Données actuelles sur l’anémie et les stratégies de supplémentation en micronutriments chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents

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Par Elena Hemler, Wafaie Fawzi et Stephanie Wrottesley

Elena Hemler est coordinatrice de projet senior pour le programme de nutrition et de santé mondiale du département de santé mondiale et de population de l'école de santé publique de Harvard. Elena a plus de cinq ans d'expérience dans la gestion de projets et la recherche en matière de nutrition et de santé mondiale.

Wafaie Fawzi est professeur de sciences de la population, de nutrition, d'épidémiologie et de santé mondiale et ancien président du département de santé mondiale et de population de l'école de santé publique de Harvard. Au cours des 25 dernières années, Wafaie a dirigé la conception et la mise en œuvre d'un grand nombre d'essais contrôlés randomisés dans le domaine de la santé et de la nutrition.

Stephanie Wrottesley est nutritionniste chez ENN.

Contexte

Un adolescent sur quatre à travers le monde souffre d’anémie (Azzopardi et al., 2019). L’Asie concentre le plus grand nombre de cas ; environ 194 millions d’adolescents anémiques vivent en Inde et en Chine (Wang et al., 2020). Bien que l’étiologie de l’anémie dans les pays à revenu faible et intermédiaire soit multifactorielle et inclue notamment des infections et des maladies chroniques, les carences en fer et en autres micronutriments sont les principales causes de cette affection pendant l’adolescence. À l’échelle mondiale, la carence en fer et l'anémie ferriprive sont le principal contributeur aux années de vie corrigées de l'incapacité associées aux carences en micronutriments ; l’anémie ferriprive est la principale cause d’années vécues avec une incapacité chez les enfants et les adolescents (Das et al., 2018). Il existe peu de données ventilées par âge concernant les enfants d’âge scolaire (âgés de 5 à 9 ans), les adolescents les plus jeunes (âgés de 10 à 14 ans) et les adolescents les plus âgés (âgés de 15-19 ans). Néanmoins, des données combinées sur les enfants et les adolescents (âgés de 0 à 19 ans) montrent que c’est en Afghanistan que la prévalence de l’anémie ferriprive est la plus élevée (41 %), puis au Yémen (39,8 %) et au Sénégal (38,5 %) (Global Burden of Disease Pediatrics Collaboration, 2016).

Les enfants et les adolescents sont vulnérables à l’anémie parce qu’ils ont besoin d’apports plus élevés en fer pour grandir et se développer, en particulier lorsqu’ils entrent dans la puberté. Le risque d’anémie et/ou de carence en fer est plus important chez les adolescentes que chez les adolescents, surtout entre 12 et 15 ans, car les menstruations augmentent les besoins (Patton et al., 2016). Une anémie pendant l’enfance et l’adolescence augmente le risque d’infection et entraîne des effets néfastes sur la croissance et le développement, ce qui peut nuire à la réussite scolaire et diminuer la productivité au travail plus tard dans la vie (Shaban et al., 2020). Lorsque les filles et les jeunes femmes atteignent l’âge de procréer, l’anémie peut compromettre la santé maternelle et infantile en augmentant les risques de morbidité et de mortalité, et peut avoir des effets à long terme sur la santé et le bien-être des mères et des nourrissons (Patton et al., 2016).

Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, des carences en autres micronutriments coexistent souvent avec le manque de fer, mais on ne dispose que de peu de données sur le nombre de cas de carences spécifiques chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents (Christian et Smith, 2018). Les données disponibles indiquent que 3 % des filles âgées de 10 à 14 ans et 5 % des filles âgées de 15 à 19 ans présentent des carences en iode dans les pays à faible indice sociodémographique (Christian et Smith, 2018). Par ailleurs, dans ces pays, les carences en vitamine A toucheraient 20 % des filles âgées de 10 à 14 ans et 18 % des filles âgées de 15 à 19 ans (Christian et Smith, 2018).

Directives et recommandations actuelles

Jusqu’à présent, les recherches, les politiques et les programmes concernant l’anémie se concentrent sur les femmes en âge de procréer (de 15 à 49 ans) et mettent l’accent sur la diminution de la prévalence de l’anémie pendant la grossesse. Cependant, la nécessité de lutter contre l’anémie plus tôt au cours de la vie (c’est-à-dire au début de l’adolescence) est de plus en plus admise. Les directives actuelles de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS, 2018) recommandent une supplémentation hebdomadaire en fer et en acide folique chez toutes les adolescentes et femmes adultes menstruées vivant dans des régions où la prévalence de l’anémie est égale ou supérieure à 20 %, afin d’améliorer leur concentration d’hémoglobine et leur statut en fer, et d’ainsi réduire les risques d’anémie. En outre, une supplémentation quotidienne en fer est recommandée aux filles et aux femmes qui vivent dans des régions où la prévalence de l’anémie est égale ou supérieure à 40 %. Toutefois, ces recommandations n’ont pas été adoptées à grande échelle dans la plupart des pays à revenu faible et intermédiaire ; il est donc urgent d’accélérer la mise en œuvre des interventions axées sur les micronutriments chez les adolescents, en mettant au point des évaluations rigoureuses et en élaborant avec soin des plans pour favoriser leur déploiement à l’échelle nationale. Par ailleurs, très peu d’études relatives aux interventions en matière de micronutriments portent sur les adolescents de sexe masculin, ce qui empêche la formulation de recommandations fondées sur des données probantes pour ce groupe.

Les données disponibles suggèrent que la supplémentation en fer et en acide folique est un outil essentiel de la prévention et du traitement de l’anémie chez les adolescents, et que la supplémentation en micronutriments multiples pourrait apporter d’autres bénéfices. La récente série d’articles publiée par The Lancet et consacrée aux avancées de la lutte contre la sous-nutrition maternelle et infantile met en évidence les solides données probantes qui corroborent le remplacement de la supplémentation en fer et en acide folique par une supplémentation en micronutriments multiples au cours de la période prénatale. Elle suggère également qu’il pourrait être avantageux d’étendre cette supplémentation aux adolescentes (Heidkamp et al., 2021). Parallèlement à ses directives actuelles concernant la supplémentation en fer et en acide folique, l’OMS demande à ce que des recherches supplémentaires soient effectuées pour déterminer la meilleure formulation qui permette d’administrer une supplémentation intermittente en micronutriments multiples aux adolescentes et aux femmes en âge de procréer (OMS, 2011). Toutefois, très peu d’études portent sur la supplémentation en micronutriments multiples chez les adolescents. L’OMS recommande aux pays de définir une stratégie nationale de prévention et de contrôle des carences en micronutriments, et de tenir compte des coûts, du rapport coût-efficacité, de la faisabilité et de l’acceptabilité lors du choix des interventions (OMS, 2016). Cependant, dans la plupart des pays à revenu faible et intermédiaire, les gouvernements ne disposent pas d’informations suffisantes pour élaborer des stratégies nationales fondées sur des données probantes destinées à lutter contre les carences en micronutriments multiples chez les adolescents.

Aucune recommandation particulière sur la prévention de l’anémie et la supplémentation chez les enfants d’âge scolaire préadolescents (âgés de 5 à 9 ans) n’a été formulée, car ce groupe d’âge est généralement catégorisé avec les enfants les plus jeunes dans la recherche et les actions de programmation, voire omis. Par exemple, pour les enfants âgés de 2 à 12 ans, l’OMS recommande l’enrichissement alimentaire sur le lieu de consommation au moyen de poudres de micronutriments contenant du fer dans les régions où la prévalence de l’anémie chez les enfants est égale ou supérieure à 20 %. Toutefois, en pratique, la prévalence de l’anémie chez les enfants les plus âgés n’est souvent pas connue et le nombre de cas d’anémie est couramment estimé au moyen des chiffres de la prévalence chez les enfants de moins de 5 ans. Les données disponibles et les recommandations étant donc incomplètes, les études présentées plus loin dans cet article se concentrent sur les adolescents âgés de 10 à 19 ans ; il est toutefois admis que les enfants les plus jeunes doivent faire, de toute urgence, l’objet d’une attention accrue.

Données comparant la supplémentation en fer et en acide folique et la supplémentation en micronutriments multiples chez les adolescents

Comme mentionné précédemment, la supplémentation en fer et en acide folique apparaît comme une intervention prometteuse concernant l’amélioration de la santé des adolescents dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Une supplémentation intermittente en fer et en acide folique administrée une, deux ou trois fois par semaine peut réduire l’anémie de près de 35 % chez les adolescentes menstruées (Fernández-Gaxiola et De-Regil, 2019). La supplémentation en micronutriments multiples, qui inclut d’autres vitamines et minéraux, pourrait apporter des bénéfices supplémentaires par rapport à la supplémentation en fer et en acide folique. Une analyse de cinq essais cliniques a révélé que la supplémentation en micronutriments multiples chez les adolescentes enceintes et non enceintes améliorait considérablement la concentration sérique d’hémoglobine (Lassi et al., 2017). Au Bangladesh, une supplémentation bihebdomadaire à long terme en micronutriments multiples à l’aide d’une double dose d’UNIMMAP1 (UNICEF et al., 1999) a permis d’améliorer encore plus la concentration d’hémoglobine et le statut en vitamines A, B2 et C chez les filles anémiques par rapport à la supplémentation en fer et en acide folique (Ahmed et al., 2010). Chez les filles ne souffrant pas d’anémie, une supplémentation bihebdomadaire en micronutriments multiples a non seulement permis d’améliorer les taux d’hémoglobine et de prévenir les carences en fer avec le même niveau d’efficacité que la supplémentation en fer et en acide folique, mais elle a également apporté des bénéfices supplémentaires au niveau du statut en vitamines A, B2 et C (Ahmed et al., 2012).

De nombreux pays à revenu faible et intermédiaire manquent de données systématiques pour appuyer le déploiement d’interventions nationales en matière de micronutriments et ne disposent pas d’informations sur les associations les plus efficaces de micronutriments à fournir aux adolescents. Dans ces pays, il convient de réaliser des essais cliniques comparant les effets de la supplémentation en micronutriments multiples sur les résultats en matière de santé et d’éducation chez les adolescents avec ceux de la supplémentation en fer et en acide folique. L’objectif est de déterminer une stratégie de supplémentation optimale, notamment les associations de micronutriments et les doses requises. Ces études sont également nécessaires pour constituer une base pour le déploiement de programmes nationaux de supplémentation en micronutriments et pour fournir aux gouvernements des informations sur les coûts, la faisabilité, l’acceptabilité et les bonnes pratiques de mise en œuvre de ces programmes.

Exemples de programmes menés à grande échelle

Dans quelques pays à revenu faible et intermédiaire, des programmes de supplémentation en fer et en acide folique sont mis en œuvre en vue d’améliorer la santé des adolescents. Ces programmes peuvent être rentables, compte tenu des pertes économiques liées à l’anémie ferriprive (Shekar et al., 2017). Toutefois, il est nécessaire de mener des études supplémentaires pour les évaluer et fournir aux gouvernements des directives sur leur mise en œuvre ainsi que des recommandations pour maximiser l’adhésion. Ces programmes doivent répondre aux besoins des adolescents scolarisés, mais aussi à ceux d’une part non négligeable d’adolescents non scolarisés.

Une récente évaluation du Girls’ Iron-Folate Tablet Supplementation Programme (programme GIFTS), mené au Ghana, a révélé qu’une supplémentation hebdomadaire en fer et en acide folique administrée en milieu scolaire avait permis d’améliorer les concentrations d’hémoglobine et de réduire la prévalence de l’anémie chez les filles âgées de 10 à 19 ans dans le pays, et ce, malgré des difficultés d’adhésion au programme (Gosdin et al., 2021). Le programme GIFTS permet également aux adolescentes non scolarisées de bénéficier d’une supplémentation par l’intermédiaire d’agents de santé communautaires. Toutefois, les évaluations de ce programme sont limitées (Yidana et al., 2020). Une étude de la mise en œuvre du programme GIFTS dans le district de Karaga, au Ghana, a révélé que la plupart des comprimés de fer et d’acide folique étaient distribués dans les écoles, et que 3 % seulement étaient distribués par des agents de santé. Le gouvernement indonésien a également mis en œuvre un programme de supplémentation hebdomadaire en fer et en acide folique en milieu scolaire, destiné aux adolescentes, mais la couverture et l’adhésion sont faibles. Dans les régions du Java oriental et des petites îles de la Sonde orientales, seulement 10 % et 31 % des filles, respectivement, ont indiqué avoir reçu au moins un comprimé au cours des six derniers mois, et seulement 9 % et 18 %, respectivement, ont indiqué avoir pris au moins un des comprimés reçus (Alfiah et al., 2020). En 2012, le ministère fédéral indien de la Santé et du Bien-être familial a lancé un programme national de supplémentation hebdomadaire en fer et en acide folique à destination des adolescents et des adolescentes scolarisés, ainsi que des adolescentes non scolarisées. Toutefois, lors d’une récente enquête menée auprès de la population dans le Bengale-Occidental, la majorité des adolescents et adolescentes participant au programme ont indiqué n’avoir reçu aucun comprimé au cours du mois précédent (62 % des filles scolarisées, 73 % des garçons scolarisés et 97 % des filles non scolarisées). Seulement 9 % des filles scolarisées, 7 % des garçons scolarisés et 2 % des filles non scolarisées ont indiqué avoir pris quatre comprimés de fer et d’acide folique au cours du mois précédent, conformément aux objectifs du programme (Sudfeld et al., 2020). Les expériences tirées de ces programmes existants soulignent la nécessité d’approfondir les recherches afin d’orienter la mise en œuvre des programmes et d’améliorer la couverture et l’adhésion.

Prochaines étapes

Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, il est essentiel de mettre en œuvre des programmes nationaux de supplémentation en micronutriments destinés aux adolescents afin d’assurer leur bien-être tout au long de la vie. Pour étayer ces programmes, des études supplémentaires doivent être menées de toute urgence pour déterminer la composition optimale de la supplémentation et les stratégies de distribution, remédier aux problèmes de couverture et d’adhésion, et orienter la mise en œuvre des programmes afin de maximiser leur efficacité. Par exemple, l’étude School-Based Assessment of Micronutrient Interventions in Adolescents (SAMIA), actuellement en cours, compare les effets d’une supplémentation hebdomadaire en fer et en acide folique sur le statut d’anémie, les résultats et la fréquentation scolaires ainsi que les résultats de développement chez les adolescents inscrits dans des établissements d’enseignement secondaire au Burkina Faso et à Zanzibar (Tanzanie) avec ceux d’une supplémentation quotidienne en micronutriments multiples. Les conclusions de cette étude permettront de déterminer la stratégie de supplémentation optimale (fer et acide folique uniquement, ou bien associés à d’autres nutriments essentiels) et fourniront des données sur la faisabilité, l’adhésion et les bonnes pratiques, en vue d’appuyer le déploiement de programmes nationaux de supplémentation en micronutriments. Ces programmes sont essentiels pour améliorer la nutrition chez les adolescents, ce qui peut ensuite améliorer leur santé et leurs résultats scolaires, et engendrer des retombées tout au long de la vie, voire sur plusieurs générations. Des démarches similaires doivent être entreprises pour les enfants d’âge scolaire (de 5 à 9 ans). Il convient d’abord de combler le manque de données sur la prévalence de l’anémie pour ce groupe d’âge afin de formuler des recommandations spécifiques sur la prévention et la prise en charge de l’anémie, notamment concernant l’efficacité de la supplémentation et d’autres interventions appropriées pour les enfants d’âge scolaire.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Wafaie Fawzi à l’adresse suivante: mina@hsph.harvard.edu.