Développement d'un ensemble de services maternels destiné aux mères d'enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère ayant été admis dans des centres de réadaptation nutritionnelle en Inde.

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Par Vani Sethi, Praveen Kumar et Arjan De Wagt

Dr Vani Sethi est une nutritionniste en santé publique dans la Division Nutrition de l'UNICEF en Inde. Elle est actuellement à la tête d'un programme de nutrition s'adressant aux filles et aux femmes reliant source de revenus et prise d'indépendance autour de la nutrition et qui soutient le Ministère de la Santé en ce qui concerne les programmes pour la malnutrition et l'anémie chez la mère. Elle compte 17 ans d'expérience dans plusieurs contextes de mises en place de programmes en Inde, y compris dans les bidonvilles ruraux, tribaux et urbains.

Dr Praveen Kumar est un pédiatre et Professeur en Pédiatrie à la Faculté de médicine Lady Hardinge et à l'hôpital pédiatrique Kalawati Saran à New Delhi. Il dirige le centre national d'excellence pour la malnutrition aiguë sévère en Inde et soutient le Ministère de la Santé en ce qui concerne le développement de protocoles destinés à la gestion des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère et atteints du VIH et le renforcement de capacités. 

Arjan de Wagt est le Chef de la Section Nutrition, pour le bureau de l'UNICEF en Inde, à New Delhi. Il a plus de 25 ans d'expérience internationale dans plusieurs pays, y compris au Nigeria, en Zambie, à New York et aux Pays-Bas et s'est spécialisé dans la prise en charge de la malnutrition aigüe sévère, la nutrition d'urgence et la nutrition dans le cadre du VIH. 

Les auteurs souhaiteraient remercier l'hôpital pédiatrique Kalawati Saran, l'hôpital Hindu Rao, l'hôpital Bhagwan Mahavir et la Faculté de médecine Jawaharlal Nehru pour leur avoir permis d'utiliser leurs locaux pour le recueil de données. Les auteurs sont reconnaissants et remercient tous les partenaires, spécialistes (Shikha Sayal, Swati Dogra et Dr Neha Sareen) et conseillers (Dr HPS Sachdev, Dr Manju Puri et Dr Neena Bhatia) qui ont apporté leur soutien au travail dont cet article fait l'objet à différentes étapes, y compris la Division de la Santé Maternelle, le Ministère de la Santé et des Services Sociaux pour la Famille, du Gouvernement indien, à New Delhi. Ces travaux ont été financés par l'UNICEF Inde.

ENN remercie le Bureau régional de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre (WCARO) pour son soutien à la traduction des articles sur Field Exchange en français.  

En Inde, 8 % des enfants de moins de 5 ans souffrent de malnutrition aiguë sévère (MAS) (NFHS 4, 2015-2016). Les causes sous-jacentes de la MAS chez les enfants sont directement et indirectement liées à des facteurs maternels, tels qu'une mauvaise nutrition prénatale, des grossesses rapprochées et l'insécurité alimentaire des ménages. Actuellement, 1151 centres de réadaptation nutritionnelle fonctionnels (CRN) ont été mis en place par le Gouvernement indien (GI) sous l'égide du Ministère de la Santé et des Services Sociaux pour la Famille (MoHFW) dont le rôle est d'apporter des soins en hôpitaux aux enfants de moins de 5 ans souffrant de MAS avec complications médicales (~10 % du fardeau de la MAS) (MoHFW, 2011). Un CRN type comporte 10 à 20 lits où les mères/personnes responsables restent avec les enfants admis pendant la durée du traitement (7 à 14 jours) et participent à des séances quotidiennes de soutien individuel ou en groupe destinées à les préparer à la sortie d'hôpital.

Les informations existantes sur le profil nutritionnel des mères d'enfants souffrant de MAS en Inde sont limitées. Des études en établissements de santé et dans la communauté, menées sur des échantillons de petite taille, montrent que les mères d'enfants souffrant de MAS sont souvent en sous-poids (33 % - 50 % des mères avaient un indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 kg/m² dans une étude menée par Bhandari et al, 2016), et anémiques (70 % - 88 % dans des études menées par Rai et al, 2015 et Nagabhushan et al, 2017) ; cependant, des recherches et des protocoles nationaux supplémentaires sont nécessaires pour permettre un dépistage et une prise en charge efficaces de la malnutrition maternelle (y compris la sous-nutrition, le surpoids et l'obésité) au niveau des établissements de santé et au niveau communautaire.

Le but de cette étude était de combler ce manque de connaissances en évaluant l'état nutritionnel des mères d'enfants souffrant de MAS admis dans quatre CRN à Delhi et Aligarh, Uttar Pradesh, et, en se basant sur les résultats, de développer un ensemble de services maternels d'interventions destinées aux mères à intégrer aux services de routine des CRN.

Méthodes

L'étude a été menée en deux phases : dans la première phase, le profil de l'état nutritionnel des mères a été établi et dans la deuxième phase, un ensemble de services maternels a été développé. La première phase a été menée entre septembre 2016 et novembre 2017 dans quatre CRN. Trois CRN étaient situés à Delhi (l'hôpital pédiatrique Kalawati Saran, l'hôpital Hindu Rao, l'hôpital Bhagwan Mahavir) et un à Aligarh (la Faculté de médecine Jawaharlal Nehru et Hôpital de l'Université musulmane d'Aligarh). Dans chaque CRN, une fois que l'état de l'enfant souffrant de MAS était stable, les mères ont toutes été invitées à participer à l'étude et leur consentement éclairé a été obtenu. Aucune mère n'a refusé de participer à l'étude.

Le profil socio-démographique a été consigné sur un proforma pré-testé. Le poids maternel a été mesuré à l'aide de pèse-personnes SECA (modèle 874)  de l'UNICEF avec graduation d'au moins 100 grammes. La taille a été enregistrée à l'aide d'une microtoise SECA (modèle 216) de l'UNICEF avec graduation de 0,1 cm et le périmètre brachial (PB) à l'aide d'un mètre ruban PB (fourni par le département des approvisionnements de l'UNICEF) avec graduation d'au moins 0,1 cm. Les classifications de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont été utilisées pour classifier la petite taille et la maigreur en se basant sur l'IMC et l'anémie (OMS, 1995, OMS, 2003, 2011). Les classifications de l'Asie du Sud pour le surpoids (≥ 23 kg/m²) et l'obésité (≥ 26 kg/m²) (OMS, 2003) ont également été utilisées. Un PB < 23 cm et un PB < 19 cm ont été utilisés comme autres valeurs seuils pour définir respectivement une malnutrition et une MAS (MoHFW, 2017). Un PB ≥ 30 cm a été utilisé pour définir un surpoids ou l'obésité (Khadivzadeh, 2002). Un échantillon de sang veineux a été prélevé chez les mères consentantes pour l'estimation du taux d'hémoglobine à l'aide d'un analyseur automatique Erba Sysmex KY-21. Les statistiques descriptives ont été générées en utilisant SPSS version 12.0.

Les résultats sont présentés pour la totalité des mères, en trois catégories stratifiées : celles qui étaient enceintes et dont l'enfant souffrant de MAS était âgé de 0 à 59 mois (n = 33) ; les mères qui n'étaient pas enceintes et dont l'enfant souffrant de MAS était âgé de moins de six mois (n = 102) ; et les mères qui n'étaient pas enceintes et dont l'enfant souffrant de MAS était âgé de 6 à 59 mois (n = 292). Le test du chi carré a été utilisé pour comparer l'état nutritionnel des mères entre les trois groupes.

La deuxième phase consistait à développer un ensemble de services maternels. Un centre nodal pour la mise à l'essai a été identifié (Hôpital pédiatrique Kalawati Saran, CRN de l'unité pédiatrique), un groupe d'experts techniques a été constitué et les lignes directrices sur la nutrition du GI/de l'OMS ont été passées en revue. Les résultats de la première phase ont été présentés aux experts techniques et membres officiels du GI et un protocole ainsi que des outils de soutien ont été développés et affinés. Le protocole final a été mis en oeuvre dans le cadre des services de routine offerts par le CRN par un conseiller en nutrition sur un échantillon de 100 mères sur une durée de six mois (décembre 2017 à mai 2018). Durant cette période, des modifications ont été continuellement apportées à l'algorithme et aux outils de soutien pour une meilleure contextualisation. Le ensemble de services maternels a ensuite été présenté au GI. 

Résultats

Phase 1 : Établir le profil de l'état nutritionnel des mères

Caractéristiques générales

Un total de 427 mères ayant un enfant admis dans un CRN ont participé à l'étude : 203 (47,5 %) provenant de l'Hôpital pédiatrique Kalawati Saran, 144 (33,7 %) de l'Hôpital Hindu Rao, 64 (15 %) de la Faculté de médecine Jawaharlal Nehru et 16 (3,8 %) de l'Hôpital Bhagwan Mahavir. Sur les 427 mères, 102 (24 %) avaient un nourrisson âgé de 0 à moins de 6 mois ; 292 (68 %) avaient un enfant âgé de 6 à 59 mois ; et 33 (8 %) étaient enceintes (tout en ayant un enfant admis âgé de 0 à 59 mois). L’âge moyen des mères était 18,9 ans (plage : 16 - 32 ans). La majorité des mères étaient hindoues (65 %), sans emploi (89 %) et avaient une famille comptant plus de quatre personnes (89 %). Quarante pour cent des mères ne sont jamais allées à l'école et 23 % ont étudié jusqu'au lycée. L'utilisation de méthodes de planification familiale est faible (23 %).

Anthropométrie

Sur les 427 mères évaluées, 25 % étaient de petite taille (souffrant d'un retard de croissance, taille < 145 cm) et 44 % des mères étaient sous-alimentées selon soit leur IMC soit leur PB. Selon l'IMC, 23 % étaient en sous-poids (IMC < 18,5 kg/m²), ce qui est comparable à la moyenne nationale de 22,9 % (NFHS 4 2015-2016), et 5 % présentaient une insuffisance pondérale sévère (IMC < 16 kg/m²). Selon le PB, 41 % étaient sous-alimentées (PB < 23 cm) et 3,5 % étaient sévèrement sous-alimentées (PB < 19 cm) (pas de données nationales disponibles pour une comparaison).

Un surpoids ou l'obésité ont été rapportés chez 27 % d'entre elles (selon la valeur limite pour l'Asie, IMC ≥ 23 kg/m²) et 17 % d'entre elles (selon la valeur limite de l'OMS de≥ 25kg/m²), ce qui est légèrement inférieur à la moyenne nationale de 20,6 % pour les femmes selon la valeur limite de l'OMS (NFHS 4 2015-2016)). L'obésité a été rapportée chez 13 % d'entre elles selon la valeur limite pour l'Asie de l'IMC ≥ 26 kg/m² et 4 % d'entre elles selon la valeur limite de l'OMS de ≥ 30 kg/m². En se basant sur la valeur d'un PB ≥ 30 cm, l'obésité a été observée chez 6 % des mères.

Anémie

La concentration d'hémoglobine a été mesurée chez 390 mères consentantes, parmi lesquelles 377 (97 %) étaient anémiques et 71 % présentaient une anémie modérée ou sévère. Des comorbidités telles que la diarrhée (15 %), une infection urinaire (IU) et une infection génitale (20 %), une toux chronique (12 %), une tache de Bitot (4 %) et une fluorose (1,3 %) ont été couramment observées chez les mères souffrant d'un retard de croissance, en sous-poids ou en surpoids/obèses. Les cas de diarrhée étaient plus élevés chez les mères qui étaient en sous-poids par rapport aux mères qui étaient en surpoids (5 % vs 1 %) (Tableau 1).

Tableau 1 : Etat nutritionnel de mères d'enfants souffrant de malnutrition aigüe sévère (N = 427).

Phase 2 : Développement d'un ensemble de services maternels.

Le GI offre un ensemble de services aux mères par le biais de diverses plateformes de soins pré et postnatals, ciblant les mères enceintes et celles dont les enfants sont âgés de 0 à 6 mois. Ces services comprennent : i) un examen physique (taille et poids) ; ii) analyses en laboratoire (estimation du taux d'hémoglobine et test de tolérance au glucose par voie orale) ; iii) supplémentation en fer et acide folique (FAF) et en calcium ; iv) vermifuge-age ; et v) soutien (portant sur une alimentation saine et une diversité alimentaire, la planification familiale, la supplémentation en micronutriments, l'hygiène personnelle et une démonstration d'aliments et de recettes). De plus, il existe des protocoles pour le dépistage et la prise en charge de l'émaciation sévère et de l'anémie sévère chez les adultes qui sont utilisés dans les départements de tuberculose et les départements d'hématologie.

Le protocole développé pour cette étude a examiné ces lignes directrices dans le contexte des services de routine proposés dans le cadre du CRN, avec pour objectif d'étendre le soutien approprié à toutes les mères dont l'enfant souffrant de MAS a été admis dans un CRN. En s'appuyant sur ce qui était déjà en place, on a développé un protocole selon lequel le dépistage des mères est effectué en utilisant les critères indiqués dans le tableau 2 et classifiées comme : i) ne présentant pas de risque nutritionnel ; ii) présentant un certain risque nutritionnel ; ou iii) présentant un risque nutritionnel / risque médical sévère. Les interventions nutritionnelles ont été développées comme suit pour chaque groupe :

1. Interventions universelles pour toutes les mères qui ne présentent pas de risque nutritionnel

i. Alimentation en hôpital

 Conformément aux lignes directrices opérationnelles pour la prise en charge en établissement de santé des enfants souffrant de MAS (MoHFW, 2011) et les lignes directrices sur l'alimentation de Janani Shishu Suraksha Karyakaram (JSSK) (MoHFW 2018), la mère ou la gardienne restant avec l'enfant recevra de la nourriture du CRN, financée par les State Program Implementation Plans (PIP) approuvés par le MoHFW.

ii. Supplémentation en micronutriments et vermifugeage

Conformément aux lignes directrices du GI, des compléments de FAF et de calcium sont fournis aux mères enceintes à partir du deuxième trimestre de grossesse et jusqu'à six mois post-partum si elles n'en ont pas déjà reçu autre part (un cachet de FAF par jour (60 mg de fer et 500 mcg d'acide folique) et deux cachets de calcium (500mg)).  Conformément aux lignes directrices du GI, les mères au deuxième trimestre de grossesse reçoivent une dose unique orale de vermifuge en cachet (400 mg d'albendazole) si elles n'en ont pas déjà reçu autre part.

iii. Soutien et éducation sur la nutrition en groupe

Un soutien de groupe axé sur l'enfant est prévu dans la plupart des CRN chaque jour pendant une heure. Dans le protocole en CRN proposé, le soutien de groupe quotidien est prolongé de 30 minutes pour se concentrer également sur la mère. Le soutien de groupe a lieu cinq jours par semaine et aborde chaque jour l'un des cinq thèmes suivants (micronutriments et anémie ; diversité alimentaire ; hygiène personnelle et assainissement ; allaitement, planification familiale ; et maladies non-transmissibles et transmissibles, notamment la TB, le VIH, le paludisme, l’obésité, l'hypertension et le diabète). Pendant la Phase 2, des outils de soutien degroupe ont été développés pour aider les équipes lors des sessions de soutien (livre avec pages illustrées, jeux, assiette-type, livre de recettes pour les personnes en sous-poids et obèses et des cartes de poches pour tester leurs connaissances).¹ Une phase de test préalable a démontré que les outils de soutien sontfaciles à transporter dans les unités de soins et simples à utiliser et à comprendre, et mettent l'accent sur les points importants. Il s'est également avéré qu'ils entraînaient un intérêt et une participation des mères accrus.

Tableau 2 : Ensemble de services maternels pour les Centres de réadaptation en nutrition

2. Interventions supplémentaires pour les mères présentant un certain risque nutritionnel

En plus des interventions universelles, les mères qui s'avèrent présenter un certain risque nutritionnel reçoivent 15 minutes de soutien individuel au chevet axé sur la mère en plus des 15 minutes de soutien de routine au chevet axé sur l'enfant. Le soutien est personnalisé en fonction du risque nutritionnel spécifique de la mère. En outre, les mères chez qui une anémie légère ou modérée a été identifiée reçoivent une dose thérapeutique de FAF oral, conformément aux lignes directrices du GI.

Un livre de recette a été développé pour les mères en sous-poids et expliqué par le biais de sessions de démonstration en direct basées sur quatre recettes locales (voir tableau 3). Une phase de test préalable a montré que les mères présentaient un vif intérêt pour ces sessions, ce qui a permis de renforcer avec succès leur participation et leurs connaissances pratiques.  

3. Interventions supplémentaires pour les mères présentant un risque nutritionnel/risque médical sévère

En plus des interventions universelles et de celles ciblées sur les mères présentant un certain risque nutritionnel, un soutien supplémentaire est apporté aux mères que l'on a jugées comme présentant un risque nutritionnel ou médical sévère (voir tableau 2 pour les critères). Plusieurs options de supplément amélioré à forte valeur énergétique ont été développées mais, après une phase de test préalable avec les mères, le F-100² s'est avéré être le plus pratique dans la mesure où il est déjà fourni à l'enfant souffrant de MAS après stabilisation (pour la croissance de ‘rattrapage’) et par conséquent aucune préparation ni ingredients supplémentaires n'étaient nécessaires. Le F-100 (350 ml) est proposé une fois par jour aux mères enceintes et deux fois par jour (700 ml) aux mères allaitant des nourrissons de moins de six mois et aux mères gravement émaciées pour couvrir les besoins énergétiques supplémentaires estimés. Un traitement thérapeutique est proposé aux femmes présentant une anémie sévère, conformément aux lignes directrices du gouvernement. Nombre de ces mères présentent également d'autres signes de maladie sous-jacente (telle que la TB) et sont référées aux unités appropriées pour leur traitement.

Les mères obèses ont reçu un soutien axé sur l'exercice physique ainsi qu'un livre de recettes adapté à l'obésité. Les mères très jeunes ont reçu un soutien supplémentaire sur la planification familiale et les mères de très petite taille ont été conseillées sur le régime alimentaire et la planification familiale.

Limites de l'étude

La présente étude opportuniste réalisée sur un échantillon de taille raisonnable s'est limitée aux mesures anthropométriques et à l'anémie, ce qui a exclu l'utilisation de biomarqueurs de profil nutritionnel robustes ainsi que des données de co-morbidités non recueillies en routine dans les CRN. De plus, des mères d'enfants ne souffrant pas de MAS n'ont pas été évaluées pour déterminer si le profil anthropométrique maternel était simplement le reflet de toutes les mères visitant ces établissements. Cette étude a permis le développement d'un ensemble de services maternels, en utilisant une approche logique basée sur les preuves disponibles et la faisabilité et la mise en pratique dans le contexte donné. Il n'était pas possible de tester l'efficacité de cet ensemble de services sur l'état nutritionnel résultant des mères.

Discussion

La prévalence d'une malnutrition était élevée parmi les mères d'enfants admis avec une MAS compliquée ; un tiers des mères étaient mal nourries, ce qui est similaire à la proportion retrouvée dans un essai multi-centres en Inde (Bhandari et al, 2016). La présente étude a également mis en évidence l'existence d'un double fardeau de la malnutrition chez environ un quart des ménages, l'enfant étant sévèrement sous-alimenté et la mère en surpoids ou obèse. Huit pour cent des mères étaient enceintes et presque la moitié était mal nourries, ce qui soulignait le besoin d'une intervention impliquant un soutien et une supplémentation alimentaire, conformément aux normes du GI et, dans le futur, d'aborder la planification familiale. Il s'agit d'une action préventive importante étant donné qu'une mère chétive, décharnée ou en sous-poids avant la conception ou pendant la grossesse prédispose le fœtus à la sous-nutrition (Bhutta, 2013). Le séjour de la mère enceinte dans le CRN avec leur enfant admis (et les mères qui ne sont pas enceintes) présente une opportunité importante d'améliorer le propre état nutritionnel de la mère et celui de ses futurs enfants.

La capacité nécessaire à la mise en oeuvre de l'ensemble de services maternels est minimale, étant donné que le programme est mis en oeuvre par la biais des CRN existants, et qu'ils sont déjà équipés de cuisines et comptent des ressources humaines adéquates pour le soutien à la cuisine et à la nutrition. La supplémentation en FAF et en calcium et le vermifugeage peuvent être obtenus à partir du stock de l'hôpital, déjà financé par le GI. Il y aura des coûts supplémentaires associés à la fourniture de mètres ruban PB et à la prolongation de la durée de disponibilité des conseillers en nutrition existants pour le soutien en groupe et au chevet, et nous estimons que cela est possible avec la capacité actuelle.

Conclusion

En conclusion, les centres basés en établissements de santé pour le traitement de la MAS chez les enfants présentent l'opportunité d'attirer l'attention des mères et de cibler le soutien à ces mères pendant une durée d'au moins une à deux semaines, pour aborder le double fardeau maternel de la malnutrition, l'anémie et des pratiques de planification familiale. Les comorbidités sont courantes chez les mères qui souffrent de retard de croissance et/ou en sous-poids ou en surpoids. Des recherches supplémentaires dans des cadres similaires sont nécessaires pour corroborer ces preuves et une phase de test pilote urgente de l'ensemble de services maternels est nécessaire dans les CRN pour déterminer la faisabilité opérationnelle et l'efficacité sur l'état nutritionnel résultant.

Pour de plus amples informations, veuillez contacter Vani Sethi.

Footnotes

¹Des aides de soutien sont disponibles sur demande auprès des auteurs.

²La composition de F-100 est la suivante : lait de vache / lait dilué (lait de buffalo traité) 315 mL, sucre 26,2 g et huile végétale 7 g, contient 350 kcal, 10,1 g de protéines et 14,7 g de lactose.

Références

Bhandari N, Mohan SB, Bose A, Iyengar SD, Taneja S, Mazumder S, Pricilla RA, Iyengar K, Sachdev HPS, Mohan VR, Suhalka V, Yoshida S, Martines J, Bahl R. Efficacy of three feeding regimens for home-based management of children with uncomplicated severe acute malnutrition: a randomised trial in India. BMJ Global Health 2016; 1: e000144.

Bhutta ZA. Early nutrition and adult outcomes: pieces of the puzzle. Lancet 2013; 13: 60716-3.

Khadivzadeh T. Mid upper arm and calf circumferences as indicators of nutritional status in women of reproductive age. Eastern Mediterranean Health Journal 2002; 8: 612-618.

Ministry of Health and Family Welfare (MoHFW). Guidelines for Antenatal care and skilled attendance at Birth by ANMs, LHVs/SNs. Government of India. 2010. http://nhm.gov.in/images/pdf/programmes/maternalhealth/guidelines/sba_guidelines_for_skilled_attendance_at_birth.pdf, consulté le 28 mars 2018.

Ministry of Health and Family Welfare (MoHFW). Guidance document: Nutritional care and support for patients with Tuberculosis In India. Government of India, New Delhi, India. 2017. https://tbcindia.gov.in/WriteReadData/Guidance%20Document%20-%20Nutritional%20Care%20%26%20Support%20for%20TB%20patients%20in%20India.pdf, consulté le 22 avril 2018.

Ministry of Health and Family Welfare, Government of India. (2011). Operational Guidelines on Facility Based Management of Children with Severe Acute Malnutrition. Disponible sur : http://nhm.gov.in/images/pdf/programmes/child-health/guidelines/operational_guidelines_on_fbmc_with_sam.pdf, consulté le 18 mars 2018.

Nagabhushan BM, Poornima J, Premalatha R. Study of maternal profile in children admitted to nutritional rehabilitation centre at a tertiary hospital. International Journal of Contemporary paediatrics 2017; 4: 1911-1913.

National Family Health Survey (NFHS 4) 2015-16. International Institute of Population Sciences, Mumbai, India. 2016. www.rchiips.org/nfhs/nfhs4.shtml, consulté le 14 mars 2018.

Rai R, Singh DK. Maternal Profile of Children with Severe Acute Malnutrition. Indian Pediatrics 2015 ; 52 : 344.

Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Rapport d'un Comité d'experts de l'OMS. Rapport technique de l'OMS, série 854. Genève : Organisation Mondiale de la Santé. 1995.

Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Adolescent nutrition: a review of the situation in selected South-East Asian countries. New Delhi: Regional Office of South-East Asia, World Health Organization, World Health Organization 2003; 3–29.

Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Genève, (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1). 2011. Disponible sur : www.who.int/vmnis/indicators/Hemoglobin. pdf, consulté le 28 septembre 2017.