Stratégies de distribution de micronutriments en poudre pour améliorer la couverture et l'observance chez les enfants âgés de 6 à 23 mois dans le cadre d'une stratégie d'ANJE au Cambodge

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Par Sarah Gibson, Hou Kroeun et Gary Mundy

Sarah Gibson est nutritionniste en santé publique et travaille actuellement comme analyste à la Children's Investment Fund Foundation (CIFF). Elle est titulaire d'une maîtrise en nutrition pour la santé mondiale de la London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Hou Kroeun est le directeur de pays adjoint des programmes pour le Cambodge à Helen Keller International et le président de la Scaling Up Nutrition Civil Society Alliance (SUN CSA) au Cambodge. Il est titulaire d'un master en santé publique et travaille depuis 20 ans dans la conception et la gestion de programmes intégrés de nutrition et de production alimentaire des ménages au Cambodge.

Gary Mundy est actuellement conseiller régional principal en matière d'évaluation pour le British Council en Asie orientale. Il a passé les 15 dernières années à soutenir le travail d'évaluation et de recherche d'un certain nombre d'organisations non gouvernementales en Asie et en Afrique.

Le projet décrit dans cet article a été mis en œuvre par Helen Keller International et financé par Irish Aid. Les auteurs remercient le ministère de la Santé du Cambodge pour sa coopération et le soutien qu’il a apporté à ce projet.

ENN remercie le Bureau régional de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre (WCARO) pour son soutien à la traduction des articles sur Field Exchange en français.  

Contexte

Les carences en micronutriments représentent un défi de santé publique majeur au Cambodge. Plus de la moitié (56 %) des enfants âgés de 6 à 59 mois sont anémiques ; cette prévalence est plus largement importante chez les enfants âgés de 9 à 11 mois (83 %) (Institut national de statistique, 2014). L'anémie a de multiples causes, notamment les carences en fer et en zinc, les infections et les hémoglobinopathies génétiques. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, un apport diététique inadéquat et de mauvaises pratiques d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) font également partie des causes de l'anémie (Balarajan et coll., 2011). Seuls 30 % des enfants cambodgiens âgés de 6 à 23 mois reçoivent un régime alimentaire minimal acceptable. Les aliments complémentaires sont souvent en quantité insuffisante, manquent de variété et ne comprennent pas assez d'aliments d'origine animale, particulièrement dans les ménages ruraux (Institut national de statistique, 2014).

La distribution de micronutriments en poudre (MNP) est une stratégie d'enrichissement à domicile éprouvée et recommandée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour améliorer le statut en micronutriments et réduire l'anémie et la carence en fer chez les enfants âgés de 6 à 23 mois (OMS, 2016). L'efficacité des programmes de MNP à grande échelle pour réduire l'anémie dans ce groupe d'âge a été clairement démontrée dans divers pays à faibles revenus et à revenus moyens, y compris le Cambodge (OMS, 2016). Malgré cela, il y a un manque de recherches visant à déterminer les stratégies de distribution les plus efficaces pour favoriser une couverture et une observance soutenues des MNP à grande échelle.

Les programmes de MNP à l'échelle mondiale actuels emploient généralement plusieurs canaux de distribution : la distribution par des établissements, par des membres de la communauté ou encore par les marchés (Jefferds et coll., 2011). La distribution par les membres de la communauté a été identifiée comme le meilleur moyen d'atteindre les populations rurales aux ressources limitées où la couverture actuelle est souvent extrêmement faible (Micronutrient Forum, 2008). Intégrer des MNP dans des services déjà bien établis dans la communauté pourrait permettre une meilleure durabilité à long terme, élément essentiel pour développer un programme à plus grande échelle avec succès. Un examen récent de neuf interventions de MNP à l'échelle mondiale qui distribuaient des MNP gratuitement en passant par le secteur de la santé national a permis de déterminer que la couverture était généralement plus importante lorsque la distribution s'effectuait au niveau de la communauté (Reerink et coll., 2017).

Hellen Keller International (HKI) a collaboré avec le ministère de la Santé du Cambodge pour mettre en œuvre un programme pilote intégré d'ANJE et de MNP chez les enfants âgés de 6 à 23 mois entre 2012 et 2014 dans le but de réduire l'anémie dans ce groupe d'âge. Cette analyse a posteriori examine les différentes stratégies de distribution employées et la couverture, l'observance et les connaissances associées à chacune d'entre elles afin d'identifier les méthodes les plus efficaces pour améliorer la distribution, la couverture et l'utilisation des MNP au Cambodge.

Méthodes

Avant la mise en place du programme, des MNP étaient déjà disponibles dans les centres de santé (CS), mais l'utilisation par les ménages était faible. En réponse, le programme a employé trois stratégies de distribution de MNP aux ménages éligibles : (1) distribution par des membres de la communauté : des agents de santé bénévoles du village ont distribué des MNP directement aux ménages (cinq districts opérationnels (DO)) ; (2) distribution par des sites fixes : les ménages dans un rayon de 10 km autour d'un CS y collectent les MNP (1 DO) ; (3) distribution mixte : les ménages dans un rayon de 5 km autour d'un CS y collectent les MNP et les foyers en dehors de ce rayon reçoivent les MNP de la part d'agents de santé bénévoles du village (ASBV) (1 DO).

Les données utilisées proviennent de deux sources : une enquête transversale finale (n = 800) réalisée après 20 mois de distribution de MNP (aucune donnée sur la couverture et l'observance initiales n'a été recueillie car très peu de ménages (3 %) avaient déjà utilisé des MNP auparavant) et des données de couverture recueillies tous les mois pendant les 11 derniers mois de distribution de MNP. Ces données de couverture correspondent aux estimations mensuelles de couverture dans les sept DO, chacun couvrant approximativement 50 000 à 100 000 personnes avec 5 à 10 CS (ministère de la Santé, 2016).

Une boîte contenant 15 sachets de MNP était fournie tous les mois aux pourvoyeurs de soins, ainsi que des instructions de préparation et d'administration. Les ASBV et le personnel des CS étaient formés à la diffusion de messages standardisés aux familles participantes. Au total, 1 770 ASBV et 404 membres du personnel des CS ont été formés à distribuer les MNP et à donner des conseils sur leur utilisation et ont ainsi amélioré les pratiques d'ANJE. Des annonces ont été diffusées sur les médias de masse et des séances de conseil ont été mises en place pour diffuser des messages à visée éducative mettant l'accent sur les pratiques d'alimentation complémentaire approuvées par l'OMS et l'allaitement continu jusqu'à 2 ans et plus.

Le programme national de nutrition (PNN) du Cambodge a recommandé que tous les enfants âgés de 6 à 23 mois reçoivent 15 sachets de MNP à consommer à des dates flexibles tous les mois. La couverture a été définie comme le pourcentage des enfants âgés de 6 à 23 mois qui ont reçu 15 sachets de MNP le mois précédent. L'observance a été définie comme le pourcentage des enfants âgés de 6 à 23 mois qui ont consommé les 15 sachets pendant cette période. En janvier 2015, après la fin du programme, le ministère de la Santé a commencé à recommander un dosage révisé de 10 sachets par mois ; l'observance partielle a donc été incluse dans cette analyse.

Résultats

Couverture

Le tableau 1 résume la couverture mensuelle pour chacune des trois stratégies de distribution au cours de 11 derniers mois de distribution. Les résultats ont montré que la couverture moyenne était significativement plus importante pour les DO avec distribution par les ASBV que pour le DO avec distribution mixte (73 % contre 64 % ; p =< 0,001) et le DO avec distribution par des sites fixes (73 % contre 30 % ; p =< 0,001). La couverture moyenne était également significativement plus importante pour le DO avec distribution mixte que pour le DO avec distribution par des sites fixes (64 % contre 30 % ; p =< 0,001).

Entre janvier et juillet 2014, la stratégie de distribution par des sites fixes a atteint une couverture de 16 % (étendue : 12-23 % ; p = 0,03 pour la différence de couverture entre janvier et juillet). Après avoir observé la couverture plus importante des modèles de distribution par les ASBV et de distribution mixte, la stratégie des sites fixes a évolué en stratégie mixte et la couverture est passée à 55 % au cours des quatre derniers mois du programme (étendue : 37-66 % ; p =< 0,001 pour la différence de couverture entre juillet et novembre).

Tableau 1 : couverture des MNP (réception de 15 sachets de MNP au cours du dernier mois) à partir des données de surveillance au cours des 11 derniers mois de mise en œuvre du programme

¹En août 2014, le DO à site fixe a évolué vers une stratégie mixte.

²Valeur p comparant la couverture moyenne entre les trois groupes (niveau de signification de 5 %).

³p=<0,001 comparant les différences de couverture entre janvier et novembre pour la stratégie ASBV.

⁴p=0,005 comparant les différences de couverture entre janvier et novembre pour la stratégie mixte.

⁵p=0,03 comparant les différences de couverture entre janvier et juillet pour la stratégie fixe. Après évolution vers une stratégie mixte, p=<0,001 entre juillet et novembre.

lettres (a, b, c) : comparaisons entre chaque groupe. La ligne avec différentes lettres indique des différences statistiquement significatives.

* * En janvier, mai et juin 2014, les MNP étaient indisponibles dans trois DO (utilisant la stratégie de distribution par des ASBV) en raison d'une rupture de fourniture. Il n'y a donc aucune donnée sur la couverture dans ces DO, ce qui a réduit la taille des échantillons au cours des mois concernés. Pour les autres mois, le nombre total d'enfants âgés de 6 à 23 mois variait, ce qui a également entraîné des variations du nombre de ménages suivis chaque mois.

Observance

Le tableau 2 résume les estimations d'observance recueillies à la fin du programme. Il n'y avait pas de différence significative d'observance, mesurée par la consommation de 15 sachets au cours du dernier mois, entre les DO avec distribution par les ASBV et le DO avec distribution mixte (60 %, 54 %). Il y avait des différences positives d'observance entre les DO avec distribution par les ASBV et le DO avec distribution fixe (60 %, 41 %; p =0,001), mais pas de différence significative d'observance entre les DO avec distribution mixte et par sites fixes (54%, 41%).

En termes d’observance mesurée par la consommation de 10 sachets au cours du dernier mois, les répondants dans le DO avec distribution mixte étaient beaucoup plus nombreux à signaler une observance partielle que dans les DO avec distribution par les ASBV (86 %, 70 % ; p = 0,002) et le DO avec distribution fixe (86 %, 57 %; p =<0,001). Les différences entre le site avec distribution par les ASBV et le site fixe n'étaient pas significatives. Après avoir désagrégé les données d'observance dans le DO avec distribution mixte, il a été constaté que 90 % des personnes ayant reçu des MNP de la part des ASBV consommaient au moins 10 sachets par mois, contre 79 % des ménages ayant collecté des MNP auprès des CS. À cause de la taille limitée de l'échantillon du DO avec distribution mixte (n=100), ces conclusions n'étaient toutefois pas statistiquement significatives.

Tableau 2 : Observance des MNP selon les trois stratégies de distribution à la fin du programme

La valeur p indique les différences entre les groupes à la fin du programme (analyses non ajustées)

lettres (a,b) : comparaisons entre chaque groupe à la fin du programme. Deux lignes avec des lettres différentes indiquent des différences au niveau de signification de 5 % ; lignes qui partagent une lettre = pas de signification statistique.

Connaissances des pourvoyeurs de soins

Le tableau 3 résume les connaissances des pourvoyeurs de soins sur quatre avantages promus des MNP pour les jeunes enfants dans les trois approches de distribution. Il y avait des différences significatives et positives dans la connaissance de trois des quatre avantages promus entre les ASBV et les sites fixes : favoriser une croissance optimale (76 %, 54 %; p =<0,001), augmenter l'immunité (35 %, 19 % ; p =0,004) et prévenir la carence en fer (19 %, 7 %; p =0,01). Cependant, il n'y avait pas de différence significative dans les connaissances des répondants recevant des MNP soit par les ASBV, soit avec le modèle mixte. Le groupe des sites fixes était nettement plus susceptible de ne connaître aucun bénéfice des MNP par rapport aux ASBV (p =<0,001) et aux groupes mixtes (p =0,02).

Tableau 3 : Connaissance des avantages des MNP chez les pourvoyeurs de soins ayant déjà utilisé des MNP dans les trois stratégies de distribution à la fin du programme

La valeur p indique les différences entre les groupes à la fin du programme (analyses non ajustées)

lettres (a,b) : comparaisons entre chaque groupe à la fin du programme. Deux lignes avec des lettres différentes indiquent des différences au niveau de signification de 5 % ; lignes qui partagent une lettre = pas de signification statistique.

(Dans la mesure où un seul DO utilisait une stratégie de site fixe et un seul DO utilisait une stratégie mixte, la taille des échantillons de ces deux stratégies était bien inférieure à celle de la stratégie par ASBV à la fin du programme (n fixe=100; n mixte=100; ASBV=600).

Discussion

La couverture des MNP était considérablement plus élevée dans les DO cibles où les ASBV étaient responsables de la distribution totale ou partielle, par rapport au DO utilisant une stratégie à site fixe. C'est la distribution communautaire complète des MNP par les ASBV qui a donné le meilleur niveau de couverture. Une fois que la stratégie des sites fixes a évolué en modèle mixte pendant les quatre derniers mois du programme, les taux de couverture ont augmenté rapidement et de manière significative. Ces résultats suggèrent que la distribution communautaire des MNP par des ASBV est plus efficace qu'une stratégie de distribution réalisée exclusivement par site fixe pour accroître la couverture.

De nombreux facteurs peuvent influer sur l'observance de la consommation de MNP, tels que les conseils dispensés aux pourvoyeurs de soins, les avantages perçus du produit, les effets indésirables, la fréquence d'administration et le modèle de distribution (de Barros et al, 2016). Dans les DO ciblés où les ASBV étaient responsables de la distribution totale ou partielle, les enfants étaient largement plus susceptibles de consommer 15 ou au moins 10 sachets de MNP chaque mois par rapport à ceux concernés par la stratégie à site fixe. De même, lors de l’examen des connaissances de la mère/du pourvoyeur de soins sur les avantages des MNP, il a été constaté que, lorsque les ASBV étaient responsables de la distribution totale ou partielle des MNP, les pourvoyeurs de soins démontraient une meilleure connaissance que ceux qui collectaient des MNP auprès des CS. Les taux d'observance et de connaissance plus faibles dans le DO à site fixe suggèrent que les ASBV pourraient jouer un rôle unique dans la communauté en tant que canal de communication efficace entre les ménages et les MNP.

Conclusions

Cette analyse a démontré que la distribution communautaire par des ASBV est plus efficace pour optimiser la couverture et promouvoir l'observance des MNP que la distribution sur site fixe par les centres de santé. Bien que les ASBV soient des membres de confiance de la communauté qui sont utilisés depuis des décennies par les organisations non gouvernementales (ONG) et le gouvernement pour mettre en œuvre des interventions sanitaires, ils ne sont pas officiellement reconnus comme faisant partie du système de santé du ministère de la Santé du Cambodge, et ne sont pas non plus autorisés à dispenser des médicaments essentiels. HKI a observé que les ASBV opérant dans les zones où les ONG sont présentes ont tendance à être bien formés, soutenus financièrement, motivés et actifs. Cependant, lorsque les ONG se désengagent progressivement, la participation et l'implication des ASBV diminuent souvent. Les ASBV ont besoin d'un soutien centralisé cohérent et cohésif de la part du gouvernement afin d'assurer la pérennité d'un programme à grande échelle pour les MNP.

La distribution à grande échelle des MNP dépend de la capacité des gouvernements à planifier et budgétiser efficacement et de leur capacité à distribuer les produits et à suivre les interventions. Avec le temps, les pays passeront de programmes externes financés par des donateurs à des programmes financés par le gouvernement. Le financement à long terme est donc un facteur important à prendre en compte, en particulier si les MNP doivent être distribués gratuitement aux bénéficiaires. Bien qu'une stratégie de distribution absolue sur site fixe nécessite moins de ressources, elle ne peut toucher qu'une partie de la population cible (environ un quart, d’après cette analyse). Une distribution communautaire par des ASBV sera essentielle pour atteindre les enfants âgés de 6 à 23 mois dans les villages les plus vulnérables du Cambodge. Une stratégie mixte de distribution des MNP comprenant une distribution à la fois communautaire et sur site peut constituer un modèle plus rentable et complet permettant de capitaliser sur l’infrastructure existante et de réduire au minimum le risque de surcharge des ASBV.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Sarah Gibson.

Références

Balarajan Y, Ramakrishnan U, Ozaltin E, Shankar A, Subramanian S. Anaemia in low-income and middle-income countries. Lancet. 2011;378(9809):2123–35.

de Barros SF, Augusto Cardoso M, Cardoso MA. Adherence to and acceptability of home fortification with vitamins and minerals in children aged 6 to 23 months: a systematic review. BMC Public Health [Internet]. 2016;16(1):1–11. Available from: http://10.0.4.162/s12889-016-2978-0http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true

Jefferds ME, Irizarry L, Timmer A, Tripp K. Unicef-cdc global assessment of home fortification interventions 2011: Current status, new directions, and implications for policy and programmatic guidance. Food Nutr Bull. 2013;34(4):434–43.

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Reerink I, Namaste SM, Poonawala A, Nyhus Dhillon C, Aburto N, Chaudhery D, et al. Experiences and lessons learned for delivery of micronutrient powders interventions. Matern Child Nutr [Internet]. 2017;13(June):e12495. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/mcn.12495

WHO. WHO guideline: Use of multiple micronutrient powders for point-of-use fortification of foods consumed by infants and young children aged 6–23 months and children aged 2–12 years. World Health Organization. 2016. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.