Adaptations apportées aux activités communautaires de traitement de la malnutrition aiguë durant la pandémie de COVID-19

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Par Maria Wrabel, Sarah King et Heather Stobaugh

Maria Wrabel est chargée de projet sur les adaptations de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) chez Action contre la Faim États-Unis, par le biais de la bourse Leland International Hunger du Congressional Hunger Center. Elle dispose de quatre années d’expérience programmatique et en recherche appliquée sur la prise en charge de la malnutrition aiguë et les causes sous-jacentes de la malnutrition.

Sarah King est coordinatrice de recherche sur le terrain chez Action contre la Faim États-Unis. Elle est titulaire d’un master en santé publique et possède sept années d’expérience dans le traitement et la prévention de la malnutrition aiguë.

Heather Stobaugh est chercheuse senior et spécialiste de l’apprentissage chez Action contre la Faim. Nutritionniste en santé publique, elle possède plus de dix années d’expérience dans la recherche et la mise en œuvre dans le domaine de la lutte contre la malnutrition à l’échelle mondiale. Elle est titulaire d’un doctorat de l’université de Tufts en politiques alimentaires et nutrition appliquée, ainsi que d’un master en santé publique axé sur l’épidémiologie et les biostatistiques.

La publication de cet article a été rendue possible grâce au peuple américain par le biais de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID). Son contenu relève de la seule responsabilité d’Action contre la Faim et ne reflète pas nécessairement les opinions de l’USAID ou du gouvernement des États-Unis. Nous tenons à remercier toutes les personnes qui ont participé à ce projet en répondant de manière anonyme à notre enquête. Nous remercions également le personnel au niveau national de nous avoir partagé les enseignements tirés en lien avec chacune des études de cas présentées. Nous remercions tout particulièrement les personnes suivantes, qui ont révisé et validé ces études de cas : Jemimah Khamadi Wekhomba, Leonard Kiriama, John Mwangi, Muluneh Girma, Margaret Nagawa, Fred Mutenyo, Sujay Nepali Bhattacharya, Dr Pawankumar Patil et Snigdha Sahal.

Introduction : appel à l’adaptation des programmes de nutrition, qui sauvent des vies, dans le contexte de la COVID-19

L’expérience de précédentes épidémies montre que l’interruption des services de santé et de nutrition peut avoir des conséquences particulièrement fatales pour les jeunes enfants. Dès le début de la pandémie de COVID-19, l’UNICEF, le cluster nutrition global, le Mécanisme mondial d’assistance technique pour la nutrition (GTAM) et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ont donc rapidement publié des directives à cet égard. Ces directives recommandaient une série d’adaptations des programmes de prise en charge de la malnutrition aiguë, afin de permettre la continuité des services (UNICEF, 2020a ; UNICEF, 2020b) tout en réduisant le risque de transmission du virus (Roberton, 2020 ; World Vision, 2020). À la suite de la publication de ces directives, de nombreuses adaptations programmatiques ont été mises en œuvre à travers le monde, même si certaines questions demeuraient en suspens. Quelles ont été les adaptations introduites ? Où et par qui ont-elles été mises en œuvre ? Quelles en ont été les implications opérationnelles et les leçons apprises ?

Un effort de documentation des leçons apprises

Action contre la Faim, avec le soutien de l’USAID et en collaboration avec l’UNICEF et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains, a lancé une étude par méthodes mixtes axée sur la documentation, la synthèse et l’analyse systématiques des informations relatives aux adaptations des programmes de prise en charge de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de cinq ans dans le contexte de la COVID-19. Parmi les adaptations étudiées figuraient, entre autres, l’introduction de la mesure du périmètre brachial par les pourvoyeurs de soin (appelée méthode de mesure du périmètre brachial par les familles), la réduction de la fréquence des visites de suivi durant le traitement, la modification des critères d’admission, la réduction des doses et le traitement de la malnutrition aiguë par les agents de santé communautaire (encadré 1). Au moment de la publication de cet article, la collecte de données était encore en cours, notamment par le biais d’une enquête en ligne auprès des organisations de mise en œuvre, d’entretiens semi-directifs avec le personnel en charge des programmes, et d’analyses secondaires des données programmatiques destinées à repérer les tendances à l’œuvre et les synergies possibles entre différentes adaptations et indicateurs programmatiques. La collecte de données devrait se poursuivre jusqu’en janvier 2021, et l’intégralité des résultats ainsi que leur analyse seront disponibles dans le courant de l’année 2021.

Encadré 1 : Définition des adaptations introduites

Modification de la fréquence des rendez-vous de suivi : Réajustement des dates auxquelles les enfants admis dans un programme de traitement ambulatoire (PTA) ou un programme d’alimentation supplémentaire ciblé se présentent à l’établissement pour réaliser leurs consultations de suivi et recevoir leurs rations. Par exemple, les rendez-vous de suivi des enfants admis dans un PTA peuvent avoir lieu une semaine sur deux plutôt que chaque semaine.

Modification des doses d’aliments thérapeutiques et/ou supplémentaires : Changement des quantités d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) ou d’aliments supplémentaires prêts à l’emploi (ASPE) prescrits aux enfants pour leur consommation journalière ou hebdomadaire. Par exemple, le personnel des cliniques peut calculer les doses d’ATPE/ASPE en utilisant des méthodes non conventionnelles, ou peut décider de réduire les doses d’ATPE/ASPE attribuées à chaque enfant.

Utilisation d’un seul produit pour le traitement de la malnutrition aiguë sévère (MAS) et de la malnutrition aiguë modérée (MAM) : Traditionnellement, le traitement de la MAS et de la MAM au niveau communautaire repose sur deux produits distincts : le traitement de la MAS s’effectue généralement au moyen d’ATPE, tandis que le traitement de la MAM repose sur l’administration d’ASPE ou de Super Cereal Plus. Cette adaptation correspond à une évolution vers l’utilisation d’un seul produit pour le traitement de la MAS comme de la MAM.

Intégration du traitement de la MAS et de la MAM dans un seul protocole ou programme : Élaboration de protocoles de prise en charge et de traitement de la malnutrition aiguë de manière indifférenciée pour la MAS et la MAM (prise en charge des cas de MAS et de MAM sur la base d’un seul critère d’admission/de sortie, utilisation d’un seul produit thérapeutique, etc.).

Modification des critères d’admission et/ou de sortie : Les mesures anthropométriques les plus couramment utilisées pour déterminer l’éligibilité à l’admission dans un programme de nutrition sont le rapport poids-pour-taille, le périmètre brachial et la présence d’un œdème. Cette adaptation peut consister à ne plus utiliser qu’un ou deux de ces critères, ou bien à revoir les seuils d’admission.

Méthode de mesure du périmètre brachial par les familles (ou par les mères) : Les pourvoyeurs de soin sont formés à surveiller le périmètre brachial de leur enfant et à les référer à un agent de santé communautaire ou à un établissement de santé s’ils détectent des signes de malnutrition aiguë.

Traitement de la MAS par les agents de santé communautaire : Initiatives telles que la prise en charge intégrée des cas dans la communauté (PEC-C) associée à l’administration de traitements nutritionnels, où les enfants atteints de MAS sont diagnostiqués et traités par le biais d’une plateforme à assise communautaire, non rattachée à un établissement de santé.

Utilisation d’outils adaptés à un faible niveau d’alphabétisation par les agents de santé communautaire : Des outils adaptés à un faible niveau d’alphabétisation sont élaborés à destination des agents de santé communautaire, dont les compétences en lecture/écriture et en calcul peuvent être faibles.

Au 23 novembre 2020, un total de 19 organisations (17 organisations non gouvernementales [ONG] et 2 organismes des Nations Unies) menant des programmes opérationnels dans 36 pays avaient répondu à l’enquête, et 36 entretiens semi-directifs avaient été réalisés. Les réponses recueillies à date indiquent que la plupart des responsables de mise en œuvre ont commencé à modifier leurs protocoles en avril 2020, à la suite de la déclaration de la pandémie de COVID-19 et à la lumière des directives mondiales et nationales consécutives à cette annonce. La sélection des adaptations à mettre en œuvre s’est généralement opérée suivant les procédures de décision habituelles propres à chaque contexte. Les décisions étaient le plus souvent prises au niveau national, sous la direction et avec la contribution d’acteurs tels que le ministère de la Santé, le Cluster nutrition national et les ONG. La figure 1 offre un aperçu des adaptations introduites dans les programmes (ambulatoires ou à assise communautaire) de traitement de la malnutrition aiguë. L’adaptation la plus fréquemment mise en œuvre était la mesure du périmètre brachial par les familles, suivie de l’adaptation des calendriers des rendez-vous de suivi pour le traitement de la malnutrition aiguë. Si certains pays commencent à revenir à l’utilisation de protocoles « pré-COVID », la plupart ne savent pas quand (et si) un tel retour aux protocoles habituels sera possible.

Figure 1 : Adaptation des protocoles mis en œuvre en matière de détection et de traitement

Utilisation de la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles pour assurer la continuité du dépistage et du suivi

Durant la pandémie, les restrictions de déplacement et la distanciation sociale ont empêché le dépistage et le suivi par les professionnels de santé et les agents de santé bénévoles, ce qui a considérablement réduit le recensement des enfants souffrant d’émaciation et leur référencement en vue d’une prise en charge. Les gouvernements et les partenaires de mise en œuvre ont donc expérimenté ou passé à l’échelle la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles (en distribuant aux pourvoyeurs de soin des rubans de mesure et en les formant à surveiller eux-mêmes le périmètre brachial de leur enfant), afin d’accroître la couverture du dépistage ainsi que la ponctualité des référencements.

Dans l’ensemble, le personnel des programmes mettant en œuvre la méthode de mesure du périmètre brachial a déclaré que la mise en place et le passage à l’échelle de cette approche avaient produit des résultats largement positifs. Si la mesure du périmètre brachial par les familles est toujours axée sur la même finalité (à savoir la formation des pourvoyeurs de soin à la mesure du périmètre brachial de leur enfant), la conception des programmes varie largement, certains s’appuyant sur des structures existantes (comme les groupes de soins) là où d’autres adoptent des modèles autonomes de formation en cascade. Concernant les modalités de formation, les personnes interrogées rapportaient avoir eu à la fois recours à la formation à distance et à la formation en présentiel. Les pourvoyeurs de soin se montraient disposés et motivés à suivre la santé de leur enfant, et le personnel des cliniques faisait état d’une augmentation anecdotique des référencements par les familles (auto-référencements). Les personnes interrogées ont indiqué que la réalisation d’un suivi avec les pourvoyeurs de soin à la suite de leur formation était susceptible d’améliorer l’exactitude des mesures. Le nombre limité de rubans de mesure du périmètre brachial a été identifié comme un défi récurrent, qui explique pourquoi de nombreux programmes ont choisi de cibler les familles à risque, comme celles ayant des enfants récemment sortis de programmes de traitement de la malnutrition aiguë.

L’encadré 2 présente une étude de cas sur le passage à l’échelle de la méthode de mesure du périmètre brachial au Kenya. Parmi les conclusions préliminaires pouvant être tirées de cette étude de cas et d’autres entretiens figurent les recommandations suivantes :

• Former les mères à la détection d’un œdème (en plus de la mesure du périmètre brachial) et introduire des actions de sensibilisation aux causes de la malnutrition ainsi qu’aux mesures de prévention de la malnutrition aiguë.
• Engager des discussions avec les fournisseurs de rubans de mesure du périmètre brachial, afin de commander une quantité suffisante de rubans aux fins d’une distribution à grande échelle permettant de maximiser la couverture. Si la quantité de rubans est insuffisante, privilégier leur distribution aux pourvoyeurs de soin à des enfants particulièrement vulnérables à la malnutrition aiguë (par exemple, les enfants sortant d’un programme de malnutrition aiguë et présentant un risque de rechute).
• Définir clairement les rôles des agents communautaires bénévoles, du personnel des cliniques et des pourvoyeurs de soin en matière de dépistage et de référencement, dans une optique de rationalisation des processus, de maximisation de la collaboration et d’apaisement des tensions.
• Préparer les cliniques à accueillir davantage de cas, en raison d’une possible augmentation initiale des auto-référencements.
• Former à nouveau les pourvoyeurs de soin à l’origine d’auto-référencements fondés sur une mesure inexacte du périmètre brachial de leur enfant, tout en les encourageant à rester dans une démarche de recherche de soins.
• La mesure du périmètre brachial par les familles a vocation à compléter, et non remplacer, les actions habituelles de dépistage et de couverture de surveillance dans les communautés.

Encadré 2 : Étude de cas : la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles au Kenya

Le ministère de la Santé du Kenya et le groupe de travail sur la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles ont accéléré le déploiement de cette méthode en avril 2020 afin de faciliter la surveillance nutritionnelle des enfants et de favoriser le recensement et le référencement précoces des cas durant la pandémie. En collaboration avec le ministère de la Santé du Kenya, Action contre la Faim Kenya et la Croix-Rouge Kenya ont passé à l’échelle le programme de mesure du périmètre brachial par les familles aux côtés d’organisations telles que Save the Children et Concern Worldwide, avec le soutien du Bureau d'assistance des États-Unis en cas de catastrophe à l'étranger, de l’Agence suédoise de coopération internationale au développement (ASDI) et de l’UNICEF. L’Autorité nationale de gestion de la sécheresse (NDMA) a également intégré la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles dans ses activités mensuelles de suivi en juillet 2020, afin de répondre aux demandes de données actualisées pour les bulletins d’alerte précoce sur la sécheresse et pour le système national d’information sur la santé (NHIS).

Le ministère de la Santé, avec le soutien de la Croix-Rouge Kenya, d’Action contre la Faim Kenya et d’autres organismes, a formé à distance les agents bénévoles de santé communautaire ainsi que les agents de suivi sur le terrain de la NDMA, qui à leur tour ont formé les pourvoyeurs de soin, à domicile ou en petits groupes. Les agents bénévoles de santé communautaire ont assuré un suivi continu auprès des pourvoyeurs de soin, afin d’encourager le dépistage des enfants, de remettre à jour leurs connaissances et d’assurer le référencement des enfants malnutris vers des services de traitement. Une personne interrogée a déclaré que la formation à distance coûtait moins cher que la formation en présentiel. Les formations en petits groupes permettaient de respecter les règles de distanciation sociale, mais nécessitaient davantage de temps et de ressources.

Le personnel de programme faisait état d’une acceptation généralisée de la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles. Les pourvoyeurs de soin appréciaient de pouvoir évaluer l’état de leur enfant en privé, ce qui leur épargnait le risque de stigmatisation associé au fait de voir leur enfant diagnostiqué en public comme étant malnutri. Les rubans à code couleur ont également été perçus comme plus faciles d’utilisation que les rubans sans code couleur. La mise en œuvre de la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles pourrait en outre avoir contribué à améliorer les relations entre les pourvoyeurs de soin, le personnel de santé et les agents bénévoles. Les pourvoyeurs de soin craignaient auparavant que le personnel ou les bénévoles ne favorisent certains enfants pour l’admission au programme de traitement, et étaient frustrés lorsque leur enfant n’était pas référé ou admis, en raison de leur manque de connaissance de la mesure du périmètre brachial et de son interprétation. La sensibilisation accrue dont les pourvoyeurs de soin ont bénéficié dans le cadre du déploiement de la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles a permis d’atténuer ces problèmes. Les personnes interrogées ont également indiqué que les pourvoyeurs de soin pourraient mieux suivre l’amélioration de l’état nutritionnel de leur enfant, renforçant ainsi le respect des directives des programmes.

Le nombre limité de rubans de mesure du périmètre brachial constituait une difficulté majeure, qui impliquait de réaliser une distribution ciblée et de renoncer à une couverture complète. Les personnes interrogées ont également attiré l’attention sur le fait que les cliniques devaient assurer un approvisionnement en intrants nutritionnels suffisant pour couvrir l’augmentation du nombre de cas. Toutefois, l’exactitude des mesures reste encore un point à améliorer, car le fait de renvoyer un pourvoyeur de soin d’un établissement en raison d’un auto-référencement erroné peut décourager la démarche de recherche de soins. Le suivi régulier des pourvoyeurs de soin et leur invitation à des formations de remise à niveau peuvent contribuer à améliorer l’exactitude de leurs mesures.

Modification de la fréquence des rendez-vous de suivi durant le traitement afin de réduire l’affluence et les déplacements

Afin de limiter l’affluence et de faciliter la distanciation sociale dans les cliniques, les responsables de la mise en œuvre ont réduit la fréquence des visites de suivi où les pourvoyeurs de soin se rendent à la clinique pour faire évaluer l’état nutritionnel et de santé de leur enfant et se voir remettre les rations. Alors que les programmes de traitement prévoient habituellement des visites de suivi hebdomadaires, les protocoles mis en place durant la COVID-19 ont été adaptés pour que ces visites ne s’effectuent plus qu’une fois tous les quinze jours ou une fois par mois.

Les personnes interrogées ont indiqué que cette méthode avait effectivement permis de réduire l’affluence dans les cliniques et d’alléger les contraintes d’assiduité imposées aux pourvoyeurs de soin. Les communautés disposant de solides services de santé de proximité ont fait état de meilleurs taux de suivi du programme lorsque les agents de santé communautaire effectuaient des visites à domicile et apportaient un soutien aux familles durant la période prolongée entre deux rendez-vous. Cependant, dans de multiples contextes, le personnel a pu observer une augmentation des cas de vente et de partage des produits nutritionnels, une tendance qu’il est possible d’expliquer par l’augmentation des rations distribuées à chaque visite, mais aussi par les difficultés de subsistance des familles. Par ailleurs, certaines personnes interrogées déclaraient craindre une détérioration possible de l’état nutritionnel des enfants durant les intervalles plus longs entre deux visites, ce qui pourrait entraîner des complications médicales. Le personnel rapportait des expériences variées en matière de charge de travail : si certains ont vu leur charge de travail s’alléger en raison de la diminution du nombre d’enfants dans les cliniques, d’autres en revanche ont fait face à une charge de travail accrue due au besoin d’adapter les plannings et d’assurer un appui logistique.

L’encadré 3 retrace l’expérience d’Action contre la Faim en Éthiopie dans le cadre de la mise en œuvre de cette évolution. Parmi les conclusions préliminaires pouvant être tirées de cette étude de cas et d’autres entretiens figurent les recommandations suivantes :

• Réaliser de solides actions de sensibilisation communautaire pour réduire la confusion parmi les pourvoyeurs de soin et améliorer l’adoption des nouveaux calendriers de rendez-vous.
• Explorer différentes possibilités de stockage pour les familles qui ne peuvent pas garder en réserve les nouvelles rations distribuées (ces rations étant plus volumineuses, pour compenser l’espacement des visites à la clinique).
• Augmenter les visites à domicile afin d’aider les pourvoyeurs de soin à correctement doser les rations plus importantes distribuées à chaque rendez-vous.
• Planifier des rendez-vous plus fréquents pour les enfants à risque élevé.
• S’assurer que les chaînes d’approvisionnement existantes peuvent garantir l’approvisionnement nécessaire pour répondre aux besoins accrus en intrants nutritionnels, du fait de l’augmentation de l’intervalle entre les visites.

Encadré 3 : Étude de cas : Modification de la fréquence des rendez-vous de suivi en Éthiopie

En mai 2020, le ministère de la Santé éthiopien, en collaboration avec le Cluster nutrition et le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR), a publié des directives concernant l’adaptation des programmes PCMA, y compris par le biais de la réduction de la fréquence des visites de suivi. Action contre la Faim Éthiopie a principalement appliqué ces adaptations à ses programmes de nutrition dans les camps de réfugiés. Le suivi des enfants admis dans des programmes de traitement de la malnutrition aiguë est passé d’un rythme hebdomadaire à un rythme bimensuel, en augmentant la taille des rations distribuées afin de couvrir l’intervalle plus long entre deux visites.

Au départ, moins d’enfants se sont présentés à leurs rendez-vous reprogrammés. Le personnel a indiqué que certains pourvoyeurs de soin étaient désorientés par la reprogrammation des rendez-vous, et que la crainte de la COVID-19 en rendait certains réticents à rester dans une démarche de recherche de soins. Cette désorientation était particulièrement observée dans les camps de réfugiés. À l’inverse, les communautés d’accueil environnantes disposent de services de santé de proximité plus solides, qui permettent la transmission de messages plus clairs et plus cohérents. Le personnel de programme a postulé que ces prestations de proximité pouvaient faciliter une meilleure utilisation des services au sein des communautés d’accueil que dans les camps de réfugiés. Action contre la Faim a donc déployé davantage d’agents de santé communautaire dédiés aux services de proximité.

Le personnel interrogé rapporte une augmentation anecdotique des cas de partage et de vente d’ATPE et/ou d’ASPE, de manière plus visible dans les camps de réfugiés qu’au sein des communautés d’accueil, probablement en raison de besoins économiques accrus et de la diminution des autres possibilités de subsistance dans le contexte de la pandémie. Par ailleurs, les pourvoyeurs de soin dans les camps de réfugiés ont rapporté des difficultés à conserver les rations dans un endroit sûr, ce qui les contraint à partager celles-ci contre leur gré. Le personnel a également fait part d’inquiétudes concernant l’augmentation du nombre d’enfants dont l’état se détériore ou qui se rétablissent plus lentement du fait de l’espacement des visites à la clinique, ce que beaucoup attribuent au fait qu’il est moins facilement possible de détecter et de traiter les comorbidités. Les données programmatiques de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (figure 2) montrent que la durée moyenne de prise en charge dans les PTA comme dans les programmes d’alimentation supplémentaire ciblés a augmenté depuis le début de la pandémie, sans que cette tendance ne puisse être directement liée aux adaptations programmatiques. Pour tenter d’inverser cette tendance préoccupante, les rendez-vous de suivi hebdomadaire ont repris au cas par cas à partir de juillet 2020 pour les enfants présentant un risque plus élevé de complications.

Figure 2 : Durée moyenne de prise en charge dans le camp de réfugiés de Nguenyyiel (2020)

Modification des critères d’admission et de sortie pour réduire le risque de transmission de la COVID-19

Afin de limiter les contacts entre le personnel et les enfants, certains programmes ont réduit le nombre de mesures anthropométriques réalisées (mesure du poids, de la taille, du périmètre brachial et évaluation de la présence d’un œdème) pour déterminer l’éligibilité d’un enfant à une prise en charge. La plupart des adaptations de protocoles consistaient à évaluer uniquement le périmètre brachial et la présence d’un œdème. Certaines, toutefois, consistaient également à étendre les seuils de mesure du périmètre brachial après la réalisation d’une évaluation pour calibrer ces seuils de manière à inclure les enfants affichant un faible score z du poids-pour-taille (score z du P/T).

Dans plusieurs entretiens, le personnel interrogé s’est dit inquiet que la suspension de la mesure du poids et de la taille n’entraîne un risque que certains enfants présentant un faible score z du P/T ne soient plus pris en charge. Cependant, le personnel a apprécié la réduction de la charge de travail résultant de la suppression de ces mesures, bien que celle-ci puisse finalement être annulée par l’augmentation globale de la charge de travail associée à l’extension des seuils d’admission en fonction du périmètre brachial. La suppression de ces mesures a également permis de réduire le temps passé par les pourvoyeurs de soin sur site. Les personnes interrogées ont fait part de leurs inquiétudes concernant le manque d’intrants pour faire face à l’augmentation du nombre de cas ciblés due à l’extension des seuils de mesure du périmètre brachial.

L’étude de cas présentée dans l’encadré 4 illustre l’expérience d’Action contre la Faim dans la mise en œuvre de cette adaptation en Ouganda. Parmi les conclusions préliminaires pouvant être tirées de cette étude de cas et d’autres entretiens figurent les recommandations suivantes:/

• Envisager la réalisation d’évaluations et d’une planification de scénarios pour déterminer si des seuils de mesure du périmètre brachial plus élevés permettraient de recenser des enfants qui l’auraient autrement été par la détermination de leur score z du P/T, ainsi que pour évaluer si les capacités disponibles (de personnel, d’intrants, etc.) sont suffisantes pour faire face à un nombre de cas potentiellement plus élevé.
• En cas d’extension des seuils d’admission, vérifier avec les donateurs et les fournisseurs que les chaînes d’approvisionnement sont en capacité de répondre aux besoins accrus en ATPE/ASPE et en autres intrants nutritionnels, et que l’on dispose de suffisamment de personnel et d’espace pour faire face à une potentielle augmentation du nombre de cas.
• Mettre l’accent sur la sensibilisation du personnel et des membres de la communauté à la révision des définitions cliniques de la malnutrition lors de la modification des critères d’admission et/ou de sortie, afin de faire évoluer la perception de la malnutrition aiguë et de favoriser l’acceptation des changements par la communauté. Il convient également de tenir compte des possibles conséquences à long terme de chaque révision de seuil (parfois dans un sens puis dans l’autre), une redéfinition constante des critères permettant de caractériser un enfant « malnutri » pouvant compromettre le travail réalisé.
• Fournir une formation supplémentaire au personnel et aux pourvoyeurs de soin afin qu’ils sachent correctement appliquer les nouveaux critères de classification des enfants à risque ou malnutris.
• Élaborer des directives à l’intention des organisations qui mettent en œuvre la méthode de mesure du périmètre brachial par les familles avec des seuils étendus, afin d’aligner les seuils de mesure du périmètre brachial et les procédures de référencement.

Encadré 4 : Étude de cas : modification des critères d’admission en Ouganda

En mai 2020, le ministère de la Santé ougandais et le Programme alimentaire mondial (PAM) ont publié des directives relatives à la COVID-19 à l’intention des organisations assurant le traitement de la malnutrition aiguë dans les camps de réfugiés du pays. Ces directives prévoyaient notamment une adaptation des critères d’admission et de sortie. En Ouganda, le protocole national de PCMA stipule que la décision d’admission d’un enfant doit découler de trois critères : le périmètre brachial, le score z du P/T et la présence d’un œdème. En raison de la COVID-19, les programmes mis en œuvre dans les camps de réfugiés ont suspendu l’utilisation du score z du P/T en tant que critère d’admission des nouveaux patients, et ont étendu les seuils de mesure du périmètre brachial. Action contre la Faim Ouganda a mis en œuvre ces modifications dans cinq camps de réfugiés.

Afin de déterminer les seuils de mesure du périmètre brachial appropriés, le PAM a réalisé une évaluation rapide dans trois établissements de santé. L’analyse des seuils a démontré que la plupart des enfants identifiés comme malnutris en utilisant uniquement le score z du P/T seraient recensés avec une valeur seuil du périmètre brachial étendue à 13,0 cm. Sur la base de ces résultats, il a été décidé qu’un enfant dont le périmètre brachial se situait entre 12,5 cm et 13,0 cm serait admis pour traitement et considéré comme « à risque ». Par ailleurs, le poids continuerait d’être utilisé comme critère pour calculer les rations et les doses de médicaments prescrites aux enfants pris en charge.

Dans l’ensemble, les nouveaux critères d’admission ont été bien accueillis par les pourvoyeurs de soin. En effet, ces nouveaux critères ont permis une amélioration de l’expérience à la clinique puisqu’il n’était plus nécessaire de mesurer les enfants sur place, ce qui posait des difficultés car la plupart des enfants étaient effrayés. À la suite de l’extension du seuil, le personnel du programme a constaté une légère augmentation des admissions, sans que cela ne suffise à dissiper la préoccupation que des enfants affichant un faible score z du P/T puissent être manqués. En outre, il a été signalé que les cas admis présentant un périmètre brachial supérieur au seuil standard de 12,4 cm n’étaient parfois pas perçus comme souffrant de malnutrition, ce qui témoigne d’un besoin de sensibilisation accrue pour accompagner la mise en œuvre d’une approche de seuil étendu du périmètre brachial. Le personnel a signalé que cette adaptation avait entraîné une amplification de sa charge de travail globale, en raison de l’augmentation du nombre de cas et de données à enregistrer.

Assurer la continuité du traitement de la malnutrition aiguë lorsque l’accès aux établissements de santé n’est pas possible

Les confinements et les restrictions de circulation liés à la COVID-19 ont contraint de nombreux prestataires de services de santé et de nutrition à trouver de nouvelles solutions pour assurer la continuité de leurs services auprès des enfants malnutris. Dans les lieux équipés d’infrastructures de télécommunications suffisantes, des appels téléphoniques et/ou vidéo ont été effectués pour assurer le suivi des enfants admis et prodiguer des conseils aux pourvoyeurs de soin. En d’autres endroits, le personnel de programme et les agents de santé communautaire ont réalisé des visites à domicile pour offrir des services de santé et de nutrition.

La plupart des personnes interrogées ont décrit le conseil par téléphone comme une solution efficace pour maintenir le contact avec les enfants participant aux programmes de traitement de la malnutrition aiguë, malgré les restrictions de mouvement. Le personnel des cliniques réussissait parfois à engager un dialogue plus régulier avec les pourvoyeurs de soin, en les appelant plusieurs fois par semaine. Malgré ces avantages, le conseil par téléphone ne permet pas d’interactions en face à face, ce qui empêche l’évaluation visuelle des progrès des enfants. Les personnes interrogées parmi le personnel de programmes de mise en œuvre de visites à domicile ont déclaré que les pourvoyeurs de soin préféraient recevoir les soins à domicile, et que les visites sont essentielles à la continuité des soins. En raison de leur caractère chronophage, les visites individuelles à domicile sont à privilégier dans les zones où le nombre de cas est faible et dans les contextes d’effectifs renforcés.

L’encadré 5 présente deux méthodes employées par Action contre la Faim en Inde et au Népal. Parmi les conclusions préliminaires pouvant être tirées de cette étude de cas et d’autres entretiens figurent les recommandations suivantes :

• Intégrer si possible l’utilisation de la vidéo ou de la photo dans les téléconsultations par téléphone, afin de permettre une évaluation anthropométrique visuelle.
• Veiller à la sécurité du personnel et des bénévoles lors du transport des intrants nutritionnels au domicile des enfants. Se coordonner avec les autorités de santé du district ou d’autres autorités locales afin de renforcer la gestion des stocks jusqu’au dernier kilomètre.
• Faciliter une communication ouverte entre les agents de santé effectuant des visites dans les communautés, les établissements de santé, et la police locale chargée de veiller au respect des restrictions de mouvement, afin d’assurer le référencement des cas graves ou des enfants dont l’état se détériore.

Encadré 5 : Étude de cas : traitement de la malnutrition aiguë sévère dans les contextes d’impossibilité d’accès aux établissements de santé en Inde et au Népal

En Inde, le gouvernement a restreint les déplacements et ordonné la fermeture des cliniques communautaires et d’autres plateformes de prestation de services nutritionnels pendant plusieurs mois. Pour continuer d’assurer le traitement de la malnutrition aiguë durant ces fermetures administratives, Action contre la Faim Inde (ACF-IN) a introduit plusieurs adaptations pour atteindre les enfants chez eux. L’une de ces adaptations concernait la mise en place de services de conseil par téléphone : ACF-IN appelait directement les familles, ou les contactait par l’intermédiaire d’autres membres de la communauté disposant d’un téléphone. Le conseil par téléphone a été utilisé pendant toute la durée des épisodes de confinement, et est appelé à se poursuivre pour les enfants vivant dans des zones difficiles d’accès ou dont les pourvoyeurs de soin ne sont pas en mesure de se déplacer.

Les personnes interrogées ont indiqué que le conseil par téléphone était bien accueilli par les familles et constituait une solution efficace pour maintenir, voire renforcer le contact avec celles-ci. Bien que des enfants dont l’état se détériorait ont bien été référés pour traitement selon les disponibilités, le fait de compter sur les pourvoyeurs de soin pour évaluer par eux-mêmes l’état nutritionnel de leur enfant n’était pas idéal. Le coût des activités de conseil téléphonique était indiqué comme inférieur à celui des visites à domicile, bien que chaque appel individuel dure plus longtemps. Selon leurs responsabilités par ailleurs, l’ajout de cette nouvelle activité a considérablement augmenté la charge de travail des agents de santé communautaire.

Au Népal, les établissements de santé n’ont pas fermé, mais les épisodes de confinement et les restrictions des déplacements ont entravé la mobilité dans le pays. En avril 2020, Action contre la Faim Népal (ACF-NE) a donc réduit la fréquence des visites de suivi et a mis en place un dialogue téléphonique avec les pourvoyeurs de soin afin de surveiller l’évolution de l’état des enfants. ACF-NE s’est coordonné avec les autorités de district et avec la police locale pour que les pourvoyeurs de soin souhaitant se rendre dans un établissement de santé pour les visites de suivi de leur enfant y soient autorisés. En outre, ACF-NE a mobilisé du personnel pour effectuer des visites à domicile auprès des familles qui ne pouvaient pas se rendre dans les centres de traitement nutritionnel du fait des restrictions de déplacement, ou qui étaient réticentes à s’y rendre par crainte de contracter la COVID-19. Au cours de ces visites, le personnel surveillait l’évolution de l’état nutritionnel des enfants grâce à la mesure du périmètre brachial, et distribuait leurs rations (les doses ayant été établies selon le dernier poids enregistré).

Le personnel a rapporté que certains pourvoyeurs de soin préféraient les visites à domicile, tandis que d’autres souhaitaient au contraire les éviter par crainte de la COVID-19. Il a également été souligné que les visites à domicile étaient difficiles et chronophages, en particulier pour les enfants vivant dans des zones difficiles d’accès. Le nombre réduit de cas pris en charge par le programme durant cette période (probablement en raison de la suspension des dépistages communautaires) a permis la réussite de cette approche, puisque le personnel pouvait consacrer plus de temps à chaque enfant. Une fois les restrictions levées, il a été demandé aux pourvoyeurs de soin de se rendre à nouveau dans les établissements de santé pour le traitement de leur enfant.

Conclusions

À mesure que la pandémie se poursuit, les programmes de nutrition doivent continuer d’innover pour s’adapter. Alors que la collecte de données doit continuer jusqu’en janvier 2021, les participants ont déjà pu faire ressortir plusieurs apprentissages essentiels liés aux adaptations les plus fréquemment mises en œuvre, à savoir la mesure du périmètre brachial par les familles, l’adaptation de la fréquence et des modalités des visites de suivi, ainsi que la modification des critères d’admission et de sortie. Les résultats finaux du projet seront disponibles dans le courant de l’année 2021.

La mesure du périmètre brachial par les familles était l’adaptation la plus couramment mise en œuvre, et était accueillie positivement tant par les pourvoyeurs de soin que par le personnel des cliniques. Les personnes interrogées ont indiqué que cette approche, plus que toute autre, était susceptible de se poursuivre après la pandémie. L’augmentation de l’approvisionnement en rubans de mesure du périmètre brachial ainsi que l’élaboration de directives et d’indicateurs harmonisés de suivi et d’évaluation permettraient de faciliter la réussite de la mise en œuvre et du passage à l’échelle.

La réduction de la fréquence des visites de suivi a permis au personnel de maîtriser l’affluence sur les sites de prise en charge et a allégé leur charge de travail. La réussite de la mise en œuvre exigeait souvent de solides plateformes de santé communautaire pour fournir des messages clairs aux pourvoyeurs de soin. Les conséquences potentielles de cette adaptation sur les résultats des traitements de la malnutrition aiguë restent toutefois à éclaircir. Le personnel de terrain a suggéré d’augmenter la fréquence des visites de suivi (en clinique ou à domicile) pour les enfants à risque élevé.

La modification des critères d’admission et de sortie a permis de réduire les contacts entre le personnel et les enfants. Si le recours exclusif à la mesure du périmètre brachial et l’évaluation de la présence d’un œdème a permis d’améliorer l’expérience des pourvoyeurs de soin à la clinique et de réduire la charge de travail habituellement assumée par le personnel, celui-ci s’est malgré tout dit inquiet que l’abandon de l’évaluation du score z du P/T n’entraîne un risque de laisser pour compte certains enfants ayant besoin d’une prise en charge. En outre, l’extension des seuils de pour le périmètre brachial a entraîné une augmentation du nombre de cas ciblés et un besoin de sensibilisation des communautés au sujet des nouveaux seuils. Le personnel a soulevé la nécessité de mener des analyses de scénarios avec différents seuils, afin de maximiser l’inclusion des enfants à risque tout en respectant les capacités existantes du programme (en matière d’intrants, de personnel, d’espace disponible, etc.).

Quelle que soit l’adaptation introduite, une étroite collaboration et une communication claire entre pourvoyeurs de soin, communautés, partenaires et instances gouvernementales sont un facteur essentiel de réussite. Les responsables de la mise en œuvre des programmes doivent s’assurer de disposer de suffisamment d’équipements de protection pour que le personnel puisse poursuivre la fourniture des services, tout en privilégiant autant que possible les formations et les réunions virtuelles. La mise en place d’équipes de renfort peut également permettre de parer aux pénuries imprévues d’effectifs dues aux arrêts maladie ou aux restrictions de déplacement. Les innovations et la capacité d’adaptation nécessaires pour faire face aux dysfonctionnements de la chaîne d’approvisionnement et d’autres volets programmatiques exigent des partenariats et des sources de financement flexibles. La santé des enfants, des pourvoyeurs de soin, des communautés et du personnel des programmes restera toujours la première des priorités, pendant la pandémie comme après.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Heather Stobaugh à l’adresse : hstobaugh@actionagainsthunger.org

Références

Roberton, T., Carter, E. D., Chou, V. B., Stegmuller, A. R., Jackson, B. D., Tam, Y., Sawadogo-Lewis, T., & Walker, N. (2020). Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in low-income and middle-income countries: a modelling study. The Lancet. Global health, 8(7), e901–e908. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30229-1

UNICEF, Global Nutrition Cluster, and GTAM (2020). Management of Child Wasting in the Context of COVID-19, Brief No. 1, 27 March 2020. https://www.unicef.org/media/68286/file/Wasting-Programming-COVID19-Brief.pdf

United Nations Children’s Fund and World Health Organization. (2020). Prevention, Early Detection and Treatment of Wasting in Children 0-59 Months through National Health Systems in the Context of COVID-19. UNICEF: New York.

World Vision (2020). COVID-19 Aftershocks: Secondary Impacts Threaten More Children’s Lives then the Disease Itself. https://www.wvi.org/publications/covid-19-aftershocks-secondary-impacts-threaten-more-childrens-lives-disease-itself