Utilisation de l’outil C-MAMI pour la programmation de la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel (MAMI) en Éthiopie : l’expérience de GOAL

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Par Alice Burrell et Hatty Barthorp

Alice Burrell travaille dans le secteur des interventions humanitaires en matière de nutrition depuis cinq ans, principalement auprès de personnes réfugiées ou déplacées en Asie, en Afrique, au Moyen-Orient et en Europe. Alice a précédemment collaboré avec GOAL, Action contre la faim et Save the Children au Royaume-Uni. Elle occupe actuellement le poste de conseillère en nutrition dans les situations d’urgence au sein de Save the Children aux États-Unis. Elle est spécialisée dans la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel.

Hatty Barthorp est conseillère en nutrition au siège de GOAL. Elle travaille sur des programmes d’urgence, de transition et de développement depuis 18 ans.

Les auteures tiennent à remercier la DropBox Foundation pour avoir financé les innovations apportées au cours de l’année 2019 en collaboration avec le Bureau de la population, des réfugiés et des migrations du département d’État des États-Unis, le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR) et l’UNICEF.

Contexte

Le programme de GOAL en Éthiopie englobe les secteurs de la protection de l’enfant, de la santé, de la nutrition, des moyens de subsistance et de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène (EAH). GOAL a mené ses premières activités en Éthiopie en 1984, à la suite de la famine. La structure a été enregistrée en tant qu’organisation non gouvernementale (ONG) en 1991. L’organisation joue un rôle fondamental dans la mise en œuvre d’interventions dans un contexte marqué par l’arrivée de réfugiés en Éthiopie depuis 2011, année où elle a commencé à venir en aide aux Somaliens présents dans le camp de Dollo Ado. GOAL Éthiopie est aujourd’hui présente sur de nombreux sites nationaux pour fournir des services de nutrition aux réfugiés, y compris ceux en provenance du Soudan du Sud dans les deux camps de Gambella (Terkidi et Kule). C’est dans ces camps qu’elle met en œuvre un programme de nutrition incluant des mesures de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) et d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE). En réaction au nombre élevé de mères et de nourrissons vulnérables dans les camps de Terkidi et de Kule¹, GOAL a intégré la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel (MAMI) dans ses programmes de nutrition en 2014. Si les équipes de GOAL subordonnaient initialement la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque aux programmes de PCMA, on reconnait désormais qu’il s’agit à la fois d’une méthode préventive et de traitement.

Expériences de mise en œuvre de l’approche MAMI

La version 2.0 de l’outil C-MAMI constitue une ressource essentielle pour l’orientation des activités du programme MAMI de Gambella (voir l’encadré 1). Les cartes de C-MAMI employées par le programme ainsi qu’un référentiel de suivi, d’évaluation, de redevabilité et de formation (MEAL) nouvellement élaboré ont été adaptés au contexte d’intervention. Ces outils comprennent une base de données électronique avec traçage numérique de l’admission et de la prise en charge, un registre de dépistage, un registre d’admission, des cartes de suivi des bénéficiaires et des cartes de « ration ». La figure 1 présente le fonctionnement du programme ainsi que les outils de suivi et d’évaluation utilisés à chaque étape. La figure 2 illustre l’intégration des services MAMI au programme de nutrition de GOAL à Gambella. Ces services sont fournis dans l’espace ANJE, en collaboration étroite avec le programme de supplémentation alimentaire et le centre de stabilisation en cas de complications.

Figure 1 : Fonctionnement du programme et outils de suivi et d’évaluation utilisés à chaque étape

La carte d’admission et de prise en charge a été créée à partir de la version 2.0 de l’outil C-MAMI.

Figure 2 : Services disponibles dans les sites nutrition de GOAL des camps de Gambella, en Éthiopie

ANJE = alimentation du nourrisson et du jeune enfant ; FEA = femmes enceintes et allaitantes ; MAM = malnutrition aiguë modérée ; MAS = malnutrition aiguë sévère ; MAMI = prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel

Identifier les mères et les nourrissons à risque

Critères d’admission

Au début du programme, les nourrissons à risque étaient recensés sur la base de critères anthropométriques uniquement. L’efficacité de l’anthropométrie appliquée à ce groupe d’âge étant toutefois limitée, les données concernant l’alimentation et la mère jouent également un rôle essentiel dans l’identification des nourrissons à risque. En accord avec la version mise à jour (2.0) de l’outil C-MAMI, les critères d’admission et de sortie utilisés dans le cadre du programme de GOAL dans les camps de Gambella ont donc été élargis en juin 2019. Ils incluent désormais un ensemble plus étendu de critères cliniques et relatifs à l’alimentation ainsi qu’à la mère (voir les encadrés 2 et 3).

Encadré 2 : Critères d’admission du programme MAMI de GOAL dans les camps de Gambella (à partir de juin 2019)

Encadré 3 : Critères de sortie du programme de prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque de GOAL dans les camps de Gambella (à partir de juin 2019)

L’ensemble des mères et de leurs nourrissons de moins de six mois font actuellement l’objet de dépistages mensuels basés sur les critères d’admission à chaque site de services de nutrition. S’étant avéré que certains agents de santé appliquaient en réalité les critères d’admission de manière plus rigoureuse que d’autres, des registres de dépistage simplifiés énumérant clairement chaque critère ont été élaborés afin de garantir leur prise en compte systématique. Ce processus optimise le recensement des cas. En décembre 2019, dans le but d’améliorer l’identification des personnes touchées et d’étendre l’aire géographique couverte, GOAL a formé des agents de sensibilisation communautaire sur le dépistage des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque au sein des communautés. Les agents ont également reçu une formation sur le référencement afin d’être préparés à ordonner des transferts pour examen. Le modèle employé dans les formations repose sur l’anthropométrie (périmètre brachial et présence d’œdèmes) ; l’analyse du statut d’allaitement et des difficultés rencontrées en la matière ; le dépistage de maladies chez le nourrisson et la mère ; ainsi que l’évaluation du niveau de dépression, d’anxiété ou de stress de la mère.

Le périmètre brachial dans l’approche MAMI

La communauté internationale n’a encore approuvé aucun seuil pour le périmètre brachial dans le cadre de l’identification des nourrissons de moins de six mois à risque. Ce groupe d’âge n’a donc pas été intégré aux dépistages communautaires effectués avec la mesure du PB (Lelijveld et al., 2017). Conjuguée aux contraintes de la mesure du poids par rapport à la taille (couchée) pour les nourrissons de moins de six mois et du contexte opérationnel, GOAL Éthiopie a testé l’utilisation de deux seuils de PB pour identifier les enfants à risque de ce groupe d’âge et a conçu un ruban réversible pour faciliter l’identification des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque. L’une des faces du ruban emploie les seuils définis dans les normes internationales pour l’identification des enfants plus âgés (de 6 à 59 mois) et des mères exposées à la malnutrition. L’autre face du ruban permet de déterminer quels nourrissons de moins de six mois sont à risque. Les seuils appliqués aux nourrissons ont été définis sur la base des données suivantes, établies par Mwangome et al. (2017) :

• < 110 mm pour les nourrissons âgés de 0 à 6 semaines.
• < 115 mm pour les nourrissons âgés de plus de 6 semaines à 5 mois révolus. 

La définition des groupes d’âge de chaque seuil vise à coïncider avec l’injection des premiers vaccins à six semaines de vie, qui constitue un bon point de repère pour les familles. Cette structuration permet également de renforcer l’application du calendrier de vaccination. Les rubans de mesure du PB des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque ont été conçus avec la participation des communautés et testés auprès de leurs membres.

La figure 3 illustre l’aspect final de ces rubans, qui présentent notamment les caractéristiques suivantes :

• une largeur conséquente de 25 mm permettant d’atténuer les effets d’un serrage excessif ;
• un système d’accroche en trois points permettant de réduire les erreurs de mesure (Grant et al., 2018) ;
• une réversibilité permettant d’identifier aussi bien les nourrissons âgés de 0 à 5 mois, les enfants âgés de 6 à 59 mois et les mères (au moyen d’un marqueur à 23 cm) ;
• la disponibilité d’une version graduée pour les agents de santé et d’une version non graduée pour les dépistages communautaires.

Figure 3 : Modèle du ruban de mesure du PB dans l’approche MAMI– version graduée (en haut) à l’usage des agents de santé formés et non graduée (bas) à l’usage des communautés

Résultats du programme

Entre mai 2019 et janvier 2020, 114 nourrissons ont été admis dans le programme. Parmi eux, 110 nourrissons étaient avec leur mère tandis que quatre étaient des orphelins venus avec un accompagnant. La figure 4 détaille les critères d’admission remplis par ces mères et nourrissons de moins de six mois à risque. Les critères n’étant pas mutuellement exclusifs, une mère et son nourrisson peuvent en satisfaire plusieurs. La figure 5 présente l’âge en mois et le sexe des 114 nourrissons admis. Elle révèle que la majorité des admissions sont effectuées à 0 mois (nouveau-nés), suivi des autres groupes d’âge les plus jeunes.

La durée moyenne de prise en charge par le programme MAMI est de 44 jours. Elle s’étend de 33 jours sur le site de Terkidi 1 à 58 jours sur le site de Kule 2. Les bénéficiaires ont en moyenne pris 0,73 gramme par kilogramme par jour, tandis que leur périmètre brachial a en moyenne augmenté de 1,1 mm au cours de leur prise en charge (tableau 1).

La figure 6 illustre le statut final des 83 duos mère-nourrisson sortis du programme de prise en charge pendant la période d’évaluation (guérison, abandon, transfert vers un centre de stabilisation, référencement au programme de PCMA, décès). Aucune donnée de référence n’est disponible au sujet des cas non traités. Le taux de guérison enregistré (50 %) a pâti du taux d’abandon élevé (30 %) constaté dans l’ensemble des programmes de nutrition de GOAL. Ce dernier est dû aux importantes fluctuations de population des camps, elles-mêmes entraînées par les aller-retours que les familles effectuent au Soudan du Sud ainsi qu’entre les camps et les communautés d’accueil, où vivent les proches de nombre d’entre elles. 71,0 % des 56 personnes demeurées dans les camps jusqu’à leur sortie du programme ont été guéries.

Figure 4 : Critères d’admission dans le cadre du programme MAMI de GOAL à Gambella (114 nourrissons and 100 mères)

Figure 5 : Age et sexe des bénéficiaires du programme MAMI (mai 2019-janvier 2020)

Tableau 1 : Résultats du programme MAMI à la sortie des bénéficiaires (par site)

Figure 6 : Statut final des 83 couples mère-nourrisson à leur sortie du programme

Perceptions et expériences du programme MAMI

En octobre 2019, GOAL a conduit une enquête qualitative concernant l’utilité et l’acceptation du programme MAMI auprès des réfugiés des camps de Gambella. L’enquête a inclus l’organisation de groupes de discussions avec des membres de communautés ainsi que d’entretiens avec le personnel du programme. Les résultats démontrent que les agents de santé comme les bénéficiaires comprennent bien le but des services fournis. D’après les deux groupes, le programme vise principalement à améliorer les connaissances (y compris en matière d’allaitement et de soins apportés aux nourrissons et aux mères) ainsi qu’à assurer la prévention et le traitement de la malnutrition. Les agents de santé et les bénéficiaires ont eu une vision très positive du programme, citant l’amélioration de l’état nutritionnel (constaté sous la forme d’une prise de poids) et de la santé ainsi que l’adoption de meilleures pratiques d’allaitement et de soin comme bénéfices des services. Les participants à l’enquête entretenaient toutefois l’idée erronée que la « distribution d’aliments » faisait partie du programme. Cela peut être dû au fait que, dans ce contexte, le soutien MAMI forme partie intégrante des programmes de PCMA et de supplémentation alimentaire, qui fournissent en effet des produits alimentaires et de santé à leurs bénéficiaires (comme Plumpy’Nut et des médicaments de base dans le cadre de la PCMA, et des mélanges de farines et de micronutriments fortifiés dans le cadre de la supplémentation alimentaire). Le plus important motif de participation au programme énoncé par les deux groupes a été la valeur perçue du soutien fourni, vecteur d’amélioration des connaissances et des pratiques dont ils ont pu constater l’incidence positive sur la santé et le bien-être des nourrissons. Une proportion moindre des agents de santé et de bénéficiaires interrogés ont apprécié pouvoir observer la croissance des nourrissons en comparant les progrès obtenus aux courbes de croissance.

Concernant les obstacles et les défis rencontrés, presque tous les bénéficiaires ont souligné que la charge de travail assumée par les accompagnants rendait la participation au programme difficile. L’adhérence au programme MAMI requiert en effet de se rendre au centre de nutrition de manière hebdomadaire. Là-bas, les mères participent au suivi de la prise en charge ainsi qu’au programme de supplémentation alimentaire et, en cas de prise en charge de leurs enfants plus âgés également, peuvent être incluses dans un programme d’alimentation supplémentaire ciblé et/ou un programme de traitement ambulatoire. En fonction du nombre de cas ciblés et de services dans lesquels les familles ont été admises, ces activités peuvent prendre entre une heure à une demi-journée. Les quatre sites de services de nutrition sont répartis entre les deux camps afin d’optimiser leur accessibilité et sont à 30 minutes de marche au maximum, aller simple. En comparaison, de nombreuses familles vivant en dehors de camps dans des zones rurales situées hors de la portée immédiate d’un établissement sanitaire doivent marcher plusieurs heures pour accéder à des services, dont le « coût » perçu est alors plus important. En raison des multiples modifications apportées à la liste des produits inclus dans les distributions générales de vivres au cours des dernières années, les ménages ont dû se tourner vers des sources supplémentaires de revenus et/ou d’aliments, ce qui leur prend davantage de temps. Les bénéficiaires ont signalé que la non-fourniture de biens tangibles (tels que du savon, des bidons, des ustensiles de cuisine et des moustiquaires) était un élément négatif du programme MAMI. Leurs désirs et attentes en matière de biens matériels sont cependant susceptibles d’être plus importants que dans d’autres contextes, étant donnée la forte dépendance de cette population aux services d’aide.

Les membres du personnel ont également été interrogés au sujet de l’utilité de l’outil C-MAMI. Les résultats démontrent qu’en raison de la longueur de l’outil, la plupart d’entre eux ne se servaient pas directement du formulaire fourni pour conduire les examens, mais l’employaient plutôt comme un document de référence. À la place, le personnel utilisait les cartes d’admission et de prise en charge ou l’outil digital de GOAL (qui reproduit les cartes à l’identique) en tant que moyen de dépistage et d’admission. Ils ont toutefois indiqué avoir recouru aux mesures de conseil et de soutien et/ou aux cartes dédiées à cet effet tel que prévu. Le personnel a demandé à ce que l’outil C-MAMI soit simplifié et la longueur du formulaire écourtée afin de pouvoir l’utiliser dans des contextes où le temps disponible pour les examens et la détermination de l’admission est limité.

Innovations apportées par le programme MAMI

Le programme MAMI a introduit plusieurs innovations dans la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque.

Utilisation de vidéos éducatives sur l’allaitement en tant qu’outil de conseil

Les vidéos éducatives sur l’allaitement réalisées à l’intention des mères par Global Health Media Project² ont été traduites en langue locale (nuer) pour être incluses dans les programmes MAMI et ANJE. Les vidéos seront transférées sur des tablettes et utilisées par les agents de santé afin d’améliorer l’attrait du programme et de favoriser le changement de comportement des bénéficiaires. Elles seront testées au sein des camps de Gambella début 2020. Une étude sera parallèlement conduite pour évaluer l’incidence de leur utilisation sur les connaissances et comportements en matière d’allaitement, par comparaison avec les méthodes didactiques de conseil et de sensibilisation traditionnellement employées.

Collecte de données numériques

En mai 2019, GOAL est passé à la collecte de données numériques dans le cadre du programme MAMI. Des formulaires calqués sur les documents papier ont été créés sur CommCare puis transférés sur des tablettes portables afin que les agents de santé puissent directement y saisir les données d’admission et de suivi. Ce processus favorise la collecte en temps opportun des données en plus d’améliorer leur qualité. Personnalisés en fonction des réponses apportées selon le principe du branchement conditionnel (qui permet de sauter des questions en fonction de la réponse précédente), les formulaires permettent de réduire la quantité de données manquantes, invalides ou inexactes. Le calcul des données telles que l’âge ou la prise de poids se fait de plus automatiquement, et la digitalisation permet de limiter la valeur des données pouvant être saisies, évitant ainsi les erreurs de saisie. Le suivi individuel dans le temps est également facilité par des fonctions de gestion des cas.

Les formulaires élaborés comprennent par ailleurs des données supplémentaires, comme : âge de la mère, taille de la mère, problèmes modérés de santé mentale présentés par la mère et perte de poids modérée récente/incapacité à prendre du poids/signes visibles d’émaciation modérée chez le nourrisson. La section concernant l’alimentation a également été étendue pour inclure l’allaitement mixte, le dépistage de maladies du sein, le statut de prise au sein et de succion, la qualité du lait et d’autres paramètres liés à l’alimentation. Ces données serviront à évaluer les facteurs potentiels d’exposition à la malnutrition infantile. En juillet 2019, GOAL a commencé à recueillir des données longitudinales à un, deux, six et douze mois après la sortie du programme afin de pouvoir évaluer les risques de rechute et leurs causes, les résultats anthropométriques ainsi que le risque de décès, l’âge auquel il pourrait survenir et combien de temps après la sortie.

Tableau de bord d’analyse

GOAL a fait appel au logiciel PowerBI pour concevoir des tableaux de bord automatiques qui compilent les données du projet et effectuent des analyses en temps réel à l’usage du personnel. Couplé à l’obtention concomitante de retours numériques de la part des bénéficiaires, le repérage des problèmes de qualité auquel contribuent également les tableaux de bord facilite une gestion évolutive du programme.

Prochaines étapes

Les conclusions de l’enquête qualitative orienteront l’élaboration d’un plan d’action interne destiné à améliorer l’acceptation et la qualité du programme MAMI de Gambella. Les mesures à prendre pour obtenir de meilleurs taux de guérison comprennent l’affectation spécifique d’une personne au renforcement des capacités techniques du personnel en matière de fourniture de conseils et de suivi des étapes du programme ainsi que l’examen des dossiers des nourrissons plus longuement pris en charge afin de comprendre les obstacles rencontrés par la gestion des cas. Les conclusions pouvant contribuer au perfectionnement actuel de l’outil C-MAMI seront transmises au groupe d’intérêt spécial MAMI³ ainsi qu’aux autres entités pertinentes. La collecte de données numériques se poursuivra. Une fois la taille de l’échantillon obtenu suffisante, une analyse des données du programme sera réalisée pour étudier les facteurs potentiels d’exposition à la malnutrition infantile et les effets du programme MAMI. Les résultats longitudinaux concernant les nourrissons après leur sortie du programme seront notamment pris en compte. Le programme de Gambella repose actuellement sur une série de critères d’admission et de sortie correspondants. Cependant, GOAL reconnaît la nécessité de passer à un modèle d’admission et de suivi avec relâchement progressif et suivi jusqu’à l’âge de six mois plutôt que de décider des sorties en fonction de seuils anthropométriques ou non, en raison de la vulnérabilité continue des nourrissons de petite taille identifiés comme étant à risque. Les prochaines mises en œuvre du programme tiendront compte de cet élément.

GOAL est déterminée à renforcer la base de données disponibles au sujet de la programmation MAMI. L’organisation vise à incorporer les expériences de mise en œuvre pratiques et les leçons tirées à la nouvelle version de l’outil C-MAMI⁴ (désormais en cours d’élaboration) et, de manière plus générale, au perfectionnement de l’approche MAMI.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Hatty Barthorp à : hbarthorp@goal.ie.

Grant et al., 2018. « Comparing performance of mothers using simplified mid-upper arm circumference (MUAC) classification devices with an improved MUAC insertion tape in Isiolo County, Kenya ». Archives of Public Health. Février 2018.

Lelijveld, N., Kerac, M., McGrath, M., Mwangome, M., Berkley, J. A., 2017. A review of methods to detect cases of severely malnourished infants less than 6 months for their admission into therapeutic care. ENN. Mai 2017.

Mwangome et al., 2017. « Diagnostic criteria for severe acute malnutrition among infants aged under 6 mo ». AJCN. Avril 2017.

HCR. Novembre 2019. « Ethiopia Comprehensive Registration Data (Return Intention Profile) ». Consulté à l’adresse suivante : https://data2.unhcr.org/en/documents/download/72513