Expériences de mise en œuvre de la GCMA au Yémen et nombre de décès évités

Par Najwa Al-Dheeb, Anna Ziolkovska et Stanley Chitekwe

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Najwa Al-Dheeb est la spécialiste de la santé et de la nutrition pour l'UNICEF au Yémen et la coordinatrice du Groupe de la nutrition de la zone centrale. Najwa est titulaire de deux maîtrises, en santé publique et en médecine communautaire. Elle a plus de 13 ans d’expérience dans le secteur public et la nutrition dans des contextes d’urgence et de développement. Elle a travaillé sur des projets au Yémen, au Népal, au Nigeria, au Kenya, au Royaume-Uni et aux Émirats arabes unis (EAU).

Anna Ziolkovska est la coordinatrice du groupe de nutrition au Yémen. Anna est titulaire d'un doctorat et est forte de plus de dix ans d'expérience dans les domaines de la nutrition, de l'assistance humanitaire, de la coordination de groupe, de la gestion d'information, du renforcement des capacités et de la gestion de projet, tant au niveau du QG que sur le terrain, notamment au Soudan du Sud, en Somalie, aux Philippines, en Ukraine, en Afghanistan et au Yémen.

Stanley Chitekwe est le chef de la nutrition pour l'UNICEF au Népal, apportant son soutien à la rédaction de cet article. Il a travaillé avec l'UNICEF en Afrique et cela fit maintenant plus de 18 ans qu'il oeuvre au sud de l'Asie. Il s'intéresse particulièrement à la prévention et au traitement de la malnutrition aiguë, des carences en oligoéléments et du retard de croissance. Il est un mentor pour de nombreux professionnels de la nutrition.

Contexte

Le Yémen est l'un des pays les plus pauvres du monde, classé 168ème sur 188 (2016) sur l'indice de développement humain du Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) (PNUD, 2016) avec un taux de pauvreté de plus de 62% en 2017 (Banque mondiale, 2017). Le Yémen souffre de conflits internes et d'affrontements depuis plusieurs années, ce qui entraîne de graves perturbations des services, un manque de sécurité pour la population et 3,2 millions de personnes déplacées à l'intérieur du pays (YHNO, 2018). C'est l'une des plus longues et des pires crises humanitaires à l’échelle mondiale. Le pays doit maintenant faire face à un déplacement sans précédent de la population, à une forte augmentation du prix des produits de première nécessité, à l’insécurité alimentaire, à des taux de chômage élevés, à la pauvreté et à la malnutrition, aux épidémies de maladies transmissibles (en particulier les maladies d’origine hydrique) et au risque de famine. On estime que 22,2 millions de personnes (76% de la population) ont désormais besoin d'une assistance humanitaire ou de protection. 11,3 millions d'entre eux en ont un besoin aigu (YHNO, 2018). Plus de 274 établissements de santé ont été détruits ou endommagés à la suite de frappes aériennes ou de combats au sol et seulement la moitié des établissements de santé fonctionnent. Ceux-ci font aussi face à de graves pénuries de médicaments, d'équipement et de personnel, le non-paiement des salaires étant un problème courant (YHNO, 2018).

La situation dans le pays est grandement affectée par la très forte dégradation de son économie. Le produit intérieur brut (PIB) a diminué de 41,8% entre 2015 et 2017 et continue de baisser, tandis que le Riyal (YR) yéménite s'est déprécié à un rythme alarmant (de 215 YR au dollar américain en 2015 à 500 YR en 2017)¹. Les prix du carburant et des produits de première nécessité continuent d’augmenter à mesure que le pouvoir d’achat des familles yéménites diminue et que les moyens de subsistance continuent de diminuer ou disparaissent, limitant encore davantage l’accès des populations aux soins de santé et à l’alimentation. En conséquence, des millions de personnes sont désormais incapables de satisfaire leurs besoins de base de manière indépendante. Selon des estimations récentes, 17,8 millions de personnes (60% de la population) souffrent d'insécurité alimentaire et 8,4 millions (29% de la population) souffrent d'insécurité alimentaire grave et risquent de mourir de faim. Le concours de tous ces facteurs rapproche le pays de la famine: au total, 107 districts sur 333 sont actuellement confrontés à un risque accru de famine, soit une augmentation de 13% depuis avril 2017 (YHNO, 2018).

Sur le plan historique, le Yémen a connu l'un des taux de malnutrition chronique les plus élevés au monde. Près de 60% des enfants ont souffert d'un retard de croissance en 2003 ², un taux qui avait chuté à 41% en 2013 avant le début du conflit ³. Selon des estimations récentes, 1,8 million d'enfants de moins de cinq ans (15%) et 1,1 million de femmes enceintes ou qui allaitent souffrent de malnutrition aiguë. Environ 400 000 de ces enfants de moins de cinq ans souffrent de malnutrition aiguë sévère (YHNO 2018). Le taux de malnutrition aiguë globale (MAG) atteint, dans certaines régions, de 27 à 31% (YHNO, 2018). La gravité de la MAG selon le district est illustrée à le graphiqu 1.

Graphique 1: Classification du taux de MAG du groupe de la Nutrition au Yémen, février 2018  

Malnutrition aiguë globale, Yémen, 2017 (basé sur SMART 2016-2017, EFSNA 2016, CFSS 2019)

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Cet article partage les expériences de gestion de la malnutrition aiguë dans le contexte yéménite, y compris les nombreux défis, mais aussi les progrès réalisés malgré un environnement opérationnel extrêmement difficile et des besoins qui augmentent.

Approches utilisées au Yémen pour gérer la malnutrition aiguë

En réponse à la prévalence de la SAM au Yémen, le premier protocole de gestion de la SAM a été développé en 2005. Le gouvernement du Yémen et ses partenaires ont par la suite lancé des interventions nutritionnelles d'urgence en 2009, y compris la gestion communautaire de la malnutrition aiguë (GCMA). L'approche du groupe de la Nutrition a été adoptée et lancée au Yémen en août 2009. L'augmentation constante du nombre de cas de malnutrition aiguë a rendu nécessaire l'élaboration d'une ligne directrice provisoire de la PCMA en 2013 (basée sur la directive de 2005), révisée en 2017 ⁴, comprenant des modules de formation et une stratégie de sensibilisation communautaire pour augmenter la couverture.

Le programme PCMA est mis en œuvre par le biais d’installations sanitaires fixes, d’équipes mobiles et de campagnes de vaccination intégrées, de programmes de sensibilisation ⁵ et de volontaires de santé communautaire (voir graphique 2). Le programme a été initialement mis en œuvre par le biais unique des installations sanitaires fixes. Toutefois, seulement 60% de la population a accès aux services de santé, situation qui s’est encore détériorée à la suite du conflit. En 2018, seuls 50% des établissements de santé étaient fonctionnels (YHNO, 2018). Le gouvernement et les partenaires ont élargi les modalités de mise en œuvre pour améliorer l’accès et la couverture; en intégrant, par exemple, la composante nutrition dans les campagnes de vaccination et en utilisant les équipes mobiles pour atteindre les zones reculées sans institutions sanitaires fixes existantes, les zones touchées par des conflits où les services ont cessé et les zones de déplacement. Cela obéissait à un plan technique et financier du Ministère de la santé de 2015 pour faciliter la mise en œuvre et normaliser les efforts des partenaires. Le gouvernement a également investi dans le suivi de la croissance des enfants de moins de cinq ans et dans la promotion de pratiques appropriées en matière d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant. En conséquence, le nombre de «coins» de l’ANJE situés dans les établissements de santé est passé de 17 en 2012 à 826 en 2017 (bien que cela ne soit pas encore à la hauteur des besoins et ne soit pas en phase avec l’extension de la PCMA). La sensibilisation à l'ANJE est incluse dans les MT grâce aux agents de santé et / ou aux ASC.

Graphique 2: Modalités de mise en œuvre de la PCMA et circulation de l'information au Yémen

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ASC: volontaires en santé communautaire; OTP: programme thérapeutique ambulatoire; CMAM: gestion communautaire de la malnutrition aiguë; ANJE: alimentation du nourrisson et du jeune enfant; MT: équipe mobile; DHO: Bureau de la santé du district; GHO: Bureau de la santé du gouvernorat; OMI: agents de gestion de l'information; MSP: Ministère de la santé publique.

Renforcer la GCMA au Yémen

Pour suivre l'évolution de la PCMA et améliorer la qualité et la normalisation des données collectées, le gouvernement et ses partenaires ont mis au point un outil et un mécanisme de rapport unifié en 2013-2014, révisés depuis chaque année pour répondre aux derniers besoins d'informations. Les données circulent au niveau communautaire via les rapports des CHV pour chaque programme thérapeutique ambulatoire (OTP), au bureau de santé du district puis au bureau de la santé au niveau du gouvernorat et enfin au ministère de la Santé publique et de la population, Graphique 2.

Alors que la majorité des interventions ont été à l'origine mises en œuvre par le biais du Ministère, la présence d'agences humanitaires mettant en œuvre la PCMA a doublé depuis 2013 pour atteindre 34 partenaires. La communauté internationale s'intéresse maintenant davantage au financement des programmes de PCMA au Yémen et, depuis que le risque de famine a été déclaré en 2017, des ressources supplémentaires ont été mobilisées. Un certain nombre de donateurs «traditionnels» tels que l'Agence américaine pour le développement international (USAID), les opérations européennes de protection civile et d'aide humanitaire (ECHO) et le Département britannique pour le développement international (DFID) ont financé les agences des Nations Unies ainsi que les organisations non gouvernementales (ONG). Le fonds commun (Fonds communs d'aide humanitaire du Yémen et Fonds central d'intervention d'urgence (CERF)) géré par le Bureau des Nations Unies pour la coordination des affaires humanitaires (UNOCHA) est, quant à lui, utilisé pour subventionner les projets prioritaires dans des zones prioritaires ayant des déficits de financement. En 2017, la Banque mondiale a également commencé à financer des projets au Yémen qui soutiennent directement et indirectement la mise à l'échelle des programmes de PCMA. En 2017, le groupe de la Nutrition a ainsi reçu 127,1 millions de dollars américains (69,7% des besoins) pour ses interventions, contre 39,8 millions de dollars américains (56,4% des besoins) en 2014, avant l'intensification du conflit. Certains de ces fonds ont été utilisés pour renforcer les capacités du Ministère de la santé publique et du développement social à suivre et à évaluer les programmes de PCMA et pour mener des missions conjointes entre le Ministère de la santé, les ONG et les organismes des Nations Unies.

Des modules de formation standard PCMA ont été élaborés pour les agents de santé et les ASC par le Ministère de la santé publique avec le soutien technique et financier de l’UNICEF. Un groupe de formateurs qualifiés du MoPHP a offert cette formation dans tout le pays aux travailleurs du gouvernement et des ONG. À ce jour, plus de 10 000 agents de santé ont été formés au paquet PCMA. Des formations ont été dispensées sur l'offre de services de nutrition dans le cadre du paquet de soins de santé primaires dans les bureaux de programme, ainsi que sur l'intégration des services de nutrition dans les MT et la sensibilisation à la vaccination. En outre, pour accroître la couverture de la PCMA, plus de 16 500 ASC ont été formés à la sensibilisation communautaire et à l'offre de services de base, notamment la sensibilisation, le dépistage, l’orientation et le suivi des enfants souffrant de malnutrition aiguë et des FEA.

Depuis 2011, le programme s'est développé de façon régulière, comme le montre le graphique 3 . En 2017, 330 OTP supplémentaires (soit 11% de plus qu'en 2016) et 436 nouveaux programmes d'alimentation complémentaire et thérapeutique (PACC) ont été mis en place ( soit 22% de plus qu'en 2016) . Plus d'un demi-million d'enfants ont été admis au programme PCMA en 2017, soit un quart du nombre de cas prévu. Cependant, malgré l’augmentation géographique (respectivement 72% et 48% pour les OTP et les PACC), le nombre d’admissions est resté similaire en 2017 par rapport à 2016 pour les programmes de traitement contre le MAS et MAM (selon les données actuellement disponibles dans le groupe de Nutrition). En outre, la montée en puissance des PACC ne correspondait pas à la montée en charge des OTP, ce qui explique le faible taux d'admission des cas de MAM de 2009 à 2016, même si le nombre de cas de MAM est quatre à cinq fois plus élevée que celle de MAS (Graphique 3).

Plusieurs facteurs y contribuent: premièrement, tous les rapports sur le traitement de la GCMA n'ont pas encore été reçus (117 rapports des OTP et 30 rapports des PACC du MoPHP manquent toujours); ceux-ci devraient augmenter considérablement le nombre de nouvelles admissions aux programmes de GCMA. Deuxièmement, les services de proximité au Yémen restent faibles. Moins de 25% des ASC nécessaires sont actuellement en place et le nombre d'équipes mobiles est limité. Troisièmement, les agents de santé n’ont pas reçu de salaire depuis plus de deux ans et il y a d'autres priorités dans le système de santé, telles que l’épidémie de choléra, qui a eu un impact sur la mise en œuvre du programme PCMA. Quatrièmement, la détérioration de la situation économique a gravement compromis la capacité de la population à solliciter des services, y compris ceux destinés au traitement de la malnutrition. L'intégration du dépistage du MUAC dans la campagne contre la polio en octobre 2017 a fait que l'on a trouvé plus de cas actifs. Parmi les enfants de moins de cinq ans, plus de 65 500 se sont révélés atteints de malnutrition aiguë sévère et 227 000 se sont révélés atteints de malnutrition aiguë modérée.

Graphique 3: Progrès de la mise à l'échelle de la GCMA

en traduction - Version française bientôt disponible

Résultats du programme GCMA au Yémen

De nombreux problèmes de qualité demeurent dans le programme GCMA au Yémen et certaines normes sont inférieures aux indicateurs SPHERE, et ce, bien qu'il y ait eu une amélioration encourageante de la qualité de la programmation ces dernières années.

Les taux de guérison des MAS ont considérablement augmenté, passant de 64% en 2013 à 77% en 2017, et le nombre de personnes abandonnant le programme et de décès parmi les enfants a également diminué (Graphique 4). De même, pour le traitement de MAM, le taux de guérison est passé de 55% à 78% dans les districts où les programmes ont été mis en œuvre. Ceci est aussi dû à la diminution du nombre de personnes abandonnant le programme, elle-même due à la diminution des ruptures de stocks de fournitures (Graphique 5).

Graphique 4. Indicateurs de performance MAS (2013-2017)

en traduction - Version française bientôt disponible

Graphique 5. Indicateurs de performance MAM (2013-2017)

en traduction - Version française bientôt disponible

Malgré cette progression, le programme est confronté à de nombreux obstacles. Bien qu'il y ait eu des augmentations significatives de financement (décrites ci-dessus), le financement reste inférieur aux niveaux nécessaires (le programme PCMA n'était financé qu'à 69,7% en 2017), en particulier pour les composantes MAM et traitement de la malnutrition aiguë des FEA. Les restrictions aux importations commerciales et humanitaires et à leur distribution constituent une autre contrainte, qui a entraîné une réduction générale de la disponibilité des aliments dans le pays, entraînant une insécurité alimentaire accrue et une augmentation du nombre de cas pour les programmes GCMA. En outre, l'accès, la circulation et les activités dans certains gouvernorats / districts sont limités en raison de l'intensification du conflit, des lourdeurs bureaucratiques et des mécanismes de dédouanement complexes. La capacité des ONG au Yémen reste également faible; L'un des principaux facteurs contribuant à cette situation est la difficulté d'obtenir des visas et de faire entrer le personnel humanitaire international dans le pays pour compléter et renforcer les capacités nationales. Le nombre limité de VHC et le fait que les agents de santé ne soient plus payés génèrent des pressions supplémentaires, comme mentionné précédemment.

Décès évités grâce au programme GCMA au Yémen

La MAS présente un risque élevé de décès et un traitement thérapeutique est nécessaire pour en guérir, ce qui souligne l'importance de la mise à l'échelle de la GCMA. Pour estimer les décès évités par le programme PCMA au Yémen, la même équation que celle utilisée dans un programme GCMA au Nigeria (Bulti et al, 2015) a été appliquée, comme le recommandait le Global Nutrition Cluster (GNC) pour estimer le nombre de vies sauvées en un an, dans son plaidoyer. Dans cette équation, DA = EM * PC * NT (où DA est le nombre estimé de décès évités par le programme PCMA; EM est la surmortalité attendue dans les cas de MAS non traités présentant une émaciation aussi grave que celle trouvée dans les cas traités par le programme; PC est la proportion de cas MAS guéris par le programme et NT est le nombre de cas MAS traités par le programme). Plusieurs données ont été utilisées: le taux de guérison, le nombre de cas et le taux de mortalité des moins de cinq ans au Yémen au cours des six dernières années et, comme dans l'étude nigériane, une estimation de la mortalité associée au MUAC. Elle se basait sur les données publiées sur la mortalité liée au MUAC dans les cas de MAS non traités (Briend et Zimicki, 1986; Briend et al, 1987 et Vella et al, 1994). Sur la base de ces calculs, rien qu'en 2017, 260 000 enfants de moins de cinq ans ont été admis au programme MAS (OTP), plus de 50 000 d'entre eux ont été sauvés de la mort, soit environ 20% des cas admis. Au cours des six dernières années, pendant lesquelles environ 1,2 million d'enfants de moins de cinq ans ont été admis dans des OTP, on estime que plus de 221 600 enfants ont été sauvés de la mort, soit environ 19% des cas admis. Ces calculs servent à souligner l’impact du programme sur les décès évités; les limitations abordées dans l'étude initiale s'appliquent également ici. Bien qu’il s’agisse là d’une bonne réussite, l’augmentation de la qualité de la GCMA au Yémen, en mettant davantage l’accent sur l’équité pour réduire le nombre de personnes abandonnant le programme et accroître l’accès, permettrait de sauver beaucoup plus de vies d’enfants dans le pays.

Recommandations futures pour la programmation de la GCMA au Yémen

À la lumière des progrès réalisés dans le traitement de la malnutrition aiguë, des difficultés rencontrées et des enseignements tirés, plusieurs actions clés sont nécessaires au Yémen pour améliorer la programmation de la GCMA.

Une plus grande application des programmes de GCMA de qualité est nécessaire, en mettant l'accent sur les activités soutenues par la communauté pour améliorer l'accès et leur utilisation. Les composants GCMA doivent être mis à niveau en parallèle pour couvrir MAS, MAS avec complications et les enfants souffrant de MAM; Une mise à l'échelle lente des services de MAM pour les enfants constitue un obstacle important. Un appel urgent devrait être lancé à tous les principaux donateurs humanitaires pour qu'ils financent la GCMA, considérée activité vitale essentielle, en particulier dans les districts risquant fortement de tomber dans la famine. La promotion et la défense continue pour un accès humanitaire sécurisé et la facilitation de l’importation et de la distribution des marchandises sont également essentiels.

Les plans pour 2018 visent à répondre à certaines des contraintes mentionnées dans cet article. La couverture géographique de la GCMA par le groupe sera portée à 85% des établissements de santé qui fonctionnent (pour le traitement contre le MAS dans tout le pays et pour le traitement contre le MAM dans les districts prioritaires), y compris la mise à niveau des MT de 113 à 200. Cela comprend également la mise à l'échelle des CFT actuels dans le pays de 49 à 85 en 2018, sur la base d'un plan détaillé de mise à l'échelle. Pour éviter les doubles emplois et combler les lacunes, tous les nouveaux programmes sont désormais coordonnés de manière obligatoire avec les DHO et les GHO et sont ouverts dans les zones les plus démunies, sur la base des résultats des micro-évaluations et de la connaissance de la situation. 15 000 CHV supplémentaires seront formés et supervisés pour soutenir le déploiement à grande échelle, et plusieurs activités de renforcement des capacités auront lieu entre différents cadres par le biais du MoPHP pour assurer la durabilité des efforts de nutrition sur le terrain.

En 2018, le MoPHP, avec le soutien de l'UNICEF en tant que responsable du Groupe de la nutrition, cherche à améliorer la qualité des visites de suivi et de supervision des GHO et DHO en veillant à ce que chaque visite de suivi offre une occasion d'améliorer la qualité du programme en donnant immédiatement des conseils pour surmonter les problèmes identifiés. Un système en ligne pour les rapports GCMA est également en cours de finalisation pour améliorer la qualité des rapports soumis et rendre disponible les informations pour tous les partenaires.

De plus, l' UNICEF, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les projets de l'UNDP, financés par la Banque mondiale, veulent soutenir le fonctionnement des structures sanitaires. Cela contribuera indirectement à une meilleure couverture des services de GCMA et favorisera une amélioration de la GCMA.

Les activités de l’ANJE, une composante importante de la prévention des programmes de GCMA, restent inférieures aux niveaux requis, même si elles augmentent progressivement d'année en année. Pour répondre à cette situation, le Groupe de la nutrition prévoit d’élaborer des directives sur les «coins de l’ANJE» pour les rendre standard dans tous les services et pour plus que doubler le nombre des ASC formés en ANJE et ainsi assurer l’éducation sanitaire dans les communautés.

Une analyse des obstacles est prévue pour les programmes de GCMA au Yémen en 2018 pour identifier les principaux obstacles et élaborer un plan pour les résoudre, ce qui permettra d'améliorer davantage la programmation de la GCMA.

Il est également nécessaire de s’attaquer aux causes immédiates et sous-jacentes de la malnutrition aiguë afin de réduire le nombre de cas de la GCMA dans le pays. La nutrition; l'eau, l'assainissement et l'hygiène (EAH); la santé; La sécurité alimentaire; et les groupes d'Agriculture travaillent maintenant ensemble pour développer et piloter une approche intégrée de réduction des risques de famine au Yémen.

Pour plus d'informations, veuillez contacter Najwa Al Dheeb.

¹Mise à jour socioéconomique, Ministère de la planification et de la coopération internationale, numéro 30, décembre 2017.

²Enquête sur la santé familiale au Yémen, 2003

³Enquête démographique et sanitaire au Yémen, 2013

⁴Ligne directrice provisoire de la GCMA, 2013.

⁵Profil du système de santé au Yémen. Organisation mondiale de la santé (OMS), 2006.

Références

Briend A, Zimicki S, Validation de la circonférence du bras comme indicateur du risque de décès chez les enfants de un à quatre ans, Nutr Res, 1986; 6: 249-261

Briend A, Wojtyniak B, Rowland MGM, Circonférence du bras et autres facteurs chez les enfants à haut risque de décès dans les zones rurales du Bangladesh, Lancet, 1987; 26: 725-727

Bulti A, Chitekwe S, Puett C et Myatt M. (2015). Combien de vies nos programmes de GCMA sauvent-ils ? Une approche par échantillonnage pour estimer le nombre de décès évités par le programme nigérian de GCMA. Field Exchange 50, August 2015. p38. www.ennonline.net/fex/50/deathsavertedcmamnigeria

Vella V, Tomkins A, Ndiku J, Maréchal T, Cortinovis I, L’anthropométrie comme indice de la mortalité chez les enfants ougandais en tenant compte du statut socioéconomique, Eur J Clin Nutr, 1994; 48: 189-197

Indice de développement humain du PNUD (2016). Disponible à partir de: http://hdr.undp.org/en/content/human-development-index-hdi

Banque mondiale (2017) Vers un projet de redressement et de reconstruction du Yémen.

YHNO (2018). Aperçu des besoins humanitaires au Yémen, 2018 Disponible à l'adresse: www.unocha.org/yemen