Perspectives régionales sur les approches simplifiées pour la prise en charge de la malnutrition aiguë chez les enfants : Afrique de l'Ouest et Centrale

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Par Sophie Woodhead, Dolores Rio et Noël Zagré

Sophie Woodhead est spécialiste en nutrition auprès de l'UNICEF – Bureau Régional pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre. Avant de rejoindre l'UNICEF, Sophie a collaboré avec Action contre la Faim pendant plus de six ans et a travaillé sur les programmes de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë en Afrique sub-saharienne et en Asie du Sud.

Dolores Rio est spécialiste régionale en nutrition pour l'UNICEF – Bureau Régional pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre, et dirige l'unité de prévention et de soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère. Elle a travaillé pour l'UNICEF à différents niveaux pendant 12 ans, avant quoi elle a passé sept ans à travailler pour plusieurs organisations non-gouvernementales en Afrique.

Dr Noël Marie Zagré est conseiller régional en nutrition pour l'UNICEF – Bureau Régional pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre. Il a travaillé avec l'UNICEF pendant 14 ans en Afrique subsaharienne, en Asie de l'Est, Pacifique et Asie du Sud. Auparavant, il a occupé des postes à responsabilités chez Helen Keller International et à l'Institut de Recherche en Sciences de la Santé du Burkina Faso. Il est actuellement co-président du CORTASAM.

Les résultats, interprétations et conclusions de cet article n'engagent que leurs auteurs. Ils ne reflètent pas forcément les opinions de l'UNICEF, de ses dirigeants ou des pays qu'ils représentent et ne doivent pas leur être attribués.

Contexte

Les taux d'émaciation des enfants restent continuellement élevés en Afrique de l'Ouest et du Centre. Il est estimé que, à chaque instant de l’année 2018, en moyenne 7,9 millions d'enfants souffraient d’émaciation dans la région (UNICEF, OMS & Banque Mondiale, 2019). Sur la base de résultats d'enquêtes SMART, la prévalence d'émaciation est considérée comme  « sévère » au Tchad, au Mali, en Mauritanie et au Niger (c'est-à-dire une prévalence > 10%). Il est important de noter que ces chiffres nationaux tendent à cacher les inégalités aux niveaux sous-nationaux, où le seuil d'urgence critique de 15% est souvent dépassé. Le nombre estimé d'enfants souffrant d'émaciation sévère est excessivement élevé dans certaines sous-régions (Graphique 1). 

Graphique 1 : Nombre estimé d'enfants souffrant d'émaciation sévère en 2019 en Afrique de l'Ouest et du Centre

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Depuis qu’il a été endossé au niveau international que la malnutrition aiguë pouvait être prise en charge grâce à des consultation externe (OMS, PAM & UNICEF, 2007) et que la prise en charge de la malnutrition aiguë a ensuite été reconnue comme une intervention de fort impact par The Lancet (Bhutta et al, 2008), les pays de la région ont passé à l’échelle la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). Jusqu'à présent, tous les pays de la région ont des protocoles nationaux PCMA, basés sur les directives normatives internationales, adaptées en fonction des politiques et réglementations nationales. Tous ces protocoles incluent la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (MAS) compliquée et non-compliquée, et beaucoup incluent aussi la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM). Au Burkina Faso, au Mali, en Mauritanie, au Niger et au Sénégal, des services de traitement de MAS sont maintenant disponibles dans plus de 80% des formations sanitaires. En 2018, presque deux millions d'enfants souffrant de MAS ont été traités dans la région², atteignant environ 30% des besoins et contribuant à une proportion importante d'admissions globales (chiffres en cours de finalisation).   

Après plus de 10 ans de mise en œuvre et de passage à l’échelle dans la région, les leçons opérationnelles, nombreuses et importantes, émergent sur la manière dont ces protocoles PCMA répondent aux besoins, aussi bien globalement qu’au sein des systèmes de santé nationaux. Une série d'analyses des goulots d'étranglement (Bottleneck analysis, BNA en anglais) effectuées dans la région en 2018 ont permis de documenter les problèmes clés concernant la prestation et l'adoption du service, en particulier concernant la prise en charge de MAS en consultation externe. La question des ressources humaines demeure un goulot d'étranglement. En plus des problèmes liés à la disponibilité et au nombre limité du personnel de santé, qui affectent le système plus largement, il existe des problèmes concernant la formation du personnel de santé. Dans la plupart des pays, les modules PCMA ne font pas partie de la formation avant-service, ce qui entrave la mise en œuvre effective des protocoles PCMA et de la prise en charge appropriée de cas au niveau des formations sanitaires. Il semblerait également que le personnel de santé trouve les protocoles actuels complexes et difficiles à dispenser. D'autres problèmes majeurs ont été identifiés concernant l’approche communautaire. Bien que de nombreux efforts ont été faits pour intégrer le dépistage de la malnutrition aiguë au sein des plateformes de santé communautaire et autres interventions de santé (la chimio-prophylaxie saisonnière du paludisme, par exemple), la sensibilisation et le dépistage actif restent limités et dépendent de l'appui des organisations non-gouvernementales (ONG) partenaires. Enfin, des problèmes ont été identifiés autour de l'accès et de l'utilisation, y compris à cause des longues distances à parcourir jusqu'aux centres de traitement et de la connaissance limitée du service et de ses mécanismes, ce qui signifie que l'utilisation initiale du service reste faible. Il existe également des obstacles pour maintenir les enfants dans le programme du fait des coûts d'opportunité élevés, des longues périodes d'attente, des ruptures de stock et de l'accès géographique.

Des exercices régionaux ont également eu lieu ces dernières années pour passer en revue les défis pour que le  passage à l’échelle des services au sein des systèmes de santé soit durable. Ces exercices ont réaffirmé que les questions d'accès qui avaient déjà été identifiées au niveau national demeurent, ainsi que les difficultés concernant les questions de politique et de financement. D'un point de vue politique, il a été reconnu que le traitement de la MAS n'est pas considéré comme une priorité en tant qu'intervention-clé pour la survie des enfants, ce qui fait que les services de prise en charge de la MAS sont absents des programmes et plans d'action clés pour la survie des enfants. En outre, les intrants de prise en charge restent extrêmement dépendants des mécanismes de financement (qui sont pour la plupart issus de flux de financement humanitaires) qui sont de nature imprévisibles et à court terme. De plus, le coût par enfant traité pour la MAS en consultation externe dans la région reste élevé, allant de 85 à 219 dollars US (UNICEF ; Isanaka et al, 2015), avec une proportion substantielle de ce coût qui est associée aux produits utilisés pour le traitement. En conséquence, l'intégration de cette intervention dans les systèmes de santé nationaux a été difficile.

Ces dernières années, en plus de travailler sur les problèmes structurels dans leur ensemble (comme les mécanismes de financement), l'UNICEF a soutenu de nombreuses organisations partenaires pour tester des approches modifiées et simplifiés répondant aux questions d'accès, de couverture et de coût. Les résultats sont prometteurs et l'UNICEF continue de soutenir des tests et la collecte de preuves issues des modifications dans la conception des programme, en collaboration avec d'autres membres de la coalition No Wasted Lives.³ Les objectifs globaux de ces modifications sont d'améliorer la couverture, le coût-efficacité, la qualité et la continuité du traitement pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë. Le facteur principal motivant la simplification est d'assurer une plus large couverture des services pour les enfants à haut risque. UNICEF s'engage essentiellement à soutenir l'intégration de ces services, lorsqu'ils a été prouvé qu’ils sont sûrs et efficaces, dans les systèmes de santé nationaux pour s'assurer que les modèles de prestation de services soient aussi acceptables et faisables que possible pour les systèmes de santé, tout en s'assurant que les résultats soient de haute qualité en termes de nutrition.

Définition des approches simplifiées

Les approches simplifiées sont des adaptations des protocoles et programmes nationaux et internationaux existants conçus pour améliorer la couverture et réduire les coûts de traitement des enfants souffrant d'émaciation non-compliquée tout en maintenant la qualité des soins. Il n'existe pas d'ensemble de simplifications uniques ou prescriptives, mais plutôt une série d'approches différentes qui peuvent être adaptées et adoptées selon les opportunités et les enjeux de chaque contexte. Certaines des simplifications clés qui ont été explorées dans le cadre de projets de recherche ou d'interventions d'urgence sont :

• Engager les membres de la famille à dépister et référer leurs enfants (PB famille) ;
• L'utilisation d'un aliment thérapeutique prêt à l'emploi (ATPE) unique pour le traitement ;
• L'admission, le traitement et la sortie basée sur une mesure du périmètre brachial (PB >125 mm et/ou présence d'œdèmes);
• Un dosage de traitement d'ATPE réduit au cours de la période de rétablissement ;
• Un nombre de visites de suivi réduit pendant le traitement ; et
• Une prise en charge de l'émaciation et des autres formes de malnutrition aiguë par les professionnels de santé communautaires.

À ce jour, ces simplifications ont été testées par les partenaires ONG avec le soutien de l'UNICEF dans plusieurs pays de la région. Ces tests ont adopté différentes approches et formulations, en fonction du contexte et de l'organisation. Les preuves publiées sur ces simplifications s'accumulent mais restent limitées. 

L'UNICEF adopte une approche pays-par-pays pour s'assurer que l’ensemble des simplifications soit adapté au contexte de chaque pays. Certaines de ces simplifications sont déjà approuvées par une directive normative sur la base de preuves sur leur sûreté et leur efficacité, comme l'approche de PB par la famille, dans laquelle les professionnels sont encouragés à impliquer les membres de la communauté dans le dépistage des enfants. Plus de 1,5 million de mères et de membres de la communauté ont maintenant été formés à l’utilisation du PB dans la région d’Afrique de l’Ouest et du Centre. L’UNICEF et ses partenaires cherchent à élargir les possibilités d’intégrer la formation à la mesure du PB dans les paquets d’intervention existant dans les domaines de la santé, de l’eau, assainissement et hygiène (WASH) et de l’éducation. D’autres adaptations en sont encore en phase d’expérimentation et leur extension à l’échelon national nécessite au préalable de consolider les éléments probants.

Planification des activités 2019 dans la région Afrique de l’Ouest et du Centre

Un éventail de projets pilotes et de réunions au niveau des pays sont prévus dans la région en 2019 pour assurer l’accumulation de preuves sur la modification du traitement de la malnutrition aiguë afin d'améliorer la couverture et l'accès. Il s’agit notamment de :

Au Burkina Faso, la Direction Nationale de la Nutrition du ministère de la Santé, avec l’appui de l’UNICEF, a réuni les partenaires et le personnel médical des départements pour harmoniser les approches simplifiées à mettre en œuvre dans des circonstances exceptionnelles. Ceci a fait suite à l’application de diverses approches simplifiées par des ONG partenaires, notamment le protocole OptiMA (OPTImiser le traitement de la MAlnutrition) mis en œuvre dans le pays par ALIMA.

En République centrafricaine, l'UNICEF et le Programme Alimentaire Mondial (PAM) étudient les possibilités de mettre en œuvre une série d'approches simplifiées pour traiter la malnutrition aiguë afin d'atteindre plus d'enfants en temps opportun et enrichir les connaissances grâce à la collecte de données sur les résultats obtenus. 

Au Tchad, le Ministère de la santé, en collaboration avec l'UNICEF, le PAM et l'IRC, pilotera une combinaison d'approches simplifiées dans une province pour faire face aux enjeux rencontrés pour l’intégration du modèle de traitement actuel dans le système de santé.

En République démocratique du Congo, ALIMA prévoit de constituer une quantité de données probantes en réalisant un essai contrôlé et randomisé(RCT), OptiMA-RDC, qui testera un ensemble d’approches simplifiées. UNICEF coordonne ce projet pilote avec ALIMA et le PRONANUT (Programme national de nutrition).   

Au Mali, IRC mène actuellement un projet pilote opérationnel combinant le MUAC communautaire avec une approche utilisant un produit unique et se basant sur le MUAC <125mm. ALIMA va également mettre en œuvre un pilote opérationnel dans le contexte urbain de Bamako, intitulé OptiMA-Mali. Action contre la faim prévoit aussi de mener un ensemble d'approches simplifiées dans d'autres régions du pays. Ces projets pilotes sont soutenus par un comité directeur au niveau national sous la direction de la Division de la nutrition du Ministère de la santé avec l'appui de l'UNICEF.

En Mauritanie, un atelier national sur les pistes et les défis de la simplification a proposé de définir le programme de tests de 2020 à la lumière des limites actuelles des prestations de services. Organisé par le Ministère de la santé, avec le soutien de l’UNICEF, cet atelier a rassemblé les membres du Cluster Nutrition.

Au Niger, ALIMA prévoit de mettre en œuvre OptiMA-Niger, un essai randomisé et contrôlé (RCT) pour tester un ensemble d'approches simplifiées pour produire des preuves généralisables spécifiques à l'optimisation du dosage. Avant cela, étant donné le nombre de cas élevé de MAS, ALIMA va mettre en œuvre un ensemble d'approches simplifiées dans deux formations sanitaires pour mieux comprendre la charge de travail et le dosage afin d'informer le RCT. L'UNICEF apporte son soutien au travers de la chaîne d'approvisionnement et de la coordination nationale. 

Au dernier trimestre 2019, le Bureau régional de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre, en collaboration avec ses partenaires, a l'intention d'organiser une réunion régionale pour consolider les connaissances et les preuves provenant de ce vaste éventail d'études dans la région.

Pour passer du constat aux actes, une série de questions en suspens a été identifiée dans toute la région. Ces questions sont issues d’un processus de consultation avec les membres d'un groupe technique régional et les équipes nationales. Des efforts sont déployés pour veiller à ce que ces questions soient prises en compte lors de la conception de tout nouveau projet pilote opérationnel.

Tableau 1. Questions opérationnelles en suspens pour les approches simplifiées

Prochaines étapes et recommandations

L'UNICEF reste attaché à un leadership transparent, reposant sur des données prouvées, pour la prévention et le traitement de la malnutrition aiguë. Les risques et les opportunités liés à l’adoption de différentes simplifications, telles qu’elles sont explorées dans le cadre de différents projets pilotes, ne peuvent être évalués de manière adéquate et responsable que lorsque les données et les expériences sont ouvertement et publiquement disponibles. Dans les cas où la mise en œuvre d'approches simplifiées nécessite de modifier les directives normatives existantes, l'UNICEF travaillera avec l'Organisation mondiale de la Santé pour examiner ces données en utilisant les procédures existantes de revue des directives. Dans les cas où la mise en œuvre d'approches simplifiées n'exige pas de modifier les directives normatives existantes, l'UNICEF travaillera avec les plateformes et initiatives inter-institutions, notamment le Mécanisme mondial d'assistance technique pour la nutrition (Global Technical Assistance Mechanism for nutrition, G-TAM en anglais), No Wasted Lives/Council of Research and Technical Advice on Acute Malnutrition (CORTASAM) et le Groupe de travail inter-institutions sur l'harmonisation/examen de la qualité de l'aide alimentaire pour examiner et adopter des changements programmatiques et opérationnels qui permettent de prendre en charge en toute sécurité davantage d'enfants souffrant d'émaciation.

Pour veiller à la bonne coordination des efforts d’adaptation du traitement et ainsi établir un véritable corpus de données factuelles, l’UNICEF va continuer à œuvrer auprès des gouvernements et, plus particulièrement, des ministères de la Santé. Un moyen tangible d’apporter son soutien réside dans la création de comités nationaux de pilotage qui aident à retenir les leçons apprises et à encourager tant des démarches concertées de conception et de supervision que l’harmonisation des instruments opérationnels. Reste également à bien cerner les questions de recherche légitimant l’intervention, y compris dans le cadre de projets pilotes. Autres ambitions : justifier clairement les modifications et garantir un système de collecte de données fiables. Toute modification des protocoles de traitement nécessite de suivre de près les résultats nutritionnels des enfants et, dans la mesure du possible, les phases pilotes doivent assurer la collecte et l’analyse de données individualisées.

Par ailleurs, deux points importants méritent considération : appréhender les avis du corps médical et des familles sera important pour garantir que les modifications sont acceptables et qu’elles servent effectivement à faciliter l’accès aux services et leur utilisation. Enfin, il est important de documenter les coûts et le rapport coût-efficacité des approches pilotes afin que ces projets pilotes puissent influencer efficacement les politiques nationales et internationales.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Sophie Woodhead.

Endnotes

¹Par « Afrique de l’Ouest et du Centre » l’UNICEF entend l’ensemble des pays suivants : le Bénin, le Burkina Faso, le Cameroun, le Cap Vert, la République centrafricaine, le Tchad, le Congo, la République démocratique du Congo, la Côte d’Ivoire, la Guinée équatoriale, le Gabon, la Gambie, le Ghana, la Guinée, la Guinée Bissau, le Liberia, le Mali, la Mauritanie, le Niger, le Nigeria, l’État Sao Tomé-et-Principe, le Sénégal, la Sierra Leone et le Togo

²Pour plus d’informations, voir le tableau de bord régional de l’UNICEF sur la gestion intégrée de la malnutrition aiguë (GIMA).

³Parmi les membres de la coalition No Wasted Lives figurent le service chargé de la protection civile et des opérations d’aide humanitaire européennes (ECHO), le ministère du Développement international (DFID), la Fondation du fonds d’investissement pour l’enfance (CIFF), Action contre la faim (ACF), ALIMA, International Rescue Committee (IRC) et Save the Children.

Références

Bhutta ZA Ahmed T, Black RE, Cousens S, Dewey K, Giugliani E, Haider BA, Kikwood B, Morris SS, Sachdev HPS, Shekar M. (2008) What works ? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet. 2008 ; 371(9610) : 417-40. DOI : 10,1016/S0140-6736(07) 61693-6. Publié le 2 février.

Isanaka S, Menzies NA, Sayyad J, Ayoola M, Grais RF, Doyon S. Cost analysis of the treatment of severe acute malnutrition in West Africa. Matern Child Nutr. 2016 ; 1-9. Publié en juin.

UNICEF, groupe de la Banque mondiale, Organisation mondiale de la Santé. (2019). Levels and trends in child malnutrition. In Joint Child Malnutrition Estimates edition. www.who.int/nutgrowthdb/estimates2018/en/

Organisation mondiale de la Santé, Programme alimentaire mondial, Comité permanent de la nutrition du Système des Nations unies, & Fonds des Nations unies pour l’enfance. (2007)‎‎. Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère au niveau local : déclaration conjointe de l’Organisation mondiale de la santé, du Programme alimentaire mondial, du Comité permanent de la nutrition du système des Nations Unies et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance. Organisation mondiale de la Santé. www.who.int/iris/handle/10665/44295

UNICEF. Tableau de bord régional sur la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (UNICEF Regional IMAM dashboard)