L’aide alimentaire au service des interventions nutritionnelles : état des lieux des travaux de recherche actuels et de leur incidence sur les études à venir

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Par Maria Wrabel, Kristine Caiafa, Beatrice Lorge Rogers et Patrick Webb

Tous les auteurs sont affiliés au projet d’évaluation de la qualité de l’aide alimentaire (Food Aid Quality Review – FAQR) de l’école Friedman sur les sciences et les politiques en matière de nutrition de l’université Tufts.

Les auteurs tiennent à remercier l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) et son bureau Food for Peace (rattaché à l’ancien bureau Democracy, Conflict and Humanitarian Assistance, AID-OAA-C-16-00020) pour avoir financé cette activité de recherche.

Introduction

Les progrès réalisés en matière de composition des aliments nutritionnels spécialisés (ANS), notamment des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) et des mélanges d’aliments enrichis, ont révolutionné l’aide alimentaire. Cette évolution est à la fois le produit et le catalyseur d’un ensemble grandissant d’évidences sur ces produits. En 2011, le Food Aid Quality Review (FAQR) a examiné les programmes d’aide alimentaire du gouvernement américain pour le compte du bureau Food for Peace de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID/FFP). Les conclusions de cette revue appellent à mener de nouveaux travaux de recherche rigoureux sur la programmation de la distribution d’ANS, leur rapport coût-efficacité ainsi que l’élaboration de compositions novatrices dans le cadre de stratégies globales d’aide alimentaire (Webb et al., 2011). D’autres entités, telles que la coalition No Wasted Lives et le mouvement Scaling Up Nutrition (SUN), ont plus récemment dévoilé des agendas de recherche demandant plus de preuves sur des questions essentielles, comme le rôle joué par certains nutriments dans la prévention et le traitement de la sous-nutrition (y compris des cycles intergénérationnels de sous-nutrition), ou la nécessité d’inclure des façons alternatives de mesurer les résultats nutritionnels (Webb et al., 2017 ; Caiafa et al., 2017 ; Walton et al., 2018). Afin d’étayer cette demande de données probantes utiles à l’élaboration de politiques, la présente étude analyse les projets de recherche déjà publiés ou en cours entrepris entre janvier 2011 et juillet 2018 afin de recenser les thèmes fréquemment traités et les domaines à explorer de façon plus approfondie.

Méthodologie

Les publications pertinentes parues entre le 1^er janvier 2011 et le 31 juillet 2018 ont été recensées au moyen d’une recherche avancée sur les sites PubMed et Web of Science conduite en août 2018. L’un des auteurs a été chargé de collecter et de trier ces publications de manière à exclure celles qui ne correspondaient pas aux critères de sélection ainsi que les doublons. Un total de 142  publications ont ainsi été sélectionnées pour analyse. Les études en cours ont été identifiés au moyen de REFINE¹ (Research Engagement on Food Interventions for Nutritional Effectiveness). Cette plateforme publique répertorie les travaux de recherche portant sur les ANS au moyen de la revue régulière de six registres internationaux d’essais cliniques, accessibles sur le site. Effectuée en juillet 2018, la recherche a abouti à l’identification de 33 projets de recherche en cours à analyser. Les auteurs ont ensuite établi les caractéristiques de chaque projet de recherche d’après les publications et les registres d’essais cliniques. En cas de projet de recherche faisant l’objet de publications multiples, celles-ci ont été prises en compte séparément.

Conclusions : état de la recherche sur l’aide alimentaire depuis 2011

Contexte de l’étude

Parmi les publications analysées, plus de la moitié (61 %) portent sur l’Afrique tandis que 39 % concernent l’Asie (figure 1). Plus de la moitié également (60 %) ont trait à des recherches menées dans des contextes ruraux, tandis que 25 % des travaux décrits ont été effectués dans des milieux urbains et semi-urbains. Neuf études publiées seulement (6 %) ont été conduites dans des situations d’urgence, par exemple en lien avec une catastrophe naturelle ou un camp de réfugiés. Les essais cliniques en cours au moment de l’analyse présentent une répartition géographique similaire : 52 % se déroulent en Afrique et 33 % en Asie (figure 2). Dans les registres fournissant des données au sujet du contexte d’étude proposé (au nombre de 12), six des essais cliniques répertoriés sont menés en milieu rural, quatre en milieu urbain ou semi-urbain, et deux en milieu rural et urbain.

Figure 1 : Répartition des études publiées par sous-région

Figure 2 : Répartition des études en cours par sous-région (juillet 2018)

Objectifs et mesures finales des travaux de recherche

La plupart des publications (75 %) évaluent l’efficacité des ANS dans le cadre du traitement de certains problèmes nutritionnels. Près de la moitié de ces publications (49 %) concernent la prise en charge de la malnutrition aiguë, dont la forme sévère fait l’objet d’un nombre deux fois plus important d’études (30) que la forme modérée (17). Environ la moitié des études en cours (45 %) sont des essais cliniques visant à évaluer l’efficacité des ANS dans le cadre du traitement de la malnutrition aiguë. Huit d’entre eux (53 %) portent sur la malnutrition aiguë sévère, cinq sur la malnutrition aiguë modérée, et quatre sur les deux formes de malnutrition aiguë.

La croissance (taille) et le retard de croissance (40 %) ainsi que l’insuffisance pondérale (25 %) sont les autres résultats communément mesurés par les études d’efficacité. Peu d’études s’intéressent aux capacités cognitives ou au déroulement des naissances (5 % et 4 % respectivement), tandis qu’aucune étude n’inclut la composition corporelle. De façon similaire, les études en cours examinent majoritairement les courbes de croissance (39 %), puis le déroulement des naissances (18 %) et l’insuffisance pondérale (18 %). Certains des travaux publiés évaluent également l’acceptabilité des ANS (39 études, soit 27 %) et leur utilisation par les ménages (28 études, soit 20 %), tandis qu’une étude en cours porte sur l’acceptabilité d’un nouvel ANS. Treize publications seulement (9 %) analysent le rapport coût-efficacité des programmes en fonction des résultats liés à la nutrition obtenus. La question du rapport coût-efficacité est également rarement traitée dans les essais en cours, ce qui indique que les évidences disponibles à ce sujet devraient rester peu fournies dans un avenir proche.

Produits d’aide alimentaire

Parmi les publications portant sur l’efficacité des produits d’aide alimentaire (au nombre de 106), la majorité évaluent les suppléments nutritionnels à base de lipides (figure 3). La moitié environ (42 %) s’intéressent à des ANS de composition nouvelle. Un peu plus d’un tiers de ces publications (36 %) comparent différents ANS, tandis qu’un autre tiers (32 %) mesurent l’efficacité d’un seul produit. D’autres études établissent une comparaison entre les ANS et les suppléments en micronutriments (11 %) ou des aliments (9 %). La plupart des études (75 %) concernent des ANS d’élaboration internationale. Un tiers environ (29 %) portent sur des ANS produits dans un établissement situé dans le pays ou la région étudié(e). D’autres études (11 %) comparent l’efficacité des protéines d’origine animale à celles d’origine végétale. Parmi les études d’efficacité en cours (au nombre de 32), les suppléments nutritionnels à base de lipides sont les plus étudiés (figure 4). La moitié (53 %) mesurent l’efficacité de nouveaux produits. Onze essais font la comparaison entre un nouvel ANS et un produit existant, tandis que trois comparent de multiples ANS de composition nouvelle. Un essai compare les sources de protéines d’origine animale et végétale.

Figure 3 : Produits étudiés d’après les publications

SNL = suppléments nutritionnels à base de lipides ; ACE = aliments composés enrichis ; MNP = micronutriments en poudre ; BHTE = biscuits à haute teneur énergétique

Figure 4 : Produits étudiés dans les essais cliniques en cours (juillet 2018)

Populations ciblées

D’après les publications, les enfants âgés de 6 à 59 mois constituent la population la plus couramment ciblée (85 % des études) malgré l’existence de nombreux sous-groupes (enfants âgés de 6 à 23 mois, de 12 à 59 mois, etc.). Quatre études portent sur les nourrissons de moins de six mois, tandis que cinq s’intéressent aux enfants âgés de 0 à 59 mois. Certaines concernent les femmes enceintes (8 %), et une seule étude cible à la fois les mères et les enfants souffrant de sous-nutrition. Parmi les essais en cours, la population cible majoritaire demeure les enfants âgés de 6 à 59 mois (64 %), tandis que les femmes enceintes font l’objet de sept essais cliniques (21 %). L’apport d’aide alimentaire aux enfants est prévu jusqu’à leur deuxième anniversaire dans trois de ces essais, et jusqu’à leur cinquième anniversaire dans l’un d’entre eux.

Mise en œuvre des programmes

Les programmes à base communautaire forment le cadre de mise en œuvre de la très grande majorité des interventions mentionnées dans les publications (85 %), suivis par les établissements de santé ou les hôpitaux (7 %) et les programmes en milieu scolaire (3 %). Une étude porte sur le transfert de tous les patients des services d’hospitalisation vers des infrastructures de prise en charge communautaire. La plupart des études en cours s’intéressent également à la programmation à base communautaire, une seule concernant uniquement le traitement par hospitalisation.

Un quart des études d’efficacité publiées portent sur la composition et les méthodes de distribution des ANS. Les éléments analysés comprennent les différences de dosage des produits (4 études), la fréquence de distribution (4 études), l’apport de produits alimentaires une fois la malnutrition aiguë traitée (2 études) ou dépistée (2 études), la combinaison d’ANS à des vivres provenant des programmes de distribution générale (3 études) et l’intégration de la distribution des ANS aux services de santé existants (3 études). Parmi les études d’efficacité en cours, trois s’intéressent aux variations de dosage des ANS tandis que deux sont axées sur les différences de durée du traitement. De nombreux travaux seront encore nécessaires pour être en mesure de définir le dosage ainsi que les méthodes et la durée de distribution des ANS nécessaires pour obtenir les meilleurs résultats nutritionnels possible.

Programmation multisectorielle

Parmi les études d’efficacité publiées, 16 % étudient des interventions complémentaires qui sont soit mises en œuvre conjointement soit comparée aux effets d’un ANS. La plupart des interventions prises en compte visent le changement de comportement, y compris par le biais d’activités de sensibilisation à la nutrition ou de conseil en la matière (10 études), d’interactions directes avec les enfants (4 études) ou de services de conseils centrés sur les enfants (2 études). Parmi les essais d’efficacité en cours, six incluent un paramètre de communication pour le changement social et le changement de comportement et deux englobent des activités de sensibilisation à la nutrition ou de conseil en la matière. Une étude analyse la combinaison d’un supplément alimentaire au suivi de la croissance en comparant les résultats obtenus lorsque le suivi de la croissance est effectué au sein des ménages ou d’établissements.

Malgré l’intérêt croissant porté aux liens entre l’eau, l’assainissement et l’hygiène (EAH), le microbiome et les troubles entériques liés à l’environnement ainsi que la sous-nutrition (Cumming et al., 2016), deux études publiées seulement comportent un paramètre lié à l’EAH tandis que peu s’intéressent au microbiome. Ces questions constituent donc un domaine qui doit être étudié de manière plus approfondie.

Financement et leadership

Les études publiées citent 76 sources de financement différentes. La plupart d’entre elles ont été financées par des gouvernements et des fondations privées. Les principaux organismes de financement identifiés sont l’USAID (14 études), la Fondation Bill et Melinda Gates (13 études) et Médecins Sans Frontières (8 études)².

La majorité des travaux publiés ont été dirigés par des établissements universitaires (48 études), puis par des organisations non gouvernementales (23 études) et des instituts de recherche (15 études). En plus de souligner la capacité relative de ces organismes à diriger et à publier ces travaux, cette répartition met en lumière le poids considérable des organisations internationales dans l’orientation des activités de recherche en matière d’aide alimentaire. En comparaison, un nombre peu important d’études publiées (26, soit 18 %) ont été menées par des organisations basées dans les pays de mise en œuvre.

Discussion : lacunes et prochaines étaptes pour la recherche en matière d’aide alimentaire au service des interventions nutritionnelles

Utiliser les ANS pour lutter contre la malnutrition requiert une certaine flexibilité dans la sélection des produits et la programmation. La présente étude estime que les recherches actuelles ne fournissent pas les données empiriques adéquates pour servir de fondement aux efforts visant à lutter contre les multiples causes et manifestations de la sous-nutrition dans différents contextes. Malgré les nouveaux travaux réalisés depuis juillet 2018 et les évolutions possibles dans le domaine de la recherche, la présente étude révèle une série de lacunes et de domaines encore inexplorés.

Les recherches menées sur la nutrition souffrent principalement d’un contexte de mise en œuvre et d’objectifs restreints. La plupart des études se sont déroulées dans des communautés stables de l’Afrique et de l’Asie rurales, régions qui ne sont pas nécessairement celles où les ANS sont véritablement utilisés. De fait, les milieux urbains et semi-urbains ainsi que les régions en situation d’urgence ou touchées par des crises prolongées constituent une part croissante des contextes d’utilisation d’ANS. Penser que les résultats d’études conduites dans des environnements stables peuvent être appliqués à des interventions humanitaires signifie que l’incidence de la programmation de la distribution, et peut-être de la composition des ANS serait indépendante du contexte général de mise en œuvre. La portée des recherches sur les ANS doit donc être élargie afin de tenir compte de la variété de situations où ils sont employés.

Concernant les objectifs poursuivis, la plupart des études se fondent sur un ensemble limité de résultats pour évaluer l’efficacité absolue ou relative d’un ANS. Des paramètres atypiques tels que le taux de rechute, les résultats en matière de capacités cognitives et la composition corporelle doivent faire l’objet de plus de travaux. D’importants organismes d’aide alimentaire, y compris le Groupe de travail interorganisations pour les ANS (Inter-Agency Working Group for Specialized Nutritious Food Products, 2018), œuvrent à l’élaboration d’un protocole unifié pour le traitement de toutes les formes de la malnutrition aiguë en vue de remplacer les procédures séparées existantes pour les formes sévère et modérée. En juillet 2018 cependant, une publication et deux études en cours seulement s’intéressaient à cette question, ce qui démontre un manque notable de données de référence pour soutenir la future évolution des politiques en ce sens.

L’analyse du rapport coût-efficacité est également considérablement négligée, les organismes de financement recherchant le rendement et les acteurs chargés de la mise en œuvre s’efforçant d’obtenir les meilleurs résultats avec des budgets limités. Le manque de travaux dans ce domaine traduit possiblement les difficultés de calcul du rapport coût-efficacité, notamment la multiplicité des méthodes d’estimation existantes et les écarts de coûts entre les contextes. L’élaboration de méthodes normalisées pour le calcul et la communication du rapport coût-efficacité peut donc également être davantage étudiée.

Malgré le champ relativement restreint des recherches sur les ANS menées à ce jour, la présente étude témoigne d’un élargissement des objectifs fixés. L’une des évolutions les plus remarquables est la tendance à inclure des interventions visant à remédier aux causes sous-jacentes de la malnutrition, en particulier grâce à l’intégration d’activités liées à l’agriculture et à l’EAH ainsi qu’à l’étude de l’impact du microbiome et des troubles entériques dus à l’environnement sur l’état nutritionnel.

S’il est reconnu que fournir un apport nutritionnel optimal au cours des 1000 premiers jours de vie est essentiel (Stobaugh et al., 2019), des programmes de recherche récents prévoient d’évaluer l’incidence de la préconception ainsi que de la programmation à long terme. D’après la présente étude, la quantité de travaux publiés sur les effets préventifs et intergénérationnels de l’aide alimentaire est réduite. Cependant, un nombre plus important d’essais cliniques en cours portent sur l’apport nutritionnel au cours des 1000 premiers jours et au-delà en plus de cibler les femmes enceintes et allaitantes afin de pouvoir inclure leurs enfants, ce qui indique un élargissement des objectifs encourageant.

Les activités de recherche menées privilégient une évaluation de l’état nutritionnel fondée sur des mesures simples de la taille et du poids. Cette méthode améliore la comparabilité des résultats des études, mais fournit peu de données au sujet d’autres paramètres de santé nutritionnelle, tels que la composition corporelle ou des éléments non anthropométriques. La prise en compte de ces paramètres demeure relativement rare et nécessitera la création de définitions, de seuils et d’outils de mesure normalisés.

Les autres lacunes en matière de recherche identifiées au cours de la présente étude comprennent : la lutte contre la sous-nutrition saisonnière au moyen de la prévention ; l’étude et la prévention des cas de rechute ; l’élaboration d’ANS non conventionnels avec des ingrédients disponibles localement ; l’évaluation comparative de l’efficacité des protéines animales et végétales ; l’identification des meilleurs outils de communication pour le changement social et le changement de comportement en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant ; l’étude comparative ou combinée de l’influence des transferts de fonds et des ANS sur le passage à des programmes fondés sur des subventions en espèces dans le cadre des interventions humanitaires ; et l’incidence de la production locale et de la préparation au sein des ménages d’ANS sur la sécurité alimentaire. Peu de travaux analysent l’impact de la consommation d’ANS pendant la petite enfance sur l’apparition ultérieure d’une surcharge pondérale ou de maladies non transmissibles. Il s’agit pourtant d’une question importante dans le cadre de la « transition nutritionnelle » actuellement entreprise par les pays.

Concernant les financements, les sources étrangères au milieu universitaire, aux gouvernements et aux organisations non gouvernementales demeurent rarement mises à profit. La nutrition étant située au cœur de plusieurs initiatives mondiales, y compris la Décennie d’action des Nations Unies pour la nutrition et les objectifs de développement durable, l’heure est particulièrement propice à la conclusion de partenariats avec le secteur privé, l’industrie alimentaire, des entreprises locales et des instituts universitaires. Explorer ce nouveau territoire nécessitera d’établir des structures institutionnelles servant à préserver la crédibilité et l’intégrité scientifiques. Les mécanismes de fonds communs ainsi que les codes de conduite et les cadres sur le partage des données constituent des exemples de ces nouveaux modèles de financement.

Conclusion

L’analyse thématique des travaux de recherche actuels peut mettre à jour les domaines d’étude qui sont trop souvent ou trop rarement traités et prévoir la nature des connaissances qui pourraient être acquises à l’avenir. Menée régulièrement et combinée à des activités ciblant la diffusion et la prise en compte des résultats, elle contribuera à maintenir les recherches en matière de nutrition sur la bonne voie afin de mettre en œuvre des programmes d’aide alimentaire au meilleur rendement possible et permettant de répondre aux besoins changeants des populations exposées à la malnutrition.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Maria Wrabel à : maria.wrabel@gmail.com

Caiafa, K., Dewey, K .G., Michaelsen, K. F., et al. « Food Aid for Nutrition: Narrative Review of Major Research Topics », présenté au cours d’un colloque scientifique organisé le 21 octobre 2017 dans le cadre du 21^e congrès international sur la nutrition à Buenos Aires, en Argentine. Food Nutr Bull. 2019, vol. 40, n^o 1, p. 111-123. doi : 10.1177/0379572118817951

Cumming, O., Cairncross, S.« Can water, sanitation and hygiene help eliminate stunting? Current evidence and policy implications ». Matern Child Nutr. 2016, vol. 12 (suppl. no 1), p. 91-105. doi :10.1111/mcn.12258

Inter-Agency Working Group for Specialized Nutritious Food Products (Groupe de travail interorganisations pour les aliments nutritifs spécialisés).« 11^th Annual Meeting Communique ». Bruxelles, Belgique ; 2018. Disponible à l’adresse suivante : https://foodaidquality.org/sites/default/files/uploads/11th%20Inter-Agency%20Harmonization%20Meeting%20Communique_Final%20%2812.18.18%29.pdf Consulté le 13 août 2019.

Stobaugh, H. C., Mayberry, A., McGrath, M., et al. « Relapse after severe acute malnutrition: A systematic literature review and secondary data analysis ». Matern Child Nutr. 2019, vol. 15, n^o2, article n^o e12702. doi : 10.1111/mcn.12702

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Webb, P., Rogers, B. L., Rosenberg, I., et al. Improving the Nutritional Quality of U.S. Food Aid: Recommendations for Changes to Products and Programs. Boston, MA ; 2011.

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