Renforcement des systèmes de santé dans des contextes fragiles : un modèle de partenariat dans l'État du Sud-Ouest, Somalie
Par Kevin Paul Mackey et Siry Ezekiel Kiptum
Kevin Mackey est le directeur du développement des programmes et de l'assurance qualité pour Vision Mondiale Somalie, où il a occupé un certain nombre de rôles opérationnels, programmatiques et d'assurance qualité au cours des dix dernières années. Auparavant, il a participé à la conception, à la mise en œuvre et au suivi de projets dans tout le spectre de l'intervention humanitaire.
Sirya Ezekiel est le leader dans le domaine de la santé et de la nutrition pour Vision Mondiale Somalie. Spécialiste de la santé publique, il a plus de 15 ans d'expérience dans la gestion de programmes de santé et de nutrition dans des contextes de développement et de fragilité, notamment au Kenya, en Ouganda, au Sud-Soudan, en Éthiopie et en Somalie.
Lieu : La Somalie
Ce que nous savons : La prestation des services de santé par le ministère de la Santé (MS) en Somalie dépend fortement des organisations non gouvernementales internationales et locales et des agences des Nations Unies.
Qu'apporte cet article : En 2015, Vision Mondiale (VM), financée par Affaires mondiales Canada, a mis en œuvre un nouveau modèle de partenariat de deux ans pour la prestation de services de santé et de nutrition directement par l'entremise du MS de l'État du Sud-Ouest. L'accent a été mis sur le renforcement des ressources humaines pour la santé ; la mobilisation des ressources sanitaires et le financement de la santé ; la gouvernance et l'encadrement (la direction) ; l'approvisionnement en produits médicaux ; et la prestation de services de qualité. Un protocole d'entente (PE) entre VM/MS-ESO a guidé le processus et la capacité du gouvernement, classés dans le cadre d'un partenariat VM. Un groupe de travail a supervisé les développements. Le projet pilote à donateur unique a permis de créer 54 nouveaux postes au sein du MS-ESO ; ce nombre est passé à 233, avec des donateurs multiples et une extension de la couverture des établissements, des postes de santé et des cliniques mobiles. Parmi les facteurs clés de succès, mentionnons le renforcement de la confiance de la communauté dans les services dirigés par le gouvernement, le renforcement de la gestion des fournitures médicales, l'élaboration d'un plan de développement des capacités avec un mentorat et un suivi réguliers qui comprend des systèmes et des contrôles financiers, et le soutien aux services de santé régionaux. Le MS a montré des progrès significatifs et des qualités de chef de file grâce à cet appui ; des ressources et des capacités externes sont encore nécessaires pour répondre aux besoins en matière de santé et de nutrition. Le financement d'urgence à court terme continue de dominer ; des flux de financement à plus long terme (développement) sont nécessaires pour soutenir le renforcement des systèmes de santé dans des contextes fragiles.
Contexte
Depuis l'effondrement du gouvernement dirigé par Siad Barre il y a plus de 25 ans, le secteur de la santé en Somalie a connu un effondrement presque total. Ainsi, les services de santé sont fournis principalement par des organisations non gouvernementales locales (ONGL), soutenues par des organisations non gouvernementales internationales (ONGI) et des organismes des Nations Unies (ONU), le ministère de la Santé (MS) assurant l'encadrement et l'orientation stratégique des établissements de santé locaux. Toutefois, le MoH est très faible dans la plupart des états/districts de Somalie et inexistant dans les zones contrôlées par Al-Shabaab en raison du manque d'accès.
Depuis 2006, Vision Mondiale (VM) a soutenu le développement du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT), l'aidant à remplir son mandat d'élaboration de politiques et de suivi des programmes de lutte contre la tuberculose au Somaliland, au Puntland et dans le sud de la Somalie. S'appuyant sur les enseignements tirés de ces efforts de renforcement des capacités avec les entités gouvernementales et d'autres acteurs de la société civile, VM a élargi la portée de ses efforts de partenariat en 2011, en mettant en place des politiques et des structures opérationnelles et en élaborant des méthodologies pour approfondir l'engagement avec les ONGL partenaires dans le sud de la Somalie. L'environnement de gouvernance émergent a créé des occasions de tirer parti de cette expérience pour modifier l'approche actuelle de partenariat avec les ONGL pour travailler avec le MS naissant de l'État du Sud-Ouest (ESO). En mai 2015, VM, avec l'appui du fonds humanitaire d'Affaires mondiales Canada (AMC), a effectué un essai d'un an d'un nouveau modèle de partenariat en matière de prestation de services de santé et de nutrition directement par l'entremise du MS. C'était la première fois que cette approche était utilisée dans l'État. Le financement d'AMC a ensuite été renouvelé chaque année, en fonction de la performance. Le partenariat s'est concentré sur le renforcement des piliers suivants du système de santé : ressources humaines pour la santé ; la mobilisation des ressources sanitaires et le financement de la santé ; la gouvernance et l'encadrement (la direction) ; l'approvisionnement en produits médicaux ; et la prestation de services de qualité. Cet article décrit le modèle de partenariat, en mentionnant les principales leçons apprises au cours du processus.
Processus de partenariat
L'expérience de partenariat précédente de VM a montré qu'il ne suffisait pas de se concentrer uniquement sur le renforcement des capacités sectorielles pour développer des organisations professionnelles compétentes. Au contraire, une approche holistique est nécessaire pour professionnaliser tous les niveaux d'une institution. L'approche de VM en matière de partenariat vise à adapter des plans de renforcement des capacités spécifiques aux forces et aux faiblesses des partenaires de mise en œuvre. Il ne s'agit pas d'une approche unique, mais d'un processus interactif et flexible qui s'appuie sur un personnel technique expatrié sur le terrain qui développe des relations de mentorat avec les partenaires et met fortement l'accent sur l'apprentissage empirique « sur le tas ». L'accent mis sur la prestation de services de santé non spécifiés veille à ce que le partenariat soit pratique et souple, modifiant la conception et les budgets des projets pour relever les défis émergents qui se présentent.
VM a approché le MS-ESO pour établir un protocole d'entente (PE) qui guiderait un processus de partenariat pour renforcer la prestation des services de santé. Le MS-ESO naissant a été étiqueté « émergent » selon le système de catégorisation des partenaires de VM1 car il manquait de systèmes et de processus. Le statut « émergent » signifiait que le MS-ESO n'était autorisé à gérer directement qu'une petite quantité de ressources financières. Toutefois, le statut « émergent » a également garanti un soutien technique étroit pour accroître la capacité dans toute une gamme de compétences, y compris la gestion des finances, de l'administration et des ressources humaines. A l'époque, le MS-ESO n'avait que trois employés : le ministre de la Santé, le sous-ministre de la Santé et le directeur général de la Santé. MV et MS-ESO ont co-créé le PE, en s'inspirant des PE que VM avait avec d'autres entités étatiques en Somalie. Le PE définit les différents rôles et responsabilités dans des domaines clés du partenariat, notamment : soutien financier ; approvisionnement de fournitures (produits pharmaceutiques et équipements médicaux) ; recrutement de personnel (ressources humaines pour la santé) ; et soutien technique (renforcement des capacités).
Établir la confiance
Après une période de 25 ans de conflit civil, les populations n'étaient pas habituées à voir le gouvernement prendre en charge la prestation des services de santé et se méfiaient de la capacité de l'État à fournir des services de santé impartiaux. VM a négocié des réunions entre les comités de gestion communautaire et le MS-ESO pour favoriser la confiance mutuelle. Les réunions initiales étaient tendues ; cependant, comme des processus transparents ont été négociés pour l'attribution des tâches et des ressources, les comités de gestion au niveau de l'établissement sont devenus plus enthousiastes à l'idée que l'État soit un acteur viable dans la prestation des services de santé.
Ressources humaines
Le projet pilote a créé 54 nouveaux postes au sein du MS-ESO avec un financement de deux ans au titre de la subvention d'AMC via VM Somalie (financement pilote d'un an plus un an de renforcement). VM a introduit la gestion du MS-ESO conformément aux normes et standards clés, en encourageant l'utilisation des recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), des pratiques actuelles de l'UNICEF et des directives du paquet essentiel de services de santé (PES) comme moyen de développer une structure harmonisée de gestion de la santé et de la nutrition. Une fois les structures de dotation en personnel finalisées, les taux d'incitation pour les membres du personnel qualifiés, semi-qualifiés et non qualifiés des établissements ont été convenus2. VM, MS-ESO et les « groupes de travail » du comité de santé de l'établissement (chargé de superviser le développement dans leur zone locale) ont convenu d'une structure de gestion, respectueuse de la volonté des comités de gestion locaux de jouer un rôle actif dans le fonctionnement quotidien de l'établissement. Le rôle de chef de file du comité de gestion communautaire a également été reconnu en permettant au comité de transmettre les candidatures de membres qualifiés de la communauté, qui ont été immédiatement présélectionnés pour le processus de recrutement. Il a été convenu que le personnel non qualifié devait être recruté directement, c'est-à-dire au niveau local par le groupe de travail du comité de santé de l'établissement, tandis que le personnel qualifié et semi-qualifié serait recruté selon un processus rigoureux et transparent. Les catégories de personnel non qualifié comprenaient les gardes, les agents de santé communautaire (ASC) et les agents de mobilisation et de nettoyage. L'accord négocié favorisait l'adhésion des comités de gestion communautaire méfiants, qui craignaient de perdre le contrôle de leurs biens communautaires, et garantissait que le personnel pour les rôles les plus importants - principalement le personnel qualifié et semi-qualifié - serait recruté par voie de concours.
Avec l'avis des principaux représentants du gouvernement et les conseils du département des ressources humaines du VM, l'équipe a défini un processus de recrutement. Le gouverneur de la région de Bay et le commissaire de district de Baidoa ont été engagés pour aider à gérer les attentes de la communauté et offrir des conseils sur la façon de créer un processus transparent et acceptable pour la communauté. Les emplois nécessitant un personnel qualifié et semi-qualifié étaient rares ; la concurrence pour de tels postes était donc forte et les pressions exercées sur les fonctionnaires du MS-ESO par d'autres puissantes parties prenantes communautaires pour favoriser des candidats ont été fortement ressenties. Plus de 436 candidatures ont été reçues pour les 54 postes.
En plus de soutenir le recrutement, VM a développé un système de paie et un mécanisme de paiement par lequel les membres du personnel de l'établissement reçoivent un transfert direct de VM soit vers leur compte personnel, soit directement vers eux par transfert d'argent mobile à la fin de chaque mois, après que le MS-ESO a soumis des feuilles de temps précises. L'élaboration de ces processus partagés a aidé à guider le MS-ESO concernant l'importance de comptabiliser les heures de travail du personnel, en promouvant à la fois la responsabilité envers les donateurs et la responsabilité envers les comités du groupe de travail sur la gestion communautaire.
Installations, fournitures et matériel
Le MS-ESO a été encouragé à adopter les normes minimales de l'OMS pour la prestation de services de santé maternelle et infantile (SMI), y compris une liste de fournitures et de médicaments standard. VM a pris la responsabilité de l'achat des fournitures et de l'équipement médicaux pour le projet afin de s'assurer que tous les médicaments ont été achetés auprès de fournisseurs certifiés. Le MS devrait travailler avec les fournisseurs certifiés pour veiller à la qualité des médicaments achetés et éviter d'acheter des médicaments contrefaits de qualité inférieure aux normes. Des procédures opérationnelles normalisées (PON) ont été établies pour gérer les demandes, les niveaux de réapprovisionnement et la documentation pertinente ainsi que la responsabilisation concernant la consommation/l'utilisation des produits consommables. Le personnel technique de VM a également dispensé une formation sur l'utilisation de l'équipement médical aux nouvelles recrues du MS-ESO.
Soutien technique en matière de santé et de nutrition
VM et le MS-ESO se sont mis d'accord sur un plan de développement des capacités ancré dans des ateliers réguliers et structurés, suivis d'un mentorat étroit et d'une formation en cours d'emploi. Bien que de nombreux membres du personnel nouvellement embauchés avaient déjà une expérience dans le secteur de la santé, des lacunes sont apparues et un renforcement des capacités adapté aux faiblesses a été mis au point pour des établissements et des équipes spécifiques. Par exemple, les normes de prévention et de lutte contre les infections (IPC), un nouveau concept pour de nombreux employés. Un atelier officiel a été organisé au cours duquel le processus a été décrit et les membres du personnel ont reçu une formation sur les procédures au niveau de l'établissement. La formation a été si bien reçue que les équipes ont immédiatement demandé un autoclave pour stériliser l'équipement d'accouchement afin de réduire les infections croisées. Les économies ont été réaffectées dans le cadre du projet pour acheter l'équipement afin de soutenir la volonté des membres du personnel d'améliorer les pratiques au niveau de l'établissement. Le personnel a été encouragé par le fait que les formations et leur demande de suivi pourraient déboucher sur des mesures prises par le MS-ESO pour améliorer la qualité de leur travail. Cela a contribué à renforcer la perception du MS-ESO en tant que mécanisme de gestion réactif. Des formations techniques ont été dispensées sur la gestion intégrée de la maladie infantile (GIMI), la prise en charge communautaire intégrée des cas (iCCM), la gestion des maladies transmissibles, les soins obstétricaux et néonatals d'urgence de base (BEmONC), la gestion intégrée de la malnutrition aiguë (GIMA), l'approvisionnement en produits de santé et la supervision de soutien. Le directeur général du MS-ESO et le spécialiste technique de la santé et de la nutrition du VM, ainsi que d'autres cadres supérieurs, ont fourni un soutien technique aux équipes sur le terrain, y compris une supervision conjointe régulière, au cours de laquelle le personnel de la clinique a obtenu de l'aide pour trouver des solutions aux lacunes, aux besoins et aux défis. Les défis particuliers identifiés étaient le manque d'approvisionnement en aliments thérapeutiques, le partage des aliments thérapeutiques en raison du manque de nourriture à la maison, le manque d'accès aux villages difficiles à atteindre et aux services de nutrition, et les problèmes généraux d'accès et d'insécurité.
Soutien technique en matière de finances, d'administration et de chaîne d'approvisionnement
Avant le projet pilote, le MS-ESO avait très peu d'expérience en matière de contrôles financiers internes et encore moins dans l'élaboration de mécanismes de responsabilisation. Le directeur du service des finances et du soutien de VM a fourni un soutien pratique pour cocréer la documentation et les procédures de paie et d'approvisionnement avec le MS-ESO. Des modèles de formulaires de demande d'achat, de bons de commande locaux, de notes de réception des marchandises et de lettres de demande ont été fournis au MS-ESO pour aider le personnel à élaborer sa propre documentation. Des conseils ont été fournis sur la façon d'élaborer des contrats simples pour la location de véhicules et d'élaborer et de gérer des journaux de bord, et de créer des rapports de distribution de la main-d'œuvre et des feuilles de temps pour les nouvelles recrues de l'établissement.
L'approche de mentorat utilisée pour les services financiers et de soutien dans le cadre du projet pilote a été considérée comme un grand succès. Il ne s'agissait pas seulement d'un puissant mécanisme de gestion des risques, permettant au personnel expatrié d'identifier rapidement les lacunes en matière de capacités, mais la confiance établie grâce à une association étroite a permis aux équipes sur le terrain de co-créer des solutions. Par exemple, après le premier trimestre de la phase pilote, il est devenu évident que le MS, composé de trois personnes, ne pouvait pas gérer le niveau de rigueur technique et d'attention aux détails requis pour satisfaire aux normes rigoureuses de responsabilité financière. En réponse, le budget a été réaffecté pour financer le poste d'administrateur au sein du MS-ESO, créant un point focal dédié pour traiter toutes les questions administratives et financières. De plus, cette personne pourrait être encadrée et soutenue par le spécialiste technique du VM. L'inclusion de l'administrateur a renforcé la capacité du MS-ESO à gérer les ressources des donateurs, augmentant ainsi le montant des ressources financières directement gérées par le ministère (les informations financières détaillées ne sont pas disponibles auprès du ministère). Le professionnalisme du MS-ESO s'est amélioré et des systèmes financiers ont été mis en place, alignés sur les pratiques comptables internationales.
Appui à la structure sanitaire régionale
Alors que la phase initiale était axée sur l'appui à la mise en œuvre au niveau des établissements, il est devenu évident que le système de santé du district devait être renforcé pour soutenir tous les acteurs de la santé dans le district de Baidoa. L'expérience menée durant la phase pilote a permis d'identifier que le rôle du médecin de district avait une portée trop vaste : santé, nutrition, eau, assainissement et hygiene (EAH). De ce fait, il n'était pas capable d'apporter une aide de qualité aux établissements de soins de santé primaires ni aux équipes de proximité. Après avoir examiné la structure provisoire du district, le VM et le MS-ESO ont convenu d'allouer des fonds pour soutenir un nouveau rôle de superviseur des soins de santé primaires (SSP). Les superviseurs des SSP surveillent et offrent des formations au niveau de l'établissement aux membres du personnel de SMI. De plus, une lacune dans la gestion de l'information a été identifiée. Alors que le MS avait des termes de référence (TDR) pour les rôles de gestion de l'information, ces rôles étaient vacants par manque de fonds. En réponse, une allocation budgétaire a été faite (à partir du fonds AMC, via VM Somalie) et du personnel a été recruté. Ces nouveaux postes ont réduit la charge de travail du directeur général, ce qui lui a permis d'aborder d'autres questions plus stratégiques liées à la gestion du MS. Au niveau de l'établissement, les chefs d'équipe se sont vu attribuer des responsabilités de base supplémentaires, y compris la prise de décisions sur la planification des activités, le réapprovisionnement, les commandes, l'achat de crédit de communication pour téléphone portable et l'orientation des patients.
Partenariat élargi
Le partenariat initial d'un an avec le MS-ESO a depuis lors été renforcé (également grâce au financement d'AMC, ainsi qu'aux ressources du bureau américain d'assistance aux catastrophes à l'étranger (OFDA) la deuxième année), passant de deux établissements de santé, deux équipes mobiles et 54 nouveaux employés à huit établissements de santé, 26 postes de santé au niveau des camps de personnes déplacées à l'intérieur du pays et quatre cliniques mobiles fournissant des services de santé et de nutrition de base aux personnes déplacées, aux rapatriés et aux membres de la communauté d'accueil. Un total de 233 employés du MS sont maintenant employés dans tout l'État, ce qui représente une augmentation spectaculaire par rapport aux trois premiers en 2015. Les fonds d'AMC sont acheminés au MS via VM Somalie pour payer les salaires chaque mois, sur la base des feuilles de temps soumises. En outre, le MS et VM ont tiré parti de ce partenariat pour intensifier leur réponse à la récente flambée de diarrhée aqueuse aiguë et de choléra. Des équipes d'intervention rapide (RRT) de district ont été déployées pour répondre rapidement aux rumeurs, enquêter et organiser une intervention agressive contre le choléra, fournir des services curatifs, orienter les cas graves vers les centres de traitement du choléra/unités de traitement du choléra et mobiliser la communauté - et avec de bons résultats, puisque le choléra était contenu dans la plupart des zones de l'ESO. Après le partenariat initial avec VM, le MS-ESO a utilisé le format PE pour signer des accords de partenariat avec quatre autres ONGL, et d'autres ONGI ont mis à profit le MS-ESO renforcé pour atteindre leurs objectifs en matière d'intervention d'urgence, en particulier dans les zones inaccessibles.
Conclusion et perspectives d'avenir
Pour bâtir un secteur de la santé durable, le gouvernement, les ONG et les acteurs privés doivent avoir les ressources et les capacités nécessaires pour remplir leurs rôles respectifs. Notre vision à long terme est celle d'un MS agile et robuste qui joue un rôle de premier plan, soutenu par des partenaires. Pour renforcer cette capacité, VM utilise une approche holistique, se concentrant non seulement sur la capacité technique des entités sectorielles, mais aussi sur leur capacité de gouvernance et de gestion. Grâce à ce partenariat, le MS-ESO a acquis une expérience pratique de la gestion des établissements de santé, a été exposé aux meilleures pratiques internationales et a renforcé sa capacité à surveiller professionnellement d'autres acteurs de la santé, améliorant ainsi le contrôle de la qualité du système de santé. Une récente évaluation des capacités de VM a permis de classer le partenariat avec le MS dans la catégorie « en croissance », dans l'espoir que dans quelques années, le partenariat atteindra sa « maturité ». Le MS préside désormais les réunions de groupes, ce qui témoigne de bonnes qualités d'encadrement. Une grande partie du succès des deux dernières années peut être attribuée au processus de recrutement, qui a contribué à renforcer la crédibilité du MS-ESO et a permis de recruter du personnel qualifié et expérimenté dans les établissements et les équipes mobiles de SMI.
Enfin, l'approche de partenariat a créé des conditions dans lesquelles la confiance peut être encouragée entre la communauté et l'État. Pour que le projet d'édification de l'État en Somalie soit un succès, les institutions de l'État doivent posséder un savoir-faire et être perçues comme crédibles aux yeux des communautés auxquelles elles doivent rendre des comptes pour exercer efficacement leur mandat. Cette approche a non seulement réussi à fournir des services de santé indispensables aux communautés vulnérables, mais elle a également renforcé la réputation de l'État en tant qu'acteur crédible et représentatif dans la fourniture de services de base. Le gouvernement somalien dispose encore de ressources très limitées, qui sont principalement utilisées pour renforcer la sécurité, de sorte que les acteurs extérieurs auront un rôle à jouer pendant un certain temps ; cependant, grâce à ce projet pilote et à l'élargissement, d'autres acteurs sont maintenant disposés à financer directement le MS (notamment Save the Children International, l'Organisation internationale pour les migrations, l'Organisation internationale pour la coopération italienne et l'UNICEF). Les possibilités de financement en Somalie restent tributaires d'interventions à court terme (neuf à 12 mois) et d'interventions d'urgence ; il faut faire davantage de plaidoyer auprès des donateurs qui fournissent des flux de financement (du développement) à plus long terme et qui s'intéressent au renforcement des systèmes de santé dans des contextes fragiles, comme les institutions de l'ESO.
Pour plus d'informations, contactez Ezekiel Sirya.
Footnotes
1Les étapes de développement des partenariats VM sont classées comme suit : (1) embryonnaire ; (2) émergent ou naissant ; (3) en croissance ; (4) bien développé ; (5) mature.
2Les taux d'incitation variaient selon le cadre et la qualification : ASC 50 $, nettoyeurs et gardiens 200 $, infirmières auxiliaires et nutrition assistants 300 $, infirmières et sages-femmes qualifiées 480 $, superviseur SSP 600 $ (tous les mois).