Evaluation de l'impact de WASH dans l'intervention nutritionnelle sur la morbidité et la malnutrition aiguë au Niger

Read an English version of this article here

Par Saidou Tamboura, Dr Moussa IssaLende et Lucia Pantella

Tamboura Saïdou travaille dans le domaine de la nutrition et de la santé depuis 14 ans. Il travaille dans les interventions nutritionnelles d'urgence dans plusieurs pays, est coordinateur pour la nutrition et responsable de terrain pour COOPI (Cooperazione Internazionale) au Niger depuis 2016.

Le Dr Moussa IssaLende est consultant pour COOPI. Il a plus de sept ans d’expérience dans la planification, la mise en œuvre, la gestion, le suivi et l’évaluation des programmes et pratiques en matière de trésorerie, de sécurité alimentaire, de santé et de nutrition dans les situations d’urgence et de développement au Niger et dans d’autres pays.

Lucia Pantella, conseillère en nutrition de COOPI, exerce principalement en Afrique de l’Ouest et dans la région du Sahel. Infirmière de formation, elle détient également un Master en gestion de projets humanitaires. Dans le passé, elle a travaillé en collaboration avec Save the Children et Intersos, lors de plusieurs crises humanitaires.

Les auteurs remercient ECHO, le Service d'aide humanitaire de la Commission européenne, pour le financement de ce programme. La Direction générale d’ECHO apporte son soutien financier à COOPI depuis 2012 pour la mise en place de programmes de nutrition au Niger. Les auteurs souhaitent également remercier l’UNICEF pour son soutien à COOPI Niger dans son programme WASH in Nutrition.

ENN remercie le Bureau régional de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre (WCARO) pour son soutien à la traduction des articles sur Field Exchange en français.  

Contexte

La malnutrition est un problème de santé publique chronique au Niger. Les résultats d'une enquête SMART de 2016 montrent un taux de malnutrition aiguë globale (MAG) de 9,3% et un taux de malnutrition aiguë sévère (MAS) de 1,9% pour la région de Tillabery. Pour une population de 322 381 personnes, Tillabery dispose de 32 centres de santé offrant des centres thérapeutiques ambulatoires, soit un établissement de soins médicaux primaires pour 10 074 personnes (Sphère en recommande un pour 10 000), un hôpital pour l'ensemble de la population (Sphère en recommande un pour 250 000), un médecin pour 40 297 (l’Organisation mondiale de la santé, OMS, en recommande un pour 10 000), une infirmière pour 8 059 (l'OMS en recommande une pour 5 000) et une sage-femme pour 22 605 (L'OMS en recommande une pour 5 000).

La Cooperazione Internazionale (COOPI) travaille au Niger depuis 2012 pour répondre aux besoins humanitaires des personnes touchées par les crises, les conflits et les déplacements. Depuis 2012, COOPI dirige un programme en vue d'améliorer la gestion de la MAS à Tillabery, en partenariat avec les Opérations européennes de protection civile et d'aide humanitaire (ECHO), le Programme alimentaire mondial (PAM) et l'Organisation pour l'alimentation et l'agriculture (FAO en anglais). Un soutien technique a été apporté pour améliorer d'une part les indicateurs de performance des programmes des centres thérapeutiques ambulatoires (PTA) et des centres de stabilisation, et d'autre part la qualité des soins des PTA. Depuis 2015, le programme met l'accent sur la mobilisation de la communauté, avec le soutien des familles, des mères en particulier, pour sensibiliser l'ensemble de la population aux problèmes de malnutrition et pour renforcer la prévention et le dépistage précoce. Depuis cette date, les taux de MAG n’ont pas sensiblement diminué à Tillabery. Toutefois, parmi les réalisations notables, on peut citer les indicateurs de performance satisfaisants et stables des PTA et des CS; l’amélioration de la qualité des soins dans les centres de PTA ; la participation accrue de la communauté; l’implication des communautés locales dans les activités de suivi du programme de développement ; une sensibilisation accrue des dirigeants locaux aux problèmes de malnutrition et un engagement plus important de leur part dans la lutte contre ce fléau. 

Programme WASH in Nutrition (WiN)

Vue d'ensemble

Depuis 2017, COOPI intègre le projet WASH dans son programme de nutrition via la stratégie WASH in Nut (WiN).¹ En 2016, COOPI a mené une étude d'évaluation dans 32 centres de santé, qui a montré qu'aucun des établissements interrogés ne respectait les 12 normes définies par la stratégie WiN. Les dispositifs de lavage des mains (point d’eau, savon, désinfectant) étaient absents dans la majorité des établissements sondés. En conséquence, COOPI a décidé de renforcer la composante WASH tant au niveau des établissements que de la communauté dans son ensemble. Au niveau des établissements, les installations WASH ont été améliorées. Au niveau communautaire, un kit WiN a été fourni à tous les enfants souffrant de MAS admis au programme de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) dans 11 centres de santé situés dans des zones confrontées à des problèmes récurrents d’alimentation en eau potable pendant la saison des pluies, ainsi qu’à tous les enfants hospitalisés au SC local.

Les zones de santé cibles (Assani, Bossey-Bangou, Guru, Kandaji, Kofonou, Kurani, Mari, Sawani, Sona, Theim et Wissili) ont été sélectionnées en collaboration avec la Direction régionale de l'hydraulique et de l'assainissement de Tillabery. Les familles des enfants cibles ont reçu le WiNkit pour leur hygiène personnelle, le traitement et le stockage de l'eau pour toute la famille pendant toute la durée du traitement MAS, plus 30 jours après traitement. Selon le type d’eau consommée, deux kits ont été distribués : les enfants MAS vivant dans des communautés ayant accès à l’eau de rivière (eau de surface trouble) ont reçu un kit composé de « pur » (un mélange en poudre pour traiter les eaux contaminées), une tasse, un linge de toilette (perméable) et un savon; Les enfants MAS vivant dans des communautés ayant accès à l’eau de forages ou de puits ont reçu un «aquatab», des bidons et du savon (Graphique 1). La quantité de pur, d'aquatab et de savon distribuée a été calculée en fonction du nombre de personnes dans la famille.

Graphique 1 : Composition des kits WiN 

Ceci est uniquement disponible en anglais - désolé pour tout inconvénient causé

Des kits complets ont été distribués au personnel soignant lors de l'admission de l’enfant au sein du programme, et après traitement de ce dernier (lors de chaque suivi hebdomadaire), la famille a reçu du savon et du pur ou de l'aquatab. Lors du dernier suivi, la famille a reçu un approvisionnement d'un mois en savon et en pur ou en aquatab. Les consommables (savon, pur et aquatab) ont été fournis par l’UNICEF et les équipements (seaux, tasses et bidons) par COOPI. En 2018, à la suite d'une enquête post-distribution (voir résultats ci-dessous), COOPI a également ajouté une bouilloire à ses kits.

Chaque village où un enfant a été admis au sein du programme a bénéficié de séances de sensibilisation aux pratiques d’hygiène et d’assainissement dès la semaine suivant son admission. Les séances étaient animées par des travailleurs sociaux et visaient à sensibiliser les parents et l’ensemble de la communauté au respect des règles d'hygiène et à l'importance de la qualité de l’eau pour le traitement de la MAS ainsi qu'à la prévention de certaines maladies (dont la diarrhée). Ces séances avaient également pour but de dissuader la population de revendre les kits d'hygiène sur les marchés locaux. Les équipes mobiles profitaient des visites dans les villages pour déterminer la charge de chlore et le PH de l'eau potable pour chaque ménage qui en bénéficiait. Au total, ce sont 70 foyers qui ont été sensibilisés une fois par semaine pendant au moins quatre semaines dans 288 villages. Les mères initiées à l'utilisation du bracelet brachial, MUAC, (soit 6 000 au total) ont également permis de renforcer les messages positifs de WASH dans leurs villages.

Suivi post-distribution

Une enquête de suivi post-distribution (MPD) a été menée du 8 au 15 février 2018 sur un échantillon représentatif de foyers bénéficiaires. Les foyers ont été choisis de manière aléatoire afin d'évaluer les activités de sensibilisation aux pratiques d'hygiène et à l'utilisation des kits WiN. L'évaluation portait sur le lavage de mains dans les moments critiques de la journée, le traitement adéquat de l'eau et son stockage. Le MPD comprenait également une enquête de satisfaction, adressée aux bénéficiaires, portant sur le contenu des kits et sur les sessions de sensibilisation au respect des règles d'hygiène. Il visait également à identifier la viabilité du projet en utilisant des moyens locaux.

Les résultats du MPD ont montré qu'au cours de la première année de mise en application, 1470 kits WiN ont été distribués à travers 11 centres de PTA et un CS, contre 1833 attendus (80.2%). À la fin de la première année, tous les centres de santé respectaient les normes WASH grâce à l'installation de 28 points de lavage des mains et de la mise en place du protocole de traitement des eaux utilisé dans le cadre du test "Appetite". L'enquête de satisfaction a montré que l'ensemble des bénéficiaires sondés (n=1098) étaient satisfaits de leurs kits et que les foyers les avaient utilisés. La mise à disposition de savon a permis une amélioration des pratiques de lavage des mains au sein des foyers.

La qualité de l'eau potable dans les foyers était satisfaisante, avec des taux de chlore se situant dans la fourchette de valeurs recommandée dans 95% des foyers bénéficiaires (Tableau 1) et des niveaux de pH compris entre 6,8 et 7,2 (soit dans la fourchette de valeurs de l'OMS comprise entre 6,5 et 9) pour 92% des foyers.

Tableau 1 : Chlore résiduel dans l'eau des foyers bénéficiaires

*Selon les normes établies par l'Organisation mondiale de la santé, le taux de chlore résiduel doit être compris entre 0,5 et 1 mg/l 

Évaluation du programme d'intervention intégré WiN

L'impact du programme WiN sur le traitement MAS a été évalué un an après sa mise en place, soit en 2017, et a porté sur les critères de performance des centres PTA cibles (durée moyenne des séjours, taux de récidive et taux de d’abandon); sur la mortalité et prévalence des maladies diarrhéeiques chez les enfants MAS; sur les connaissances, pratiques et attitudes en matière d'hygiène et d'assainissement dans les centres de santé, au sein des foyers bénéficiaires et non-bénéficiaires. L'évaluation visait, par l'apport de connaissances et compétences, à améliorer la mise en oeuvre des activités de WiN dans les centres de santé et au niveau communautaire, puis à en tirer des enseignements et à émettre des recommandations pour les futures actions de sensibilisation de COOPI à la nutrition.

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide du logiciel ENA 2011 pour SMART en utilisant les données suivantes : une prévalence de MAS de 1,9% dans la région de Tillabery, une précision de 5%, un effet du plan de sondage de 1,5, une proportion d'enfants âgés de moins de 5 ans de 18% (selon la Direction régionale de la santé publique du Niger), une moyenne de cinq personnes par foyers et un taux de non-réponse de 3%. L'échantillon à interroger était constitué de 88 mères d'enfants souffrant de MAS sur les 180 foyers sélectionnés par le logiciel ENA. Comme il s'agit d'une étude cas-témoins menée dans 22 zones sanitaires, le nombre d'enfants et de foyers sondé a été multiplié par deux, soit un total de 176 enfants dans 360 foyers (la moitié dans 11 zones d'intervention et l'autre moitié dans 11 zones de contrôle). La sélection des centres et agents de santé a reposé sur un échantillonnage exhaustif. Les centres de santé, dans lesquels les mères d'enfants MAS ont été sélectionnées au sein des zones d'intervention et de contrôle, ont été déterminés de manière aléatoire. Le traitement et l'analyse des données ont été effectués à l'aide des logiciels SPSS 21, Excel et Word.

Résultats

Indicateurs de performance des programmes de gestion MAS

Les résultats de l'évaluation de l'impact ont montré que tous les indicateurs de performance excédaient les normes minimales fixées par le protocole national, tant dans les zones d'intervention que dans les zones de contrôle. Ces résultats satisfaisants pourraient s'expliquer par le soutien technique apporté par COOPI depuis 2012 visant à développer les aptitudes des agents de santé des centres PTA au sein des zones de contrôle et d'intervention. Les résultats ne montrent aucune différence au niveau des indicateurs de performance entre les zones d'intervention et les zones de contrôle, à l'exception du taux de non-réponse, qui a été réduit de 4% (n=37) à 2% (n=17), de 2016 à 2017 dans les centres de santé situés dans les zones d'intervention (Tableau 1).

Par ailleurs, on peut noter une différence significative dans les taux d'orientation vers les centres de santé entre les zones d'intervention et les zones de contrôle. Depuis 2015, le nombre de personnes orientées vers les centres de santé est en augmentation dans les zones d'intervention, grâce à l'intensification de la stratégie MUAC, à travers laquelle des mères bénévoles sont initiées à détecter les signes de MAS chez les enfants et orientent ainsi les enfants et les familles vers les centres de santé. Depuis 2015, plus de 6000 mères dans 400 villages (dont 60% dans les zones d'intervention) ont été initiées et équipées d'un bracelet MUAC, ce qui a entrainé un impact positif sur les indicateurs de performance, avec une couverture accrue du programme (de 52,3% en 2015 à 59,9% en 2017), en particulier dans les zones d'intervention.

Tableau 2 : Indicateurs de gestion de la malnutrition dans les centres de santé, 2015-2017

Morbidité chez les enfants MAS

L’évaluation de la morbidité chez les enfants atteints de MAS, tant dans les zones d'intervention que dans zones les contrôle, a montré que 28% des cas ne souffraient que de MAS, tandis que 78% des enfants souffraient de MAS associée à d’autres maladies; 22% des enfants souffrant de malnutrition aiguë étaient également atteints de diarrhée. La diarrhée associée à la MAS était plus répandue chez les enfants dans les centres de santé des zones de contrôle (82%) que dans les centres de santé des zones d'intervention (66%) (p<0,02) (Graphique 1). La diarrhée touchait plus les filles que les garçons, que ce soit dans les zones de contrôle (58%) ou dans les zones d'intervention (54%).

Graphique 2 : Maladies associées à la MAS dans les foyers des zones d'intervention et dans les foyers des zones de contrôle.

en traduction - Version française bientôt disponible

Au niveau des foyers, 59% des enfants des zones de contrôle ont souffert de diarrhées au cours des deux semaines précédant l'enquête, contre 38% des enfants vivant dans les zones d'intervention, révélant une différence statistiquement significative (P <0,001) (Tableau 3). Ce résultat pourrait s'expliquer par le respect des normes minimales WASH dans les zones d'intervention grâce à la présence de kits WiN, à l'efficacité des programmes de sensibilisation de la communauté et grâce à la participation des mères à la mise en œuvre du projet. Le principal traitement contre la diarrhée distribué à tous les foyers par les centres de santé , aussi bien dans les zones d'intervention que dans les zones de contrôle, repose sur l'association d'une solution de réhydratation orale (SRO) et de zinc.

Tableau 3 : Évaluation de la diarrhée dans les foyers des zones d'intervention et de contrôle

Pratiques WASH

L'étude a révélé que 80 % des foyers des zones d'intervention avaient traité l'eau destinée à la consommation avec des comprimés Aquatab ou des sachets de Pur, contre 21 % des foyers des zones de contrôle (Tableau 3). Chez les foyers des zones d'intervention, 97% des femmes et des hommes utilisaient les latrines, contre 96% dans les zones de contrôle (pas de différence significative).

Tableau 4 : eau destinée à la consommation

Graphique 2 : Utilisation des latrines

en traduction - Version française bientôt disponible

Il existe 12 normes WASH UNICEF applicables à tous les centres de santé ; elles ont chacune fait l'objet d'une évaluation. Tous les centres de santé des zones d'intervention ont atteint la norme minimale fixée par la stratégie WiN d'UNICEF ; 100 % des patients et du personnel avaient accès à un point d'eau avec de l'eau propre et à des dispositifs de lavage des mains, et chaque centre de santé disposait d'un système d'assainissement et d'une latrine améliorée.

Graphique 3 : Provenance de l'eau destinée à la consommation

en traduction - Version française bientôt disponible

Concernant les sources principales d'eau destinée à la consommation, les foyers des zones d'intervention utilisaient principalement les puits (35%), les rivières (32%) et les forages (21%), et seuls 12% utilisaient les robinets d'eau. Au sein des foyers des zones de contrôle, la principale source d'eau était les robinets (51%), les rivières (19%), les forages (18%) et les puits (12%). Ce résultat confirme que les zones d'intervention ont été sélectionnées dans les communautés confrontées à davantage de problèmes récurrents d'approvisionnement en eau, en particulier lors de la saison des pluies.

Concernant le lavage des mains, 36% des foyers de la zone d'intervention se lavaient les mains avec du savon ou un désinfectant, contre 12% des foyers des zones de contrôle. Les résultats ont montré que 94% des foyers des zones d'intervention savaient à quels moments clés il était nécessaire de se laver les mains, contre 82% pour les zones de contrôle. La majorité des foyers des zones d'intervention (60%) se lavait les mains au moment approprié, soit avant et après les repas, contre 44% pour les zones de contrôle. Les raisons avancées par 31% des foyers des zones d'intervention pour le lavage des mains étaient les suivantes : la prévention du danger représenté par les matières fécales, la diarrhée et les parasites ; et juste pour avoir les mains propres. Les raisons avancées par 32% des foyers des zones contrôle se rapportaient à la prévention contre les parasites.

Tableau 6 : Lavage des mains au sein des foyers

92% des mères des zones d'intervention utilisaient du savon pour se laver les mains, contre 78% dans les zones de contrôle. Dans les zones de contrôle, la cendre remplaçait fréquemment le savon pour se laver les mains. La qualité du lavage des mains était très différente entre les foyers des zones d'intervention et ceux des zones de contrôle (p <0,05). Cet écart peut provenir de la mise à disposition de savon pendant toute la durée du projet ainsi que des séances de sensibilisation aux pratiques d'hygiène dans les centres de santé et au sein de la communauté.

Au niveau des installations sanitaires, les latrines étaient plus utilisées par les foyers des zones de contrôle (71%) que par ceux des zones d'intervention (37%). 61% des mères des zones d'intervention utilisaient les latrines deux fois par jour, contre 55% pour les zones de contrôle (pas de différence significative). 86% des foyers des zones d'intervention veillaient à la propreté des latrines, contre 72% pour les zones de contrôle. Une disponibilité suffisante de latrines dans les zones de contrôle a constitué un avantage initial ; cependant, les résultats montrent que cette disponibilité n'entrainait pas forcément des bonnes pratiques d'hygiène au sein de ces mêmes foyers. Ce décalage reflète la nécessité de mettre en place une politique de sensibilisation à l'hygiène et à l'assainissement de l'eau afin d'améliorer l'usage des latrines.

Limites de l’étude

Les indicateurs de performance pour la CMAM (prise en charge de la malnutrition aiguë dans la communauté), tels que les taux d'abandon et de non-réponse, ont pu être influencés non seulement par les activités WiN mais également par des facteurs extérieurs. Par exemple, le taux de prise en charge dans les zones d'intervention peut avoir été influencé par d'autres activités communautaires, notamment la méthode MUAC suivie par les mères qui avaient fait l'objet d'une assistance et d'un suivi particuliers dans ces zones pour l'utilisation de ce bracelet.

Le suivi post-distribution a été assuré par le personnel du projet COOPI, ce qui a pu induire une partialité dans les réponses des bénéficiaires. En revanche, l'analyse des données a, quant à elle, été confiée à un consultant externe.

Les résultats de la présente étude reflètent l'impact des activités WiN après un an de mise en oeuvre. La stratégie WiN devrait être systématiquement intégrée aux programmes de nutrition de façon à obtenir des résultats à long terme dans les zones d'intervention. 

Conclusion et recommandations

L'évaluation du projet WiN indique qu'il n'existe pas de différence dans les indicateurs de performance entre les centres de santé des zones d'intervention bénéficiant du programme WASH et les centres de santé des zones de contrôle, en revanche, elle montre un impact positif sur le taux de non-réponse concernant les enfants souffrant de malnutrition aiguë dans les zones d'intervention par rapport à ceux des zones de contrôle. Les résultats au niveau des foyers ont montré une amélioration significative des pratiques d'hygiène et une morbidité liée à la diarrhée beaucoup moins élevée au sein des foyers bénéficiant à la fois de kits WiN et d'un programme de sensibilisation à ces pratiques d'hygiène par rapport aux zones de contrôle. Ces résultats suggèrent que pour réduire les taux de morbidité et de mortalité liés à la diarrhée, il faut étendre les activités WiN aux niveaux des foyers et de la communauté. La distribution des kits WiN devrait être accompagnée d'activités de communication visant à changer les comportements, en particulier ceux liés à la prévention de la maladie, grâce à une amélioration de l'hygiène, grâce au traitement de l'eau avant sa consommation et à l'utilisation de latrines privées.

Il est recommandé d'inclure au sein des prochaines stratégies WiN un programme visant à développer les compétences des agents de santé, pour améliorer le traitement de la diarrhée et pour promouvoir et diffuser les messages de sensibilisation du projet WiN, notamment lors de campagnes de vaccination afin de prévenir des diarrhées. Une meilleure collaboration entre les différents ministères est également nécessaire pour mener à bien des interventions communes telles que la mise en place de sites de traitement d'eau dans les villages présentant une haute prévalence de MAS. Il est essentiel que toutes ces activités soient appuyées par des mécanismes de suivi performants afin d'évaluer l'efficacité des interventions et d'orienter les programmes ultérieurs.