Intégration des services de nutrition dans les équipes de santé mobiles : fournir des services complets à une population mal desservie en Afghanistan

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Par Ahmad Nawid Qarizada, Maureen L. Gallagher, Abdul Qadir Baqakhil et Michele Goergen

Ahmad Nawid Qarizada est spécialiste de la nutrition pour le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) en Afghanistan. Docteur en médecine, il possède un diplôme d’études supérieures en nutrition, un Masters en santé publique et plus de huit ans d’expérience dans le domaine de la nutrition en santé publique au sein du gouvernement, d’organisations non gouvernementales et de l’UNICEF.

Maureen L. Gallagher est Chef de la nutrition pour l’UNICEF en Afghanistan. Spécialiste de la santé publique, elle a plus de 15 ans d’expérience dans la programmation nutritionnelle dans plusieurs pays d’Afrique et d’Asie.

Abdul Qadir Baqakhil est responsable du programme de nutrition au sein de l’Agence de l’aide au développement en Afghanistan (AADA). Il possède un Masters en santé publique, ainsi qu'un diplôme en nutrition pour la santé publique. 

Michele Goergen est consultante en nutrition dans les situations d’urgence pour le bureau régional de l’UNICEF en Asie du Sud. Titulaire d’un Masters en nutrition clinique, elle est diététicienne agréée et spécialiste de la conception et de la mise en œuvre des programmes de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë et de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans les situations d’urgence.

L’UNICEF Afghanistan remercie l’Agence de l’Aide au Développement en Afghanistan (AADA), et également la Direction de la santé publique provinciale (PPHD) de la province de Faryab pour leur soutien dans la mise en place d’équipes mobiles de santé et de nutrition dans la province de Faryab.

Les résultats, interprétations et conclusions de cet article n’engagent que leurs auteurs. Ils ne reflètent pas nécessairement les opinions de l’UNICEF, de ses directeurs exécutifs ou des pays qu’ils représentent et ne devraient pas leur être attribués.

Lieu : Afghanistan

Ce que nous savons : La distance qui sépare les communautés éloignées des établissements de santé fixes dans les régions difficiles d’accès peut grandement entraver le développement et la couverture des services.  

Ce que cet article nous apprend : Des équipes de santé mobiles ont été déployées par le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) avec un partenaire local en 2018 pour mettre en place un paquet de soins de santé essentiels (PSSE) du Ministère de la Santé publique dans les communautés se situant dans des zones isolées ou difficiles d’accès de la province de Faryab. Entre février et décembre 2018, quatre équipes de santé mobiles ont assuré mensuellement des soins prénataux et postnataux, des services de vaccination, d’éducation nutritionnelle et de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (MAS) sans complications, dispensés dans des localités prédéfinies, couvrant une population totale de 66 590 habitants. La couverture des PSSE a augmenté de 10% ; 19 187 enfants âgés de 6 à 59 mois ont été dépistés pour la malnutrition. Parmi eux, 1586 enfants atteints de MAS ont été traités (94% ont guéri, 4% ont abandonné le traitement, 1% sont décédés). Les équipes de santé mobiles ont réussi à améliorer la couverture et la demande de ces services mais ne peuvent pas les fournir de manière durable pour des questions de coût. Le programme a été prolongé pour une durée de six mois pendant que la capacité des centres de santé secondaires du gouvernement était développée pour fournir des services de santé dans ces mêmes communautés. 

Contexte 

L’Afghanistan fait face depuis plus de trente ans à un conflit prolongé et est fréquemment touché par des catastrophes naturelles. Actuellement, on estime que 13,5 millions de personnes sont en situation d’urgence en matière d’insécurité alimentaire (phases 3 et 4 du cadre intégré de classification de la sécurité alimentaire, IPC).¹ En Afghanistan, le taux de retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans est de 37%, l’un des plus élevés au monde², et le taux d’émaciation atteint 9,5%³ chez les enfants de moins de cinq ans, ce qui est particulièrement préoccupant. Seule la moitié des nourrissons afghans sont allaités exclusivement pendant les six premiers mois de leur vie et seuls 16% des enfants afghans âgés de 6 à 24 mois reçoivent un régime alimentaire minimum acceptable qui comprend la bonne variété de nourriture dans la quantité nécessaire pour leur âge.⁴

Des améliorations considérables ont été apportées au système de santé afghan au cours des dix dernières années. La couverture des services de santé est passée de 60% en 2015 à 90% en 2019;⁵ la mortalité infantile a diminué, passant de 257/1000 en 2003 à 55/1000 en 2015 ; la mortalité maternelle a baissé, passant de 1600/100 000 à 600 /100 000. Cependant, l’Afghanistan fait encore face à de nombreuses difficultés. Les populations rurales paient environ neuf fois plus cher que les populations urbaines pour un aller simple jusqu’à un centre de santé. Les services de nutrition restent limités et les prestataires de soins de santé ne sont pas formés à fournir des services d’évaluation, de conseil et de traitement pour la prise en charge de la malnutrition. Les mères et les enfants vivant dans des zones isolées ou touchées par les conflits n’ont souvent pas accès au paquet de soins de santé essentiel (PSSE) du Ministère de la Santé publique (MSP) (Tableau 1), ce qui se reflète dans la très faible couverture des soins prénataux et postnataux et des services de vaccination et de nutrition dans ces zones (la couverture est inférieure à 50% pour tous ces services).  

Tableau 1 : Sept éléments du paquet de soins de santé essentiels (PSSE) du MSP en Afghanistan et leurs composants

Démarche d’intervention

Les équipes de santé mobiles fournissent un véhicule pour rapprocher les services de soins des populations mal desservies vivant loin des établissements de santé. Elles sensibilisent également ces populations aux services de santé et de nutrition. Dans le but de résoudre les problèmes subsistants et d’améliorer l’offre de PSSE, un modèle intégré d’équipes mobiles (de santé et de nutrition) a été testé dans quatre districts de la province de Faryab, au nord de l’Afghanistan (Figure 1). Le programme pilote a été financé et mis en œuvre par le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) en 2018 dans le cadre d’un programme plus vaste de nutrition d’urgence, en partenariat avec l’Agence de l’aide au développement en Afghanistan (AADA), une organisation nationale indépendante à but non lucratif agréée, ayant une expertise dans la mise en place des PSSE en Afghanistan et de l’ensemble des services hospitaliers essentiels. 

Figure 1 : Emplacement de la province de Faryab, Région du nord, Afghanistan

L’objectif de ce projet était de réduire le taux de mortalité maternelle et infantile chez les populations les plus vulnérables, les moins bien desservies et les plus à risque, présentes dans la province de Faryab en améliorant l’accès aux services intégrés de santé et de nutrition. La province de Faryab a été choisie en raison de son isolement et des difficultés majeures en ce qui concerne l’accès aux services de santé rencontrés par les habitants de cette région. Des établissements de santé fonctionnels existent dans la province de Faryab. Cependant, à cause de la façon dont les populations sont réparties dans les zones très isolées, ces établissements sont inaccessibles à une partie de la population.

Le MSP a approuvé l’intégration de deux types d’équipes de santé mobiles au PSSE : un type d’équipe prenant en charge la santé reproductive, et la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (RMNCH) et un autre type d’équipe prenant en charge les patients de tous âges. Les équipes de santé mobiles de type RMNCH prennent en charge les femmes enceintes et les enfants âgés de moins de cinq ans et leur fournissent des services de santé reproductive, de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, ainsi que des services liés à la malnutrition aiguë. Les équipes de santé mobiles pour « tous âges » proposent les mêmes services, mais ont des composantes supplémentaires pour les adultes, qui incluent des services de santé mentale, la prise en charge des maladies transmissibles et non-transmissibles et des soins en traumatologie.⁶ Quatre équipes de santé mobiles de type RMNCH ont été déployées dans la province de Faryab dans le but de couvrir une population de 20 000 personnes chacune. Les équipes de santé mobiles comprennent quatre professionnels de la santé : une sage-femme ; un vaccinateur du Programme élargi de vaccination (PEV) et de l’initiative pour l’éradication de la poliomyélite ; un infirmier ou un médecin pour assurer la prise en charge intégrée des maladies néonatales et de l’enfant, chez les enfants de moins de cinq ans ; et un conseiller en nutrition. Le conseiller en nutrition appuie la fourniture des services de nutrition, comme le soutien nutritionnel de la mère, du nouveau-né et du jeune enfant, la supplémentation en fer/acide folique pour les femmes enceintes et allaitantes, le suivi de la croissance, la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sévère (MAS) et modérée (MAM) selon les protocoles de Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA), la supplémentation en vitamine A, et le déparasitage. Les cas de MAS compliqués sont transférés dans l’une des deux unités d’hospitalisation de la province, même si, au vu de l’isolement de la zone, on estime qu’uniquement 50% des ces cas rejoignent effectivement ces services.

Pour ce projet pilote, les équipes de santé mobiles ont visité mensuellement, entre février et décembre 2018, les localités définies comme étant des lieus de prestation de services . Ces localités ont été choisies lors d’une réunion avec le gouvernement local, les leaders communautaires et les partenaires de mise en œuvre. Ces localités sont toutes situées au niveau de villages situés à au moins 10 km de la formation sanitaire la plus proche. Des groupes communautaires (health shuras) ont été établis dans chacune des zones définies comme lieu de prestation de services. Ils sont constitués de six membres représentant la population locale. Les équipes de santé mobiles ont régulièrement impliqué ces groupes communautaires, qui leur ont apporté une aide personnelle, y compris en matière de logement et de sécurité, et qui leur ont également fourni un retour d’informations très utiles afin d’améliorer la prestation de service. Les groupes ont également aidé à sensibiliser les populations aux services que les équipes de santé mobiles fournissaient et ils ont appuyé les activités de sensibilisation sur la santé concernant, par exemple, la nécessité de se faire soigner à temps, de prendre en charge la santé des enfants, d’accéder à l’eau potable et d’avoir de bonnes pratiques d’hygiène. Concernant les intervalles de traitement dans les programmes de PCMA, une petite équipe de nutrition – comprenant un véhicule, un conseiller en nutrition et des intrants nutritionnels – effectue une visite dans chaque localité définie comme lieu de prestation de services entre deux visites mensuelles des équipes de santé mobile, afin d’assurer un contact toutes les deux semaines et permettre la continuité des services de prise en charge des cas de MAS.

Toutes les équipes mobiles opérant en Afghanistan sont enregistrées dans le système national d’informations sanitaires (SNIS) du MSP. Elles fournissent régulièrement des rapports au SNIS en ce qui concerne les services de santé, et fournissent les données de nutrition en ligne pour les services de nutrition. Les équipes de santé mobiles renseignent quotidiennement les indicateurs dans le système de rapport du PSSE, et reçoivent chaque mois la supervision de soutien d’un coordinateur de ce programme. Le personnel des équipes de santé mobiles a été au préalable recruté et formé auprès de l’ONG AADA par des formateurs certifiés. Le personnel bénéficie également d’une mise à niveau annuelle. 

Résultats

Au début du projet, les données de couverture des services de santé étaient estimées à environ 70%. Le SNIS montre que la couverture du PSSE, dans les quatre districts qui ont des équipes de santé mobiles a augmenté de 10 à 15% (2018). Les districts qui ont des équipes de santé mobiles ont une couverture supérieure d’à peu près 10% par rapport à ceux qui n’en ont pas.

Durant la période d’essai, un total de 66 590 personnes ont été atteintes par les services de santé et de nutrition, dont plus de la moitié (57%) étaient des enfants âgés de moins de cinq ans. Les dépistages actifs n’ont pas pu être effectués par les équipes de santé mobiles pour des raisons de sécurité et de difficulté d’accès au terrain. Cependant, la sensibilisation de la communauté par les groupes communautaires établis a permis le dépistage passif de 19 187 enfants âgés de moins de cinq ans. Parmi eux, 1586 enfants, âgés entre 6 et 59 mois, ont été diagnostiqués en état de MAS sans complications (610 garçons et 967 filles) et ont été admis au sein du programme de traitement ambulatoire (PTA) de l’équipe mobile de santé. Cela dépassait le nombre de cas attendu de 831 enfants MAS. Parmi ces cas, six ont été identifiés comme étant des cas de MAS avec complications médicales et ont donc été transportés au centre de traitement en hospitalisation le plus proche. A la fin du programme, 94% des enfants qui ont été admis au sein du programme de traitement ambulatoire (PTA) étaient guéris, 4% ont arrêté le traitement, et 1% sont décédés.

Durant les dépistages, 2451 enfants ont été identifiés comme étant des cas de MAM ; cependant, aucun service de traitement des cas de MAM n’était présent dans la province de Faryab. Pour combler ce manque, les équipes de santé mobiles ont fourni des conseils en nutrition et ont suivi mensuellement la croissance des enfants atteints de MAM. L’éducation nutritionnelle et le counseling pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) ont atteint un total de 4529 personnes ayant la responsabilité de s’occuper de nourrissons âgés de 0 à 23 mois.  

Les autres services fournis par les équipes de santé mobiles ont également été un succès. Un nombre total de 2070 enfants âgés de 0 à 11 mois (82% de la cible du projet) et 1035 enfants âgés de 12 à 23 mois ont été immunisés par le pentavalent-3 ;⁷ 1931 enfants ont reçu les premiers vaccins contre la rougeole ; 1194 enfants ont reçu les seconds vaccins contre la rougeole ; et des comprimés de déparasitage ont été distribués à 3858 enfants âgés de 24 à 59 mois. Des services de santé reproductive ont été apportés à de nombreuses femmes qui autrement n’auraient pas pu avoir accès à ce type de service. Un total de 3486 femmes ont été enregistrées pour la première consultation prénatale (CPN) ; 1737 pour la deuxième visite ; et 1926 pour les visites suivantes. Cela correspond à 89% de la cible du projet pour les CPN2. De plus, 2198 mères ont bénéficié d’une visite de soin postnatal dans les 28 jours suivant l’accouchement. 

Discussion

L’essai pilote de mise en place d’équipes de santé mobiles a été un succès en ce qui concerne la sensibilisation et l’amélioration de la couverture sanitaire et des services nutritionnels auprès des populations situées dans des zones isolées en Afghanistan. Les principaux facteurs de réussite ont été : l’intégration des services de santé et de nutrition dans une seule et même plate-forme ; l’engagement de la communauté pour trouver des lieux appropriés pour établir ces services ; et la bonne coordination des autorités gouvernementales au niveau provincial. Un autre facteur clé a été le soutien que les populations ont apporté aux équipes de santé mobiles dans l’exécution des prestations de services de promotion de la santé et de l’accueil des membres de ces équipes. Bien que très efficace sur le court terme, il existe encore de nombreux défis à relever par rapport à l’approvisionnement du service mobile dans ce contexte, y compris :

• Des coûts élevés : Les offres faites pour les services du PSSE, incluant des services d’équipes de santé mobiles, sont rarement acceptés par le MSP, à cause de leurs coûts élevés. En moyenne, une équipe de santé mobile intégrée coûte entre 70 000 et 80 000 dollars EU par an (il n’existe cependant aucune donnée fixe en ce qui concerne le coût réel des structures de santé avec lesquelles on pourrait comparer ces chiffres).
• Une couverture sanitaire limitée : Le nombre de villages ciblés dépasse la capacité des équipes de santé mobiles existantes. De plus, les terrains montagneux escarpés, les rudes conditions hivernales prolongées, l’insécurité ou encore le temps pris par les équipes pour passer d’un village à l’autre, restent des obstacles importants à une meilleure couverture sanitaire.  
• Un accompagnement limité pour traiter les patients adultes contre des maladies transmissibles et non-transmissibles : Alors que les RMNCH ont été délivrés par les équipes de santé mobiles plutôt que par des équipes s’occupant des personnes de tous âges, les kits de soins distribués comprenaient uniquement des médicaments pour lutter contre les maladies infantiles (comme de l’amoxicilline en poudre en suspension orale, des comprimés et du sirop de cotrimoxazole, du paracétamol, du sel de réhydratation orale, et du fer-acide folique pour les femmes enceintes). Les maladies transmissibles et non-transmissibles de l’adulte n’ont donc pas été traitées. 
• Stratégie de sortie : Les communautés sont devenues dépendantes de ces services, les rendant difficiles à supprimer une fois que les financements ou les programmations seront terminées.

Pour remédier à ce genre de problèmes, l’UNICEF, en accord avec le gouvernement et l’ONG de mise en œuvre, a accepté de rallonger la période du programme de six mois, durant lesquels des actions ont été menées pour accroître les services de traitement contre la MAS dans les centres de santé secondaires.⁸ Ces centres de santé secondaires sont des structures proches des populations qui peuvent couvrir une population d’environ 7000 personnes. Ainsi, les villages les plus éloignés ont plus facilement accès aux services de traitement de la MAS. Des actions sont en cours pour étendre les services de traitement de MAS au travers des centres de santé secondaires et donc retirer les équipes de santé mobiles déjà en place. Au cours des trois premiers mois de 2019, avec l’aide du Fonds Humanitaires Communs (CHF), l’AADA a pu augmenter le personnel des centres de santé secondaires grâce à des formations officielles, et ils ont également pu les approvisionner avec du matériel anthropométrique et autres intrants. Au total, 11 centres de santé secondaires ont été améliorés pour fournir des services concernant la MAS, la MAM et l’ANJE dans la même zone où les essais d’équipes de santé mobiles étaient conduits. Le soutient du CHF s’est terminée le 30 août 2019 et le programme a alors été remis à un nouvel agent d’exécution du PSSE (Sanayee Development Organization), qui sera financé par le gouvernement. Cette stratégie permettra aux villages les plus reculés d’avoir accès aux soins sans engendrer les mêmes coûts que pour déplacer des équipes de santé mobiles.

Conclusion

Les équipes de santé mobiles ont été des acteurs importants sur le court terme pour améliorer la couverture des services de santé et de nutrition dans les zones les plus reculées d’Afghanistan. Ils ont également permis d’augmenter la prise de conscience parmi les populations les plus isolées en ce qui concerne l’importance des services de santé, afin qu’ils sollicitent ces services dans le futur. Cependant, de nombreux problèmes persistent dans l’utilisation de ce type de modèle, incluant les coûts élevés, les obstacles physiques concernant certaines parties de cette population et des problèmes de chaîne d’approvisionnement. Malgré ces limitations, le programme pilote démontre que les équipes de santé mobiles peuvent être un moyen pratique d’assurer des services essentiels à très court terme, pendant que les structures déjà existantes sont renforcées pour se doter de manière durable de modèles de soin plus accessibles.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Ahmad Nawid Qarizada à anqarizada@unicef.org