État de Palestine : investir dans l’analyse a eu une incidence positive sur la programmation en faveur de l’alimentation de complément

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Amani Jouda est chargée de santé et de nutrition au bureau de l’UNICEF de l’État de Palestine.

Fairooz Abuwarda est chargée de développement de la petite enfance au bureau de l’UNICEF de l’État de Palestine.

Rana Awad est chargée de santé et de nutrition au bureau de l’UNICEF de l’État de Palestine

Adriana Zarrelli est experte en nutrition et consultante pour le bureau de l’UNICEF de l’État de Palestine.

Kanar Qadi est chargée de santé et de nutrition au bureau de l’UNICEF de l’État de Palestine.

Messages clés :

• Une analyse a été menée en 2019 en Cisjordanie et à Gaza, afin d’identifier et de comprendre les principaux obstacles et facteurs favorables à l’amélioration des comportements en matière de nutrition maternelle et infantile.
• Les conclusions de cette analyse ont permis d’orienter la mise en œuvre d’interventions clés aux niveaux communautaire, politique et des services, et d’encourager les partenaires actifs dans le secteur de la nutrition à passer en revue leurs programmes et à y apporter des améliorations.
• Il s’agit d’un bel exemple de cas où l’investissement dans une analyse a eu un impact positif sur la programmation, malgré un environnement particulièrement complexe.

Contexte

L’État de Palestine, et en particulier la bande de Gaza, connaît une crise humanitaire prolongée aux conséquences graves, dont le manque d’accès aux services, le déplacement de populations, les taux élevés de pauvreté et le chômage. Dans ce contexte, les familles palestiniennes font face à de nombreuses contraintes, qu’elles soient économiques, politiques, commerciales, sociales ou culturelles, empêchant la plupart des jeunes enfants de bénéficier d’un régime alimentaire nutritif, sûr, abordable et durable. L’accès à des aliments nutritifs, à une eau potable propre et à des services de santé de qualité est restreint, et les ressources et capacités des personnes s’occupant d’enfants sont déjà sursollicitées, ce qui réduit l’attention portée aux pratiques en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant.

Analyse de la situation nutritionnelle

En 2020 (Bureau central palestinien de statistique et Secteur de la sécurité alimentaire – PCBS et FSS, 2020), un ménage sur trois (31,2 %) était considéré en situation d’insécurité alimentaire sévère ou modérée, un taux qui s’est accru de 4,2 % entre 2018 et 2020. En 2022, 70 % des ménages à Gaza et 21 % en Cisjordanie faisaient état de difficultés à subvenir financièrement à leurs besoins essentiels en matière d’alimentation (Bureau des Nations Unies pour la coordination des affaires humanitaires - OCHA, 2022). Une personne sur quatre dans la bande de Gaza (23 %) présentait un score de consommation alimentaire faible, et la plupart des individus (80 %) recevaient également une aide humanitaire sous diverses formes.

Seuls 40,6 % des enfants étaient en premier lieu allaités au sein au cours de la première heure de leur vie (39,6 % en Cisjordanie, 41,9 % à Gaza), et 43,3 % des enfants âgés de moins de 6 mois bénéficiaient d’un allaitement maternel exclusif (44,8 % en Cisjordanie, 41,6 % à Gaza) (PCBS, 2021). La même étude révèle également des disparités dans les régimes alimentaires des nourrissons et des jeunes enfants, le pourcentage d’enfants âgés de 6 à 23 mois bénéficiant d’un apport alimentaire minimum acceptable étant de seulement à 35 %. Il est de 44,7 % pour les enfants qui bénéficient d’une diversification alimentaire minimum, avec un écart entre Gaza (35,1 %) et la Cisjordanie (50,8 %).

L’état nutritionnel des enfants âgés de moins de 5 ans montre que 8,7 % des enfants souffrent d’un retard de croissance modéré ou sévère, ce qui représente une augmentation par rapport à 2014 (7,4 %). Les très jeunes enfants sont davantage touchés par le retard de croissance : 10,5 % chez les enfants âgés de 12 à 17 mois et 12,4 % chez les enfants âgés de 18 à 23 mois. Le pourcentage d’enfants souffrant d’émaciation modérée ou sévère s’élève à 1,3 % chez les enfants âgés de moins de 5 ans, tandis que 8,6 % sont en surpoids et 1,9 % sont obèses (PCBS, 2021).

L’accès aux services de santé et de nutrition n’est pas optimal ; par exemple, près d’un quart des femmes (22,3 %) âgées de 15 à 49 ans ayant eu une naissance vivante dans les deux années précédentes n’avaient pas eu accès à une visite de soins postnatals, ce taux étant d’une femme sur trois (30,0 %) en Cisjordanie (PCBS, 2021).

Le présent article décrit le soutien apporté par l’UNICEF aux partenaires pour la mise en œuvre des interventions visant à améliorer la nutrition des jeunes enfants pendant la période d’alimentation de complément en Cisjordanie et dans la bande de Gaza, à la lumière des résultats d’une analyse d’obstacles. Les interventions ont pour but d’appuyer les pouvoirs publics et les membres des communautés afin d’éviter la multiplication du nombre de cas de malnutrition, grâce à l’adoption de comportements alimentaires sains pour améliorer le statut nutritionnel et les régimes alimentaires des enfants âgés de 6 à 24 mois.

Contexte programmatique

L’UNICEF œuvre avec l’État de Palestine pour remédier à de nombreux problèmes en matière de santé, de nutrition et de développement chez les femmes enceintes et allaitantes ainsi que les enfants âgés de moins de 5 ans, y compris à travers une programmation pour le changement social et comportemental. Le Programme alimentaire mondial (PAM) déploie des interventions d’aide alimentaire sans condition destinées aux Palestiniens non réfugiés qui vivent sous le seuil de pauvreté. De plus, le PAM mène des projets de sensibilisation à la nutrition pour lutter contre la malnutrition dans l’État de Palestine.

En 2019, dans le cadre de la collaboration entre l’UNICEF et le PAM visant à améliorer la nutrition chez les femmes et les jeunes enfants les plus vulnérables, les deux organismes des Nations Unies ont œuvré ensemble pour réaliser une analyse des obstacles en ce qui concerne les comportements en matière de nutrition maternelle et infantile, en vue de mieux comprendre les facteurs favorables et les obstacles à l’adoption de ces comportements dans un environnement aussi complexe.

Obstacles et facteurs favorables à l’amélioration de l’alimentation de complément

Méthodes

Pour comprendre en détail ces comportements aussi bien en Cisjordanie que dans la bande de Gaza, une méthode de recherche mixte a été employée, impliquant une collecte de données quantitatives à l’aide d’un questionnaire d’analyse d’obstacles et une série d’entretiens qualitatifs approfondis.

L’analyse d’obstacles utilise un outil d’évaluation rapide pour déterminer les facteurs qui empêchent les groupes cibles d’adopter des comportements particuliers ou les y motivent, de sorte qu’il soit possible d’élaborer des messages, des stratégies et des activités de soutien plus efficaces en matière de communication pour le changement de comportement (Kittle, 2017). Dans l’État de Palestine, les six comportements étudiés en matière de nutrition maternelle et infantile sont : les taux d’allaitement maternel exclusif chez les enfants âgés de moins de 6 mois, le taux d’allaitement ininterrompu chez les enfants âgés de 6 à 24 mois (en plus d’une alimentation de complément), la fréquence des repas chez les enfants âgés de 6 à 24 mois, la diversification alimentaire minimum chez les enfants âgés de 9 à 23 mois, la prévalence de femmes enceintes et allaitantes bénéficiant d’une alimentation riche en fer, ainsi que la prévalence d’enfants âgés de 2 à 3 ans consommant des aliments riches en fer. Bien que ces indicateurs diffèrent de ceux habituellement utilisés en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (OMS et UNICEF, 2021), le choix s’est porté sur ces six comportements principaux parce qu’ils sont promus par les programmes du ministère de la Santé, de l’UNICEF et du PAM, et n’ont pas encore connu d’améliorations, selon les évaluations et les données de programme.

Pour chacun des six comportements inclus dans l’analyse d’obstacles, un échantillon de 45 « personnes adoptant » et 45 « personnes n’adoptant pas » ces comportements a été sélectionné dans différentes communautés en Cisjordanie et dans la bande de Gaza. Une méthode d’échantillonnage raisonné a été appliquée à la lumière des critères relatifs aux comportements étudiés, autrement dit, les personnes ont été choisies parce qu’elles disposaient de connaissances directement liées à ces comportements. L’échantillonnage tenait compte de l’âge de la mère, de l’âge des enfants, du lieu, de la situation professionnelle, du plus haut niveau d’études atteint et de la nationalité (UNICEF et PAM, 2020). L’analyse de l’ensemble des réponses a permis de déterminer quels facteurs engendraient des différences significatives entre les personnes adoptant et les personnes n’adoptant pas ces comportements.

Outre l’analyse d’obstacles, une série d’entretiens individuels, en famille ou en binôme (soit deux personnes interrogées ensemble, ayant des liens ou non) ont été organisés avec 37 participants dans la bande de Gaza et 7 en Cisjordanie. Parmi les participants se trouvaient des mères, des pères et des belles-mères. Six entretiens avec des informateurs clés (des professionnels travaillant dans la bande de Gaza) ont également été menés, et la méthode d’échantillonnage était fondée sur la théorisation ancrée. Ces entretiens étaient tous de nature qualitative, afin de parvenir à une meilleure compréhension non seulement des obstacles, mais également des raisons qui font que ces obstacles influencent les habitudes et les choix alimentaires, et de déterminer les facteurs favorables susceptibles d’impulser un changement.

Conclusions

L’analyse d’obstacles a permis de définir les facteurs principaux qui expliquent les différences entre les personnes s’occupant d’enfants adoptant ou n’adoptant pas les six comportements.

Concernant les comportements liés à la fréquence des repas chez les enfants âgés de 6 à 24 mois et à la diversification alimentaire minimum chez les enfants âgés de 9 à 23 mois, les obstacles identifiés sont notamment liés à la difficulté à retenir les huit groupes alimentaires, au manque de nourriture/de ressources financières pour l’achat de nourriture, aux difficultés à obtenir les aliments nécessaires pour fournir aux enfants cinq repas solides par jour, à la difficulté de proposer un régime alimentaire diversifié aux enfants qui refusent de manger certains types de nourriture ou réclament l’allaitement au lieu d’aliments solides, au manque de contrôle sur la préparation des repas, à la complaisance à l’égard des pratiques alimentaires actuelles, aux préoccupations en matière de sécurité sanitaire concernant certains produits comme les aliments végétaux riches en fer, ainsi qu’à la perception du risque et de la gravité que les parents ne considèrent pas comme suffisants pour modifier leurs comportements (par exemple, les parents comprenaient les bienfaits et les sources de vitamines et de minéraux, mais ne les associaient pas forcément à un bienfait à long terme pour le développement du cerveau des nourrissons et des fœtus).

L’analyse d’obstacles a également révélé des différences majeures en matière de comportement chez les mères en ce qui concerne l’allaitement maternel exclusif, par exemple, le manque de temps, le fait que l’enfant refuse de prendre le sein et le fait que l’enfant ne soit pas rassasié avec du lait maternel. Pour ce qui est de poursuivre l’allaitement des enfants âgés de 6 à 24 mois, les principaux obstacles sont liés à la perception des mères que cela ne présente aucun avantage, ni pour elles, ni pour l’enfant, ni pour la famille.

L’analyse d’obstacles a également révélé que les principaux obstacles à l’utilisation d’aliments riches en fer dans l’alimentation des enfants âgés de 2 à 5 ans sont liés à la situation financière de la famille, au manque de connaissances nécessaires pour déterminer quels aliments sont riches en fer, à la disponibilité de ces aliments et à la possibilité d’y accéder. 

Enfin, parmi les obstacles à la consommation d’aliments riches en fer chez les femmes enceintes et allaitantes figurent la difficulté d’y accéder et le prix élevé de ces aliments. Les personnes du groupe « n’adoptant pas les comportements » se considéraient par ailleurs plus susceptibles de souffrir d’anémie pendant la grossesse ou l’allaitement.

Principales actions mises en œuvre à la suite de l’analyse d’obstacles

Les conclusions de l’analyse d’obstacles menée en Cisjordanie et à Gaza encourageaient l’ensemble des partenaires actifs dans le secteur de la nutrition à revoir leurs programmes et à y apporter des améliorations pour la mise en œuvre au niveau communautaire, par exemple en y intégrant des pratiques pour favoriser le changement de comportement en matière de nutrition chez les femmes, les enfants et les adolescents à haut risque. Des améliorations ont également été apportées au niveau politique.

Actions entreprises au niveau politique

Parmi les améliorations apportées, il convient de citer les mesures prises par le ministère de la Santé en vue d’examiner et d’actualiser le protocole de 2005 en matière de nutrition maternelle et infantile. Cette mise à jour s’appuie sur les données probantes et les conclusions des travaux de recherche réalisés dans ce domaine, y compris les résultats de l’analyse d’obstacles.

L’actualisation du protocole a pour but de répondre aux besoins des prestataires de services qui souhaitent disposer d’un document exhaustif visant à orienter la prestation de services dans différents contextes. Le protocole couvre plusieurs domaines en matière de nutrition maternelle et infantile, notamment : les principes fondamentaux de l’allaitement maternel, l’alimentation de complément, l’évaluation du statut nutritionnel et le suivi de la croissance du nourrisson et de l’enfant, l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant en situation d’urgence, ainsi que la prise en charge des cas de malnutrition aiguë et chronique. Le protocole porte également sur le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, adopté en 2011.

L’examen et la mise à jour du protocole étaient coordonnés par diverses parties prenantes par l’intermédiaire du sous-cluster Nutrition et illustrent le niveau de coopération et d’engagement de la part des ministères et des partenaires pertinents du secteur de la nutrition, y compris le ministère de la Santé, le ministère de l’Éducation et l’Office de secours et de travaux des Nations Unies pour les réfugiés de Palestine dans le Proche-Orient (UNRWA). 

Actions entreprises en matière de prestation de services

L’analyse d’obstacles a permis d’éclairer la programmation à venir en matière de sensibilisation aux questions de nutrition et la stratégie de communication pour le changement social et comportemental, grâce à la conception de messages adaptés pour éliminer les obstacles identifiés dans le cadre de cette analyse (voir le tableau 1 pour en apprendre davantage sur les actions à venir).

Actions entreprises au niveau des communautés et des ménages

Les activités en cours, telles que les démonstrations culinaires, les efforts de mobilisation communautaire et l’éducation des parents, ainsi que les services de conseil, peuvent être renforcées et rendues plus spécifiques grâce aux résultats de l’analyse d’obstacles.

Le programme d’alimentation de complément « un bol et une cuillère » a été désigné comme une initiative susceptible de répondre à certaines des conclusions de l’analyse d’obstacles, y compris concernant les difficultés éprouvées par les personnes s’occupant d’enfants pour retenir les huit groupes alimentaires, dans le cadre du programme plus général visant à améliorer les pratiques d’alimentation de complément pour les enfants âgés de 6 à 24 mois. Le bol présente des illustrations correspondant aux messages clés concernant le régime alimentaire du jeune enfant et les fentes de la petite cuillère permettent d’insister sur la bonne consistance des aliments¹. L’initiative est actuellement mise à l’essai en partenariat avec le PAM et deux organisations non gouvernementales locales, qui couvrent chacune des zones géographiques différentes à Gaza et en Cisjordanie. L’initiative cible 20 000 enfants âgés de 6 à 24 mois (10 000 à Gaza et 10 000 en Cisjordanie), qui reçoivent chacun un bol et une cuillère.

La mise à l’essai a commencé en avril 2022 à Gaza et devait prendre fin en décembre 2022. Les activités comprenaient la formation de 32 membres du personnel des secteurs de la santé et de la nutrition sur l’alimentation de complément et la manière de présenter le bol et la cuillère aux mères ou aux personnes s’occupant d’enfants. Le personnel formé devait alors enseigner aux mères/personnes s’occupant d’enfants la meilleure manière d’utiliser le bol et la cuillère pour améliorer les pratiques d’alimentation dans le cadre d’un programme plus vaste d’activités intégrées, y compris des séances d’éducation destinées aux mères/personnes s’occupant d’enfants, des démonstrations culinaires et des séances (individuelles ou en groupe) de conseil en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, ainsi que dans le cadre d’évaluations sur la nutrition et le développement de la petite enfance.

À Gaza, à la fin du mois d’août 2022, 2 300 enfants âgés de 6 à 24 mois avaient déjà bénéficié des activités de l’initiative et reçu le bol et la cuillère. Bien que les activités visant à recueillir des retours d’information et à évaluer l’initiative soient en cours, une première vague de retours d’information comprend des réactions aussi bien positives que négatives. L’initiative est perçue comme un moyen de renforcer les connaissances des mères en ce qui concerne l’alimentation de complément, et le bol et la cuillère les aident à fournir à leurs enfants des repas nutritifs. Cependant, la conception du bol et de la cuillère, leur couleur et leur durabilité mériteraient d’être améliorées. L’ensemble des retours d’information sera documenté et partagé avec les parties prenantes concernées dans le but d’en tirer des leçons et d’éclairer toute mise à l’échelle à venir.

Prochaines étapes/priorités

À la lumière des leçons apprises grâce à l’analyse d’obstacles et aux retours d’information du programme actuellement mis en œuvre, l’UNICEF s’engage à continuer de soutenir les collectivités locales et les autres partenaires dans le renforcement et le développement des services de nutrition de l’enfant.

Des actions stratégiques seront entreprises aux niveaux politique, communautaire et des ménages, et couvriront les domaines des services de santé et de nutrition, de l’EAH et de la protection sociale, comme décrit dans le tableau 1.  

Tableau 1 : Actions stratégiques prioritaires devant être mises en œuvre dans l’État de Palestine

Conclusion

L’analyse d’obstacles qui a été réalisée en 2019 en Cisjordanie et à Gaza a permis de déterminer et de comprendre les principaux obstacles à l’amélioration des comportements en matière de nutrition maternelle et infantile. Les résultats de l’analyse d’obstacles ont eu un fort impact positif sur les partenaires de mise en œuvre, les encourageant à adapter leurs programmes en conséquence, en orientant notamment le déploiement d’interventions clés aux niveaux communautaire et politique.

Pour de plus amples informations, veuillez contacter Amani Jouda à l’adresse abadwan@unicef.org.

Références

Kittle B (2017) A Practical Guide to Conducting a Barrier Analysis (2nd ed.). New York, NY: Helen Keller International.
https://www.fsnnetwork.org/sites/default/files/final_second_edition_practical_guide_to_conducting-_barrier_analysis.pdf 

OCHA (2022) Multi-Sectoral Needs Assessment (MSNA)
https://www.ochaopt.org/data/2022/msna

PCBS (2021) Palestinian Multiple Indicator Cluster Survey 2019-2020, Survey Findings Report. Palestinian Central Bureau of Statistics: Ramallah, Palestine. 
https://www.pcbs.gov.ps/Downloads/book2552.pdf

PCBS and FSS (2020) Socio-Economic & Food Security Survey 2020, State of Palestine. Palestinian Central Bureau of Statistics and Food Security Sector partners.
https://fscluster.org/sites/default/files/documents/socio-economic_and_food_security_survey_sefsec-2020_full_report.pdf

UNICEF and WFP (2020) Barrier Analysis and In-depth Qualitative Interviews Report, West Bank and Gaza Strip.
https://www.unicef.org/sop/reports/barrier-analysis-and-depth-qualitative-interviews-report

WHO and UNICEF (2021) Indicators for assessing infant and young child feeding practices: definitions and measurement methods.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240018389