Analyse des barrières des comportements d'alimentation des nourrissons et jeunes enfants et de la nutrition maternelle chez les personnes déplacées dans le nord et le sud de la Syrie

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Par Shiromi Michelle Perera

Shiromi Michelle Perera est responsable technique au sein de l'unité technique de l'International Medical Corps (IMC), à Washington DC. Shiromi a coordonné et mené des évaluations d’analyses des obstacles en Sierra Leone, en Jordanie, au Liban, en Turquie, en Afghanistan, au Soudan du Sud, en Éthiopie et au Soudan.

L'auteur tient à remercier Majd Alabd (expert-conseil), Bonnie Kittle (experte-conseil), Suzanne Brinkmann (Corps médical international), Andi Kendle (Corps médical international) et Adélaïde Challier (Aide à l'enfance). L’auteur reconnaît également le Groupe pour la nutrition en Turquie et ses partenaires, y compris Wigdan Madani (UNICEF), Mona Maman (Physicians Across Continents) et le Dr Saja Abdullah (coordinateur du groupe sectoriel pour la Syrie), ainsi que les formateurs en évaluation, les superviseurs et collecteurs de données. Un merci spécial aux formateurs suivants : Kotham Saaty (Physicians Across Continents), Anas Barbour (Human Appeal) et Feras Ahmed (USSOM), Amer Basmaci (expert-conseil) et Marwa AlSubaih (Syria Relief and Development). L’auteur remercie également les communautés et en particulier les mères syriennes qui ont donné de leur temps pour participer à cette évaluation. Nous remercions tout particulièrement l’UNICEF pour son appui financier à la réalisation de cette évaluation analytique des obstacles.

Ce rapport d’analyse des obstacles a été rendu possible grâce au généreux soutien du peuple américain, par l’intermédiaire de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), à l’appui technique à cette évaluation et à l’appui de l’UNICEF dans sa mise en œuvre. Le contenu relève de la responsabilité de l'équipe technique d'intervention rapide (Tech RRT) et du groupe de la nutrition et ne reflète pas nécessairement les points de vue de l'UNICEF, de l'USAID ou du gouvernement des États-Unis.

ENN remercie le Bureau régional de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre (WCARO) pour son soutien à la traduction des articles sur Field Exchange en français.  

Contexte

La crise syrienne reste l'une des pires crises humanitaires et de protection de notre époque. Elle affecte gravement la vie de la population syrienne et touche tous les besoins de base. Plus de la moitié de la population a été déplacée à l'intérieur du pays, de nombreuses familles vivant dans des camps, des quartiers informels et des centres collectifs à travers le pays. En 2016, la réponse du secteur de la nutrition de l'ensemble de la Syrie (WoS) a touché 3,4 millions d'enfants et de femmes enceintes et allaitantes touchés par la crise par une gamme d'interventions nutritionnelles préventives et thérapeutiques (WoS, 2016). Cela comprenait les efforts déployés par le groupe de nutrition et ses partenaires pour promouvoir et appuyer des pratiques optimales d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE), ainsi que la nutrition maternelle, en tant qu'interventions prioritaires permettant de sauver des vies. Néanmoins, une enquête sur les connaissances, les attitudes et les pratiques (CAP) menée en février 2017 a indiqué que la prévalence de certains comportements liés à l'ANJE était soit faible, soit pratiquement inchangée par rapport à aux résultats des enquêtes nutritionnelles réalisées avant la réponse.Trois comportements liés à l'ANJE nécessitant un complément d'enquête étaient : l'allaitement maternel exclusif (EBF) (30,9 %); l'alimentation complémentaire pour une diversité alimentaire minimale (CF-MDD) (57,3 %); et prendre un repas supplémentaire pendant la grossesse (40,3 %). En tant que co-responsable du groupe sectoriel Nutrition, l'UNICEF a commandé une analyse des obstacles pour déterminer les raisons de la prévalence des pratiques de nutrition ANJE et maternelle prévalentes parmi les personnes déplacées dans les camps et les zones urbaines des gouvernorats d’Alep, Idlib et Dar'a afin de mieux adapter les activités du programme des partenaires. Cet article résume les conclusions et les recommandations de ce tout premier accord sur les pratiques d'alimentation en Syrie, mené en août 2017dans le nord et le sud de la Syrie.

Méthodologie

Une formation initiale des formateurs de deux jours a été organisée à Gaziantep, en Turquie, parmi les organisations partenaires du groupe Nutrition du nord et du sud de la Syrie. La formation comprenait un contenu sur les directives de BA reconnues internationalement (Kittle, 2013), l'élaboration de questionnaires et des techniques d'entretien, ainsi que l'utilisation de KoBo, un outil gratuit et à code source ouvert pour la collecte de données mobile. La formation a été dispensée en cascade à 15 collecteurs de données et deux superviseurs dans le nord (Physicians Across Continents et Human Appeal) et à 10 collecteurs de données et deux superviseurs au sud (Syria Relief and Development).

Trois enquêtes transversales ont ensuite été menées dans des camps de personnes déplacées et des zones urbaines dans le nord et le sud de la Syrie, choisies en fonction de la présence de programmes de nutrition opérationnels et de la sécurité / accessibilité. Trois enquêtes transversales ont ensuite été effectuées dans les camps de personnes déplacées et dans les zones urbaines dans le nord et le sud de la Syrie, choix de la présence de programmes de nutrition pour la sécurité / accessibilité. Les groupes comprenaient des mères de nourrissons âgés de moins de 6 mois qui allaitaient exclusivement (ou allaitaient mais pas exclusivement); les mères d'enfants âgés de 6 à 23 mois qui nourrissent les enfants avec des aliments contenant au moins quatre des sept groupes alimentaires spécifiés par jour (ou non); et les femmes enceintes qui consomment un repas supplémentaire par jour pendant la grossesse (ou non).

Les mères ont d'abord été sélectionnées et classées comme « pratiquantes » ou « non-pratiquantes », après quoi des questions leur ont été posées en fonction de leur classification afin d'identifier lequel des 12 déterminants spécifiés du changement de comportement constituait un obstacle au comportement particulier des « non-pratiquantes » et qui a permis son adoption par les « pratiquantes ». Les données des questions fermées ont été collectées avec KoBo à l'aide d'appareils mobiles, une adaptation peu répandue à l'approche BA, mais qui a bien fonctionné dans ce contexte d'urgence. Le codage des réponses qualitatives a été réalisé grâce à un processus de groupe itératif avec chaque équipe, utilisant diverses applications en ligne, en fonction de la connectivité. Les codes ont ensuite été compilés et enregistrés pour analyse dans un tableur Excel de tabulation BA. Les conclusions ont été interprétées par l'équipe de la BA et présentées lors d'un atelier sur les résultats des partenaires participants, puis plus tard avec les partenaires du groupe sectoriel Nutrition, pour aider à éclairer l'interprétation des résultats et des recommandations.

Résultats

Au total, 551 mères ont été interrogées dans le nord (n = 271) et le sud de la Syrie (n = 280). Le nord a été stratifié en camps de déplacés internes et urbains; plus précisément, le camp Atmeh dans le gouvernorat d’Idlib, le district d’Al’Mara dans le gouvernorat d’Idlib et le district de Jebel Saman dans le gouvernorat d’Alep. Le sud a été divisé en zones urbaines pour personnes déplacées dans le gouvernorat de Dar’a; spécifiquement, les districts de Tafas et Hrak. Au total, 11 déterminants dans le nord et 5 déterminants dans le sud se sont révélés significatifs pour le EBF; 11 déterminants dans le nord et 8 déterminants dans le sud pour CF-MD, 11 déterminants dans le nord et 9 déterminants dans le sud pour un repas supplémentaire pendant la grossesse.

Allaitement maternel exclusif

Parmi les obstacles courants rencontrés par les non-pratiquantes, citons le stress maternel, la perception que le bébé est insatisfait, l'anémie maternelle, les problèmes physiques d'allaitement pour la mère (problèmes de poitrine) et le bébé (problèmes d'estomac, de colique, de dentition) et le manque de soutien de la part du patient. mari. Les mères et les belles-mères ont été décrites par des « non-pratiquantes » comme des personnes qui désapprouvent l'EBF. La connaissance de l’ANJE, le soutien de la famille, les espaces privés pour allaiter au sein, l’accès et la consommation de divers aliments par la mère afin de produire du lait et la production de lait en quantité suffisante et continue ont été les facteurs qui ont facilité l’excédent. Les obstacles identifiés par les « pratiquantes » particulièrement importantes étaient les problèmes d’accès au marché et les préoccupations liées aux problèmes mammaires (douleur dans les seins ou inflammation des mamelons).

Bien que les mères « pratiquantes » et « non-pratiquantes » aient démontré une connaissance suffisante des conséquences positives et négatives du FFE, elles avaient plusieurs idées fausses, commepenser que l’allaitement est une « perte de temps », que le bébé est insatisfait, que l’allaitement modifie la forme du sein et conduit à des problèmes de santé maternelle (perte de poids, maladie, perte de calcium, perte d’immunité) et des problèmes familiaux. D'autres éléments comprennent l'accès perçu ('des « pratiquantes » et des « non-pratiquantes » ont indiqué qu'il était « quelque peu difficile » d'obtenir le soutien nécessaire pour EBF); indices perçus d’action / rappels (les « non-pratiquantes » ont plus tendance à dire qu’il était « assez difficile » de se souvenir de ne donner que du lait maternel pendant les six premiers mois); risque perçu de malnutrition et de diarrhée; gravité perçue de la malnutrition et de la diarrhée; efficacité perçue du EBF (les « pratiquantes » et les « non-pratiquantes » ne comprennent pas parfaitement la relation entre l'EBF et la malnutrition / diarrhée); volonté divine (les « pratiquantes » étaient plus susceptibles de dire qu’Allah pouvait causer la malnutrition ou la diarrhée); et la culture (les « pratiquantes » étaient plus susceptibles de dire qu'il y a desrègles culturelles / tabous contre l'EBF).

Diversité alimentaire minimale (MDD) dans l'alimentation complémentaire

Parmi les obstacles rencontrés par les « non-pratiquantes », on peut citer le manque de temps de préparation des aliments pour les mères qui travaillent à l’extérieur de la maison, l’enfant qui n’accepte pas les aliments préparés, l’enfant malade ou ayant des problèmes de thyroïde, le manque de diversité des aliments sur les marchés et l’impossibilité de se permettre des aliments diversifiés. Des « non-pratiquantes » ont indiqué que leurs sœurs et leurs tantes désapprouvaient l’alimentation des enfants avec un régime alimentaire varié. Des « pratiquantes » ont indiqué plusieurs facteurs favorables, comme le soutien du mari et des membres de la famille, l'accès aux marchés, la disponibilité d'aliments à la maison, suffisamment de temps pour nourrir son enfant, l'enfant aimant / voulant se nourrir, avoir l'électricité pour cuisiner et recevoir des conseils sur l'alimentation complémentaire. Les obstacles déclarés par les « pratiquantes » d’une importance particulière sont l’ingérence des membres de la famille, la distance aux marchés et le manque de temps dû au fait que la mère travaille à l’extérieur de la maison.

Certains manques de connaissances et d’idées fausses ont été constatés, comme les mères qui s’aperçoivent qu’un régime alimentaire varié ne confère pas l’immunité et conduit les enfants à tomber malades d’une intoxication alimentaire ou de complications intestinales. L'accès perçu était un autre facteur déterminant déterminant (les non-pratiquantes ont indiqué qu'il était « très difficile » de se procurer de la nourriture d'au moins quatre des sept groupes d'aliments), des indices perçus d'action / rappels (les non-pratiquantes étaient plus susceptibles de dire qu'il était « assez difficile » de se souvenir d'inclure des aliments d'au moins quatre des sept groupes alimentaires lors de la préparation des repas) , risque perçu de malnutrition, gravité perçue (« pratiquantes » considérant comme « quelque peu grave » de souffrir de malnutrition), l'efficacité de l'action perçue (les « non-pratiquantes » ne comprennent pas bien la relation entre un régime alimentaire diversifié et la malnutrition), la volonté divine (les non-pratiquantes étaient plus susceptibles de dire qu'Allah causait la malnutrition) et de la culture (les « pratiquantes » étaient plus susceptibles de dire qu'il y avait des règles culturelles / tabous interdisant de nourrir leur enfant avec une alimentation variée).

Repas supplémentaire pendant la grossesse

Parmi les obstacles rencontrés par les non-pratiquantes, notonsles maladies liées à la grossesse (vomissements, pression, douleurs à l'estomac), les marchés éloignés, le manque d’argent pour acheter de la nourriture, manque d’intimité, manque de temps pour cuisiner, ne pas recevoir de paniers de nourriture d’organisations non gouvernementales et déplacement régulier. Les « non-pratiquantes » ont indiqué que personne ne désapprouverait le fait de prendre un repas de plus pendant la grossesse. Les facteurs favorables pour les « pratiquantes » comprenaient avoir un mari solidaire, la disponibilité de nourriture dans la maison et des marchés accessibles, des appareils de cuisine pour stocker et cuisiner les aliments, les conseils des spécialistes de la nutrition, la fourniture d'un panier à provisions pour les ONG et la mère ayant un appétit et n'étant pas stressée ou malade. Les obstacles pour les « pratiquantes » particulièrement importants étaient notamment le manque de nourriture dans la maison et la mère trop fatiguée ou manquant d’appétit pour prendre un repas de plus.

Certains manques de connaissances et d’idées fausses ont été constatés, comme les mères qui s’aperçoivent qu’un régime alimentaire varié ne confère pas l’immunité et conduit les enfants à tomber malades d’une intoxication alimentaire ou de complications intestinales. Les autres déterminants importants étaient l’accès perçu (les « non-pratiquantes » étaient plus susceptibles d’indiquer qu’il était « très difficile » d’accéder à ce dont ils avaient besoin pour manger un repas supplémentaire), les signaux perçus d’action / rappels (les « non-pratiquantes » étaient plus susceptibles de dire qu'il est « très difficile » de se rappeler de prendre un repas supplémentaire), le risque perçu que le bébé naisse trop faible et trop petit, gravité perçue (les « pratiquantes » et les « non-pratiquantes » ont perçu le bébé né trop faible et petit comme « très grave »), efficacité de l'action perçue (les « non-pratiquantes » ne comprenaient pas bien la relation entre manger un repas supplémentaire et donner naissance à un bébé en bonne santé), la volonté divine (les « non-pratiquantes » étaient plus susceptibles de dire qu'Allah veut qu’ils mangent un repas en plus) et de la culture (les « non-pratiquantes » étaient plus susceptibles de dire qu'il existe des règles culturelles/ tabous interdisant de manger un repas en plus).

Discussion et recommandations

Cet article montre que l'analyse des barrières est possible dans un contexte non sécurisé / d'urgence. Il a appliqué KoBo, qui n'est pas couramment utilisé avec BA, et adapté des méthodes de formation et de codage pour une application à distance. Les résultats montrent que divers déterminants empêchent les mères de pratiquer correctement les trois comportements évalués, notamment le manque de connaissances correctes et les idées fausses; le manque d'accès aux marchés et la disponibilité de divers aliments; l'incapacité à acheter de la nourriture; le stress; le manque de soutien de la part des membres critiques de la famille; et le manque de temps pour préparer les repas. Les résultats suggèrent qu’il est nécessaire d’améliorer l’accès à l’ANJE et aux services de nutrition maternelle et que l’aide aux mères de nourrissons et de jeunes enfants et aux femmes enceintes devrait être plus efficacement intégrée dans d’autres secteurs, notamment la sécurité alimentaire, l’agriculture, les moyens de subsistance et la santé en matière de reproduction de ce groupe sont abordés. Les recommandations, résumées dans le tableau 1, s’appuient sur les activités et les plans de programme existants.Bien que les recommandations aient été adaptées à des districts précis, elles pourraient également bénéficier à des lieux de programmation similaires dans les régions du nord et du sud. À la suite de cette évaluation, les partenaires du Cluster Nutrition ont organisé un atelier pour entamer la planification en vue de donner suite à ces recommandations. L'auteur a élaboré une stratégie de changement de comportement social pour aider le Cluster à concevoir, mettre en œuvre et surveiller et évaluer les activités recommandées.

Tableau 1 : Résumé des recommandations

Le rapport complet est accessible dans la bibliothèque de ressources réseau FSN via le lien suivant :

www.fsnnetwork.org/barrier-analysis-exclusive-breastfeeding-minimum-dietary-diversity-and-early-antenatal-care-careking 

Pour plus d'informations, veuillez envoyer un courrier électronique à Shiromi Perera.

Références

Stratégie opérationnelle 2017-2020 du groupe Nutrition ANJE-E.

Bulletin du secteur de la nutrition pour l'ensemble de la Syrie (WoS), numéro 2 juillet-décembre 2016.

Kittle, Bonnie. 2013. Guide pratique pour la réalisation d’une analyse des obstacles. New York, NY: Helen Keller International.