Programme de nutrition au Bahr el Ghazal du Nord, Soudan du Sud : le temps de la réflexion

Par Natalie Sessions et Regine Kopplow

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Natalie Sessions est responsable du Programme de nutrition d'urgence pour la Surge Team, Concern Worldwide, au siège.

Regine Kopplow est conseillère principale pour la Sécurité alimentaire et la nutrition pour Concern Worldwide, au siège.

La visite de la responsable du Programme de nutrition d'urgence au Soudan du Sud a été rendue possible grâce au généreux don de la Direction générale pour la protection civile et les opérations d'aide humanitaire européennes (ECHO), qui soutient les programmes au Bahr el Ghazal du Nord.

Contexte

Concern Worldwide met en place des programmes de traitement nutritionnel au Bahr el Ghazal du Nord, dans le Soudan du Sud, depuis 1998. Après les ravages du conflit entre le Soudan du Sud et du Nord jusqu'en 2005, la région a pu largement échapper aux effets directs de la guerre civile, et la population est dans l'ensemble libre de se déplacer. Bien qu'il existe toujours des retombées dues aux conséquences indirectes de la guerre (comme la crise économique), le Bahr el Ghazal du Nord est réputé avoir les troupeaux les plus importants et compter les terres parmi les plus fertiles. Malgré ces facteurs, les niveaux d'urgence de la malnutrition aiguë globale demeurent, comme on le voit dans une analyse récente sur la malnutrition aiguë globale persistante, qui précise qu'entre septembre 2005 et novembre 2014, soit une période de près de 10 ans, tous les calculs sauf deux se trouvaient au-dessus du seuil d'urgence de 15 % (Young and Marchak, 2018). Une enquête SMART menée par Concern Worldwide en novembre 2017 donne des taux de malnutrition aiguë globale à Aweil Ouest et Aweil Nord de 15,2 % et 18,5 %, respectivement.

Les raisons de ces chiffres élevés dans le pays sont relativement bien connues. Elles sont directement liées à l'insécurité alimentaire (récoltes inférieures à la moyenne et coût de l'alimentation en forte augmentation, compromettant gravement la capacité des gens à se nourrir) et à la maladie (système de santé défaillant, manque de médicaments pour traiter les maladies infantiles de base). Cependant, des groupes de discussion et des entretiens avec des informateurs clés, mis en place récemment dans les deux comtés, apportent des éléments considérables pour comprendre les facteurs individuels et familiaux qui peuvent contribuer à entretenir la malnutrition infantile.

Méthodes

Huit groupes de discussion ont eu lieu, rassemblant 7 à 10 gardiens et 24 informateurs clés (avec des membres du Comité sanitaire de Boma, des responsables de centres de santé, des bénévoles nutritionnels communautaires, du personnel nutritionnel de Concern Worldwide, et des anciens des villages) dans huit centres nutritionnels des deux comtés. Les centres ont été consciencieusement choisis par deux responsables du programme nutritionnel à Aweil Ouest et Aweil Nord pour offrir une variété de perspectives, et ils ont été couplés pour permettre une comparaison entre les centres les plus contrastés (sur la base de l'accessibilité, du taux d’abandons, du taux de rechutes et de la qualité des terres agricoles). Il est possible que les échantillons manquent d'impartialité, mais il faut noter que l'étude ne vise qu'à livrer des éclaircissements sur la programmation et n'était pas conçue comme une étude qualitative rigoureuse. Les groupes de discussion avaient lieu les jours de programme thérapeutique ambulatoire et de TSFP (programme d'alimentation complémentaire ciblé), quand les mères étaient déjà présentes au centre. Le superviseur du programme thérapeutique ambulatoire leur expliquait l'objectif des groupes de discussion, puis 7 à 10 d'entre celles disposées à participer étaient sélectionnées au hasard.

Une série de 8 questions préparées à l'avance étaient posées à chaque groupe et à chaque informateur clé. Chaque groupe et chaque entretien étaient modérés par le responsable du programme d'alimentation d'urgence, avec un chargé de projet comme interprète. Donner ce rôle à des chargés de projet bien connus dans les communautés peut avoir généré un biais dans les réponses données, mais étant donné l'emploi du temps serré des groupes de discussion, c’était inévitable. Pour limiter ce risque, les entretiens ont été enregistrés, afin de pouvoir vérifier la traduction plus tard. De plus, quelqu'un prenait des notes détaillées pendant les entretiens et, après ceux-ci, les notes et les enregistrements étaient transcrits pour pouvoir ensuite être analysés. Le programme NVivo a été utilisé pour identifier les thèmes clés et les points communs entre les réponses. C'est un responsable du Programme d'alimentation d'urgence qui s'occupait de l'analyse, avec le soutien de l'équipe de nutrition du Sud Soudan ainsi que des observations du conseiller en nutrition principal.

Résultats

Les mères veulent que leurs enfants fassent partie du programme

De nombreux informateurs ont mentionné le fait que les mères veulent que leurs enfants fassent partie des programmes nutritionnels parce que ces derniers sont considérés comme un moyen d'obtenir de la nourriture pour toute la famille. Ils ont aussi signalé qu'elles « n'ont pas besoin que les enfants soient sortis des programmes », car un enfant participant au programme évite le stress d'avoir à pourvoir à leurs familles.

Les participants ont ajouté que quand les enfants sont sortis d’un programme, les mères sont inquiètes parce qu'elles ne savent pas comment elles pourront à nouveau nourrir leurs enfants. De plus, quand l'enfant a accès à des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE, en l'occurrence Plumpy'Nut) ou à Supercereal (autrefois appelé mélange fortifié maïs-soja [corn-soya blend flour, CSB]), la mère a le temps de faire d'autres choses et de chercher du travail plutôt que d'allaiter toute la journée¹.

Les informateurs clés ont remarqué que les mères savent que si leur enfant se rétablit, il ne pourra plus bénéficier du CSB ou du Plumpy'Nut. Aussi, « parfois, les mères tentent de contrôler la situation de telle sorte que leur enfant ne se remette pas complètement » sinon il devrait quitter le programme.

Ceci pourrait expliquer en partie pourquoi, quand on analyse les listes des enfants admis dans des services de gestion communautaire de malnutrition aiguë entre septembre et décembre 2017, il existait une nette prédominance d’un périmètre brachial (MUAC) de 114 mm dans de nombreux centres (un résultat inférieur à 115 mm est le critère d'admission aux programmes de traitement de la malnutrition aiguë sévère [MAS] qui permettent de recevoir une alimentation thérapeutique). Par rapport à d'autres populations, cette prédominance d'un périmètre brachial de 114 mm est élevée et pourrait refléter l'idée que la communauté « veut » que les enfants restent dans les programmes de traitement de la malnutrition aiguë grave.

Incitations à l'admission ou à la réadmission : liens vers d'autres services

Actuellement, on utilise les listes d'inscriptions au programme comme critère d'admission dans les programmes de distribution alimentaire générale. Ce lien a souvent été mentionné dans les groupes de discussion. Les informateurs clés ont commenté que, comme les mères veulent obtenir des cartes de distribution alimentaire générale, elles essaient d'intégrer des programmes de traitement de la malnutrition aiguë sévère. Ils signalent aussi qu'elles s'inscrivent parfois dans plusieurs centres à la fois, et puis qu'une fois inscrites elles quittent le programme. Ce phénomène est connu depuis plusieurs années dans le pays, le Programme alimentaire mondial (PAM) a même fourni de l'encre aux centres et développé des protocoles pour les partenaires chargés de l'alimentation pour qu'ils encrent les doigts des enfants quand ils ont reçu leur ration. D'après les informateurs, il n'y a maintenant plus d'encre disponible dans leurs centres nutritionnels.

Un autre aspect inquiétant mentionné est la prise de contrôle des distributions par les chefs de villages, surtout lorsqu'il s'agit de décider qui sont les bénéficiaires des rations et combien des rations des bénéficiaires sont redistribuées aux anciens et aux chefs.

Incitations à l'admission ou la réadmission : le partage et la vente de nourriture

Le fait que les produits nutritionnels soient utilisés à d'autres fins a été évoqué dans presque tous les groupes de discussion. Le sentiment des mères devant l'impossibilité de donner le Plumpy'Nut ou le CSB à plus d'un enfant s’est fortement manifesté . Elles soulignent qu'il est préférable de partager la nourriture pour que leurs autres enfants ne souffrent pas à leur tour de malnutrition, et insistent que « vous ne pouvez pas préparer un porridge spécial pour un enfant quand les autres n'ont rien ». Un autre groupe a expliqué que : « Même si on vous explique au centre de santé que "c'est seulement pour l'enfant qui est malade", vous vous inquiétez pour vos autres enfants, alors c'est mieux de vendre la nourriture pour qu'on puisse pourvoir aux besoins de toute la famille. »

Il a été mentionné que les femmes utilisent les rations pour préparer à manger pour toute la famille, surtout quand elles reçoivent du CSB. Les informateurs clés ajoutent que « si l'on donne des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi ou du CSB aux mères, il se peut qu'elles donnent un sachet aux enfants puis qu'elles vendent le reste au marché, afin de pouvoir nourrir le reste de la famille ».

D'autres confirment que le partage et la vente d'aliments thérapeutiques prêts à l'emploi sont très courants, parce que les gens les considèrent comme de la nourriture. Ils voient ces produits comme « des biens de valeur à apporter au marché ».

Impacts négatifs sur le long terme quand des enfants font partie de programmes

Les mères remarquent que quand les enfants font partie du programme, ils bénéficient de trois sachets de Plumpy'Nut, contre un seul repas par jour ensuite, ce qui les rend plus susceptibles d’une rechute de malnutrition. Elles soutiennent aussi que « le stress en est la cause, parce que l'enfant n'a plus le Plumpy'Nut ». Elles s'inquiètent qu'il n'y ait pas assez de nourriture à la maison pour le nourrir. D'autres participants ont confirmé que les enfants s'habituent au Plumpy'Nut. Quelqu'un a expliqué que « Quand il n'y en a pas, ça leur manque », ce qu'ont confirmé les mères en disant que « L'enfant s'habitue au Plumpy'Nut et n'aime aucune autre nourriture ». Ceci pourrait potentiellement créer un cycle négatif où les enfants courent le risque de retourner dans des programmes de nutrition.

Se rendre aux programmes empêche de s'occuper d'autres tâches.

Dans les groupes de discussion, des femmes ont expliqué qu'aller chaque semaine au centre nutritionnel empêche de s'occuper d'autres tâches, comme ramasser du bois, aller au marché pour le vendre ou vendre de la pâte d'arachide, et cultiver les terres afin de produire de la nourriture pour la famille. Nombre d'entre elles ont fait remarquer qu'auparavant, c’étaient les maris qui s'occupaient de tout ça, mais comme ils ne sont plus là (parce qu'ils sont devenus soldats, sont malades, ou morts, ou au Soudan, ou avec d'autres femmes), la responsabilité en revient aux femmes, ce qui limite le temps qu'elles peuvent dédier aux enfants. Ce travail est vital pour améliorer la situation économique du foyer, accroître la sécurité alimentaire et prévenir la malnutrition.

Presque tous les groupes ont mentionné ce point lors des discussions sur les enfants qui quittent les programmes. Les bénévoles nutritionnels communautaires ont noté que « les mères accordent la priorité à d'autres tâches plutôt que venir aux centres. » Ceci trouve un écho chez les mères, qui disent que « la maladie n'en finit pas et ça dérange mes activités, alors c'est mieux d'aller chercher à manger pour le reste de la famille plutôt que de se concentrer sur un seul enfant. » De plus, leur sentiment est que « vous ne voulez pas risquer que d'autres enfants meurent juste pour aller chercher le Plumpy'Nut dont un seul enfant va bénéficier. » Elles expliquent que parce qu'elles veulent quand même que leurs enfants prennent des produits nutritionnels, elles envoient souvent un frère ou une sœur plus âgés pour accompagner l'enfant au centre de nutrition, mais le personnel là-bas ne l'accepte pas, ils insistent que ce soient les mères qui reçoivent l'éducation sur la nutrition.

Soupçons sur les produits nutritionnels

Si la plupart des produits ont été acceptés, et même bien accueillis, il existe une certaine suspicion envers le CSB. Des mères ont remarqué qu'il cause de la diarrhée, ce qui explique que des enfants n’aillent pas mieux, ne réagissent pas au CSB. Elles pensent que c'était différent avec les ATPE ou les ACPE (aliments complémentaires prêts à l'emploi). Et elles soutiennent que quand les enfants recevaient du CSB, ils ne prenaient pas de poids, alors cela signifie sûrement que ça ne marche pas.

Le manque de médicaments et de systèmes sanitaires qui fonctionnent a un grave impact sur les taux de malnutrition.

Tous les groupes ont signalé qu'il n'y a pas de médicaments dans les centres de nutrition, alors, même s'ils amènent leurs enfants malades, il n'y a pas de traitement possible. Ils disent que parfois le personnel de santé leur prescrit des ordonnances pour acheter des médicaments en pharmacie sur les marchés, mais souvent ceux-ci sont trop chers. D'après eux, ceci a un grave impact sur les taux de malnutrition : « Même si vous amenez votre enfant au centre de santé pour qu'il y soit traité au plus vite, ce n’est pas possible, alors vous attendez qu'il soit atteint de malnutrition. »

Que peut-on faire ?

Les groupes de discussion mettent en évidence ce que la communauté nutritionnelle sait depuis de nombreuses années, et s'efforce d'atténuer. Ces dernières années, Concern a déplacé ses efforts au Bahr el Ghazal du Nord, limitant les programmes d'urgence pour porter plus d'attention au renforcement de la résilience et à l'apport d'interventions durables et préventives. Ceci inclut l'intensification des interventions concernant la sécurité alimentaire et les moyens de subsistance (SAMS) et, actuellement, un programme pilote visant à renforcer les actions préventives en nutrition. Cependant, les résultats des groupes de discussion montrent qu'il y a encore beaucoup à faire par rapport à la résilience en rapport avec l'alimentation. Il est important, pour Concern comme pour tous ceux qui s'occupent du traitement et de la prévention de la malnutrition aiguë, de porter un regard critique sur la manière de mettre ces programmes en place afin d’éviter toute conséquence involontaire. Il existe diverses options à explorer :

• Changer les programmes de sorte qu'il ne s'agisse pas simplement de donner de la nourriture et des produits nutritionnels : les programmes devraient prendre en compte la manière de sortir efficacement les familles de la crise. Il faut un ensemble complet de services, impliquant plusieurs secteurs. La priorité à « l'alimentation d'abord » continue de dominer la pensée et les pratiques de prévention et de réponse aux urgences nutritionnelles, mais ces résultats, confirmés par de précédentes analyses de la malnutrition dans la région,² suggèrent qu'un manque de nourriture n'est peut-être pas le moteur principal de la malnutrition, et donc ne devrait pas figurer au cœur des interventions. De plus, il faudrait aussi accorder la priorité à l'eau, l'assainissement et l'hygiène (EAH), et à un renforcement des systèmes de santé dans les régions concernées, notamment en assurant un accès permanent aux médicaments essentiels. Mettre en place des liens plus forts avec une gestion de dossier communautaire intégrée devrait être considéré comme essentiel. De plus, inclure des promoteurs de l'hygiène dans les centres de nutrition et fournir aux mères qui quittent les programmes des seaux avec des couvercles qui ferment (pour empêcher la contamination) pourrait améliorer la situation générale au sein de la communauté. Un ensemble de services vraiment complet demandera un financement supplémentaire et il pourra falloir du temps pour réduire la dépendance aux interventions nutritionnelles. En tout cas, comme le montrent les réponses, il faut absolument arrêter de faire comme si de rien n'était afin de véritablement changer la situation nutritionnelle au Bahr el Ghazal du Nord.
• Aller vers des interventions durables et à long terme en intensifiant les interventions agricoles et en élargissant les activités de sécurité alimentaire et de moyens de subsistance (SAMS) devrait être considéré comme une priorité. Ceci devrait inclure la formation d'agriculteurs sur la manière de créer des banques de graines pour les communautés et sur le développement de stratégies pour encourager les gens à cultiver leurs propres terres. Cependant, il faut rester prudent lorsque l'on cible des activités SAMS en utilisant la vulnérabilité nutritionnelle, car cela peut générer une dépendance. Il faut plutôt se placer à un niveau communautaire et individuel. Le dépistage de la malnutrition peut alors être intégré dans les programmes SAMS.
• Mieux cibler les programmes de distribution alimentaire générale (GFD) et autres programmes non nutritionnels : après les groupes de discussion, il est clair que viser les distributions alimentaires générales et autres programmes est problématique et peut créer une dépendance aux programmes, en plus d'un manque de motivation pour les quitter. Il faudrait développer de meilleurs outils. Simplement faire partie d'un programme nutritionnel ne devrait pas être l'unique critère. D'autres facteurs à explorer dans les évaluations de la vulnérabilité pourraient tenir compte de la nourriture disponible dans le foyer, des moyens pour un engagement économique, et du nombre d'enfants dans le foyer, entre autres. Le ciblage pourrait inclure les enfants en bonne santé afin de motiver les gardiens à garder leurs enfants bien nourris, plutôt que le contraire, comme semble être la situation actuelle où les enfants sont malnutris. D'autres critères de ciblage pourraient être plus efficaces, par exemple la prise en compte des enfants de moins de 2 ans, des foyers gérés par une femme ou un enfant, et/ou du nombre de personnes dépendantes dans le foyer.
• Élargir les interventions communautaires centrées sur la nutrition et faire plus de visites à domicile : il est essentiel d’accroître les aspects préventifs du programme. Concern pilote actuellement un plan sur 5 ans financé par le PAM dans plusieurs payams³ du Bahr el Ghazal du Nord qui vise à renforcer les approches préventives de la malnutrition par l'intermédiaire de groupes de soutien entre mères, et des agents de changements masculins pour catalyser les changements de comportement. Grâce à ces groupes, les mères sont formées et encouragées à la mise en place de jardins potagers, elles sont éduquées sur l'importance de l'allaitement exclusif, du lavage des mains, et sur les liens croissants entre la nutrition et les interventions agricoles. De tels programmes ne ciblent pas les bénéficiaires selon leur état nutritionnel mais selon leur vulnérabilité, en général par un processus de classement en fonction de la richesse, de la possession de terres, et parfois de la présence d'enfants de moins de 2 ans. Si possible, il faudrait que Concern et d'autres partenaires intensifient ces programmes.
• Le besoin d'un effort collaboratif entre les partenaires ONG : Comme on l'a vu précédemment, de multiples acteurs travaillent sur la malnutrition dans la région. Il est vital que ces services soient cartographiés et analysés afin d'assurer leur présence là où les besoins sont les plus importants et d'éviter que les mères tentent de se rendre dans plusieurs centres de nutrition. Tous les acteurs doivent s'accorder sur l'approche à utiliser afin de ne pas se nuire mutuellement.

Pour plus d'informations, veuillez contacter Natalie Sessions.

Footnotes

¹Ceci pourrait indiquer que les programmes de nutrition portent atteinte aux pratiques de bon allaitement, ce qui est inquiétant.

²Aweil Ouest et Aweil Nord. Rapport d'enquête SMART de novembre 2017 ; rapport ACF SQUEAC de février 2016 ; Feinstein International Centre Publication on Persistent Global Acute Malnutrition, Case Study : Northern Bar el Ghazal, South Sudan. Janvier 2018.

³Le payam est la deuxième division administrative après le comté, au Sud Soudan. Il doit avoir une population d'au moins 25 000 personnes. La subdivision suivante est le boma. En 2017, le Sud Soudan se composait de 540 payams et 2 500 bomas.

Références

Young H et Marchak A. 2018. Persistent Global Acute Malnutrition: A discussion paper on the scope of the problem, its drivers and recommendations for policy, practice and research. Feinstein International Centre Publication. Janvier 2018.