Programme Déviance Positive/ Foyer de World Vision : expériences multi-pays
Par Diane Baik
Diane est conseillère technique en santé et nutrition auprès de l’Organisation des services techniques au sein de World Vision International. Depuis plus de 10 ans, elle collabore avec World Vision dans nombre de pays, notamment en Afrique et en Asie. Ses domaines de compétences sont le renforcement des capacités, la communication pour le changement de comportement (Déviance Positive/ Foyer (DP/Foyer) notamment), les systèmes d’information sanitaires, la recherche opérationnelle, l’intégration nutrition-agriculture, la nutrition chez les adolescents et le renforcement du système de santé.
L’auteure exprime sa plus grande gratitude aux bénévoles du programme DP/Foyer, aux membres du personnel des Centres de santé et autres intervenants du Ministère de la santé ainsi qu’au personnel local et national de World Vision, dont le travail acharné permet de mettre en œuvre le programme DP/Foyer et d’organiser les séances Foyer. Leur contribution aux enseignements et aux résultats positifs qui sont observés aujourd’hui dans les communautés a été cruciale. Le programme continue de s’appuyer sur ces personnes de terrain totalement engagées pour assister les ménages à venir à bout de la malnutrition infantile et d’engendrer un changement durable.
Lieu : Global
Ce que nous savons : Le programme Déviance Positive/ Foyer (DP/Foyer) est exécuté à l’échelon local pour le changement des comportements. Il vise à réhabiliter, dans leur propre ménage, les enfants souffrant de malnutrition (présentant une insuffisance pondérale) en utilisant des ressources et des connaissances locale.
Qu'apporte cet article : Le programme DP/Foyer est mis en œuvre par World Vision dans 30 pays à travers l’Asie et l’Afrique. La population principalement visée est celle des enfants de moins de 5 ans présentant une insuffisance pondérale. Les enfants souffrant de malnutrition aiguë (dépistage par mesure du périmètre brachial [PB]) sont orientés vers les services de soins disponibles conformément au protocole national. Là où un service capable de fournir ces soins n’existe pas, ils ont été admis dans des programmes DP/Foyer. Une évaluation multi-pays du programme, effectuée en 2010, a permis d’en améliorer la qualité sur plusieurs années. En 2016, une analyse des données du programme concernant 56 000 enfants dans sept pays a révélé un taux de réhabilitation satisfaisant chez ceux souffrant d’insuffisance pondérale (avec toutefois certaines limitations, comme les « perdus de vue »). Les enfants dépistés comme souffrant de malnutrition aiguë sont identifiés, mais les données de suivi continu ne sont pas systématiquement collectées ; c’est donc un domaine à améliorer en priorité. Les données et l’expérience au Burundi indiquent un rétablissement plus lent mais satisfaisant à la fois en terme de PB et d’insuffisance pondérale chez les enfants admis avec une malnutrition aiguë modérée. Les prochaines étapes comprennent : la collecte des données par application mobile, la réalisation de projets de recherche dans un environnement urbain au Cambodge et la mobilisation de fonds pour la recherche sur la gestion de la malnutrition aiguë dans le cadre des programmes DP/Foyer.
Contexte
Le programme Déviance Positive/ Foyer (DP/Foyer) est un programme communautaire pour le changement des comportements. Il vise à réhabiliter, au sein même de leur ménage, les enfants souffrant de malnutrition (présentant une insuffisance pondérale). Malgré des ressources limitées, certains parents trouvent les moyens d’élever des enfants bien nourris. La pierre angulaire de cette approche consiste à mettre en évidence et comprendre ce que ces «familles déviantes positives» font différemment, en matière d’alimentation, d’hygiène et de pratiques de soins ou de recherche de santé, par rapport aux parents d’enfants souffrant de malnutrition dans la même communauté. Les études montrent que le programme DP/Foyer peut entraîner un changement positif du comportement des personnes qui prennent soin des enfants et une amélioration de l’état nutritionnel des enfants (Bullen, 2011). C’est en 1999, au Guatemala et au Honduras, que World Vision (WV) a commencé à mettre en œuvre le DP/Foyer. Cette approche s’est élargie plus tard à huit autres pays en Amérique latine, en Asie et en Afrique. En 2010, WV a adopté l’approche DP/Foyer comme programme de base. En 2014, de nombreux pays ont exprimé des préoccupations concernant le manque de services de prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM) dans leurs communautés, ce qui a amené WV, en plus de prendre en charge les enfants présentant une insuffisance pondérale, à mettre en place le dépistage des enfants par mesure du PB. Plus de 40 pays ont déjà mis en œuvre le DP/Foyer, et WV est en train de déployer l’approche dans 30 autres, en Asie et en Afrique, dans des contextes ruraux, urbains, fragiles et de transition. Le programme de formation au DP/Foyer de WV a jusqu’à présent été intégré dans la stratégie nationale de santé et de nutrition en Ouganda, en Sierra Leone, au Sénégal et au Burundi.
WV utilise l’approche DP/Foyer pour cibler les enfants âgés de 6 à 36 mois présentant une insuffisance pondérale (malnutrition légère, modérée et grave).1 Selon le contexte, les enfants souffrant de malnutrition aiguë (identifiés par mesure du PB) sont soit accueillis dans les programmes soit dirigés vers les services disponibles. Le programme profite indirectement aux ménages ayant des enfants souffrant d’insuffisance pondérale en permettant aux principales personnes qui prennent soin des enfants d’acquérir la connaissance et les pratiques positives qui contribuent à prévenir la malnutrition et à encourager la croissance et le développement de tous les enfants de la famille et d’améliorer leur propre nutrition et leur bien être (par exemple : l’alimentation et le choix de nourriture, les soins prodigués aux jeunes enfants et les comportements en matière d’eau, d’assainissement et d’hygiène [EAH] et de recherche de soins de santé).
Les directives institutionnelles de WV spécifient les conditions dans lesquelles les programmes DP/Foyer doivent être considérés, à savoir la possibilité pour la famille de se réunir régulièrement, la sécurité alimentaire, la disponibilité de services de santé complémentaires et l’existence de réseaux actifs au niveau local. En milieu urbain, il faudra peut-être apporter quelques adaptations: faire appel aux marchands de nourriture ambulants pour un approvisionnement d’aliments bon marché et riches en micronutriments et utiliser des téléphones portables pour effectuer des visites de suivi, etc. Les programmes DP/Foyer sont difficiles à mettre en œuvre et ne sont généralement pas recommandés pour les ménages dont la sécurité alimentaire est insuffisante, pour les populations dépourvues de terres, mobiles ou dispersées, ou dans des situations d’urgence grave ou de conflit.
Comment fonctionne le DP/Foyer
Une analyse de situation est d’abord effectuée auprès de la population locale. Elle comprendra le classement par niveau de richesse, l’insuffisance pondérale (par le biais du suivi de la croissance), des groupes de discussion, les calendriers saisonniers, des études de marché, des contre-vérifications par la méthode du transect 2 et la cartographie communautaire et permettra de cerner les principaux problèmes contribuant à la malnutrition dans la communauté. Ensuite, une enquête sur la déviance positive (EDP) est menée afin de recenser les solutions et les pratiques locales permettant de remédier aux principaux problèmes qui se posent dans les foyers « déviants positifs » (DP). Ces solutions et pratiques serviront à renseigner six messages clés pour les Foyers. Les menus pour les Foyer sont élaborés à partir d'aliments DP et autres aliments riches en éléments nutritifs disponibles localement à un prix abordable. Le tableau 1 indique la teneur en nutriments d’un repas DP en comparaison avec la teneur en nutriments d’aliments supplémentaires prêts à l’emploi (ASPE) et d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE).
Des séances Foyer sont alors organisées quotidiennement par deux bénévoles sur une période de 10 à 12 jours, avec 6 à 10 responsables d’enfants par groupe. Les responsables des enfants apportent les ingrédients de base et les repas sont préparés selon les menus DP puis distribués aux enfants bénéficiaires. Lors de ces séances, on discute également des pratiques DP. Après cette période, les bénévoles rendent visite aux personnes qui prennent soin des enfants des Foyers DP chez eux, deux ou trois jours par semaine sur deux semaines, afin d’évaluer les progrès accomplis, de remédier aux problèmes et de renforcer les pratiques DP. Les enfants qui ne se rétablissent pas sont soit réinscrits soit dirigés vers des centres de santé en cas de maladie sous-jacente. Un contrôle régulier de la croissance est effectué dans la communauté pour suivre les progrès des enfants et repérer de nouveaux cas de malnutrition.
Selon le contexte, le DP/Foyer établit des liens avec des programmes d’autres secteurs, y compris les moyens de subsistance (projets de jardins potagers et d’élevage), l’EAH, le développement de la petite enfance, et le développement économique (groupes d’épargne). Ainsi, certaines personnes qui prennent soin des enfants participant au programme DP/Foyer sont formés à l’aménagement de jardins potagers et reçoivent des semences d’aliments DP ou reçoivent une formation et des semences pour les haricots bio-fortifiés riches en fer ou les patates douces à chair orange. Les personnes qui prennent soin des enfants participant au programme DP/Foyer peuvent également être inclus dans un groupe d’épargne, formés à la création d’entreprise et intégrés à des programmes de subvention ou de formation professionnelle soutenus par le gouvernement (pour les engrais, les prêts, la formation, etc.). L’équipe travaille également en étroite collaboration avec les centres de santé locaux pour assurer le déparasitage, la vaccination et la supplémentation en vitamine A deux semaines avant que l’enfant ne démarre le programme Foyer.
Bien que les séances Foyer ne soient pas coûteuses à organiser, le projet nécessite des fonds pour les premières étapes de sa mise en œuvre, y compris pour les formations et le développement des ressources humaines qui, généralement, représentent environ 90 % des coûts du projet (ceci n’inclut pas les coûts d’opportunité pour les personnes qui prennent soin des enfants qui y participent). On constate des économies d’échelle plus importantes lorsque le coût total par enfant par an diminue à mesure que le nombre d’enfants inclus dans les projets augmente. Jusqu’à présent, l’expérience de WV a démontré que le coût annuel moyen par enfant est passé de 17 dollars US par enfant pour un nombre de 750 enfants sous-alimentés ciblés à 8 dollars US lorsque le nombre de bénéficiaires doublait pour atteindre environ 1 400. Le coût de certains projets, notamment ceux intégrant la sécurité alimentaire, peut atteindre 100 dollars US par enfant.
Tableau 1: Comparaison de la teneur en nutriments des menus Foyer avec celles des ASPE et des ATPE
*Biodisponibilité de 5 % ; ** Biodisponibilité faible.
ANC : apport nutritionnel conseillé ; ASPE : aliments supplémentaires prêts à l’emploi ; ATPE : aliments thérapeutiques prêts à l’emploi ; EAR : Equivalent d’activité rétinol
Amélioration de la qualité du DP/Foyer au sein de World Vision
En 2010, WV a évalué le programme DP/Foyer dans huit pays en Asie, en Afrique et en Amérique latine. Il a ainsi été constaté que les pays où davantage de composantes techniques étaient mises en œuvre affichaient une réduction plus importante de la prévalence de l’insuffisance pondérale.3 Les principales difficultés ont notamment été les suivantes : le grand nombre de formations en cascade qui diluait certains détails techniques essentiels ; le retard dans la mise en œuvre après la formation qui nuisait à la qualité du programme ; l’absence d’un programme standard de formation pour les formateurs ; l’omission de certains éléments essentiels lors de la mise en œuvre du programme ; le manque d’outils normalisés de suivi ; et l’inadéquation des systèmes d’analyse et de suivi de données. En outre, les donateurs avaient formulé à l’époque plusieurs critiques, à savoir que le DP/Foyer par sa nature nécessitait une main-d’œuvre importante, qu’il nécessitait de hauts niveaux de contribution technique, qu’il fallait se focaliser sur une petite échelle pour en garantir l’efficacité, que sa mise en œuvre était difficile tant pour le personnel que pour les bénévoles, qu’il rencontrait peu de succès dans les régions en proie à l’insécurité alimentaire, qu’il ne ciblait qu’un petit nombre des foyers souffrant de malnutrition, et qu’il n’affichait que de faibles taux de récupération.
Forte de ces constatations, WV s’est efforcée d’améliorer la qualité du programme DP/Foyer au sein de l’organisation sur plusieurs années en normalisant le contenu et la mise en œuvre des formations, en mettant au point de nouveaux outils, comme l’outil de conception des menus, en améliorant le suivi et l’évaluation et en mettant l’accent sur la qualité, la simplification ainsi qu’en renforçant le leadership et le management des projets. Les séances Foyer ont continué à cibler les enfants de 6 à 36 mois souffrant de malnutrition (insuffisance pondérale), mais des messages Foyer clés adaptés au contexte ont été plus largement diffusés aux personnes qui prennent soin de tous les enfants âgés de moins de 59 mois au sein de la communauté, et ce par le biais de groupes de soutien des mères, du suivi et de la promotion de la croissance, des institutions villageoises d'épargne et de crédit, et des réunions des comités pour la santé.
En 2016, des données de suivi de projet provenant de sept pays ont été analysées. Dans le cadre de ces projets, 56 000 enfants âgés de moins de cinq ans ont été admis au DP/Foyer pour insuffisance pondérale (légère, moyenne ou sévère). En trois mois, 54 % d’entre eux étaient entièrement réhabilités.4 Le Bangladesh enregistrait le plus grand nombre d’admissions avec plus de 49 800 enfants souffrant d’insuffisance pondérale.5 Lors du suivi trimestriel, la proportion des enfants présentant une insuffisance pondérale moyenne et sévère avait diminué de 81 % à 46 %. Au suivi semestriel, elle était passée à 37 %. L’obstacle principal pour interpréter ces données est le nombre considérable de perdus de vue, s’élevant à 36 % après trois mois et à 62 % après six mois. Un autre obstacle à l’interprétation réside dans le fait que ces données comprennent celles d’enfants ayant dépassé les 59 mois (ne faisant donc plus partie du programme) ainsi que d’autres n’ayant pas observé leur traitement. Les raisons pour lesquelles des enfants n’ont pas observé leur traitement font partie des données maintenant recueillies, ainsi que les enfants ayant dépassé la limite d’âge, ce n’était toutefois pas le cas à l’époque où ces données ont été recueillies.
Dans la plupart des régions, un recensement anthropométrique des enfants qui évalue le poids pour l’âge en Z-score (WAZ) de tous les enfants âgés de 6 à 36 mois (ou de moins de 59 mois dans certains contextes) est entrepris tous les trois mois ou par le biais de service/systèmes gouvernementaux existants tels que la surveillance et la promotion de la croissance. Une analyse des données compare la prévalence de l’insuffisance pondérale dans la région de la communauté DP/Foyer à la fin d’une année avec la prévalence initiale. Un outil appelé « Outil d’assurance qualité de la mise en œuvre » (IQA) peut être utilisé pour évaluer le degré de préparation de la région cible en vue de la mise en œuvre du DP/Foyer, pour concevoir le programme ou le projet de manière à garantir que tous les éléments y soient incorporés et pour surveiller la mise en œuvre et déterminer si les éléments essentiels de l’approche DP/Foyer sont appliqués conformément aux normes. Cet outil est utilisé de manière suivie une fois par an, ou tous les six mois dans certains contextes. Dans les communautés où le DP/Foyer a été mis en place, WV a observé que la prévalence de l’insuffisance pondérale a considérablement diminué sur une période de deux ans, même lorsque les comportements ont peu changé. Ainsi, au Rwanda, les données provenant des centres de santé de l’une des communautés (Kigogo), où le DP/Foyer a été mis en œuvre, révèlent que la prévalence de l’insuffisance pondérale a diminué de 50 % en 2009 à 6 % en 2011. Là où les données ne montrent qu’une amélioration limitée, l’outil IQA peut être utilisé pour fournir une évaluation qualitative du programme qui aidera l’équipe de mise en œuvre à repérer facilement les domaines dans lesquels une action est nécessaire.
Prise en charge des enfants souffrant de malnutrition aiguë
Depuis 2014, WV a aussi dépisté et admis des enfants dans le DP/Foyer en utilisant la mesure du périmètre brachial (PB). Les cas sont admis par ordre de priorité, comme indiqué dans le tableau 2. Lorsqu’aucun programme n’est disponible au niveau local pour la prise en charge de la MAM, les enfants souffrant de malnutrition modérée sont admis au DP/Foyer où ils sont étroitement suivis par les bénévoles du programme, les agents de santé communautaires (ASC) ou le personnel du centre de santé. Les enfants ayant un PB « rouge » (<11,5 cm), donc souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS), sont directement pris en charge par le dispensaire ou l’hôpital. Une fois sortis de l'hôpital, ces cas peuvent être admis au DP/Foyer. Lorsque des services de traitement ne sont pas disponibles au niveau local, les cas de MAS qui ne présentent pas de complications peuvent aussi être admis au DP/Foyer, mais sous étroite surveillance.
Tableau 2: Priorités pour les admissions au DP/Foyer
*Note : D’après nos observations, l’émaciation modérée est toujours associée à une insuffisance pondérale sévère.
Les progrès des enfants admis selon les critères du PB sont suivis grâce au gain de poids. Les recommandations relatives au gain de poids sont : ≥ 200 g à 12 jours ; ≥ 400 g à 30 jours ; et ≥ 900 g à 3 mois quel que soit l’âge. Les enfants sortent du programme et sont déclarés réhabilités trois mois après avoir été inscrits. Si l’enfant a été admis avec une insuffisance pondérale modérée ou sévère, il est autorisé à sortir du programme s’il est en bonne santé ou ne présente qu’une insuffisance pondérale légère (WAZ ≥ -1,0), indépendamment du gain de poids. Si l’enfant présente toujours une insuffisance pondérale modérée ou sévère, il reprend le cycle Foyer, et ce jusqu’à trois fois au maximum. Si l’enfant a été admis avec une insuffisance pondérale légère, l’enfant termine le programme lorsque son état nutritionnel devient « sain » ou lorsque son gain de poids est ≥ 900 g. Quand un enfant ne prend pas suffisamment de poids après deux cycles de Foyer, il est orienté vers le centre de santé pour y être examiné afin de diagnostiquer toute complication médicale sous-jacente susceptible de contribuer à sa malnutrition.
Le gain de poids global est surveillé lors de visites à domicile afin de consolider les améliorations que les personnes en charge constatent chez les enfants du fait des changements positifs de leur comportement. Le poids de chaque enfant ayant été admis est contrôlé au 1er, 12e et 30e jour, au 3e et 6e mois et à la première année.
Des réunions sur la santé sont organisées auprès de la population locale tous les mois ou tous les trimestres pour lui permettre de suivre la croissance des enfants participant au programme DP/Foyer, pour diffuser des messages relatifs à la santé et à la nutrition et pour célébrer la réhabilitation des enfants.
Etude de cas du Burundi
En 2018, WV Burundi, dans un contexte fragile, a admis 1 727 enfants présentant une insuffisance pondérale (WAZ<-1,0), âgés de 6 à 59 mois dans le programme DP/Foyer (voir Tableau 1). Parmi ces admissions, 35,1 % des enfants n’ont pas fait l’objet d’une mesure du PB à l’admission ; 46,1 % (n=797) présentaient un PB ≥ 12,5cm ; 17,9 % (n=309) répondaient aux critères MAM (PB jaune) ; et 0,8 % (n=14) répondaient aux critères MAS (PB rouge) (Tableau 4). Après 12 jours consécutifs d’intervention Foyer, 53,7 % (n=166) des enfants MAM et 35,7 % (n=5) des enfants MAS avaient été réhabilités, avec un PB de ≥12,5 cm (Tableau 4).
Le taux global de réhabilitation à trois mois pour tous les enfants admis au DP/Foyer lors de leur premier cycle avec Foyer était de 64 % (n=956), avec un taux de discontinuation de 2,7 % (n=46) (Tableau 5). Parmi les enfants MAM et MAS admis au Foyer au premier jour, 53,1 % (n=164) des enfants MAM et 50 % (n=7) des enfants MAS ont été réhabilités en trois mois. Le suivi des données par WV Burundi montre que les enfants MAM et MAS guérissent, que ce soit sur base du PB ou du gain de poids au cours du processus de réhabilitation. Les observations faites au cours du programme suggèrent que les enfants MAM prennent plus de temps à se rétablir (une à deux sessions Foyer supplémentaires) que les enfants ne souffrant que d’une insuffisance pondérale.
Tableau 3: Données DP/Foyer de World Vision Burundi pour 2018
Tableau 4: Nombre d’enfants MAM et MAS présentant une insuffisance pondérale que WV Burundi a admis au DP/Foyer en 2018
Tableau 5: Nombre de cas au suivi du 3eme mois (WV Burundi, 2018)
Prochaines étapes
Vers le milieu de l’année 2019, WV lancera un atelier pour les facilitateurs du DP/Foyer sur sa plateforme d’apprentissage en ligne (eLearning Academy) pour obtenir de meilleurs résultats d’apprentissage. L’espoir est que cela permettra de réduire les coûts de formation en abrégeant les séances de formation traditionnelle. En outre, l’utilisation d’application mobile pour collecter les données est actuellement utilisée dans plusieurs pays d’Asie et d’Afrique. La base de données de suivi en ligne du DP/Foyer (données quantitatives) et l’outil assurance qualité en ligne (données qualitatives) seront bientôt mis en place pour permettre au personnel du programme d’accéder aux données et de les analyser en temps réel, ce qui permettra aussi à WV de mieux contrôler et repérer les aspects du programmes à améliorer.
L’accélération de l’urbanisation et l’insécurité alimentaire dans les contextes de nombreux pays imposent une adaptation du DP/Foyer. En partenariat avec l’Université Emory et l’Institut national cambodgien de santé publique, WV mène donc actuellement un projet de recherche opérationnelle au Cambodge (2017-2020) afin de comparer un groupe témoin avec un groupe DP/Foyer et DP/Foyer -Lite (santé mobile) intégrant la sécurité alimentaire dans un contexte périurbain. L’objectif est de comparer l’efficacité des deux programmes dans un contexte où l’’insécurité alimentaire peut durer jusqu’à trois mois. Le groupe DP/Foyer -Lite utilise des téléphones portables pour permettre des conversations interactives entre les bénévoles DP/Foyer et les personnes qui prennent soin des enfant participant au Foyer, remplaçant ainsi 50 % des journées de session Foyer et 80 % des visites de suivi à domicile. La période d'étude est de deux ans. Les résultats finaux seront disponibles en 2020.
Le DP/Foyer s’avère prometteur pour le traitement des cas MAM et MAS simples chez des enfants âgés de 6 à 59 mois, mais cet élément demande à être renforcé. Les données relatives aux cas MAS et MAM pris en charge dans le cadre des programmes DP/Foyer ne sont pas systématiquement collectées. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur ce sous-groupe d’enfants et des fonds sont actuellement sollicités à cet effet.
Pour en savoir plus, veuillez contacter Diane Baik.
Endnotes
1Certains projets élargissent cette tranche aux enfants âgés de 6 à 59 mois, c'est à dire à tous les enfants de moins de 5 ans, y compris les enfants présentant une insuffisance pondérale légère.
2Marche systématique dans la communauté pour observer et collecter des informations
3L’évaluation a comparé plusieurs pays mettant en place le DP/Foyer sans groupe de contrôle en utilisant les données de suivi du programme. Un projet de recherche dont les résultats seront bientôt disponibles est actuellement en cours, visant à comparer le DP/Foyer avec un groupe de contrôle.
4WAZ ≥-2,0 si admis avec une insuffisance pondérale modérée ou sévère ou gain ≥900g si admis avec une insuffisance pondérale légère. Une analyse de la trajectoire de récupération des 46 % d’enfants restants n’a pas été entreprise vu que la plupart d’entre eux renouvelaient le Foyer et leurs données de suivi ont été prises en compte dans le prochain exercice financier.
5Comprend les données de 53 Programmes de développement des zones (ADP) et du projet spécial Nobokoli.
6Les bénévoles, les agents de santé communautaires et le personnel du centre de santé apportent un soutien et un suivi étroits aux enfants MAM une fois que ceux-ci ont terminé leurs sessions Foyer.
Références
Bullen PAB (2011) The positive deviance/hearth approach to reducing child malnutrition: systematic review. Trop Med Iner Hea (2011); 16(11):1354-1366.