Améliorer l’alimentation de complément par le biais de la fortification alimentaire à domicile au Malawi

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Beverly Shaila Laher est doctorante assistante de recherche à l’Université des sciences de la santé de Kamuzu à Lilongwe, au Malawi.

Benson Kazembe est spécialiste de la nutrition à l’UNICEF à Lilongwe, au Malawi.

Blessings Hendrina Likoswe est doctorante assistante de recherche à l’Université des sciences de la santé de Kamuzu à Lilongwe, au Malawi.

Thembikile Nyasulu est chercheuse adjointe à l’Université des sciences de la santé de Kamuzu à Lilongwe, au Malawi.

Lusungu Chitete est spécialiste de la nutrition à l’UNICEF à Lilongwe, au Malawi.

Blessings Muwalo est directeur adjoint de la section nutrition au département nutrition, VIH et sida du Ministère de la santé.

Mamadou Ndiaye est responsable de la section nutrition à l’UNICEF à Lilongwe, au Malawi.

John Phuka est professeur agrégé à l’Université des sciences de la santé de Kamuzu à Lilongwe, au Malawi.

Contexte

Au Malawi, les taux de retard de croissance et d’anémie chez les enfants de moins de cinq ans sont élevés (36 % et 63 % respectivement), ce qui peut entraîner une perte importante du potentiel intellectuel et de la productivité dans le futur (Government of Malawi, 2015). Les pratiques d’alimentation de complément sont médiocres, puisque seuls 17,3 % des enfants malawites âgés de 6 à 23 mois bénéficient d’une diversification alimentaire minimum appropriée, 36,8 % d’une fréquence minimale de repas et 8,7 % d’un apport alimentaire minimum acceptable (Government of Malawi, 2021).

Le manque de connaissances, l’insécurité alimentaire et les problèmes de disponibilité des aliments sont les principaux facteurs qui limitent la qualité des régimes alimentaires dans le pays (Jones, 2015). L’accès aux aliments nutritionnels est également affecté par les fluctuations saisonnières et, au Malawi, les taux de malnutrition diffèrent entre la saison de soudure et la saison post-récolte (Chikhungu and Madise, 2014). Ces facteurs se traduisent par une alimentation de complément médiocre et un apport limité en micronutriments, ce qui entraîne un retard de croissance et de développement de l’enfant. Des catastrophes humanitaires continuent également de se produire avec une fréquence et une intensité croissantes. Le pays a été fortement touché par des cyclones et des épidémies, ce qui accroît la vulnérabilité nutritionnelle et affecte les pratiques d’alimentation de complément.

La fortification alimentaire à domicile est une action efficace pour améliorer l’apport en micronutriments des enfants pendant la période d’alimentation de complément. Il a été démontré que les micronutriments en poudre améliorent considérablement les taux d’hémoglobine, et réduisent la prédominance de l’anémie ferriprive et de la carence en rétinol (Tam et al., 2020). Associés à l’éducation nutritionnelle, les micronutriments en poudre peuvent améliorer la croissance linéaire et les autres pratiques d’alimentation des enfants (Lanou et al., 2019).

La distribution de micronutriments en poudre peut contribuer à améliorer la nutrition, notamment dans les pays confrontés à des problèmes d’alimentation de complément à plusieurs niveaux et dans les pays en situation de fragilité. Le plan stratégique national multisectoriel pour la nutrition 2018-2022 du Malawi vise à promouvoir la fortification alimentaire à domicile avec des micronutriments en poudre.

Cet article présente les résultats d’un processus d’examen participatif du programme du Malawi visant à améliorer l’alimentation de complément par l’introduction de micronutriments en poudre locaux (« Ndisakanizeni »), qui a été piloté dans deux districts du pays.

Description du programme

En 2016, le Ministère de la santé, en collaboration avec l’UNICEF, a lancé un programme visant à améliorer la qualité de l’alimentation de complément par la fortification alimentaire à domicile avec des micronutriments en poudre, et à renforcer la compréhension des personnes responsables de l’enfant d’une nutrition optimale et de pratiques standard d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE). Ce programme a été initialement mis en œuvre pendant 18 mois en tant qu’étude de faisabilité dans deux districts : Nkhata Bay a été choisi pour représenter les environnements peu accessibles au Malawi, et Ntcheu comme zone mieux desservie.

Distribution de micronutriments en poudre et activités de conseil nutritionnel

Les micronutriments en poudre ont été distribués aux établissements de santé à partir d’un lieu centralisé. Trois canaux de distribution ont été utilisés pour la livraison bimensuelle des micronutriments en poudre et les activités de conseil nutritionnel associées, depuis les établissements de santé vers les personnes responsables de l’enfant. Ces canaux comprenaient les livraisons de routine dans les établissements de santé, les séances de suivi de la croissance animées par des assistants de surveillance sanitaire et les réunions de groupes de soins de santé menées par des bénévoles (chefs de groupe/promoteurs) au sein de la communauté.

Lors de la distribution, il a été conseillé aux personnes responsables de l’enfant de donner un sachet de micronutriments en poudre aux enfants tous les deux jours, soit 3-4 sachets par semaine. Un sachet de micronutriments en poudre contenait 15 micronutriments et vitamines, dont la vitamine A (400 µg), le fer (10 mg) et le zinc (4,1 mg).

Formation dans le cadre du programme

Les responsables de la mise en œuvre du programme ont été formés selon un modèle en cascade, du niveau national vers le niveau communautaire. Les thèmes de la formation comprenaient l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, l’alimentation de complément et la bonne utilisation des micronutriments en poudre, le dépistage et l’enregistrement de l’enfant au programme, la distribution, la supervision et la rédaction de rapports. Un suivi qui visait à être formatif a été effectué à tous les niveaux, avec une supervision plus rapprochée pendant le déploiement initial et plus espacée après six mois.

Sensibilisation des communautés

Au niveau des autorités traditionnelles, les chefs communautaires ont été sensibilisés par le biais de réunions avec les comités de développement de la région. Par la suite, des réunions de sensibilisation des communautés ont été organisées au niveau des groupes de villages. Des supports d’information, d’éducation et de communication ont également été élaborés et distribués (sans essai préalable) pour accompagner les activités de formation et de conseil.

Méthodes utilisées pour la revue du programme

En août 2019, suite à un processus d’examen participatif selon des méthodes mixtes, nous avons recueilli des données auprès de 600 personnes responsables d’enfants âgés de 6 à 23 mois dans les deux districts de mise en œuvre du programme. Les observations des deux districts ont été comparées d’un point de vue écologique¹ afin d’obtenir des informations sur les résultats de la distribution des produits et sur leur acceptabilité. La taille de l’échantillon utilisé a été calculée pour déterminer une couverture d’utilisation de micronutriments en poudre de 37,5 %, avec une précision de ±7 % et un niveau de confiance de 95 %. En utilisant le logiciel d’évaluation rapide de la nutrition ENA (Emergency Nutrition Assessment), nous avons sélectionné de manière aléatoire 10 groupes au niveau des établissements de santé dans chaque district. Dans chaque groupe, nous avons ensuite sélectionné, également de manière aléatoire, 30 groupements de villages en utilisant une technique d’échantillonnage proportionnelle à la probabilité. Un village a ensuite été sélectionné au hasard dans chacun des 30 groupements de villages, et 10 personnes responsables d’enfants âgés de 6 à 23 mois ont été choisies dans les villages sélectionnés.

Le questionnaire quantitatif destiné aux personnes responsables de l’enfant comprenait sept modules conçus pour évaluer l’utilisation, l’acceptabilité et l’adhésion au produit et au programme de micronutriments en poudre, ainsi que les connaissances et les pratiques d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Les données quantitatives ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives. Des tests de Chi-2 et des t-tests ont été utilisés pour comparer la couverture des micronutriments en poudre, les pratiques d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, l’utilisation et l’adhésion selon le district pour établir une différenciation écologique et tirer des enseignements, afin de guider la mise en œuvre ultérieure.

Les données qualitatives ont été recueillies par le biais d’entretiens avec des informateurs clés (n = 64), de discussions de groupe (n = 10) et d’observations directes au niveau des communautés, des établissements de santé, des districts, des partenaires de mise en œuvre et du niveau national. Le questionnaire qualitatif comprenait des guides d’entretiens semi-structurés avec des questions ouvertes, des discussions de groupe et des listes de contrôle pour l’observation directe. Les données qualitatives ont été analysées à l’aide du logiciel NVivo. Les données ont été organisées par thèmes, pour lesquels un cadre de codification a été élaboré.

Tous les outils de collecte de données ont été traduits dans la langue locale avant d’être validés par le groupe d’étude sur les micronutriments en poudre et par l’équipe de collecte de données, puis testés dans deux établissements de santé qui ne faisaient pas partie de l’intervention.

Résultats

Caractéristiques démographiques

Sur les 600 personnes responsables de l’enfant interrogées, 70 % avaient reçu une éducation primaire et plus de 50 % parlaient le chichewa. Plus de la moitié des enfants (51 %) dont elles s’occupaient étaient de sexe féminin et avaient entre 12 et 23 mois.

Couverture du programme, équité et distribution de micronutriments en poudre aux bénéficiaires

Au total, plus de 60 % des participants à l’étude dans les deux districts ont déclaré avoir déjà reçu un paquet de micronutriments, ou que leur enfant avait déjà consommé des micronutriments avec des aliments complémentaires. Le tableau 1 résume les différences de couverture entre les deux districts. La couverture était significativement plus élevée à Nkhata Bay qu’à Ntcheu pour les enfants ayant déjà consommé des micronutriments et pour ceux qui en consomment encore. En revanche, aucune différence significative n’a été observée dans la couverture en fonction des facteurs démographiques : genre de l’enfant, niveau d’éducation de la personne responsable de l’enfant et distance à pied entre le domicile de cette personne et l’établissement de santé.

Les évaluations qualitatives ont permis aux responsables de la mise en œuvre du programme de mettre en évidence la répartition inéquitable des micronutriments et de l’aide apportés aux zones difficiles d’accès, due aux contraintes liées au carburant, au terrain et aux ressources humaines.

Tableau 1 : Comparaison des indicateurs de couverture des micronutriments en poudre par district

Plus de 80 % des personnes responsables de l’enfant ont reçu des micronutriments de la part des assistants de surveillance sanitaire lors des séances de suivi de la croissance, et 20 % en ont reçu par l’intermédiaire des établissements de santé ou des promoteurs de groupes de soins. Les trois canaux de distribution ont été bien acceptés par les personnes responsables de l’enfant et les responsables de la mise en œuvre du programme.

Pratiques d’alimentation de complément et utilisation de micronutriments en poudre

Trois indicateurs d’alimentation de complément ont été évalués, et les résultats ont montré que plus de 70 % des enfants des deux districts ont atteint la diversification alimentaire minimum. Il n’y avait pas de différence significative concernant la diversification alimentaire minimum, l’apport alimentaire minimum acceptable ou la fréquence minimale des repas entre les enfants qui avaient déjà consommé des micronutriments et ceux qui n’en avaient jamais consommé (tableau 2). Cependant, il y a une corrélation positive entre la consommation de micronutriments en poudre et la consommation d’un plus grand nombre de groupes d’aliments. Les enfants qui consommaient des micronutriments en poudre étaient plus nombreux à être encore allaités (95 %) que ceux qui avaient cessé d’en consommer (85 %).

Tableau 2 : Comparaison des indicateurs d’alimentation de complément en fonction de la consommation de micronutriments en poudre

^a Proportion d’enfants âgés de 6 à 23 mois ayant reçu des aliments appartenant à au moins quatre groupes alimentaires au cours de la journée précédente

^b Proportion d’enfants âgés de 6 à 23 mois, allaités ou non, qui reçoivent des aliments solides, semi-solides ou mous (y compris les aliments lactés pour les enfants non allaités), le nombre de fois minimum ou plus

^c Proportion d’enfants âgés de 6 à 23 mois ayant au moins bénéficié de la diversification alimentaire minimum et de la fréquence minimale des repas au cours de la journée précédente

Utilisation des micronutriments en poudre et adhésion des personnes responsables de l’enfant

Les personnes responsables de l’enfant ont trouvé que les micronutriments en poudre étaient acceptables et que les directives d’administration des micronutriments étaient bien acceptées ; elles ont déclaré que leur enfant consommait en moyenne un sachet par jour. D’après les déclarations de ces personnes, les Ndisakanizeni en poudre ont rarement été donnés à des enfants non éligibles (3 %) ou jetés. Cependant, environ 40 % des personnes responsables de l’enfant n’ont pas respecté les instructions de mélange, ajoutant les micronutriments en poudre à des aliments trop chauds ou ne les mélangeant pas de manière homogène.

Efficacité de la sensibilisation de la communauté à l’utilisation des micronutriments en poudre

Bien que certaines personnes responsables de l’enfant aient mentionné que les informations n’étaient pas toujours bien retenues, les supports d’information, d’éducation et de communication ont été majoritairement perçus comme étant utiles, et ont contribué à un haut degré d’acceptabilité des micronutriments en poudre et à la dissipation des rumeurs. Parmi les personnes responsables de l’enfant, 40 % étaient au courant des rumeurs négatives entourant les micronutriments en poudre, mais seuls 11 % ont décidé de ne pas utiliser les Ndisakanizeni en poudre en raison de ces rumeurs. Les assistants de surveillance sanitaire ont été identifiés comme le canal de communication préféré par 80 % des personnes responsables de l’enfant pour les messages concernant les micronutriments en poudre.

Formation et supervision de la mise en œuvre du programme

Les responsables de la mise en œuvre du programme ont indiqué que les deux jours de formation reçus étaient trop courts et pas assez complets. Le taux de participation était faible. Seuls 47 % et 43 % des responsables de la mise en œuvre du programme ont déclaré avoir suivi et/ou dirigé des démonstrations culinaires à Nkhata Bay et Ntcheu. Au total, seuls 69 % des personnes responsables de l’enfant ont reçu une formation sur les Ndisakanizeni en poudre, ce chiffre étant plus élevé à Nkhata Bay (73,3 %) qu’à Ntcheu (63 %). À Nkhata Bay, l’encadrement a été facilité par les partenaires (World Relief et Save the Children) par la remise de véhicules et d’autre matériel. Un tel encadrement n’était pas disponible à Ntcheu.

« Bien sûr, la principale raison pour laquelle les assistants de surveillance sanitaire ne sont pas supervisés, c’est le manque de ressources. Même si cela est inclus dans le plan de travail, comment pouvons-nous le mettre en œuvre sans ressources ? Il n’y a pas d’argent prévu pour la supervision. »

- The Hunger Project, partenaire de mise en œuvre, Ntcheu

Leçons apprises

L’examen du programme a mis en évidence plusieurs leçons qui pourraient être adaptées à des programmes similaires, ou à des situations d’urgence ultérieures.

Réussites

Le programme a atteint une couverture équitable par rapport au genre des enfants, au niveau d’éducation des personnes responsables de l’enfant et à la distance à parcourir à pied pour se rendre à l’établissement de santé. Ce dernier point reflète l’utilisation généralisée (80 %) des séances de sensibilisation des communautés pour distribuer les micronutriments en poudre.

La combinaison de différents canaux de distribution (séances de suivi de la croissance, promoteurs de groupes de soins ou établissements de santé) a été perçue de manière positive par les personnes responsables de l’enfant et les responsables de la mise en œuvre. Elle s’est avérée être une approche efficace compte tenu des forces et des faiblesses de chaque canal – ces résultats sont conformes à la distribution de micronutriments au Cambodge, présentée dans le numéro 59 de Field Exchange², où une combinaison de canaux a augmenté la couverture et la rentabilité. La diversité des canaux de distribution a également été considérée comme un moyen de réduire le risque de rupture des canaux d’approvisionnement en cas d’urgence.

Le programme a permis d’autonomiser les agents de vulgarisation du programme et les personnes responsables de l’enfant. Les agents de vulgarisation ont montré un haut niveau de rétention des connaissances sur l’utilisation des micronutriments en poudre et l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. La plupart des personnes responsables de l’enfant ont administré les micronutriments en poudre conformément aux instructions. Dans l’ensemble, leurs attitudes et perceptions à l’égard du programme étaient positives. Bien que les rumeurs se soient propagées dans les communautés, elles ont eu peu d’incidence sur leurs prises de décisions concernant l’administration des Ndisakanizeni en poudre.

Enjeux

Les responsables de la mise en œuvre du programme ont indiqué que l’encadrement au niveau du district, les démonstrations culinaires au niveau communautaire et la participation aux formations des personnes responsables de l’enfant étaient plus importants à Nkhata Bay qu’à Ntcheu, ce qui pourrait contribuer aux différences de couverture observées entre les deux districts. Et ce, bien que Ntcheu ait été choisi comme district offrant un meilleur accès aux services.

Dans les deux districts, plusieurs défis et lacunes ont été identifiés tant au niveau de la conception du programme que de sa mise en œuvre. Ces lacunes représentent des occasions manquées de promouvoir l’engagement, la durabilité et l’appropriation de la communauté. Parmi les défis à relever figurent la mauvaise gestion de la chaîne d’approvisionnement, les lacunes en matière de renforcement des capacités et de supervision, et la faible intégration du programme de micronutriments en poudre dans d’autres programmes d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Il est important de relever ces défis, non seulement pour garantir la qualité du programme, mais aussi pour renforcer la résilience du programme face à d’éventuels chocs.

Conclusion

Ce programme d’amélioration de la qualité de l’alimentation de complément par la fortification alimentaire à domicile avec des micronutriments en poudre a montré des premiers résultats encourageants. Cet examen participatif a permis de tirer des enseignements utiles sur le renforcement du programme afin de contribuer potentiellement à l’amélioration des pratiques d’alimentation de complément tout en s’assurant que le système en place continue à bien fonctionner en cas d’urgence.

Dans l’ensemble, le programme a été bien reçu par la population cible. Cependant, cette étude a illustré les défis de mise en œuvre qui doivent être surmontés pour assurer une adoption optimale des micronutriments en poudre et améliorer les pratiques d’alimentation de complément. Un système de distribution faible risque de limiter la distribution de micronutriments en poudre, leur couverture, leur adoption et le degré d’alimentation de complément et de diversification. Le taux d’adoption aurait pu être meilleur dans les deux districts s’il y avait eu un renforcement adéquat et régulier des capacités et de la supervision des responsables de la mise en œuvre pour garantir la qualité des messages, une approche de communication intégrée et pré-testée pour faire changer les comportements sociaux, un soutien logistique suffisant et uniforme, et une gestion renforcée de la chaîne d’approvisionnement.

Pour en savoir plus, veuillez contacter John Phuka à l’adresse suivante : johnphuka@gmail.com.

Références

Chikhungu LC and Madise NJ (2014). « Seasonal variation of child under nutrition in Malawi: Is seasonal food availability an important factor? Findings from a national level cross-sectional study ». BMC Public Health,Vol.14, p.1146. Disponible à l’adresse suivante : https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-1146

Government of Malawi (2015) Malawi Demographic and Health Survey 2015–16. National Statistics Office and ICF. Zomba, Malawi, and Rockville, MD, USA.

Government of Malawi (2021) Malawi. Multiple Indicator Cluster Survey 2019–20, Survey Findings Report. National Statistical Office. Zomba, Malawi.

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