë sévère pour 2015 et 2017 sont présentés dans le tableau 5. Une analyse similaire a été effectuée pour chacune des six régions (résultats disponibles sur demande).
Graphique 5 : les résultants de l'analyse nationale des goulots d’étranglement relatifs à la malnutrition aiguë sévère montrant le pourcentage des éventuels goulots pour 2015 et 2017.
en traduction - Verson française bientôt disponible
Dans l’ensemble, une comparaison de l’analyse des goulots d’étranglement de 2015 et de 2017 montre une amélioration importante de la qualité du programme GIMA/malnutrition aiguë sévère, particulièrement dans le domaine des ressources humaines et de la qualité/couverture efficace des services. L’amélioration très importante dans la capacité des ressources humaines peut être expliquée par les formations entreprises par l’UNICEF et l’OMS à l’échelle nationale à la suite de l’analyse des goulots d’étranglement de 2015 (explications plus détaillées en dessous). Cependant, de nombreuses lacunes subsistent, comme suit.
L’analyse de 2017 révèle que seuls 64,1 % des sites de prise en charge des patients ambulatoires atteints de malnutrition aiguë sévère n’ont pas rencontré de rupture de stock en aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) (bien en dessous du seuil de bonne performance de ≥80 %) ; la formation en gestion de stocks et l’inclusion des ATPE dans la liste des médicaments essentiels ont été déterminées comme des solutions importantes.
En ce qui concerne l’accès géographique, seulement 40,6 % des établissements de santé BPHS offraient des services de prise en charge des patients ambulatoires atteints de malnutrition aiguë sévère au moment de l’enquête ; de meilleurs plans de renforcement et de meilleurs suivis de l’expansion de GIMA s’imposent au niveau des provinces.
Dans le cadre des efforts de sensibilisation, 66,4 % des agents en santé communautaire ont été formés au dépistage par mesure du périmètre brachial ; afin d’améliorer la situation davantage, il est nécessaire de promouvoir une plus grande formation pour les agents de santé communautaire dans le nouvel ensemble de services nutritionnels assurés par la collectivité.1 Un meilleur suivi de la performance est également nécessaire.
Seulement 48,6 % des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère ont été admis et ont poursuivi le traitement (utilisation continue) (5 % des cas ont interrompu le traitement) ; afin d’améliorer cela, une équipe nutritionnelle doit être engagée dans chaque centre de santé, les outils d’enregistrement de la nutrition doivent être simplifiés et une formation plus poussée doit être dispensée aux agents de santé communautaire. Le taux de rétablissement des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère était de 47,1 % (et le taux d’abandon de plus de 6 %) ; l’évaluation a trouvé que la supervision formative et la qualité des enregistrements et de la documentation étaient des points d’amélioration essentiels pour augmenter la qualité des services de gestion de la malnutrition aiguë sévère.
Dans l’ensemble, l’analyse des goulots d’étranglement a révélé que l’application du programme GIMA en Afghanistan s’était améliorée, affichant des changements positifs dans tous les domaines depuis l’évaluation de 2015. Cependant, et selon les résultats de cette évaluation, un plan opérationnel détaillé pour l’intensification de GIMA afin d’assurer un renforcement équitable, une feuille de route claire permettant de le mener à bien et le soutien nécessaire au niveau provincial sont essentiels. Les résultats de l’analyse des goulots d’étranglement doivent être partagés avec tous les partenaires et donateurs afin d’assurer l’incorporation des actions définies dans les plans nationaux et provisoires et réduire ces goulots. Le Département de la nutrition publique doit porter une attention particulière au comblement des lacunes dans la composante communautaire de GIMA et à la collaboration avec le Groupe de la nutrition pour explorer une façon de surveiller cette composante. Le Département et l’UNICEF devront veiller à améliorer la gestion de la chaîne d’approvisionnement afin de réduire les coûts et d’améliorer l’intensification de GIMA. Les analyses futures des goulots d’étranglement peuvent être améliorées par une plus grande participation des partenaires nutritionnels et des donateurs, par l’intégration de ces analyses dans le suivi de routine de GIMA en incluant leurs indicateurs dans la base de données GIMA et par l’intégration d’autres composantes de la nutrition dans l’exercice des analyses.
Voie à suivre
Contrôle et suivi des progrès
Comme cela a été défini dans le document Politique et stratégie nationales de nutrition pour 2015-2020, l’une des priorités actuelles du MSP/Département de la nutrition publique consiste à faire face à la malnutrition aiguë. Il est essentiel de continuer à contrôler les progrès à travers le suivi du programme GIMA afin d’atteindre les objectifs définis dans le plan ; l’approche la plus efficace intègre le suivi de l’analyse des goulots d’étranglement dans le suivi du programme. En outre, la mise en ligne de la base de données nationale des rapports sur la nutrition sera bientôt finalisée ; ceci contribuera à la ponctualité des rapports sur la qualité de la performance, soumis du terrain, et permettra d’améliorer les mécanismes de rétroaction.
Conseillers en nutrition — nouveau cadre pour encourager un soutien en nutrition qualifié au niveau des établissements de santé
Renforcer davantage les systèmes de prestations de santé de base et de services hospitaliers essentiels est la meilleure façon d’assurer la durabilité des services GIMA. Afin de lutter contre la malnutrition sous toutes ses formes, l’UNICEF recommande au MSP/Département de la nutrition publique de continuer à renforcer l’ensemble des services de nutrition, dans le cadre de la programmation de routine. Comme suite à cette recommandation, des conseillers en nutrition sont actuellement engagés dans chaque établissement de santé des 18 provinces. Leurs responsabilités principales portent sur les conseils en nutrition maternelle et en ANJE, la surveillance de la croissance, l’évaluation anthropométrique, la formation en nutrition, le suivi des établissements et les rapports mensuels.
Intégration des approvisionnements nutritionnels et du renforcement des capacités dans le projet System Enhancement for Health Actions in Transition (SEHAT)
Il est prévu que les approvisionnements nutritionnels, la procuration et la distribution du matériel, ainsi que le renforcement des capacités seront soigneusement intégrés au projet SEHAT (fonds soutenu par la Banque Mondiale, l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) et l’Union européenne pour soutenir le programme de prestations de santé de base et l’ensemble de services hospitaliers) et reçoivent des fonds de développement durable. L’UNICEF encourage l'inclusion, fin 2017, de réserves d’ATPE pour le traitement de routine de la malnutrition aiguë sévère sans complications dans ce projet, alors que les réserves additionnelles d’urgence continueront d’être procurées par les fonds d’urgence. Les autres réserves fournies par l’UNICEF et le PAM ne sont toujours pas incluses dans le SEHAT.
Approche axée sur le renforcement de l’ensemble des capacités
L’analyse des goulots d’étranglement de 2015 a révélé que les ressources humaines représentaient l’un des principaux goulots interférant avec la livraison de services GIMA de qualité à grande échelle. En réponse à cela, l’UNICEF a offert son soutien au gouvernement et aux ONG qui s’occupent de la mise en œuvre par des formations sur les procédures opérationnelles normalisées (SOP) en matière de nutrition, avec un accent particulier sur le GIMA et en partenariat avec l’OMS, par des formations sur la prise en charge des patients hospitalisés pour malnutrition aiguë à travers le pays. Ceci explique la grande amélioration de la capacité en ressources humaines révélée dans l’analyse des goulots d’étranglement de 2017.
Des améliorations futures sont attendues comme suite à l’introduction de l’ensemble de services nutritionnels assurés par la collectivité, qui visent à renforcer la composante communautaire des interventions de nutrition, y compris le GIMA, et à la révision de l’ensemble du GIMA (y compris les directives opérationnelles et la trousse de formation) par le MSP avec le soutien technique de l’UNICEF. En outre, la surveillance et la supervision ont été renforcées grâce à l’emploi d’agents du MSP à différents niveaux, d’une équipe du bureau extérieur de l’UNICEF et de contrôleurs tiers. Un réseau « d’extenseurs » de nutrition (un par province) a servi à trianguler les données reçues des contrôleurs tiers. Ces données sont utilisées pour soutenir les améliorations apportées au développement, à la planification, à la mise en œuvre, au suivi et à la gestion du programme.
Renforcement au niveau des provinces fortement touchées et faiblement couvertes
En 2016, l’UNICEF a encouragé le gouvernement à renforcer la couverture thérapeutique de la malnutrition aiguë sévère dans trois des provinces prioritaires fortement touchées : Wardak, dont la charge en malnutrition aiguë sévère s’élève à 26 271 enfants et dont la couverture ne dépasse pas 3,1 % (12 sites pour patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère), Paktia dont la charge s’élève à 25 505 enfants pour une couverture de 18,6 % (25 sites pour patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère) et Lagman dont la charge s’élève à 11 411 enfants pour une couverture de 27,3 % (26 sites pour patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère). Les activités ont inclus la mise en place de sites supplémentaires pour patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère, un renforcement des capacités au niveau du district et des établissements, l’application de « jours réservés au dépistage actif » par les agents de santé communautaire, des incitatifs axés sur la performance de ceux-ci, ainsi que des améliorations au niveau des dépistages et de la réorientation (y compris l’utilisation d’un nouvel outil de suivi par les agents). Les résultats de ce renforcement-pilote seront utilisés pour éclairer les futurs renforcements des traitements de la malnutrition aiguë sévère dans les zones fortement touchées et faiblement couvertes à travers le pays. Le MSP/Département de la nutrition publique et l’UNICEF soutiennent actuellement les partenaires du programme de prestations de santé de base, qui travaillent dans ces trois provinces à mettre en œuvre le plan de renforcement. En outre, sur la base de l’analyse des goulots d’étranglement, une discussion a déjà été entamée sur l’expansion de la couverture thérapeutique pour patients ambulatoires souffrant de malnutrition aiguë sévère dans trois provinces supplémentaires (Parwan, Kapisa et Panjsher) à travers des activités similaires.
Renforcement de GIMA au moyen d’équipes sanitaires et de nutrition mobiles
Les services GIMA en Afghanistan sont freinés par l’accès limité aux établissements de santé éloignés. Afin d’améliorer la couverture des services GIMA, l’UNICEF et le Groupe de la nutrition ont encouragé le gouvernement à élaborer des directives visant l’intégration de la nutrition dans les équipes de santé mobiles de manière à améliorer l’accès à ces services dans les zones difficiles d’accès. Avec le soutien de l’UNICEF et du Groupe de la nutrition, quatre équipes sanitaires et de nutrition mobiles intégrées ont été établies dans quatre districts de la province de Faryab et huit équipes intégrées ont été établies dans huit districts des provinces de Kandahar.
Conclusions
Le MSP a accompli un excellent travail en élaborant une politique de nutrition essentielle, des stratégies et des directives, selon des principes directeurs qui favorisent des soins complets, équitables et durables pour les personnes dans le besoin, en prenant pour assise la base mondiale de données factuelles. Les données indiquent que les services GIMA se sont graduellement intensifiés et améliorés en Afghanistan. Au total, 236 121 enfants atteints de malnutrition aiguë ont reçu des soins vitaux en 2014, 315 890 en 2015, 400 488 en 2016 et 457 000 en 2017. Des améliorations significatives peuvent être observées au niveau de la qualité des services GIMA qui ont été mis en œuvre et de l’expansion et de l’intégration dans le système de santé de routine. Une supervision et un encadrement plus favorables sont requis dans le système de santé afin de maintenir la qualité et de parachever l’intégration des ATPE dans la liste des médicaments essentiels du ministère de la Santé publique. Une évaluation formative de l’approche GIMA est également nécessaire afin de recueillir les données relatives aux résultats, tirer des enseignements et compiler les bonnes pratiques et afin de les partager à grande échelle de manière à éclairer les politiques et programmations futures visant à améliorer le traitement de la malnutrition sévère. En outre, des efforts doivent être fournis pour continuer de renforcer le système de santé en Afghanistan afin que la malnutrition aiguë soit abordée dans le cadre des services de santé de routine, avec une capacité d’expansion pour répondre aux urgences. Ceci doit être intégré dans la planification d’urgence des stratégies, des politiques et des pratiques de développement.
Pour de plus amples informations, contactez Ahmad Nawid Qarizada.
Sources
Afghanistan Food Security and Nutrition Agenda (AFSeN), 2012.
Enquête nationale sur la nutrition en Afghanistan, 2013
Ensemble des prestations de santé de base, 2010.
Analyse des goulots d’étranglement, 2015 et 2017
Enquête démographique sur la santé en Afghanistan, 2015.
Ensemble de services hospitaliers essentiels, 2005.
FEWSNET, 2017.
Stratégie du MSP 2011 à 2015 et 2016 à 2020.
Base de données nationale sur la nutrition, 2014 à 2017.
Stratégie nationale de nutrition, 2009 à 2013 et 2015 à 2020.
Enquêtes SMART sur la nutrition, 2017.
Footnotes
1L’ensemble de services nutritionnels assurés par la collectivité est un service minimum, pratique et complet, fourni au niveau de la collectivité en annexe aux services des établissements de santé. Il vise à fournir une plateforme de livraison robuste pour des interventions de nutrition durables à fort impact qui accompagnent le programme de prestations de santé de base.