La supplémentation en micronutriments multiples pendant la grossesse pourrait jouer un rôle pour la prévention de l’émaciation des enfants en Asie

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Par Kristen M. Hurley, Endang L. Achadi, Clayton Ajello, Sufia Askari, Madhavika Bajoria, Kalpana Beesabathuni, Quinn Harvey, Toslim Uddin Khan, Shannon King, Klaus Kraemer, Otte Santika, Sri Sumarmi, Abdul Razak Thaha et Robert E. Black.

Kristen M. Hurley, titulaire d’un doctorat et d’une maîtrise en santé publique, est professeure associée en alimentation humaine à l’école de santé publique Bloomberg de l’université Johns Hopkins (JHSPH) et vice-présidente principale du département de la nutrition de Vitamin Angels.

Endang L. Achadi est une médecin dotée d’une maîtrise et d’un doctorat en santé publique. Elle occupe les postes de professeure en nutrition à la Faculté de santé publique de l’université d’Indonésie, de vice-présidente de l’Institut indonésien de nutrition (IGI) et de membre du groupe spécial d’experts du conseil national pour l’alimentation et la nutrition.

Clayton Ajello, titulaire d’une maîtrise et d’un doctorat en santé publique, travaille en tant conseiller technique principal pour Vitamin Angels et siège aux conseils d’administration de Micronutrient Forum et de Vitamin Angels.

Sufia Askari, qui dispose de licences en médecine et en chirurgie ainsi que d’une maîtrise en santé publique, est directrice du département de la santé et du développement des enfants de la Children’s Investment Fund Foundation (CIFF).

Madhavika Bajoria détient un master en administration publique. Elle est responsable de l’intégration des questions de nutrition au sein de Sight and Life.

Kalpana Beesabathuni, titulaire de masters en administration des affaires et en sciences, est responsable principale des technologies et de l’entrepreneuriat chez Sight and Life.

Quinn Harvey, dotée d’un  master, travaille en tant que responsable de programme senior pour Vitamin Angels.

Shannon King, qui possède un master en science de la santé publique, est candidat au doctorat du programme d’alimentation humaine de la JHSPH.

Klaus Kraemer est titulaire d’un doctorat et occupe les postes de directeur de Sight and Life et de professeur adjoint associé de santé internationale à la JHSPH.

Toslim Uddin Khan, qui dispose de masters en administration des affaires et en gestion de programme, est responsable des programmes de la Social Marketing Company, basée au Bangladesh.

Otte Santika, titulaire d’un master en sciences, travaille en tant que conseiller senior pour les programmes de Vitamin Angels en Indonésie.

Sri Sumarmi possède un master en science de l’information et enseigne la nutrition à la faculté de santé publique de l’université d’Airlangga.

Abdul Razak Thaha est un médecin doté d’un master en sciences. Elle occupe le poste de professeur en nutrition à la faculté de santé publique de l’université d’Hasanuddin et préside l’IGI.

Robert E. Black est médecin. Il enseigne la santé internationale et dirige l’institut pour les programmes internationaux au sein de la JHSPH.

Contexte

L’Asie du Sud est la région du monde où la prévalence de l’émaciation¹ chez les enfants de moins de cinq ans est la plus élevée, avec un taux de 14,8 %. Le taux enregistré dans la région Asie de l’Est et Pacifique est de 3,7 %. Les pays d’Asie du Sud, d’Asie de l’Est et de la région Pacifique abritent deux tiers (65,5 %) des 47 millions d’enfants souffrant d’émaciation dans le monde (UNICEF, WHO & World Bank, 2020). En Asie du Sud, ce sont les nouveau-nés qui présentent le taux d’émaciation le plus élevé (Mertens et al, 2020). Ce constat souligne l’ampleur du retard de croissance intra-utérin, qui est fréquemment détecté en raison du faible poids des nouveau-nés pour leur âge gestationnel (en comparaison avec les courbes de croissance normale) (Lee et al, 2017). Les bébés nés petits pour leur âge gestationnel sont exposés à un risque plus élevé d’émaciation au cours de la petite enfance par rapport à ceux dont le poids correspond à leur âge gestationnel (OR = 2,46, avec un intervalle de confiance à 95 % entre 2,15 et 2,81) (Christian et al, 2013).

Étant donné la forte prévalence de l’émaciation chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons, les interventions ciblant les femmes enceintes jouent un rôle dans sa prévention, en particulier dans les pays d’Asie du Sud. La supplémentation en micronutriments multiples (MMN) est une intervention prénatale prometteuse en matière d’amélioration de la croissance intra-utérine (encadré 1). En analysant dans le cadre d’une méta-analyse les données issues de 15 essais contrôlés randomisés comparant la supplémentation en MMN et la supplémentation en fer et en acide folique (FAF) chez les femmes enceintes de pays à revenu faible ou intermédiaire, l’organisation Cochrane a mis en évidence une réduction significative de la prévalence denourrissons petits pour pour l’âge gestationnel (OR = 0,92, , avec un intervalle de confiance à 95 % entre 0,88 et 0,97) (Keats et al, 2019). D’autres études démontrent que l’impact positif de la supplémentation en MMN est encore plus important au sein des populations où l’anémie touche un nombre élevé de femmes enceintes (Smith et al., 2017). La supplémentation en MMN présente en outre l’un des meilleurs rapports coût-efficacité du continuum des soins prénatals, y compris par rapport à la supplémentation en FAF (Kashi et al., 2019).

Compte tenu de ces éléments, le remplacement de la supplémentation en FAF par une supplémentation en MMN dans le cadre des soins prénatals fournis aux femmes enceintes des pays à revenu faible ou intermédiaire fait l’objet d’un consensus grandissant parmi les principaux experts de la nutrition. De nombreux services de santé intéressés par la supplémentation en MMN ont commencé à étudier les possibilités d’améliorer puis de pérenniser les taux de couverture de la supplémentation en micronutriments multiples, l’observance du traitement et les impacts mesurables sur la santé.

Encadré 1 : élaboration de la supplémentation en MMN

La formule de préparation prénatale internationale de l’ONU pour les micronutriments multiples (UNIMMAP), qui contient 15 micronutriments, est la supplémentation en micronutriments multiples actuellement recommandée pour les femmes enceintes.   Composition : Vitamine A                        800 µg Vitamine D                        200 UI Vitamine E                         10 mg Vitamine C                         70 mg Vitamine B1                       1,4 mg Vitamine B2                       1,4 mg Niacine                               18 mg Vitamine B6                       1,9 mg Vitamine B12                     2,6 µg Acide folique                     400 µg Fer                                      30 mg Zinc                                    15 mg Cuivre                                2 mg Sélénium                            65 µg Iode                                    150 µg

Source : UNICEF, OMS et ONU (1999).

Introduction et mise à l’échelle d’une supplémentation en micronutriments multiples pour les femmes enceintes

La figure 1 présente un modèle général à suivre (ou feuille de route) pour l’introduction et la mise à l’échelle de toute innovation en matière de soins de santé. Ce modèle est fondé sur des expériences passées d’introduction et de mise à l’échelle d’interventions de santé publique consistant, par exemple, en la distribution de sels de réhydratation orale pour le traitement de la diarrhée (Ruxin, 1994) ou en la mise en œuvre de différentes méthodes de contraception. Il contribue à identifier un « point de départ » dans le cadre du renforcement de l’utilisation d’une supplémentation en MMN et comporte les trois phases décrites ci-après.

Figure 1 : Modèle (feuille de route) pour l’introduction et la mise à l’échelle nationales de la supplémentation en micronutriments multiples

Phase I – phase de préparation et de consultation : Afin de garantir l’efficacité à long terme des efforts d’intégration de la supplémentation en MMN aux systèmes de soins de santé, les activités de la première phase sont souvent centrées sur l’instauration d’un cadre favorable à l’élaboration de recommandations politiques ainsi que sur la conception d’un plan de mise en œuvre. Après leur recensement, les parties prenantes locales participent : i) à des actions de sensibilisation à la supplémentation en MMN et de plaidoyer en faveur de son utilisation ; ii) à faciliter la compréhension des données concernant les avantages de la supplémentation en MMN par rapport à la supplémentation en FAF ; et iii) à établir un consensus autour de la nécessité d’introduire une supplémentation en MMN et la faisabilité d’une telle intervention.

Outre la sensibilisation et le plaidoyer, des acteurs d’influence à l’échelle locale fortement intéressés par la supplémentation en MMN cherchent souvent à tester directement son utilisation dans le cadre de systèmes de santé opérationnels. Ces essais exploratoires doivent être encouragés, car ils peuvent aider les acteurs d’influence à l’échelle locale à mieux cerner comment incorporer une supplémentation en MMN à des services de soins prénatals, voire à comprendre comment utiliser la supplémentation en MMN en tant que moyen de renforcer ces services. Les expériences menées par les acteurs d’influence à l’échelle locale concernant l’utilisation de la supplémentation en MMN peuvent ainsi orienter l’élaboration de politiques et, par la suite, la conception de programmes d’introduction plus structurés (voir la phase II ci-dessous). Les suppléments en micronutriments multiples pouvant être difficilement accessibles dans le pays et leur production ou leur importation pouvant entraîner des délais importants, la phase I doit également accorder une certaine importance aux questions liées à l’approvisionnement en produits de supplémentation en MMN, notamment aux capacités et au potentiel de production locale.

Phase II – introduction : Au cours de la recherche d’un consensus autour de l’adoption de la supplémentation en MMN, les parties prenantes s’interrogent souvent sur les moyens les plus efficaces d’organiser et de mettre en place la supplémentation en MMN. La deuxième phase fournit aux parties prenantes l’occasion de mener des recherches opérationnelles pour obtenir des réponses et apprendre à gérer l’intégration de l’intervention en conditions réelles avant que l’ensemble du pays ne soit engagé. Les autorités locales peuvent en outre profiter de la phase II pour consolider leurs plans pour un éventuel approvisionnement (ou, dans les contextes difficiles, pour des dons de produits à long terme) en vue de la mise à l’échelle de la supplémentation en MMN au cours la troisième phase.

Phase III – mise à l’échelle : Une fois le processus initial d’introduction terminé, il convient de s’intéresser au renforcement des capacités en vue du déploiement national et à grande échelle de la supplémentation en MMN. Pour les autorités locales, cette phase consiste en la mise à l’échelle des capacités acquises par le personnel au cours de la phase d’introduction, afin de parvenir à couvrir l’ensemble du territoire national. Outre le maintien des activités de formation des prestataires de soins de santé et l’ajustement des processus de suivi et d’évaluation en cours, il est nécessaire de mettre en place un marché sain visant à garantir l’approvisionnement continu en produits de supplémentation en MMN, que ceux-ci proviennent de fournisseurs locaux ou internationaux.

Déterminer le moment adéquat pour envisager l’introduction et la mise à l’échelle de la supplémentation en micronutriments multiples et définir le point de départ de l’action à mener pour y parvenir

Bien que le passage de la supplémentation en FAF à la supplémentation en MMN soit étayé par de solides données factuelles, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) n’a pas publié de directives claires au sujet des modalités permettant de déterminer les circonstances justifiant l’introduction et le recours à la supplémentation en MMN. Seul le document Recommandations concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive, publié en 2016, indique que « dans les populations caractérisées par une prévalence élevée de carences alimentaires, les décideurs peuvent considérer que les avantages d’une supplémentation en micronutriments multiples surpassent les inconvénients pour la santé maternelle, et peuvent choisir d’administrer des suppléments de micronutriments multiples incluant du fer et de l’acide folique » (OMS, 2016). Pour remédier à ce manque de directives, le groupe spécial pour la supplémentation en micronutriments multiples des femmes enceintes (Bourassa et al., 2019) a récemment défini des critères généraux d’évaluation du moment approprié pour démarrer des activités d’exploration du passage de la supplémentation en FAF à la supplémentation en MMN au sein de systèmes sanitaires nationaux. D’après ses principales recommandations, il est justifiable d’envisager cette transition lorsque les éléments suivants sont réunis :

• il a été démontré que l’ensemble de la population est confrontée à des taux élevés de carences alimentaires ;
• le système de santé est doté d’infrastructures, telles que des services de soins prénatals, pouvant servir à la mise en œuvre de la supplémentation en MMN ; et
• les questions liées au coût soulevées par le recours à la supplémentation en MMN, en particulier son rapport coût-efficacité, ont été étudiées ou sont en cours d’étude.

Il convient de noter que, juste avant la publication de cet article, l’OMS a publié une mise à jour de ses lignes directrices Recommandations concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive. Là où l’organisation ne fournissait précédemment aucune recommandation concernant la supplémentation en MMN, elle recommande désormais son utilisation dans des contextes spécifiques permettant d’alimenter la recherche à ce sujet. L’OMS semble d’ailleurs recommander la conduite de recherches opérationnelles similaires à celles décrites ci-dessous, en tant que moyen possible de démarrer l’introduction de la supplémentation en MMN (OMS, 2020). La mise à jour recommandant l’étude de la supplémentation en MMN dans des contextes de recherche concorde avec les directives fondées sur l’analyse de données fournies par le groupe spécial pour la supplémentation en MMN. Ces directives recommandent d’envisager le recours à une supplémentation en MMN dans les cas où la population est confrontée à un taux élevé de carences en micronutriments et où il existe une infrastructure de services de soins prénatals, en plus de tenir compte du rapport coût-efficacité dans le cadre de l’étude de l’introduction d’une supplémentation en MMN. La mise à jour de 2020 des recommandations concernant les soins prénatals de l’OMS n’a pas encore été entièrement assimilée, et ses implications feront inévitablement l’objet de nombreux débats publics.

Une fois les conditions nécessaires réunies, il reste à convenir d’un point de départ des activités susceptibles de déboucher sur une conversation fructueuse concernant l’utilisation potentielle de la supplémentation en MMN. Ces considérations peuvent entraîner des discussions approfondies sur un éventuel recours à la supplémentation en . Définir un point de départ requiert d’examiner minutieusement le contexte national, soit préalablement à la phase I, soit dans le cadre des activités conduites à cette étape, mais avant d’entamer le processus d’introduction et de mise à l’échelle. Les études de cas ci-dessous fournissent des exemples de premières phases de mise en œuvre de la supplémentation en dans deux pays (l’Indonésie et le Bangladesh). L’étude concernant l’Indonésie met en avant les activités et les progrès en matière d’élaboration de politiques, tandis que celle consacrée au Bangladesh est centrée sur la conception d’un programme recourant à un modèle fondé sur le marché.

Étude de cas 1 : Indonésie

Décision d’étudier la mise en œuvre de la supplémentation en micronutriments multiples pour les femmes enceintes en Indonésie

L’Indonésie enregistre plus de 5,3 millions de grossesses par an, au cours desquelles on estime que 95,6 % des femmes bénéficient au moins une fois de services de soins prénatals (ministère de la Santé, 2019). En plus de la forte prévalence de l’anémie constatée parmi les femmes enceintes (48,9 %), 11,7 % des enfants de moins de deux ans souffrent d’émaciation (-2 écarts types des valeurs de score z de la mesure du poids-pour-taille/couché) (Institut national de recherche et de développement en matière de santé, 2019).

À l’heure actuelle, le gouvernement de l’Indonésie recommande et fournit aux femmes enceintes une supplémentation en FAF comprenant 60 mg de fer élémentaire et 400 µg d’acide folique (ministère indonésien de la Santé, 2015). La majorité (73,2 %) des femmes enceintes reçoivent ces comprimés de fer et d’acide folique dans le cadre de soins prénatals (Institut national de recherche et de développement en matière de santé, 2019). Cependant, 6,9 % d’entre elles seulement prennent les 90 comprimés actuellement recommandés en Indonésie (Institut national de recherche et de développement en matière de santé, 2019). Des études portant sur le faible taux de prise des suppléments en fer et en acide folique sont en cours de planification afin de comprendre et de résoudre ce problème.

Du point de vue des coûts, le passage de la supplémentation en FAF à une supplémentation en MMN en Indonésie présente un « très bon rapport coût-efficacité » d’après les seuils de l’OMS et serait hautement rentable. Cette transition devrait permettre de prévenir la perte de 925 250 années d’espérance de vie corrigées de l’incapacité en dix ans, d’éviter le décès de 8 616 enfants et de dégager des bénéfices 483 fois supérieurs aux coûts correspondants (Nutrition International, 2019a).

Après examen des conditions définies par le groupe spécial, l’Indonésie a décidé d’étudier la mise en œuvre de la supplémentation en MMN en tant que partie intégrante des services de soins prénatals courants. Ayant entamé la première phase (phase de préparation et de consultation), le pays travaille actuellement à instaurer un cadre favorable à l’élaboration de recommandations en matière de supplémentation en MMN et à la conception d’un plan de mise en œuvre.

Phase I – Étudier la mise en œuvre de la supplémentation en MMN

L’une des composantes essentielles de la phase I a été la conduite d’activités de recherche concernant la mise en œuvre de programmes de supplémentation en MMN par les bureaux de santé de différents districts, y compris ceux de Banggai au Sulawesi central et de Probolinggo au Java oriental. Une organisation non gouvernementale (ONG) internationale et Vitamin Angels approvisionnent ces districts en suppléments en micronutriments multiples dans le cadre du soutien apporté au partenariat établi entre leurs bureaux de santé et des universités indonésiennes (université d’Hasanuddin pour le district de Banggai et université d’Airlangga pour celui Probolinggo) dans le but d’intégrer la supplémentation en MMN à leur infrastructure de services de soins prénatals en remplacement de la supplémentation en FAF (Steets et al., 2020 ; Sumarmi et al., 2014). L’université d’Hasanuddin planifie en outre d’élargir la mise en œuvre des activités à trois nouveaux districts et à une autre ville en 2020. En plus de favoriser les efforts de sensibilisation des principaux acteurs d’influence du pays à la supplémentation en MMN, ces expérimentations ont également servi à collecter des données probantes au niveau local en vue d’orienter l’élaboration d’une politique.

Phase I – Sensibiliser et plaider en faveur de la mise en œuvre de la supplémentation en MMN

Compte tenu de l’intérêt affiché par le pays et des expériences de mise en œuvre de la supplémentation en MMN, Vitamin Angels et les universités d’Hasanuddin et d’Airlangga se sont associées pour parrainer un symposium dans le cadre du congrès d’Asie sur la nutrition d’août 2019 à Bali, en Indonésie. L’objectif du symposium était de tenir les participants informés des politiques internationales actuelles en matière de supplémentation en MMN et de leur transmettre les données les plus récentes au sujet des avantages de la supplémentation en MMN par rapport à la supplémentation en FAF. Une séance de consultation technique en deux parties organisée à la suite du symposium a fourni l’occasion aux participants : i) d’obtenir les conseils d’experts nationaux et internationaux en stratégies de santé et de nutrition maternelles afin d’orienter les plans stratégiques et les politiques des ministères de la Santé concernant le recours à la supplémentation en MMN ; et ii) d’étudier les difficultés, les défis et les perspectives relatifs à l’accès immédiat à une préparation prénatale internationale normalisée pour les micronutriments multiples (l’UNIMMAP) en attendant l’établissement de capacités locales de production à long terme.

Phase I – Adopter une politique en matière de supplémentation en MMN

Afin de tirer parti de l’élan suscité par le congrès d’Asie sur la nutrition et la consultation technique, Vitamin Angels a financé l’organisation d’une réunion d’experts par l’Institut indonésien de nutrition en janvier 2020, en Indonésie. Des membres du gouvernement, d’universités locales et d’ONG internationales et locales ainsi que d’autres parties prenantes essentielles ont été conviés à cette réunion. L’objectif premier était de générer un consensus sur l’efficacité de la supplémentation en MMN afin d’émettre un avis recommandant l’adoption d’une politique en matière de supplémentation en MMN. Les principaux résultats de la réunion comprennent l’aboutissement à un consensus concernant l’efficacité, la sûreté, le bon rapport coût-efficacité et le caractère abordable du recours à une supplémentation en MMN en Indonésie (Keats et al., 2019 ; Smith et al., 2017 ; Bourassa et al., 2019). Les participants ont en outre convenu qu’il était nécessaire de formuler une recommandation officielle qui mènerait à l’élaboration d’une politique en matière de supplémentation en MMN, reconnaissant qu’il faudrait pour cela établir un groupe spécial pour la supplémentation en MMN en Indonésie.

Les progrès accomplis jusqu’à présent dans le cadre de la phase I comprennent : i) la formation d’un groupe spécial pour la supplémentation en MMN en Indonésie, chargé de favoriser l’adoption d’une politique en matière de supplémentation en MMN ; ii) la fourniture de ressources permettant de mener des recherches opérationnelles ; et iii) l’organisation d’activités visant à mettre en place un système d’approvisionnement en suppléments en micronutriments multiples de court terme (production internationale et importation) et de long terme (fabrication et approvisionnement locaux).

Enfin, un consensus émerge entre les parties prenantes concernant la nécessité d’introduire et de mettre à l’échelle la supplémentation en MMN. En outre, des stratégies de recherche opérationnelles incluant des phases de préparation, d’introduction et de mise à l’échelle sont actuellement planifiées en vue de la phase II (introduction).

Étude de cas 2 : Bangladesh

Décision d’étudier la mise en œuvre de la supplémentation en micronutriments multiples pour les femmes enceintes au Bangladesh

Le Bangladesh enregistre trois millions de grossesses par an (Département des affaires économiques et sociales des Nations Unies, 2019). Les carences en micronutriments sont largement répandues, plus de 40 % des femmes en âge de procréer souffrent d’anémie et 57 % d’entre elles manquent de zinc (Ara et al., 2019). Les femmes bangladaises donnent par conséquent naissance à des bébés présentant une insuffisance pondérale à la naissance : le pays affiche le plus haut taux d’enfants nés avec une insuffisance pondérale à la naissance au monde (28 %), et la prévalence de l’émaciation chez les enfants de moins de cinq ans (8,4 %) correspond à la moyenne enregistrée par les pays à revenu faible ou intermédiaire (UNICEF & WHO, 2019).

Le taux de recours aux services essentiels de santé maternelle et néonatale demeure extrêmement bas au Bangladesh, 37 % des femmes enceintes seulement accédant au moins à quatre reprises à des services de soins prénatals (NIPORT, 2017). En revanche, le Bangladesh dispose d’un important réseau de pharmacies par rapport à de nombreux autres pays à revenu faible ou intermédiaire. Ce réseau constitue le premier point de contact privilégié avec la majorité de la population, d’autant plus que les pharmacies sont une structure bien ancrée dans la vie communautaire (Ahmed et al., 2017). Il est en outre effarant de constater que 75 % de l’ensemble des femmes enceintes au Bangladesh font partie des tranches les plus pauvres de la population. Le revenu quotidien de leur ménage, par personne, étant situé entre 0,50 et 2,50 dollars US, ces femmes s’approvisionnent en médicaments et en suppléments auprès des pharmacies locales. Il convient donc de s’assurer que ces établissements distribuent des remèdes puissants et complets, tels qu’une supplémentation en MMN, dans le cadre d’un modèle fondé sur le marché.

Le passage de la supplémentation en FAF à la supplémentation en MMN est jugé très rentable au Bangladesh. En effet, il devrait permettre de prévenir la perte de 1 268 067 années d’espérance de vie corrigées de l’incapacité en dix ans, d’éviter le décès de 12 640 enfants et de produire des bénéfices 294 fois supérieurs aux coûts correspondants (Nutrition International, 2019b).

Le gouvernement s’est appuyé sur ces éléments pour décider d’entreprendre des activités visant à renforcer son système de soins prénatals et de procéder à l’étude de la distribution d’une supplémentation en MMN aux femmes extrêmement pauvres. Cette dernière initiative s’inscrit dans le cadre d’un projet pilote soutenu par l’UNICEF, la fondation Bill et Melinda Gates, Sight and Life et des partenaires locaux, tels que le centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques (qui se trouve à Dhaka, au Bangladesh). En complément de ces activités de renforcement, des parties prenantes du Bangladesh soutiennent également l’adoption d’un modèle fondé sur le marché afin de mettre en place un système durable d’offre et de demande pour la supplémentation en MMN (décrit plus en détail ci-dessous).

Phase I – Coordonner les parties prenantes et adopter une politique

La Children’s Investment Fund Foundation (CIFF), une organisation philanthropique centrée sur l’amélioration de la qualité de vie des enfants, a réuni une assemblée de parties prenantes en vue de transformer durablement le marché afin de rendre la supplémentation en MMN abordable et accessible au Bangladesh. Cette assemblée inclut : la Social Marketing Company (SMC), une entreprise sociale qui dispose d’un large réseau de pharmacies franchisées servant principalement des consommateurs issus des tranches les plus pauvres de la population ; Sight and Life, une organisation internationale d’amélioration des connaissances en matière de nutrition, qui possède une grande expérience dans l’élaboration de modèles d’entreprises sociales ; et l’ONG internationales Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN).

Un groupe consultatif technique national a été établi pour faciliter le partage d’informations et d’expériences concernant l’utilisation de la supplémentation en MMN dans le cadre des deux initiatives en cours (projet pilote et programme employant un modèle fondé sur le marché). Créé par l’Institut de la santé publique et de la nutrition sous l’autorité du ministère de la Santé et du bien-être familial, le groupe consultatif technique coordonne les efforts de toutes les parties prenantes clés. Il jouera également un rôle important dans l’harmonisation des normes et la facilitation de l’intégration d’une supplémentation en MMN à la liste de médicaments essentiels et aux directives nationales de traitement du Bangladesh.

Phase II – Parvenir à un système durable d’offre et de demande pour la supplémentation en MMN au moyen d’un modèle fondé sur le marché

L’assemblée constituée par la CIFF contribuera à adapter le marché à l’approvisionnement en suppléments en micronutriments multiples au Bangladesh. L’objectif du modèle fondé sur le marché est de fournir une supplémentation en MMN (produit) de haute qualité aux femmes enceintes à un prix juste, dans le cadre d’une promotion efficace et au sein de lieux ou par l’intermédiaire de canaux de distribution appropriés, tout en instaurant un cadre politique adéquat.

Produit : le Bangladesh bénéficie d’un marché pharmaceutique dynamique proposant déjà différentes marques de micronutriments multiples prénatals. Cependant, aucune ne propose de produit conforme à la formulation de l’UNIMMAP ; au contraire, la plupart de leurs produits fournissent moins de micronutriments essentiels ou constituent une dose insuffisante. L’assemblée a pu charger avec succès une compagnie pharmaceutique locale d’élaborer une formulation de supplémentation en MMN conforme à l’UNIMMAP. L’entreprise a conçu et soumis à des tests en laboratoire et à des tests de stabilité une première série de produits, qui fait actuellement l’objet de contrôles de qualité indépendants. Conformément aux études de marché et aux évaluations des préférences des consommateurs menées par SMC et Sight and Life, le produit sera emballé sous blister et chaque boîte contiendra 5 tablettes comprenant chacune 10 comprimés.

Prix : selon l’étude de marché et l’analyse comparative de produits effectuées par Sight and Life, le prix des supplémentations en MMN de différentes marques (non conformes à l’UNIMMAP) au Bangladesh varie actuellement entre 1,80 dollars US et 2,10 dollars US la boîte de 30 à 50 comprimés. L’assemblée a réussi à négocier un prix moins élevé que celui actuellement pratiqué sur le marché pour la même quantité de comprimés, tout en respectant la formulation de l’UNIMMAP et en s’assurant qu’aucun acteur de la chaîne d’approvisionnement ne subira de perte. Le cadre réglementaire du Bangladesh est également favorable à la production de suppléments en micronutriments multiples par les entreprises locales à un coût abordable. L’autorité chargée de la réglementation des médicaments du Bangladesh a fixé un prix maximum pour les produits de supplémentation finis, faiblement taxé l’importation des matières premières (à 5 %) et appliqué une taxe prohibitive à l’importation de produits de supplémentation finis provenant d’entreprises étrangères. Le secteur pharmaceutique local est donc bien positionné pour fournir directement aux consommateurs des produits de supplémentation en MMN de haute qualité.

Lieux : il existe plus de 200 000 pharmacies au Bangladesh, dont 81 % sont situées dans des zones rurales. Les pharmacies sont si communément répandues qu’on en trouve deux ou trois dans le marché de chaque village, plus de 70 dans les principaux centres urbains et souvent des milliers dans les grandes villes telles que Dhaka. SMC gère, dans le cadre de sa franchise sociale, un réseau de 12 000 établissements privés de professionnels de la santé et de pharmaciens opérant dans des communautés et fournissant des produits et des services de santé publique abordables, y compris des médicaments. Pendant la première phase du programme employant un modèle fondé sur le marché (2020-2021), l’ensemble des 12 000 pharmacies de SMC proposeront une supplémentation en MMN. Au cours de la deuxième phase (2022-2025), la distribution sera élargie à l’intégralité du réseau de 200 000 pharmacies du pays.

Promotion : afin de sensibiliser la population à la supplémentation en MMN et d’encourager la demande en micronutriments multiples, le programme prévoit la mise en place d’une campagne de promotion sociale intensive et intégrée visant : i) à susciter la demande des consommateurs et des principaux acteurs qui les influencent ; ii) à induire la demande des prestataires de soins de santé ; et iii) à créer une plateforme numérique d’interaction avec les consommateurs afin de suivre les taux d’adhésion et de prise.

Phase III – Mise à l’échelle et impact

Le programme recourant à un modèle fondé sur le marché sera pleinement opérationnel en 2021. L’objectif est que 3,5 millions de Bangladaises enceintes aient accédé à des produits de supplémentation en MMN de haute qualité et abordables d’ici à 2025. D’après les prévisions concernant les ventes que générera un modèle durable, géré par des acteurs locaux et fondé sur le marché, et la réduction de l’insuffisance pondérale à la naissance qui en découlera, il est estimé qu’un total de 77 000 enfants naîtront en bonne santé et auront l’occasion de réaliser leur plein potentiel chaque année au Bangladesh.

Conclusion

Compte tenu des données récentes, le recours à une supplémentation en micronutriments multiples au cours de la grossesse devrait être sérieusement envisagé, en particulier dans les régions du monde confrontées à une forte prévalence de l’émaciation à la naissance et des taux élevés de carences en micronutriments parmi les femmes en âge de procréer. La pandémie de COVID-19 et son incidence négative sur les économies et l’accès à la nourriture et aux services de santé entraînent une forte augmentation du risque de mortalité maternelle et infantile liée à des affections telles que les carences en micronutriments chez les mères et l’émaciation chez les jeunes enfants (Fore et al., 2020 ; Headey et al., 2020 ; Headey & Ruel, 2020 ; Roberton et al., 2020). La supplémentation en MMN présente un potentiel de réduction de ces risques, comme le reconnaissent les acteurs internationaux de la nutrition (UNICEF et al., 2020 ; groupe consultatif technique pour la supplémentation en micronutriments au cours de la grossesse, 2020). Les cas de l’Indonésie et du Bangladesh fournissent des exemples de mise en place et d’expansion de l’utilisation de la supplémentation en MMN dans deux contextes différents en Asie.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Kristen M. Hurley à l’adresse : Khurley2@jhu.edu

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