Réponse nutritionnelle dans le nord-est du Nigéria : approches pour augmenter la disponibilité des prestations de service dans les états de Borno et Yobe.

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Par Sanjay Kumar Das, Dr Sule Meleh, Dr Umar Chiroma, Bulti Assaye et Maureen L Gallagher

Sanjay Kumar est responsable en nutrition pour le bureau de l'UNICEF à Maiduguri, pour la réponse au nord-est du Nigeria. Il est nutritioniste en santé publique avec plus de 15 années d’expérience en programmation nutritionnelle, coordination, partenariat et mobilisation de ressources. Il a travaillé en Somalie, au Kenya, en Éthiopie, au Soudan, au Yemen, en Jordanie, au Pakistan, en Inde et au Népal.

Le Dr Sule Meleh est directeur exécutif de l'Agence de développement des soins de santé primaires de l'État de Borno (BSPHCDA), où il supervise la gestion globale des services de soins de santé primaires dans l'État de Borno, au nord-est du Nigéria. Il a travaillé précédemment comme médecin cadre en pédiatrie pendant 18 ans avant d’occuper un poste de haut niveau en santé publique il ya huit ans.

Le Dr Umar Chiroma est directeur adjoint des services méicaux principaux pour le conseil de gestion des soins de santé principaux de l'état de Yobe. Il est spécialisé en santé publique, contrôle et gère les activités de réposne nutritionnelle dans l'état de Yobe. Il a 8 ans d'expérience en santé publique, y compris les services nutritionnels.

Bulti Assaye est responsable de la nutrition au bureau de l'UNICEF à Abuja et est responsable de l'analyse des données du programme de nutrition, de la gestion de l'information et des rapports.

Maureen L Gallagher est la cheffe de la nutrition pour l'UNICEF Afghanistan. Auparavant, elle était spécialiste de la nuition au sein de l'équipe d'intervention d'urgence de l'UNICEF basée au siège de l'UNICEF, lorsqu'elle a soutenu des situations d'urgence au Nigéria, au Yémen et en République démocratique du Congo. Elle est spécialiste de santé publique avec une expérience de plus de 15 ans dans la programmation de nutrition dans plusieurs pays en Afrique et en Asie..

Les auteurs remercient Geoffrey Ijumba, chef du bureau de l'UNICEF Maiduguri sur le terrain et le Dr Simeon Nanama, chef de la section nutrition de l'UNICEF au Nigéria, pour avoir révisé cet article et fourni des conseils stratégiques et une assistance au déploiement de la réponse nutritionnelle dans le nord-est du Nigéria. Les auteurs souhaitent également remercier toutes les équipes de nutrition du bureau de Borno PHCDA, de Yobe SPHCMB, de l'UNICEF Maiduguri et d'Abuja pour leur engagement et leur travail acharné dans l'extension de la réponse nutritionnelle dans les états de Borno et Yobe.

Les constats, interprétations et conclusions de cet article n'engagent que leurs auteurs. Ils ne reflètent pas forcément les opinions de l'UNICEF, de ses cadres ou des pays qu'ils représentent et ne doivent pas leur être attribués.

ENN remercie le Bureau régional de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre (WCARO) pour son soutien à la traduction des articles sur Field Exchange en français.  

Contexte

La situation dans les états de Borno et Yobe était déjà fragile avant le conflit avec des niveaux importants de pauvreté, de sous-développement, de chômage et d'inégalité. Six années de conflit armé et d'affrontements entre le gouvernement et les groupes armés non gouvernementaux (NSAG) ont entraîné le déplacement de millions de personnes, la perte de milliers de vies et la destruction des moyens d'existence dans le nord est du Nigéria. La crise prolongée a dégradé les services sanitaires et de base, avec pour conséquence l'augmentation de l'insécurité alimentaire sévère et la sous-alimentation. Des flambées de maladies telles que la rougeole, le choléra et la diarrhée ont également été signalées dans la région, aggravant encore la situation.

Plus de la moitié des personnes déplacées dans le nord-est du Nigéria (IDP) ont fui leur domicile en 2014 et 2015 après que les GANE ont pris le contrôle d'un territoire de plus de 30 000 kilomètres carrés, commettant de graves atteintes aux droits humains des populations locales. Une campagne militaire menée par le gouvernement a par la suite vu le gouvernement reprendre le contrôle de la région. En 2016, les forces de sécurité nigérianes ont repris les principales villes et villages de plusieurs zones de gouvernement local (LGA) et exposé les besoins humanitaires des civils. Plus de 250 000 personnes vivant dans des camps « satellites » sécurisés dans les capitales des LGA (notamment Bama, Dikwa, Monguno et Damboa) ont besoin d’une aide d’urgence. Étant donné le début de la saison creuse et de la saison des pluies entre mai et septembre, les perspectives à court terme étaient également inquiétantes pour les 180 000 personnes vivant dans l’insécurité alimentaire dans le périmètre extérieur de Maiduguri et 120 000 résidents du camp de Maiduguri.

Graphique 1: Cartes de l'état de Borno et Yobe indiquant la disponibilité du programme de nutrition au siège de la LGA et dans la zone inaccessible en 2016

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Depuis 2016, l'accès de ces communautés à une assistance vitale a été amélioré. Sur un total de 27 collectivités locales de l'État de Borno, 25 sont actuellement accessibles, contre un accès limité à 22 collectivités locales en 2016 (Graphique 1). Cependant, l'accès humanitaire dans les zones touchées par le conflit continue d'être entravé par les restrictions imposées aux déplacements des travailleurs humanitaires et des civils, en particulier dans l'État de Borno et, dans une certaine mesure, dans l'État de Yobe et par une violence continue et un environnement physique difficile (notamment pendant la saison des pluies). L'état de Borno reste l'épicentre de la crise humanitaire avec des douzaines d'incidents liés à des conflits rapportés chaque mois. Dans la crise qui affecte le nord est du nigeria, neuf personnes déplacées sur dix vient de Borno et l'état accueille également la majorité des personnes déplacées (78 %).

Situation de la nutrition

Selon l'analyse du Cadre Harmonisé (CH)¹ de mars 2018 on estime à 3,7 millions les personnes nécessitant une assistance d'urgence entre mars et mai 2018, et 3,9 millions considérés dans une situation d'insécurité alimentaire. Pour la période prévue de juin à août 2018, ces chiffres devraient atteindre environ 5,3 millions de personnes en l'absence d'interventions axées sur la résilience et d'assistance humanitaire. Seulement 30 % des installations sanitaires sont fonctionnelles dans l'état de Borno où le paludisme est endémique et où le choléra et d'autres maladies touchent régulièrement la population et sont souvent mortels.

On estime à 943 000 les enfants de moins de 5 ans dans les états de Borno et Yobe souffrant de malnutrition aiguë, 440 000 les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère(MAM) et 503 000 ceux atteints de malnutrition aigüe modérée. Environ 230 000 femmes enceintes et allaitantes (FEA) souffrent de malnutrition aigüe. À cause de la crise en 2015, la situation alimentaire dans les états de Borno et Yobe a rapidement décliné et s'est stabilisée en 2018 à l'exception de quelques zones difficiles d'accès (principalement à Damasak, Gubio, Kukawa et le nord de Yobe). La surveillance nutritionnelle récente (menée par l'UNICEF en collaboration avec le Bureau national des statistiques) a révélé des taux de GAM et de SAM de 6,4 % et 1,2% à Borno et de 12,0 % et 1,3 % à Yobe, respectivement.

Renforcement de la réponse nutritionnelle : une approche combinée

La réponse nutritionnelle dans le nord est du Nigéria a été menée par une forte volonté politique sous la direction du Ministère de la santé. Bien que les services publics et les institutions aient été surchargés et, dans certains cas, détruits dans les zones touchées, les services ont continué à fonctionner dans la mesure du possible. La réponse nutritionnelle d'urgence a été intégrée au système existant avec la participation active des acteurs clés déja existants et fournit donc un exemple de programmation du développement humanitaire face à la crise.

L'UNICEF a lancé un soutien à la gestion communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) dans le nord-est en 2010 pour l'identification et le traitement des enfants atteints de MAS². La direction de la MAS a été intégrée dans environ 75% des établissements de santé fixes et l'UNICEF a dispensé une formation et un encadrement sur place pour renforcer les capacités des agents de santé publics et fournir des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) et un équipement de base pour identifier et traiter les enfants atteints de MAS.. En 2015 après le début de la crise, une assistance alimentaire du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) et des activités de supplémentation de multiples micronutriments en poudre ont été lancées. Elles ont été intégrées aux plates-formes de prestation de service dans les installations sanitaires procurant des traitement MAS.

Graphique 2 : Chronologie des principales activités liées à la nutrition dans le nord-est du Nigéria

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La tendance à augmenter la fourniture de PCMA a commencé en 2015 (comme décrit dans le graphique 2), lorsque le nombre de services de santé fixes (FHF) fournissant des services a augmenté de près de 30 %. La mise à l'échelle était principalement axée sur les enfants MAS (admission basée sur un MUAC < 115 mm ou œdème, décharge MUAC > 125 mm et pas d'œdème), comme en témoigne la directive nationale de la PCMA axée sur la gestion de la MAS. Entre 2013 et 2017, le nombre de sites fournissant la PCMA a quadruplé (de 109 en 2013 à 461 en 2017) et le nombre d'enfants admis pour le traitement MAS a été multiplié par cinq (passant de 30 288 en 2013 à 181 170 en 2017) (Graphique 3). À la fin de 2017, les partenaires du secteur de la nutrition ont commencé à travailler à un ensemble minimum de services nutritionnels, qui a été finalisé au début de 2017. Cela a établi le principe que tous les services de prestation des établissements de santé devaient inclure un ensemble minimum de services de PCMA, ANJE et MNP (ce dernier étant destiné aux enfants âgés de 6 à 23 mois non touchés par la MAS ou la MAM). Cela a augmenté significativement la couverture de services d'ANJE et MNP (Graphique 4). Le processus a été mené par le secteur de la nutrition, l’UNICEF ayant participé à l’élaboration d’un programme intégré de formation sur la nutrition et d’outils de données pour les agents de santé et les mobilisateurs de nutrition communautaires.

L'approche intégrée en matière de nutrition a été placée au cœur de la stratégie de renforcement des capacités visant à accroître la disponibilité et l'accès aux services de nutrition dans les États de Borno et de Yobe. Cela a été réalisé grâce à l'utilisation de plusieurs plates-formes pour fournir l'ensemble minimum de services de nutrition, comme résumé dans l'encadré 1. Les partenaires du secteur ont déployé des efforts pour renforcer les aspects communautaires du programme en recrutant et en utilisant des MNC, utilisés pour accroître la mobilisation communautaire et la demande de services (encadré 2). Dans le contexte des conflits et de l'insécurité, cette approche a conduit à l'identification et au traitement en temps opportun des enfants MAS, à la promotion des pratiques ANJE et à l'utilisation appropriée des MNP au niveau des ménages. Travailler avec des ONG locales pour fournir des CNM a été bénéfique, compte tenu de leur bon réseau communautaire et de leur accès au niveau communautaire avec des problèmes de sécurité limités. La nouvelle stratégie a permis d’obtenir des résultats impressionnants en termes d’augmentation du nombre d’unités fournissant des services de PCMA et d’augmentation des admissions (comme l’illustre le graphique 2).

Encadré 1. Approches mises en place par les partenaires pour augmenter la disponibilité des services nutritionnels.

Centres de santé fixes (FHF) : les FHF font partie de la routine de santé du gouvernement dans les communautés d'accueil avant la crise. Les services de nutrition sont intégrés aux FHF en tant que composante du package de soins de santé primaires. L'UNICEF a aidé le gouvernement de l'état à intégrer les services de nutrition (traitement MAS, soutien de l'ANJE et MNP) aux services de soins de santé principaux dans 312 FHF dans les états de Borno et Yobe.

Installations des camps de personnes déplacées : elles sont installées temporairement dans les camps de personnes déplacées pour fournir les services de santé et de nutrition de base aux personnes déplacées après leur arrivée dans un lieu sûr et sécurisé. Les installations des camps de personnes déplacées ont d'abord été établies en 2015 pour répondre aux nombres croissants de personnes déplacées et à l'installation consécutive du premier camp de personnes déplacées dans l'état de Borno. L'unicef a mis en place 14 sites de service en nutrition dans les camps de personnes déplacées pour la mise à disposition de services nutritionnels intégrés. L'UNICEF a mobilisé des agents de santé déplacés dans les camps IDP pour travailler dans les dispensaires de santé / nutrition, étant toujours payés par le gouvernement, et offert des compléments financiers pour les inciter à poursuivre leur travail.

Sensibilisation de la communauté : une équipe de sensibilisation communautaire comprend deux personnes qualifiées (un fournisseur de PCMA et un spécialiste de la nutrition) pour l'identification et le traitement des enfants SAM dans les zones à forte densité de population. Ces équipes ont été initiées pour réduire le surpeuplement des FHF et fournir des services de nutrition quotidiens.. Des activités de sensibilisation communautaires ont débuté en 2016 dans les LGA du centre de Borno (ville métropolitaine de Maiduguri (MMC), Jere, Konduga et Mafa) pour faire face à l'afflux croissant de personnes déplacées et à la demande accrue de services. L'UNICEF en collaboration avec l'état a créé 35 sites de sensibilisation à partir desquels les équipes de sensibilisation communautaire interviennent.

Équipes mobiles : une équipe de nutrition mobile comprend trois personnes qualifiées en nutrition (un fournisseur de PCMA, un conseiller en nutrition et un test/enregistrement de nutrition). L'équipe se déplace d'un lieu à un autre pour couvrir entre trois et cinq sites chaque semaine dans le cadre de la fourniture de services intégrés de nutrition dans des villages/communautés éloignées des FHF (> 3 km). Cette approche a été lancée en août 2017 pour augmenter le disponibilité des services de nutrition dans les communautés isolées. L'UNICEF, en collaboration avec le gouvernement de l'État, a jusqu'à présent déployé 49 équipes de nutrition mobiles, souvent dans des zones nouvellement accessibles où les infrastructures du gouvernement sont complètement endommagées.

Graphique 3 : Évolution des admissions et de la mise à l'échelle des SAM dans les unités de prestation de services de la PCMA dans les États de Borno et de Yobe, 2013-2017

en traduction - Version française bientôt disponible

Graphique 4 : Bénéficiaires du soutien ANJE et de la supplémentation de MNP en 2016 et 2017

en traduction - Version française bientôt disponible

Supervision et surveillance

Pour remédier aux défis de supervision dans les zones à accès difficile, l'UNICEF possède un contrat avec l'institution locale pour déployer du personnel qualifié qui repose sur l'Autorité du développement intégré de Liptako-Gourma (LGA, Liptako-Gourma Integrated Development Authority). En prenant en compte la situation sécuritaire, le fait de travailler dans l'institution locale, le personnel peut se déplacer fréquemment vers et au sein de la LGA. La section nutritionnelle de l'UNICEF a déployé 31 facilitateurs experts nutritionnels de la LGA afin de prodiguer un suivi étroit et un encadrement sur site à destination du personnel nutritionnel au niveau de la LGA et au niveau du site de distribution du service. Ils appuient la coordination des activités nutritionnelles au niveau de la LGA et la prestation des services d'encadrement sur site aux fournisseurs des services nutritionnels, ainsi que la collecte et la compilation des rapports d'activité nutritionnelle avec les coordonnateurs nutritionnels du gouvernement local. La présente initiative a été essentielle pour l'amélioration de la qualité des services, la prévention des problèmes de rupture de stocks et le renforcement de l'élaboration des rapports en temps opportuns. 

Les groupes WhatsApp pour la nutrition ont été créés pour la communication et les rapports réguliers utilisant la couverture mobile à partir des pays voisins ; la couverture des réseaux au sein du Nigéria était pauvre. Comme la plupart des équipes de la LGA étaient nouveaux à l'intervention intégrée en matière de nutrition, la plateforme était également utilisée pour discuter des problèmes techniques qui se produisent sur le terrain et fournir une assistance technique à distance.

Au début de l'année 2017, la réalisation des indicateurs nutritionnels était très faible par rapport aux objectifs du Plan de réponse humanitaire (HRP, Humanitarian Response Plan) ; par exemple, l'admission des enfants de la Société des Auxiliaires des Missions (SAM) n'a atteint que 24,4 % des objectifs à la fin du mois de mai 2018. La cible totale pour l’état a été divisée pour chaque LGA et les ratios cible/réalisation ont été contrôlés mensuellement afin d’identifier les zones présentant des résultats médiocres et d’en explorer les raisons. Ces LGA et FHF ont été priorisés pour renforcer les activités de mobilisation de la communauté et l'élaboration des rapports pertinents, ainsi que le traitement des problèmes connexes pour des résultats de programme meilleurs. La présente analyse a permis de sensibiliser l'équipe et les a encouragé à prendre des mesures appropriées pour garantir que tous les enfants âgés de moins de cinq ans soient contrôlés sur une base mensuelle et que les enfants de la SAM soient admis à un programme nutritionnel.

Gestion de la chaîne d'approvisionnement

Étant donné les multiples acteurs impliqués dans le programme nutritionnel, et pour surmonter les difficultés d'accès, une approche de gestion de l'offre spécifique au contexte a été utilisée pour atténuer les ruptures de stock chez les SDU. Les responsabilités des différents intervenants ont été clairement définies, ci-dessous :

• UNICEF: responsable de l'approvisionnement des sites de programmes thérapeutiques ambulatoires (PTA) des zones nouvellement libérées et du sud de Borno. Le personnel en nutrition de l'UNICEF travaille avec les facilitateurs en nutrition de la LGA pour compiler les exigences de l'ATPE et MNP pour l’équipe logistique, qui livre les SDU toutes les deux semaines.
• Gouvernement d'état central de Borno: responsable de l'approvisionnement des sites FHF et PTA dans certains LGA dans le centre de Borno (MMC, Jere, Konduga and Mafa) en raison de l'accès du gouvernement dans ces zones. L'agent de nutrition de l'État (ANE) compile les exigences ATPE et MNP de chaque LGA, qui sont examinées par l'UNICEF et ensuite fournies par l'équipe logistique de l'UNICEF Maiduguri au magasin médical du gouvernement central (CMS), d'où elles sont envoyées deux fois par semaine aux FHF et aux sites de sensibiliation PTA chaque semaine. Les frais de transport sont couverts par l'UNICEF.
• ONG internationales à Borno: les exigences ATPE, R75, F100³, MNP et ReSoMal⁴ (et les prévisions trimestrielles) sont transmises mensuellement au bureau de l'UNICEF Maiduguri par les ONGI ayant des accords de coopération (APC) avec l'UNICEF. Une fois les demandes révisées et publiées, les ONGI partenaires recueillent les fournitures de l'entrepôt de l'UNICEF Maiduguri et es livrent aux sites PTA qu'ils assistent.
• Yobe: Le Conseil de gestion des soins de santé primaires de l'État de Yobe (YPHCMB) prévoit des besoins d'approvisionnement trimestriels et l'UNICEF livre à la CMS. Les ONGI soumettent des demandes d'ATPE et de MNP avec leurs rapports mensuels sur les programmes de nutrition au responsable de la nutrition de l'État, qui publie la CMS pour livraison par les ONGI aux SDU. L'UNICEF et le SNO se rendent régulièrement sur les sites pour un suivi. Pour les sites soutenus par l'UNICEF, le responsable de la nutrition du GAL rassemble les besoins mensuels des SDU et les partage avec le SNO, qui organise la livraison en collaboration avec l'UNICEF.

L'interdépendance entre aide humanitaire et développement

Le rôle de l'UNICEF dans l'intensification des services s'est concentré sur le soutien au gouvernement pour répondre aux besoins immédiats des enfants souffrant de malnutrition sévère tout en renforçant le système de santé gouvernemental. Un fort plaidoyer est mené auprès du gouvernement pour veiller à ce que la fourniture de services de nutrition à la population de l’État continue d’être la responsabilité du gouvernement de l’État. Le solide leadership dont fait preuve le gouvernement et le soutien continu apporté aux systèmes de gouvernance garantissent la durabilité des services à long terme.

Le soutien et le financement des services nutritionnels sont mixtes. Dans certaines régions, le financement est issu des donateurs, tandis que dans d’autres, le financement interne de l’UNICEF a été utilisé pour accroître la situation, alors que l’aide humanitaire était indispensable. À Borno et à Yobe, le gouvernement n’a pas alloué de fonds à l’ATPE car la majeure partie de son financement est consacrée à des mesures de sécurité et de sûreté ; dans d'autres états, le gouvernement a directement acheté des fournitures d'ATPE. Le financement de l’extension a été effectué par l’intermédiaire du gouvernement de l’état par le recrutement de personnel supplémentaire et le renforcement des capacités ; leur paiement et leur opérationnalisation ont été entrepris par le gouvernement de l’état avec les conseils et l’appui de l’UNICEF. Des actions de plaidoyer sont en cours pour allouer 1 % du fonds consolidé du revenu (CRF) au fonds de fourniture de soins de santé de base (FSSPC) dans le cadre de la loi de 2018 sur les crédits ; la nutrition fait partie du FCPHP. Certains états ont déjà alloué des fonds, mais à Borno et Yobe, le plaidoyer a été lancé par le biais du Comité d'État sur l'alimentation et la nutrition (SCFN) pour passer d'une approche d'urgence à une approche de développement.

Les systèmes communautaires sont également au cœur du lien, car la réponse humanitaire fonctionne par le biais des CNM, choisis dans leurs communautés et qui sont des acteurs clés dans la prévention et le traitement de la dénutrition. Travailler avec les MSG renforce également les réseaux sociaux et améliore la compréhension de la malnutrition chez les mères.

Enseignements et conclusions

Le programme démontre qu'il est possible d'augmenter l'accès au traitement des interventions nutritionnelles de la Société des Auxiliaires des Missions et autres dans les zones en proie à des urgences humanitaires avec un leadership gouvernemental fort et l'UNICEF jouant un rôle de soutien dans la réponse aux besoins immédiats des enfants de la SAM, tout en renforçant le système public de santé. D'autres éléments clés comprenaient la formation et l'utilisation des plateformes existantes de la communauté (identification des CNM et des MSG), ce qui était essentiel pour la détection et le traitement des enfants de la SAM en temps opportun, ainsi que pour l'amélioration de la couverture du programme. La mobilisation des agents de santé déplacés a contribué au succès observé dans l’extension du programme de réponse et à l’amélioration de la qualité des services de traitement SAM et a fourni aux gouvernements des états une cohorte de personnel qualifié pouvant être intégré au système de santé pour garantir la durabilité du programme pendant la période de transition.

La coordination efficace des partenaires et une analyse détaillées des lacunes par le secteur à contribué à identifier les lacunes à combler. Ce processus a joué un rôle essentiel dans l'expansion rapide du programme. L'analyse ultérieure des données périodiques et les commentaires aidèrent à identifier et à aborder les lacunes et les problèmes en cours de façon opportune. Une approche de prestation de services spécifique au contexte et une gestion de la chaîne d'approvisionnement ont permis de résoudre les problèmes de rupture de stock et de créer une programmation efficace. L'utilisation de WhatsApp a permis d’établir des rapports et de communiquer rapidement, même dans les zones où la couverture du réseau est faible.

Investir dans le renforcement de la formation sur le terrain, la supervision du soutien et la rétroaction ont le potentiel d'améliorer la qualité des services de traitement. Bien que le programme ait globalement atteint le minimum de la norme standard SPHERE (taux de guérison de 87,2 %, taux de défaillance de 9,6 %, taux de mortalité de 0,6 % et taux de non-réponse de 2,6 %), le maintien de la qualité du programme sur tous les sites reste problématique. Les données désagrégées révèlent des variations de qualité dans les différentes zones géographiques.

Pour de plus amples information, veuillez contacter Sanjay Kumar.