Evolution de l’état nutritionnel des enfants de moins de 5 ans dans le nord-ouest de la Syrie

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Par Bakhodir Rahimov, Tarig Mekkawi et Vilma Tyler

Bakhodir Rahimov est un nutritionniste travaillant pour le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) à Gaziantep, en Turquie. Il travaille dans les programmes de nutrition et de santé de l’UNICEF depuis neuf ans.

Tarig Mekkawi est coordonnateur du Cluster nutrition et responsable de la nutrition pour l’UNICEF à Gaziantep, Turquie. Il a plus de 10 ans d’expérience professionnelle dans les programmes de nutrition de l’UNICEF.

Vilma Tyler est spécialiste de la nutrition senior au bureau régional de l’UNICEF Moyen-Orient et Afrique du Nord, basé à Amman, en Jordanie. Elle a plus de 10 ans d’expérience professionnelle dans les programmes de nutrition de l’UNICEF dans différentes régions.

Cette enquête a été menée et mise en œuvre par Physicians Across Continents Turquie (PAC) : Dr Katham Saaty était responsable de programme pour PAC et co-coordinateur du Cluster nutrition ; et Dr Beshr Alkhateeb pour la fondation Al-Ameen dans le nord-ouest de la Syrie. M. Hailu Wondim, responsable des évaluations nutritionnelles d’urgence SMART de Action contre la Faim Canada (ACF-CA), et Mme Lindsay Baker, référente régionale SMART, ont fourni un appui technique. Les auteurs tiennent particulièrement à remercier Mme Susan Andrew, responsable de la protection de l’enfance de l’UNICEF à Amman, et M. Tareq Abukhadijeh, responsable de la gestion de l’information du iMMAP, pour avoir conçu le module sur la protection de l’enfance du questionnaire de l’enquête SMART. L’enquête a été mise en œuvre avec le soutien financier du Bureau de la coordination des affaires humanitaires (OCHA) et de l’UNICEF à Gaziantep.

Contexte

Les opérations du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) en Syrie sont réparties en deux zones géographiques dont les frontières changent en fonction de l’activité militaire : le nord-ouest de la Syrie (le gouvernorat d’Idlib, une partie du gouvernorat de Hama, les zones rurales d’Alep et du Bouclier de l’Euphrate) et les zones opérationnelles du Sud du pays (sous le contrôle du gouvernement syrien travaillant depuis Damas). Alors que l’émaciation des enfants est bien contrôlée, la prévalence de retard de croissance a augmenté dans presque toutes les régions opérationnelles du Nord-ouest. La prévalence la plus élevée de retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans est observée dans le nord du gouvernorat de Hama (25,5% en 2019¹) et dans le district d’Afrin dans la région du Bouclier de l’Euphrate (21,8% en 2019). À Idlib, la prévalence de retard de croissance correspondait à 17,4% en 2019 par rapport à 14,2% en 2017.²

L’attention a tendance à se focaliser sur l’insécurité alimentaire chronique, les pratiques sous-optimales d’alimentation infantile, les infections chroniques et les maladies non infectieuses en tant que principaux facteurs de contribution au retard de croissance des enfants. Toutefois, des rapports d’organisations non gouvernementales (ONGs) et d’autres organismes des Nations Unies mettent en évidence d’autres facteurs de causalité, dont une mauvaise alimentation des adolescents et des taux élevés de mariage et de grossesse précoces. Afin d’examiner l’association possible avec le mariage précoce (et donc les grossesses précoces), une enquête nutritionnelle SMART menée conjointement par les bureaux de l’UNICEF du nord-ouest et du sud de la Syrie a été élargie pour collecter des informations sur la protection des enfants, notamment sur le mariage précoce, l’enregistrement des naissances et la composition familiale. Cet article décrit les résultats et les conclusions principales de l’enquête, la façon dont elle a éclairé les programmes actuels et les recommandations pour l’avenir.

Méthodologie

L’enquête a été réalisée dans les régions opérationnelles du nord-ouest de la Syrie en mai 2019, en utilisant une méthodologie SMART standard. Le groupe consultatif régional SMART pour l’UNICEF Moyen-Orient et Afrique du Nord (MENA) a validé quotidiennement toutes les données collectées. La qualité des données collectées sur le terrain a été contrôlée en utilisant les tests de plausibilité. Les données des zones opérationnelles de Hama et d’Idlib ont été regroupées avec celles des territoires ruraux d’Alep et du Bouclier de l’Euphrate, et ont également été analysées par zone opérationnelle pour identifier les gouvernorats les plus vulnérables sur le plan nutritionnel. Les ménages dans lesquels il y avait des enfants de moins de cinq ans ont été visités et l’anthropométrie de ces enfants a été mesurée. Aucune information n’a été collectée sur les enfants de plus de cinq ans dans les ménages. Les mères ont été interrogées au sujet de leur âge au moment du mariage et des informations ont été collectées sur l’enregistrement des naissances des enfants de moins de cinq ans et sur la composition de la famille (famille monoparentale ou avec mère et père présents). Ensuite, l’âge des mères au moment du mariage a été analysé par rapport à l’état nutritionnel. Au total, les données anthropométriques de 1 233 enfants (628 garçons et 605 filles) âgés de 6 à 59 mois et provenant de 786 ménages répartis en 63 groupes, localisés à Idlib, dans le nord de Hama, dans la zone rurale d'Alep, dans le Bouclier d’Euphrate et dans le district d’Afrin, ont été mesurées. La taille de l’échantillon était représentative de la région opérationnelle du nord-ouest de la Syrie.

Résultats

Dans l’échantillon, la prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG), définie comme le score z  du poids-pour-taille (P/T) <-2 ou œdèmes, était de 0,73% (0,4 - 1,3 IC à 95%) et celle de la malnutrition aiguë sévère (MAS), définie comme P/T <-3 ou œdèmes, de 0,16% (0,0 - 0,7 IC à 95%), sans cas d’œdèmes (Tableau 1). La prévalence de la MAG était plus élevée chez les filles (1,3%) que chez les garçons (0,2%), mais la différence n’était pas statistiquement significative (p=0,203). La prévalence la plus élevée de la MAG a été observée dans le gouvernorat d’Idlib (1,1%), une région fortement touchée par une action militaire intense au niveau du terrain, en particulier dans les régions du Sud, par une détérioration de la sécurité alimentaire et par un accès limité aux services essentiels de nutrition.

La prévalence du retard de croissance des enfants, défini comme le score z de la taille-pour-âge (T/A) <-2, était de 19,4% (16,9 - 22,2 IC à 95%) (Tableau 2). La prévalence du retard de croissance était plus élevée dans le nord de Hama (25,5%) que dans les autres zones opérationnelles, ce qui est cohérent avec les données de l’enquête SMART de 2015. La Figure 1 présente les résultats consolidés de l’enquête SMART en 2019 et l’évolution de l’émaciation et du retard de croissance chez les enfants du nord-ouest de la Syrie à partir de 2014. Ceci montre que la prévalence et les tendances du retard de croissance et de l’émaciation (MAS) sont très différents dans le temps, y compris en 2019. Le retard de croissance est prévalent chez plus de 25% des enfants, alors que moins de 1% des enfants sont émaciés. La proportion des enfants qui souffrent à la fois de retard de croissance et d’émaciation n’a pas été étudiée.

Tableau 1 : Résultats consolidés de l’enquête SMART du nord-ouest de la Syrie, mai 2019 (émaciation : P/T en score z).

Tableau 2 : Résultats consolidés de l’enquête SMART du nord-ouest de la Syrie, mai 2019 (retard de croissance : T/A en score z).

Figure 1 : Tendances de la malnutrition dans les zones opérationnelles du nord-ouest de la Syrie (SMART 2014-2019)

Plus de 45% des femmes ont déclaré avoir moins de 18 ans au moment du mariage (dans certains cas, moins de 13 ou 14 ans). Ceci est peut-être sous-estimé en raison de la grande sensibilité culturelle à l’égard du mariage des enfants. Malheureusement, il n’a pas été possible d’étudier l’association entre l’âge de la mère au moment du mariage et le retard de croissance de son enfant, en raison de problèmes méthodologiques de la collecte des données. Les enquêtes SMART sont menées seulement sur les enfants de moins de cinq ans. Cependant, de nombreuses mères qui ont été mariées lorsqu’elles étaient elles-mêmes enfants ont maintenant des enfants de plus de cinq ans. Comme ces enfants n’ont pas pu être inclus dans l’enquête, l’association entre l’âge de la mère au moment du mariage et le retard de croissance de l’enfant n’a pas toujours pu être examinée.

Discussion

Les résultats confirment des niveaux élevés de retard de croissance et des niveaux faibles d’émaciation dans le nord-ouest de la Syrie. Avant la crise, la Syrie avait une très faible prévalence de MAG, et les interventions à un stade précoce du conflit, y compris le renforcement des capacités de dépistage et de traitement de la malnutrition aiguë, ont contribué à prévenir la détérioration de la situation. Les enquêtes nutritionnelles (SMART 2014 et 2019) montrent un plateau presque stable de la prévalence de la MAG chez les enfants de moins de cinq ans dans le nord-ouest de la Syrie tout au long de la crise, les niveaux ne dépassant jamais 3%. Et cela malgré l’évolution dynamique des frontières du nord-ouest de la Syrie et la persistance de taux de circulation élevé des personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays (IDPs).

Le retard de croissance a toutefois augmenté, comme l’indiquent les résultats de cette étude. Les causes directes probables sont l’insécurité alimentaire accrue, le manque d’accès aux services sanitaires et la perte des moyens de subsistance, entraînant des régimes alimentaires de mauvaise qualité. Les pratiques sous-optimales d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) sont également un facteur sous-jacent important. L’allaitement maternel non exclusif et la mauvaise alimentation de complément sont répandus dans les zones opérationnelles du nord-ouest de la Syrie, deux facteurs contribuant probablement à la forte prévalence du retard de croissance des enfants. Une analyse des obstacles à l’ANJE réalisée en 2017 (rapport externe non disponible) a révélé que moins de 42% des mères pratiquaient un allaitement maternel exclusif, en raison de la perception de l’insuffisance du lait maternel et du manque de soutien familial, et seulement environ 57% des mères fournissaient une alimentation complémentaire conforme aux recommandations, l’insécurité alimentaire étant citée par les mères comme une contrainte majeure à la diversité alimentaire des enfants. La couverture des programmes ANJE dans le nord-ouest de la Syrie est faible. Notamment, aucun service de conseil individuel n’est disponible, en partie à cause des contraintes associées au fait de travailler avec des personnes déplacées très mobiles.

Des investigations sur les causes indirectes du retard de croissance sont également nécessaires. Les résultats de cette étude confirment des niveaux élevés de mariage des enfants dans le nord-ouest de la Syrie (45%). Cela reflète un contexte dans lequel l’âge légal du mariage est de 15 ans. Les ONGs signalent que, avant le conflit, le mariage était plutôt retardé jusqu’à ce que les filles aient terminé leurs études secondaires. Il est cependant probable que cette pratique ait augmenté pendant le conflit. Selon les Clusters Protection de l’enfance, Santé et Education du programme d’intervention d’urgence transfrontalière de l’UNICEF, le mariage des enfants est un mécanisme négatif d’adaptation et de protection fréquent en temps de guerre. Il y a des tentatives pour étudier cette situation de plus près. Par exemple, les informations recueillies par le groupe de travail technique sur la santé sexuelle et sur la reproduction du Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) à Gaziantep montrent une augmentation du nombre de césariennes chez les mères de moins de 18 ans par rapport aux cinq années précédentes, ce qui pourrait fournir un indicateur indirect utile d’une augmentation du nombre de mariages des enfants.

L’enquête SMART de 2019 présentée ici n’a pas mesuré l’anthropométrie maternelle. Cependant, un projet pilote de surveillance à base communautaire, mené dans les gouvernorats d’Idlib, d’Alep et de Hama, a révélé que les femmes enceintes et allaitantes (FEA) de moins de 18 ans (environ 12%) avaient toutes une mesure du périmètre brachial inférieure à 230 mm, une prévalence plus élevée que chez les FEA de plus de 18 ans (dont les taux de surpoids et d’obésité étaient supérieurs). Cela indique que les mères adolescentes sont exposées au risque de sous-nutrition.

Il n’a pas été possible d’étudier l’association entre l’âge d’une femme au moment du mariage et le retard de croissance de ses enfants à cause des limitations de l’étude. L’équipe de protection de l’enfance avait exigé que l’âge des femmes soit collecté sous forme de catégorie, ce qui n’a pas permis d’effectuer une analyse de l’association. Il existe toutefois de nombreux travaux de recherche qui montrent cette relation. Les adolescentes sont exposés au risque de mauvaise nutrition (en particulier d’anémie), ce qui augmente le risque de donner naissance à des enfants ayant un faible poids de naissance, ce qui accroît ensuite la probabilité d’un retard de croissance pendant l’enfance (Soo Hyun Yu, 2016). À ce jour, peu d’études et de recherches ont été menées sur la relation entre le mariage des enfants dans le nord-ouest de la Syrie et ses conséquences sur la santé des adolescents et des enfants. C’est un domaine sur lequel il est nécessaire de se pencher davantage pour orienter les interventions.

Conclusions

La situation nutritionnelle dans le nord-ouest de la Syrie est unique, avec des niveaux élevés — et, dans certaines régions, en hausse — du retard de croissance chez les enfants, avec en même temps une diminution de l’émaciation aiguë. Les rapports des ONGs signalent aussi l’augmentation des taux de mariage des enfants lorsqu’il y a des conflits, et ces niveaux élevés ont été confirmés par l’enquête SMART présentée ici.

Malheureusement, la manière dont a été conçue l’enquête nutritionnelle SMART de 2019 n’a pas permis d’examiner l’association entre le mariage précoce et le retard de croissance des enfants. Des analyses supplémentaires sur l’association entre le mariage précoce et le retard de croissance chez les enfants nés de ce type de mariage sont nécessaires, avec une enquête mieux conçue pour collecter les données requises. Bien que nous n’ayons pas confirmé statistiquement l’association entre le retard de croissance et le mariage des enfants, nous croyons que seule une approche holistique peut prévenir la malnutrition chronique et que la protection de l’enfance est un élément fondamental qui doit être abordé dans ce contexte.

Compte tenu de cela, depuis juillet 2019, l’UNICEF du nord-ouest de la Syrie aide ses partenaires à mettre en œuvre une intervention intégrée de santé, de nutrition (prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë et ANJE) et de protection de l’enfance (y compris les questions de handicap). Des démarches sont en cours pour que le programme de nutrition puisse aider à identifier les cas nécessitant une protection de l’enfance, en utilisant le programme de dépistage nutritionnel comme l’un des points d’entrée pour détecter les cas d’abus/violences familiales. Ces informations pourraient permettre de prendre des mesures visant à prévenir le mariage des enfants. Des programmes d’éducation peuvent fournir un autre point d’entrée pour changer les comportements de la communauté qui soutiennent le mariage des enfants, en particulier pour décourager que le mariage des enfants soit utilisé comme un mécanisme néfaste de survie en temps de guerre. Des réseaux de protection sociale pour les familles les plus vulnérables et des programmes sanitaires pour les adolescents sont aussi essentiels pour prévenir la malnutrition.

Pour améliorer la situation nutritionnelle de manière générale, il convient de donner la priorité aux interventions nutritionnelles spécifiques sur le terrain visant à s’attaquer aux causes immédiates de sous-nutrition. D’autres mécanismes de soutien (tels que les transferts monétaires favorisant des régimes alimentaires adéquats et diversifiés, la promotion continue de pratiques optimales d’ANJE et de pratiques et comportements nutritionnels optimaux pour les FEA) devraient rester des interventions essentielles et intégrées de réponse aux situations d’urgence.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Dr Bakhodir Rahimov à brahimov@unicef.org.