Estimation du nombre de « personnes dans le besoin » à partir d’un indicateur de « MAG combinée » en Afghanistan

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Par Alexandra Humphreys, Bijoy Sarker, Baidar Bakht Habib, Anteneh Gebremichael Dobamo et Danka Pantchova

Alexandra Humphreys est conseillère technique pour les évaluations en nutrition au sein de l'équipe technique de réponse rapide et a été experte volante pour les évaluations en nutrition pour Action contre la faim, avec une expérience dans les enquêtes dans plusieurs pays. Elle est titulaire d'une maîtrise en politique alimentaire et en nutrition appliquée de l'université de Tufts.

Bijoy Sarker est conseiller régional SMART pour l’Asie et anciennement co-directeur du groupe de la nutrition en Afghanistan avec Action contre la faim. Il est titulaire d’une maîtrise en santé publique et travaille depuis dix ans dans le domaine de la nutrition et de la surveillance dans les contextes d’urgence dans plusieurs pays. Il est également expert itinérant en santé et nutrition en Asie.

Baidar Bakht Habib est le responsable du programme de nutrition SMART pour Action contre la faim en Afghanistan. Il est médecin avec plus de huit ans d’expérience dans le domaine de la nutrition, dont quatre passées à conduire des enquêtes nutritionnelles en Afghanistan.

Anteneh Gebremichael Dobamo travaille pour le Global Nutrition Cluster et était précédemment coordinateur du Cluster Nutrition en Afghanistan avec UNICEF. Titulaire d’un Master’s en Politiques et gestion publiques, il dispose de quinze ans d’expérience en nutrition et santé publique dans les contextes de développement et d’urgence.

Danka Pantchova est conseillère en nutrition pour la  surveillance et la prévention avec Action contre la faim France. Travaillant dans le domaine humanitaire depuis 2004, elle dispose d’expérience dans les contextes d’urgence – aiguës et chroniques – dans plusieurs pays.

Contexte

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) conseille l’utilisation du poids-pour-taille en score z (P/T) pour estimer la prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG), aussi appelée émaciation, chez les enfants âgés de 6 à 59 mois (OMS et UNICEF, 2009). Le P/T dans la population est comparé à celui des normes de croissance de l’OMS de 2006 pour les garçons et les filles. Les cas individuels présentant une valeur de P/T ≥-3 et <-2 sont considérés comme étant des cas de malnutrition aiguë modérée (MAM), alors que les cas de P/T <-3 sont considérés comme des cas de malnutrition aiguë sévère (MAS). L’OMS recommande également l’utilisation de la mesure du périmètre brachial (PB) en tant que critère de diagnostic indépendant (OMS et UNICEF, 2009). L’indicateur PB ne s’appuie pas sur des références de croissance spécifiques au sexe de la population représentative, mais sur un seuil international indiquant la sévérité : les cas de PB ≥115 mm et <125 mm sont considérés comme MAM et les cas de PB <115 mm sont considérés comme MAS.

Les indicateurs P/T et PB sont généralement présentés de manière indépendante par les enquêtes nutritionnelles SMART¹ et par les enquêtes SENS du HCR pour l’estimation de la prévalence de la malnutrition aiguë, puisqu’il est établi dans la littérature que le P/T et le PB sont faiblement liés (Roberfroid et al., 2015). Une analyse de 2018 regroupant 744 enquêtes menées dans 41 pays auprès d’un échantillon représentatif de la population a conclu que la prévalence de la malnutrition aiguë, estimée par le P/T et par le PB, variait énormément, même à l’intérieur d’une même région et d’un même pays, tandis que dans 75 % des cas, la prévalence de la MAG estimée par le P/T était plus élevée que celle estimée par le PB (Bilukha et Leidman, 2018). L’indicateur de P/T est standardisé par rapport au sexe et à la taille (et, de ce fait, indirectement par rapport à l’âge). Les seuils internationaux recommandés pour le PB ne sont pas standardisés par rapport au sexe, ni à la taille ni à l’âge et identifient en général des enfants plus jeunes et avec un retard de croissance plus important (Grellety et Golden, 2016, Roberfroid et al., 2015). Etant donné que le P/T et le PB identifient des enfants différents, ils sont rapportés de manière séparée et utilisés de manière indépendante en tant que critères d’admission pour le traitement de la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois. En revanche, la divergence entre le P/T et la PB et la manière dont cela peut affecter le nombre total de cas sont rarement prises en compte sur le terrain à des fins programmatiques.

Selon le contexte, les pays adoptent des approches différentes pour le dépistage individuel et pour les critères d’admission pour la prise en charge de la malnutrition aiguë. En Afghanistan, les enquêtes anthropométriques SMART basées sur un échantillon représentatif de la population ont suggéré une divergence notable entre la prévalence de MAG estimée par le P/T et le PB, avec une prévalence par PB plus élevée dans la plupart des enquêtes. Les directives nationales de la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë² (janvier 2018) recommandent l’utilisation du P/T, du PB, de l’estimation de la présence d’œdèmes et l’état clinique. En 2015, afin de représenter plus précisément le nombre de cas de malnutrition aiguë attendus parmi les enfants de 6 à 59 mois, Action contre la faim, avec l’aide de partenaires locaux et de la Direction de nutrition publique du Ministère de la Santé publique, a rendu compte de la prévalence de la MAG en utilisant à la fois le P/T et le PB. L’indicateur de MAG combiné (MAGc) est un indicateur agrégé incluant tous les cas de MAG avec un P/T <-2, un PB <125 mm et/ou des œdèmes bilatéraux.

Cet article examine les conséquences pratiques de l’utilisation de l’indicateur MAGc dans un contexte afghan et considère les conséquences de l’utilisation de MAGc dans le cas d’une faible corrélation entre le P/T et le PB.

Le cycle de programmes humanitaire (Humanitarian Program Cycle - HPC) est une série d’actions coordonnées visant à aider à préparer, gérer et fournir une réponse humanitaire. La première étape essentielle du HPC est de faire un aperçu des besoins humanitaires (HNO) qui aide à établir la planification de la réponse stratégique. Lors du processus de développement du HNO, chaque secteur/groupe estime le nombre de cas nécessitant une aide humanitaire, aussi appelés estimations des « personnes dans le besoin » (People in need – PiN). En Afghanistan, le PiN est calculé avant le début de chaque année en alignement avec la stratégie pluriannuelle du HRP. Auparavant, le calcul du nombre de cas en Afghanistan s’appuyait sur des estimations de malnutrition basée sur l’indicateur P/T. Compte tenu des observations fréquentes selon lesquelles la prévalence de la malnutrition aiguë estimée par le PB était plus élevée que par l’estimation basée sur le P/T dans la plupart des provinces, les acteurs de la nutrition ont commencé à préconiser l’utilisation des deux indicateurs pour effectuer les estimations du PiN.

Méthodes

Une analyse des proportions de cas de MAG et de MAS chez les enfants afghans de 6 à 59 mois a été effectuée à l’aide de plusieurs indicateurs (P/T, PB et MAGc). Le nettoyage et l’analyse des données ont été réalisés avec STATA, version 15. Les bases de données anthropométriques de 31 enquêtes SMART menées avec le soutien d’Action contre la faim entre janvier 2015 et septembre 2018 ont été compilées afin de créer une base de données complète des enfants âgés de 6 à 59 mois. Lors du processus de nettoyage des données, des observations ont été systématiquement exclues de l’ensemble des données ; seuls les enfants présentant à la fois des données de PB et de P/T ayant en effet été retenus pour l’analyse. Quatre-vingt-une observations ont été retirées en raison de données PB inexistantes. Trente observations ont été retirées en raison de données P/T inexistantes, incluant des cas d’œdèmes (9)³. En raison de l’hétérogénéité présumée de l’échantillon contenant des données nationales, les données ont été analysées en utilisant les flags OMS [+/- 5 déviations standards de la moyenne (m=0)], afin d’exclure les cas extrêmes résultant en une non-plausibilité biologique. Soixante-quatorze observations ont été marquées comme cas extrêmes avec les flags OMS et retirées de l’ensemble des données. Au total, 185 observations (soit 0,6%) ont été retirées de l’ensemble des données. L’analyse finale a donc porté sur 28 301 enfants âgés de 6 à 59 mois.

Les enfants classifiés comme MAG par le P/T (<-2 Z-score) ont été croisés avec les enfants classifiés comme MAG par le PB (<125 mm) afin d’examiner la relation entre les deux indicateurs. La même méthode a été utilisée pour comparer les cas de MAS par le P/T (<-3 Z-score) et de MAS par PB (<115 mm).

Dans le but de comparer les calculs du nombre de cas en fonction de plusieurs indicateurs anthropométriques (P/T, PB et MAGc), trois calculs différents du nombre de cas ont été réalisés de manière séparée à l’aide d’Excel 2016 conformément à la méthode développée par le Global Nutrition Cluster (GNC) :

Nombre de cas = N x P x K

où N = taille de la population, P = prévalence de la malnutrition, K = facteur de correction

Vingt-deux provinces prioritaires ont été utilisées pour ce calcul. Une province est définie comme prioritaire par le Cluster Nutrition si la prévalence de MAG par le P/T est ³10,0 %. La taille de la population (N) provient d’estimations de la population 2018-2019 disponibles auprès de l’Organisation centrale des statistiques d’Afghanistan. La prévalence estimée de la malnutrition aiguë (P) par P/T, PB et MAGc par province provient des enquêtes SMART les plus récentes. Enfin, un facteur de corrélation (K) de 2,6 a été utilisé, tel que recommandé par le GNC pour calculer le nombre de cas pendant un an.

Résultats

Les données anthropométriques ont été étudiées à partir de 31 enquêtes transversales SMART menées auprès d’un échantillon représentatif de la population dans 30 des 34 provinces d’Afghanistan (soit 88,2 % du pays) de 2015 à 2018, de manière à ce que cet échantillon reflète toutes les régions. L’échantillon était constitué de 48,6% de filles et de 51,4% de garçons. Le ratio des enfants âgés de 6 à 29 mois comparé aux enfants âgés de 30 à 59 mois était de 1,03 (plus élevé que la proportion attendue de 0,85⁴).

Globalement, 2936 cas de MAG par P/T et 3068 cas de MAG par PB ont été totalisés, comme le présente la Figure 1. Malgré un nombre similaire de cas identifiés quelque soit l’indicateur utilisé, il y a néanmoins de grandes divergences entre les cas identifiés par chacun des deux indicateurs, avec seulement 25,7% des cas identifiés comme MAG par les deux à la fois. Plus de cas de MAG ont été identifiés par l’indicateur PB que par l'indicateur P/T. Cependant, l’utilisation du PB uniquement aurait pris en compte 64,2 % des cas. À l’inverse, l’utilisation de l'indicateur P/T uniquement aurait pris en compte 61,5 % de ces cas. En utilisant l’indicateur MAGc (P/T et/ou PB), un total de 4777 cas de MAG auraient été pris en compte.

Un total de 814 cas de MAS par P/T et 751 cas de MAS par PB ont été enregistrés, comme le présente la Figure 2 ci-dessous. Malgré un nombre similaire de cas identifiés quelque soit l’indicateur utilisé, il y a néanmoins de grandes divergences entre les cas identifiés par chacun des deux indicateurs, avec seulement 14,7% des cas identifiés comme MAS par les deux indicateurs à la fois. Plus de cas de MAS ont été identifiés grâce au P/T que grâce au PB. Cependant, l’utilisation du rapport P/T seul ne permettrait d’identifier que 59,7% des cas. À l’inverse, l’utilisation de PB seul ne mesurerait que 55,1% de ces cas. L’utilisation de l’indicateur MASc (P/T et/ou PB) permettrait d’identifier 1364 cas de MA

Figure 1. Diagramme de Venn illustrant les différences entre MAGc, MAG par P/T et MAG par PB

Figure 2. Diagramme de Venn illustrant les différences entre MASc, MAS par P/T et MAS par PB

Les résultats du calcul du nombre de cas basé sur trois scénarios présentés dans le tableau 1 démontrent la différence du nombre de cas en fonction de l’indicateur utilisé (P/T, PB ou MAGc). Les trois scénarios examinent les 22 provinces prioritaires, en utilisant les mêmes données anciennes de population totale et de population totale âgée de moins de cinq ans, tout en utilisant une prévalence de malnutrition différente par province en fonction de chaque indicateur. Tel que cela avait été anticipé, le nombre de cas estimé par le P/T était le plus faible, avec 1 021 039 enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition aiguë. Le nombre de cas estimé par le PB était plus élevé, avec 1 090 620 enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition aiguë. Le nombre de cas estimé par l’indicateur de MAGc était le plus élevé, avec 1 578 465 enfants âgés de moins de cinq ans souffrant de malnutrition aiguë (UNOCHA, 2018).

Tableau 1. Trois scénarios pour l’Afghanistan en 2019 : estimation du nombre de cas HNO dans 22 provinces prioritaires (données des enquêtes SMART 2018-19)

*Étendue de la prévalence de la malnutrition aiguë dans 22 provinces prioritaires

**Les données en termes d'indicateurs P/T (Poids-pour-taille en score z) étaient disponibles pour les enfants âgés de 0 à 59 mois. Les données PB et MAGc étaient uniquement disponibles pour les enfants âgés de 6 à 59 mois (puisque PB n’est pas un indicateur validé pour les enfants <6 mois) et les résultats ont été généralisés à la totalité de la population âgée de moins de cinq ans.

Discussion

Les indicateurs P/T et PB sont actuellement utilisés de manière indépendante pour évaluer la malnutrition aiguë de chaque enfant individuellement, mais aussi de la population totale des enfants âgés de 6 à 59 mois. Les deux méthodes possèdent des avantages et des inconvénients, et chacune résulte en l’identification de différents sous-ensembles d’enfants. Dans le contexte afghan, l’importante proportion d’enfants identifiés à l’aide du PB a poussé le personnel humanitaire à étudier le nombre d’enfants répertoriés par chacun des deux indicateurs. Cette analyse met en avant l’importante divergence entre les cas de malnutrition aiguë identifiés respectivement par les indicateurs P/T et PB en Afghanistan, avec seulement un quart des enfants identifiés par les deux indicateurs à la fois.

Ces informations ont d’importantes conséquences sur l’estimation du nombre de cas de malnutrition aiguë attendus. Traditionnellement, la plupart des pays se sont appuyés sur la prévalence de l'indicateur P/T pour le calcul du nombre de cas puisque cet indicateur est standardisé pour l’âge et le sexe et a tendance à générer une prévalence plus élevée que le PB. Par conséquent, il est souvent supposé qu’en raison de sa prévalence plus élevée, l'indicateur P/T identifie et prend en compte les enfants catégorisés comme souffrant de malnutrition aiguë par le PB. La faible corrélation entre les indicateurs P/T et PB démontrée dans la littérature récente, en plus des résultats de cette analyse, confirme que l’utilisation d’un indicateur composé, comme le MAGc, devrait être calculé et utilisé systématiquement par chaque pays dont les résultats présentent une différence entre les deux indicateurs.

Il existe également des conséquences au niveau des programmes pour les pays ou régions qui s’appuient exclusivement sur le PB comme critère d’admission dans un programme de traitement de la malnutrition aiguë. L’utilisation du PB seul peut entrainer l’exclusion d’une partie de la population âgée de 6 à 59 mois qui serait éligible en utilisant l’indicateur P/T seul. Ces enfants exclus seraient potentiellement plus âgés, puisque le PB est reconnu pour identifier de manière préférentielle des enfants plus jeunes et de taille plus petite. En fonction de la divergence entre les deux indicateurs dans un contexte donné, une partie assez importante des enfants éligibles pourrait être exclue du traitement en utilisant un seul indicateur. En Afghanistan, le PB est utilisé pour le dépistage de la malnutrition au niveau communautaire, ce qui augmente la possibilité qu’une partie des enfants souffrant de malnutrition aiguë soit complètement manquante.

Les recommandations nationales en Afghanistan pour la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PECIMA) incluent à la fois les indicateurs P/T et PB comme critères d’admission indépendants pour les centres de traitement de MAS et MAM. En pratique, cela signifie que tout enfant de moins de cinq ans avec un indicateur P/T <-2 ou PB <125 mm devrait être pris en charge dans un centre de nutrition afin de se voir administrer des soins et traitements appropriés en cas de malnutrition. Dans le but d’améliorer les programmes, l’OMS recommande que les critères utilisés pour l’admission dans les programmes soient les mêmes que ceux qui sont utilisés pour l’estimation du nombre de cas (OMS et UNICEF, 2009). Le calcul précis du nombre de cas est crucial pour planifier les ressources appropriées pour répondre aux besoins de cette population vulnérable. En fin de compte, une programmation basée sur un indicateur de MAGc est à la fois viable et important dans le contexte afghan. La Direction de la nutrition publique, le Ministère de la Santé publique et le Cluster Nutrition ont tous les trois adopté cette pratique pour assurer que les prévisions et la mise en œuvre des programmes soient réalistes. Depuis 2017, le Yémen a également adopté un indicateur de MAG combiné pour calculer le nombre de cas dans le cadre de sa politique nationale.

Au vu de la divergence entre les indicateurs P/T et PB dans le contexte afghan, l’utilisation d’un indicateur de MAGc pour le calcul du nombre de cas est nécessaire à l’estimation précise du nombre de cas de malnutrition aiguë attendus. Comme le montrent les trois scénarios, l’indicateur de MAGc a identifié 1,58 million d’enfants souffrant de malnutrition, alors que le PB en a identifié 1,09 million (soit 30,9 % de moins) et le P/T en a identifié 1,02 million (soit 35,3 % de moins). En d’autres termes, utiliser uniquement l’indicateur P/T pour estimer le nombre de cas pour 2019, pourrait avoir engendré l’omission, en matière de plaidoyer, de mobilisation de ressources, de planification et de programmes, d’un demi-million de personnes présentant une malnutrition aiguë, soit un tiers des enfants afghans émaciés de moins de cinq ans.

Recommandations

Au vu des évidences présentées, il est recommandé que l’indicateur de MAGc soit systématiquement pris en compte au niveau international dans les enquêtes de nutrition basées sur un échantillon représentatif de la population. Rapporter l’indicateur MAGc ne devrait pas remplacer les calculs de prévalence de MAG basés sur le P/T et le PB, mais plutôt les compléter. Ainsi, les intervenants en nutrition pourraient utiliser n’importe lequel des trois indicateurs dans le processus de prise de décision, en choisissant la solution la plus appropriée pour un contexte donné. L’utilisation de l’indicateur de MAGc devrait aussi être considérée pour le calcul du nombre de cas et en particulier dans les situations où la MAG par le P/T et la MAG par le PB sont peu corrélés. Puisqu’il existe des seuils validés au niveau international pour la MAG par le P/T et la MAG par le PB, les leaders de la nutrition au niveau global  devraient établir un seuil validé internationalement pour l’indicateur de MAGc afin d’obtenir une meilleure interprétation des résultats de la part des acteurs de nutrition et des décideurs politiques.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Alexandra Humphreys à ahumphreys@actioncontrelafaim.ca

Références

Bilukha O et Leidman E 2018. La concordance entre les estimations d’émaciation mesurées par rapport poids/taille et par mesure du périmètre brachial pour la classification de la sévérité d’une crise de nutrition : analyse d’enquêtes basées sur un échantillon représentatif de la population en situations humanitaires. BMC Nutrition 4:24.

Grellety E, Golden M 2016. Un rapport poids/taille et une mesure du périmètre brachial devraient être utilisés indépendamment pour diagnostiquer la malnutrition aiguë : implications politiques. BMC Nutrition 2:10.

Roberfroid D, Huybregts L, Lachat C, Vrijens F, Kolsteren P, Guesdon B 2015. Diagnostic incohérent de malnutrition par rapport taille/poids et par mesure du périmètre brachial : contribution de 16 enquêtes transversales du Soudan du Sud, des Philippines, du Tchad et du Bangladesh. Nutrition Journal 14 : 86.

UNOCHA 2018. Aperçu des besoins humanitaires : Afghanistan 2019.

OMS, UNICEF 2009. Normes de croissance de l’enfant de l’OMS et identification de malnutrition aiguë sévère chez les nourrissons et les enfants : déclaration conjointe de l’Organisation mondiale de la santé et des Fonds des Nations unies pour l’enfance.