Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère par les agents de santé communautaires : Premiers résultats de la recherche d'Action contre la faim

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Par Pilar Charle-Cuellar, Noemi Lopez-Ejeda, Magloire Bunkembo, Abdias Ogobara Dougnon et Hassane Toukou Souleymane

Pilar Charle Cuellar est médecin et titulaire d'une maîtrise en santé publique, ainsi que d'un doctorat en épidémiologie et santé publique. Elle dispose de plus de 12 ans d'expérience dans les situations d'urgence humanitaire et est le point focal d'Action contre la faim (ACF) international pour la Prise en charge intégrée des cas au niveau communautaire (PEC-C).

Noemí López-Ejeda est conseillère de recherche pour le département santé et nutrition pour ACF Espagne. Elle est titulaire d'un doctorat en biologie, d'une maîtrise en anthropologie physique et fait partie du groupe de recherche en épidémiologie nutritionnelle (Epinut) de l'Université Complutense de Madrid.

Magloire Bunkembo est médecin, titulaire d'une maîtrise en santé publique et d'un diplôme en épidémiologie nutritionnelle. Elle a plus de 10 ans d'expérience professionnelle dans des contextes humanitaires, et a été coordinatrice santé et nutrition pour ACF au Mali.

Abdias Ogobara Dougnon est médecin et titulaire d'une maîtrise en santé publique. Il a plus de neuf ans d'expérience de travail dans des contextes humanitaires et est le coordinateur santé et nutrition pour ACF Niger.   

Hassane Toukou Souleymane est titulaire d'une maîtrise en santé publique, d'un diplôme professionnel en épidémiologie et biostatistique, et d'un diplôme en épidémiologie nutritionnelle. Il a plus de dix ans d'expérience dans des contextes humanitaires et est le coordinateur nutritionnel pour ACF Mauritanie.

Les auteurs remercient Innocent Foundation, Post Code Lottery ainsi que le Bureau d’asssistance des Etats-Unis en cas de catastrophe à l’étranger (OFDA) qui ont financé ce projet. Le soutien des Ministères de la Santé du Mali, de la Mauritanie et du Niger, de l'Institut National de Recherche et Santé Publique (INRSP) du Mali, du Centre National de Recherche Médicale (CERMES) du Niger, de l'Institut National de Recherche et Santé Publique (INRSP) de Mauritanie et de l'Université de Nouakchott Al Asriya, en Mauritanie est également salué. Enfin, les auteurs remercient sincèrement tous les agents de santé communautaires (ASC) pour leur travail quotidien au sein de leur communauté.

Contexte

La prise en charge intégrée des cas au niveau communautaire (PEC-C) est une stratégie qui vise à améliorer l'accès aux services de santé essentiels en formant, en soutenant et en équipant des agents de santé communautaires (ASC) pour diagnostiquer et traiter de multiples maladies chez les enfants de moins de cinq ans. La PEC-C a été décrite comme « une occasion manquée » d’intégrer et d’accroître la couverture des interventions à base communautaires pour prévenir et traiter la malnutrition aiguë sévère (MAS) sans complications (Friedman and Wolfheim, 2014).

Actuellement, Action contre la faim met en œuvre un modèle de traitement qui intègre la prise en charge de la MAS dans la PEC-C pour améliorer la couverture et la qualité du traitement (également connu sous le nom de " C-project ").¹ Le modèle utilise les ASC pour fournir des services contre la MAS dans la communauté, y compris la communication pour le changement de comportement, le dépistage et le traitement de la MAS sans complications médicales. La finalité de l'approche est d'assurer un continuum de soins pour chaque enfant âgé de 6 à 59 mois avec MAS² par la prise en charge de maladies multiples (paludisme, diarrhée et pneumonie), parallèlement à la gestion de la malnutrition aiguë, entre plusieurs niveaux (communauté et hôpital/formations sanitaires). L'approche vise également à renforcer les systèmes de santé existants et à renforcer les capacités du personnel du Ministère de la Santé en matière de collecte de données, de suivi et évaluation, et de chaîne d'approvisionnement, afin d'assurer la viabilité du programme. 

Un examen récent des données actuelles sur l'efficacité des ASC traitant la MAS comprenait 18 études, couvrant des programmes dans neuf pays où les ASC auraient joué un rôle actif dans le traitement de la MAS (López-Ejeda et al, 2018). Les résultats ont montré que les ASC ont le potentiel d'améliorer le dépistage précoce et le traitement de la MAS, réduisant ainsi le risque de complications médicales. Toutefois, les résultats ont été obtenus par de petits projets soutenus par des organisations non gouvernementales, avec peu de preuves de la mise en œuvre de ces approches à l'échelle. Les questions de recherche en suspens identifiées dans cette étude ainsi que dans une autre (Friedman et Wolfheim, 2014) comprennent :

• Qu'est-ce qui fonctionne, pour qui, dans quelles circonstances et comment ?
• Quelle est la meilleure façon d'intégrer la nutrition dans les politiques gouvernementales existantes ? Et comment les systèmes de santé peuvent-ils être renforcés au mieux pour soutenir la programmation ?
• Comment peut-on simplifier les protocoles de traitement contre la MAS pour qu'ils s'appliquent aux ASC à faible niveau d'alphabétisation ?
• Comment gérer les cas de MAM (puisqu'il n'existe pas de protocole standard pour le traitement de la MAM) ?
• Quel est le niveau minimum de formation et de supervision requis par les ASC pour fournir un traitement contre la MAS tout en respectant les standards de qualité Sphere ?
• Quelle quantité de travail/combien de tâches un ASC peut-il absorber et est-ce qu'il est possible, pour un ASC, de le faire en plus des autres tâches de PEC-C ?
• Comment assurer l'approvisionnement en aliments thérapeutiques prêts à l'emploi ?
• De quelle rémunération/motivation les ASC ont-ils besoin pour fournir des services et comment cela peut-il être pérennisé ?

Pour répondre à ces questions, Action contre la faim a développé une stratégie de recherche sur la PEC-C et la nutrition. Les trois axes de la stratégie sont : la production de données probantes sur l'approche, la diffusion des résultats et la communication, et enfin le plaidoyer sur la base des résultats aux niveaux national, régional et international. Pour ce faire, une série d'études pilotes, la validation du modèle d'intervention puis l'appui à la mise à l'échelle seront mis en œuvre. Cet article présente les recherches achevées, en cours et prévues, y compris les études de première et deuxième phases au Mali, les études pilotes en Mauritanie et au Niger, ainsi que les projets de recherche au Sénégal. Les expériences tirées de la mise en œuvre sont également publiées.

Méthodes

Études pilotes au Mali, au Niger et en Mauritanie 

De 2014 à 2016, ACF a mis en œuvre une étude de cohorte prospective et d'observation en partenariat avec le Ministère de la Santé du Mali, l'Institut National de Recherche et Santé Publique (INRSP) et la Fondation Innocent, afin de déterminer si les ASC pouvaient traiter avec succès la MAS à Kita, dans la région de Kayes, au Mali. L'étude (phase 1) visait à déterminer si le traitement contre la MAS administré par les ASC était aussi efficace (taux de guérison, d’abandon et de décès) que le traitement contre la MAS administré au Centre de Santé Communautaire (CSCOM) et si la couverture pouvait être étendue grâce à ce modèle.

Deux études similaires ont été entreprises de 2017 à 2019 dans le district de Mayahi, au Niger, en collaboration avec le Ministère de la Santé et le Centre National de Recherche Médicale (CERMES), avec le financement de l'Office for Disaster Assistance (OFDA) de l'USAID et dans la région de Guidimakha en Mauritanie, financées par le même donateur en partenariat avec le Ministère de la Santé, l'Institut National de Recherche et Santé Publique et l'Université de Nouakchott Al Asriya.

Le tableau 1 donne des détails sur les groupes témoins et les groupes d'intervention pour chaque étude. Pour les trois études, les enfants âgés de 6 à 59 mois ont été admis selon les protocoles nationaux de chaque pays en utilisant la mesure du périmètre brachial (PB) < 115 cm, ou le score z du poids pour la taille (P/T) < 3, ou des œdèmes bilatéraux ainsi que le consentement des parents. Dans ces trois études, les enfants ont été suivis une fois par semaine pendant six à huit semaines jusqu'à leur rétablissement complet, atteignant les critères de sortie PB > 125 mm ou P/T > 1,5 et aucun œdème lors de deux visites consécutives. Dans les trois sites concernés, les enfants identifiés comme ayant une MAS avec des complications médicales avant l'étude, ou dont le traitement avait échoué durant l'étude, ont été transférés au centre de stabilisation le plus proche.

Des évaluations utilisant la méthodologie SQUEAC ont été effectuées au début de chaque étude et ont été effectuées à la fin des études au Mali et au Niger (étude qui reste à entreprendre en Mauritanie). La qualité des soins a été analysée au Mali par le biais d'observations directes effectuées grâce à des checklists par des enquêteurs formés, ainsi que par la répétition du diagnostic pour les cas admis pour traitement et par l'examen des dossiers d'admission et des registres. La qualité des soins a été définie comme la capacité des ASC à évaluer, classifier et traiter les cas de MAS non compliquée, à fournir des conseils en matière de nutrition aux soignants chargés d'enfants sous traitement pour une MAS, un paludisme, une pneumonie ou une diarrhée, et à orienter correctement les cas de MAS grave. Une analyse coût-efficacité a été entreprise au Mali et le sera au Niger et en Mauritanie en mai / juin 2019. 

Tableau 1: Aperçu des groupes de contrôle et d'intervention participant à des études pilotes au Mali, au Niger et en Mauritanie  

Modèle de validation du Mali

Selon la politique nationale du Mali, le programme de formation pour les ASC participant au programme PEC-C est de 18 jours, dont une journée de formation à la gestion de la malnutrition. Selon le même protocole, les ASC doivent être supervisés mensuellement par l'infirmière responsable de chaque établissement de santé et tous les trois mois par le point focal du district. Pour évaluer les besoins supplémentaires en formation et en supervision nécessaires pour une mise en œuvre accrue et efficace, une deuxième phase d'étude a été réalisée au Mali avec les mêmes partenaires de 2017 à janvier 2019. Une étude de mise en œuvre prospective non randomisée a été entreprise pour comparer les résultats (taux de guérison, d’abandon et de décès) pour les trois modèles différents de formation et de supervision des ASC.  L’étude a été réalisée dans la région de Kayes dans trois districts (Kita, Kayes et Bafoulabé) avec 169 ASC et à travers 135 établissements de santé. Dans le groupe témoin, à Bafoulabé, les infirmières géraient les établissements de santé et les ASC prenaient en charge les MAS sans soutien extérieur, si l'on compare aux groupes d'intervention dans lesquels Action Contre la Faim fournissait un soutien modéré (Kayes) ou intensif (Kita). Les trois groupes ont mis en œuvre le protocole national malien de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA, avec les mêmes critères d'admission, critères de décharge et de suivi que lors de la phase 1). Les ASC utilisaient uniquement les critères d’admission du PB et des œdèmes bilatéraux.

Une étude transversale a également été menée sur un mois afin d'évaluer la gestion du temps et la charge de travail de 144 ASC dans chacun de ces trois modèles. Un questionnaire auto-administré a été utilisé pour recueillir des informations relatives aux actions curatives, préventives et autres des ASC. Des entretiens semi-structurés avec des acteurs clés au niveau du district et des groupes communautaires de discussion thématiques ont été mis en place pour compléter l'étude. Une analyse coût-efficacité des trois modèles a également été menée en utilisant la même méthodologie que celle de la phase 1.

Résultats obtenus jusqu’à présent

À ce jour, seuls les résultats des études menées au Mali sont disponibles. Au cours de la première phase au Mali, 699 enfants ont été admis dans le groupe d'intervention et 235 enfants dans le groupe témoin. Le groupe d'intervention a rapporté des taux de guérison de 94,2%, contre 88,6% dans le groupe témoin (rapport de risque 1,07 [IC 95% 1,01 ; 1,13]). Les taux d’abandon étaient deux fois plus élevés dans le groupe témoin que dans le groupe d'intervention (10,8% contre 4,5% ; RR 0,42 [IC95% 0,25 ; 0,71]). Une évaluation réalisée en décembre 2015 à l'aide de la méthodologie SQUEAC a révélé des taux de couverture de 86,7% dans le groupe d'intervention, contre 41,6% dans le groupe témoin (p < 0.0001) (Álvarez Morán et al, 2018a).

Les résultats de l'évaluation de la qualité des soins ont révélé que la plupart des enfants (97,6%) avaient été correctement diagnostiqués pour la présence de signes cliniques majeurs (toux, diarrhée, fièvre et vomissements). La mesure du PB a été correctement évaluée chez 96,8% des enfants et les œdèmes dans 78,4% des cas. L'indicateur composite, qui comprend toutes les tâches essentielles pour fournir un traitement de haute qualité, a été atteint dans 79,5% des cas (Álvarez Morán et al, 2018b).

L'analyse coût-efficacité a révélé que le fait que ce soit les ASC qui dispensent les traitements était une intervention rentable. Un avantage majeur de cette stratégie est la réduction des coûts pris en charge par le ménage bénéficiaire lorsque le traitement est disponible dans la communauté. Cette étude a montré que les coûts hebdomadaires pour les ménages bénéficiaires des soins dispensés par des ASC étaient trois fois moins élevés que ceux des services fournis par les établissements (respectivement 0,60 dollars US et 1,70 dollars US). En outre, chaque visite à l’ASC prenait moitié moins de temps que pour se rendre dans un établissement. (Rogers et al, 2018).

Au cours de la deuxième phase de l’étude au Mali, plus de 1400 enfants atteints de MAS ont été inscrits dans les trois bras de l’étude. Les résultats préliminaires montrent une amélioration générale de la qualité des soins, cependant, des analyses complètes de l'efficacité et de la couverture sont en cours et seront publiées en 2019.

Les résultats de l'analyse coût-efficacité et de l'étude sur la charge de travail des ASC seront disponibles en 2020. Les résultats des études au Niger et en Mauritanie, notamment sur l'efficacité, la couverture et le rapport coût-efficacité, sont également à venir.

Expériences concernant la mise en œuvre

Prise en charge de la malnutrition aiguë modérée

Dans certains contextes, en raison de l'incapacité du système de santé à absorber les cas de MAM, les champs d'action des ASC ont été étendus pour inclure un niveau de prise en charge des enfants atteints de MAM en plus de ceux qui ont une MAS. Au Mali, la prise en charge de la MAM est sous la responsabilité de la Direction de la nutrition du Ministère de la Santé et devrait être traitée avec des aliments supplémentaires prêts à l'emploi (ASPE). Cependant, il existe des difficultés au niveau national avec l’approvisionnement en ASPE, car la priorité est donnée aux zones du nord du pays, et il en résulte que le stock n’est pas disponible dans la plupart des zones de l’étude. En conséquence, les ASC sont tenus de promouvoir l'allaitement au sein et la diversification alimentaire et demandent aux prestataires de soins de revenir deux semaines plus tard avec les enfants atteints de MAM pour un suivi.

En Mauritanie, la prise en charge de la MAM est sous la responsabilité du Ministère des affaires sociales, de l'enfance et de la famille (MASEF), distinct de la Direction de la santé et de la nutrition du Ministère de la Santé, qui est chargée du traitement des MAS. Le MASEF organise des activités de nutrition axées sur la communication pour le changement de comportement, mais il est difficile de savoir dans quelle mesure des ASPE sont disponibles pour les enfants souffrant de MAM. Au cours de l’étude, seuls quelques établissements de santé disposaient d'approvisionnements réguliers en ASPE, ce qui a entraîné une couverture insuffisante du traitement de la MAM. Dans ces cas, les ASC ont encouragé l'allaitement au sein et de meilleures pratiques d'alimentation de complément auprès des personnes en charge d'enfants atteints de MAM.

Contextes d'urgence

Un autre facteur de complication dans la mise en œuvre de notre approche est le contexte d'urgence dans lequel nous avons effectué nos interventions. Il existe des crises humanitaires dans certaines zones pour chacun des pays soumis à l'étude, qui se caractérisent par des restrictions sévères en matière de circulation, en raison de l'insécurité. L'impact sur le système de santé est dramatique en termes d'infrastructures (hôpitaux, centres de santé et chaînes d'approvisionnement), ainsi qu'en ce qui concerne la disponibilité des ressources humaines et des membres volontaires de la communauté, qui sont à la base de cette approche.

Il existe de plus en plus de preuves sur l’utilisation du PB par les familles, où les responsables des enfants sont formés à l’utilisation du PB pour détecter les cas MAS et les diriger vers des établissements de santé locaux pour traitement. Les preuves suggèrent que cette approche peut permettre une détection efficace et rapide des enfants, avec un niveau de qualité identique à celui des volontaires de la communauté, conduisant à moins d'hospitalisations et à une couverture plus étendue (Blackwell et al, 2015). Cela pourrait être l’occasion de pallier au manque d’agents communautaires capables de participer au dépistage dans les situations d’urgence.

Discussion

Les résultats de la première phase de l'étude au Mali démontrent une efficacité et une couverture accrues du programme pour le traitement la MAS. Sur cette base, le Ministère de la Santé du Mali a depuis adapté deux politiques pour soutenir le passage à l’échelle du programme : i) l'intégration du traitement de la MAS dans le paquet santé primaire (2015. Guide de la mise en œuvre des Soins Essentiels dans la Communauté (SEC)) ; et ii) intégration du traitement contre la MAS avec les ASC au protocole PCMA (2017. Protocole de Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aiguë au Mali).

Des études pilotes menées dans d'autres pays ont également démontré l'efficacité du traitement contre la MAS par les ASC, toutes atteignant un taux de guérison dépassant les standards Sphère de 75%. En Angola, 23 865 enfants ont été traités dans le cadre de la PCMA utilisant des ASC avec des taux de guérison de 93,8% (Morgan et al, 2015). Une étude de cohorte prospective au Bangladesh, portant sur l'efficacité de l'ajout du diagnostic et du traitement contre la MAS à l'ensemble de prise en charge communautaire offert par les ASC, a révélé des taux de guérison de 91,9% parmi 724 enfants (Sadler, 2011). Une étude menée au Soudan du Sud sur l'impact de l'intégration de la gestion de la MAS à la PEC-C à l'aide des ASC a montré des taux de guérison de 89% chez 3 564 enfants (Keane, 2013). L'Éthiopie, seul pays à mettre en œuvre cette intervention au niveau national, a connu une augmentation spectaculaire du nombre de cas de MAS traités chaque année entre 2002 et 2012 (18 000 à 230 000 ; plus de douze fois plus), ainsi qu'une augmentation considérable de la couverture géographique et des taux de guérison chez 703 878 enfants, soit 82,1% (UNICEF, 2012). 

Une fois publiés, les résultats des études pilotes menées au Niger et en Mauritanie viendront compléter cette base de données et montreront comment l'intervention peut être adaptée à des contextes spécifiques avec des politiques différentes et des profils d’ASC variés. Par exemple, au Niger, les ASC font partie de la pyramide sanitaire, bénéficient d'une éducation sanitaire formelle et reçoivent des salaires réguliers du gouvernement ; alors qu'en Mauritanie, ce sont des volontaires ayant un niveau d'éducation inférieur. Plusieurs publications ont déjà montré l'importance d'une supervision régulière pour contribuer à la qualité des soins et à la motivation des ASC. La deuxième phase de la recherche au Mali aidera à identifier le modèle le plus efficace pour permettre le passage à l’échelle et identifier d'autres pistes de recherche.

Davantage de travaux sont nécessaires pour étudier les possibilités d'améliorer la couverture de ce programme, comme l'amélioration des systèmes de référencement au niveau communautaire et l'utilisation du PB par les familles (également appelé PB pour les mères ou PB-mère), qui permet aux mères et aux personnes en charge des enfants  d'être formés pour détecter les premiers signes de malnutrition à domicile. Certaines données suggèrent que le PB famille permet une détection efficace et en temps opportun des enfants, conduisant à moins d'hospitalisations et à une plus grande couverture de services (Alé et al, 2016), mais cela nécessite une exploration plus approfondie.

Un autre domaine de recherche important est la couverture de la MAM dans le contexte d'une offre irrégulière d'ASPE dans différents pays. Il y a des preuves émergentes sur l'intégration de la MAS et de la MAM dans le même protocole ; par exemple, une étude de Morgan et al (2015) en Angola a montré qu'un protocole combiné permettait un taux de guérison de 93,8%. En outre, un essai comparatif randomisé au niveau des établissements de santé dans la Sierra Leone post-conflit, a démontré une couverture de 71% et un taux de guérison de 83% pour un protocole combiné, contre 55% et 79% pour les soins conventionnels (Maust et al, 2015). Les enfants MAS bénéficiant d'une prise en charge intégrée se sont rétablis plus rapidement, ce qui s'est traduit par une baisse des dépenses pour les ATPE (36 dollars US contre 68 dollars US par cas traité), tandis que le coût de la MAM était le même pour les soins conventionnels et intégrés (12 dollars US). Les auteurs recommandent ce modèle comme alternative dans les crises humanitaires où il y a des contraintes de temps et de logistique, et parce que la fourniture de services est simplifiée lorsque les critères du PB seul sont appliqués. Une étude similaire (« ComPAS ») est actuellement mise en œuvre au Soudan du Sud et au Kenya, avec des résultats à venir (Bailey et al, 2018). D'autres recherches sont nécessaires dans ce domaine, y compris la possibilité pour les ASC d'élargir leurs attributions à la MAM ainsi qu'à la prévention et au traitement contre la MAS. Indépendamment de la capacité des ASC et du temps consacré à la prise en charge des cas, assurer la disponibilité de l'offre ATPE pour une charge de travail accrue sera un facteur déterminant clé de la réussite de la prestation des services.

Le travail d'Action contre la faim en Afrique de l'Ouest continue de se concentrer sur la lutte contre les pics systématiques de dénutrition, la réduction de la vulnérabilité structurelle à la malnutrition et la promotion de l'appropriation et de l'engagement des communautés et des gouvernements. Les travaux se poursuivent pour générer davantage de résultats liés à ces questions afin de contribuer à la base de données mondiale pour la lutte contre la malnutrition.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Pilar Charle-Cuellar.

Footnotes

¹ https://knowledgeagainsthunger.org/research/treatment/c-project/

²Conformément aux protocoles nationaux, les nourrissons âgés de moins de six mois qui sont identifiés comme souffrant de malnutrition grave sont orientés vers des soins hospitaliers.

Références

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Friedman L and Wolfheim C. (2014). Linking nutrition & (integrated) Community Case Management. A review of operational experiences. Disponible sur : www.ennonline.net/linkingnutritionintegratedcommunitycasemanagementareviewofoperationalexperiences

Keane, E (2013). Integrating severe acute malnutrition into the management of childhood diseases at community level in South Sudan. Malaria Consortium Learning Paper Series: www.malariaconsortium.org/pages/learning-papers.htm

López-Ejeda N et al. (2018). Can community health workers manage uncomplicated severe acute malnutrition? A review of operational experiences in delivering SAM treatment through community health platforms. Maternal and Child Nutrition, in press. DOI : 10,1111/mcn.12719 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/mcn.12719?af=R

Maust et al. (2015). Severe and moderate acute malnutrition can be successfully managed with an integrated protocol in Sierra Leona. The Journal of Nutrition, 145 (11): 2604-9. https://academic.oup.com/jn/article/145/11/2604/4585811

Morgan S, Bulten R and Jalipa H. 2015. Community case management approach to SAM treatment in Angola. Field Exchange 49 3. www.ennonline.net/fex/49/angola

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