Coordination d’une intervention nutritionnelle en situation de conflit : les leçons à tirer du cas du nord de l’Éthiopie

Ce que nous savons : L’intervention nutritionnelle dans le contexte du conflit du nord de l’Éthiopie (Afar, Amhara et Tigré) s’est avérée particulièrement complexe. Face aux défis rencontrés, les partenaires de la nutrition ont dû exploiter les capacités techniques propres à chacun et collaborer pour atteindre les personnes qui présentaient les besoins les plus importants.

Ce que cet article nous apprend : Cet article analyse les difficultés rencontrées et met en évidence les leçons apprises au cours de la conception, de la coordination et du passage à l’échelle de cette intervention nutritionnelle, à mesure de l’évolution de la situation. L’adaptation de l’intervention aux spécificités locales a joué un rôle déterminant dans l’amélioration de la couverture des services de nutrition.

Contexte

Le conflit qui a éclaté au Tigré en novembre 2020 (figure 1), avant de s’étendre aux régions voisines de l’Afar et de l’Amhara, a provoqué des déplacements massifs, une perte de moyens d’existence, une dégradation de l’accès à la nourriture et une perturbation des installations de santé, d’eau et d’assainissement. La sécheresse et les inondations qui ont frappé certaines régions ont aggravé la situation en compromettant la prestation des services de base et en provoquant la perte de vies humaines. Avant que le conflit n’éclate dans le nord de l’Éthiopie, la prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG)¹ en Afar, en Amhara et au Tigré était déjà supérieure à la moyenne nationale (7,0 %). Elle y atteignait 13,9 %, 7,6 % et 9,1 % respectivement (Ethiopian Public Health Institute et ICF, 2021). La mise en œuvre de l’intervention nutritionnelle a été dirigée par la Commission de gestion des risques de catastrophes naturelles, la coordination étant assurée au niveau fédéral par l’Unité de coordination de nutrition d’urgence selon une approche hybride relevant de la responsabilité de l’UNICEF et du gouvernement. L’intervention nutritionnelle globale était axée sur la réduction du taux d’émaciation et de retard de croissance, ainsi que sur le renforcement des systèmes de prestation de services de nutrition. Les partenaires humanitaires étaient alors peu nombreux.

En juin 2021, lorsque le Tigré est devenu l’épicentre d’un conflit et que le nombre de partenaires humanitaires a augmenté, l’équipe pour la coordination humanitaire a activé un mécanisme de coordination des clusters infranationaux au Tigré.

Les besoins humanitaires ont augmenté à mesure que l’urgence se prolongeait. Les prévisions indiquaient qu’au moins 1,3 million d’enfants souffriraient d’émaciation dans le nord de l’Éthiopie en 2022, et que ce chiffre s’élèverait à 1,5 million en 2023. On estimait que 400 000 enfants développeraient une émaciation grave qui augmenterait le risque de maladie et de décès (Bureau de la coordination des affaires humanitaires [OCHA], 2022a).

Bien que le conflit ait pris fin en novembre 2022, les problèmes sociaux, structurels et systémiques qu’il a provoqués dans le système de santé sont à l’origine de difficultés persistantes en matière de prestation de services de nutrition.

Cet article explique comment ces défis ont été relevés lors de la conception, de la coordination et du passage à l’échelle de l’intervention nutritionnelle, et dresse le bilan des leçons que nous pouvons transmettre aux personnes qui auraient besoin de mettre en place des interventions nutritionnelles d’urgence analogues.

Figure 1 : Chronologie de l’intervention humanitaire

Élaboration d’un ensemble de soins complet

Dans le cadre de l’intervention humanitaire, le Cluster nutrition a cherché à fournir un ensemble complet de services nutritionnels essentiels aux femmes et aux enfants touchés. Coordonnés par l’Unité de coordination de nutrition d’urgence, ces services suivaient les directives nationales éthiopiennes relatives à la prise en charge de l’émaciation (ministère fédéral de la Santé, 2019). En tant qu’unité de coordination du gouvernement de l’Éthiopie, l’Unité de coordination de nutrition d’urgence a dirigé l’élaboration du programme d’intervention d’urgence en Afar, en Amhara et au Tigré en collaboration avec des organismes des Nations Unies, des donateurs, des organisations non gouvernementales (ONG) internationales et des partenaires locaux.

L’UNICEF et ses partenaires ont contribué à la mise en œuvre du programme d’alimentation thérapeutique (dépistage et traitement des cas d’émaciation sévère), aux chaînes d’approvisionnement connexes, à la supplémentation en micronutriments, au déparasitage et à la promotion de l’alimentation de la mère, du nourrisson et du jeune enfant. Des rations alimentaires d’urgence de BP-5 (un biscuit sec, compact, à forte teneur énergétique et enrichi en vitamines) ont été distribuées aux personnes déplacées dans l’attente de l’opérationnalisation de l’intervention nutritionnelle à long terme.

Compte tenu de la forte prévalence de la malnutrition, il aurait été pertinent de mettre en place un programme d’alimentation supplémentaire non ciblé. Cependant, la logistique et les coûts nécessaires pour couvrir les besoins auraient été démesurés. Il a été décidé de cibler les personnes présentant les besoins les plus importants, et le Programme alimentaire mondial (PAM) et ses partenaires ont coordonné la mise en œuvre de programmes d’alimentation supplémentaire ciblés. Par l’intermédiaire de ses partenaires, le PAM a distribué aux enfants de moins de 5 ans souffrant d’émaciation modérée et aux femmes enceintes et allaitantes des rations mensuelles d’aliments supplémentaires prêts à l’emploi et de farines enrichies².

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a apporté une aide technique et des fournitures médicales en vue de la prise en charge des enfants sous-alimentés admis dans des centres de stabilisation, tandis que l’UNICEF a fourni du lait thérapeutique.

Rationalisation de la prestation de services – Le cas du Tigré

Au Tigré, les partenaires ont répondu aux besoins immédiats, notamment ceux des populations déplacées dans les camps, mais la coordination était insuffisante. Un plan d’intervention stratégique commun pour le nord de l’Éthiopie a été élaboré en mai 2021 avec la formalisation du Cluster au Tigré (OCHA, 2021). En août 2022, le Cluster Nutrition a dirigé un examen de l’intervention nutritionnelle globale, qui a révélé que l’ensemble de services de nutrition n’était pas mis en œuvre de manière uniforme et que les services fournis différaient d’un partenaire à l’autre. La présence des partenaires n’était pas adaptée aux besoins et le continuum de soins n’était pas optimal. Dans quelques régions, certains services faisaient doublon, alors que d’autres n’étaient pas disponibles. Le non-versement des salaires des agents de santé dès le début du conflit a encore aggravé le déclin de la disponibilité des services et de la fonctionnalité des établissements de santé et des sites de nutrition.

Le Cluster nutrition du Tigré et l’Unité de coordination de nutrition d’urgence au niveau fédéral ont demandé au Cluster nutrition global de les aider à élaborer un plan d’intervention opérationnel commun. Achevé en novembre 2022, ce plan définit les activités que les partenaires du Cluster nutrition doivent mener pour passer à l’échelle les interventions nutritionnelles globales et améliorer les résultats en matière de nutrition (Global Nutrition Cluster, 2022a). Il définit un ensemble clair et complet de mesures nutritionnelles (Global Nutrition Cluster, 2022b) conforme aux directives nationales éthiopiennes relatives à la prise en charge de l’émaciation et aux principaux engagements de l’UNICEF en matière de nutrition dans les situations d’urgence, et met en évidence les activités des partenaires (encadré 1). Le Cluster a organisé un atelier en vue de familiariser chaque partenaire avec le plan opérationnel et les principales mesures et stratégies de nutrition à appliquer dans l’approche de renforcement des systèmes de santé avant 2023.

Le Cluster nutrition a consulté le gouvernement local et les partenaires de la nutrition afin de rationaliser la présence des partenaires. En associant un partenaire à chaque woreda (district), le Cluster a cherché à assurer une couverture complète des activités de nutrition dans tous les woredas par l’intermédiaire de partenaires intégrant les activités d’autres secteurs dans leur zone d’intervention. Ce système devait permettre de mobiliser des ressources techniques et financières et d’améliorer l’efficience et l’efficacité de l’intervention.

Le Cluster nutrition a recommandé à l’UNICEF et au PAM de conclure des partenariats avec les partenaires de mise en œuvre cartographiés. En janvier 2023, 70 woredas sur 79 (soit 89 %) avaient le même partenaire pour les programmes ciblés d’alimentation supplémentaire et d’alimentation thérapeutique.

Renforcement des efforts multisectoriels

L’intervention nutritionnelle d’urgence dans le nord de l’Éthiopie s’est appuyée sur une action multisectorielle comportant trois composantes fondamentales : les partenariats avec des ONG locales et internationales, les équipes mobiles de santé et de nutrition, et les campagnes de dépistage et de traitement.

Partenariats avec des ONG locales et internationales

L’intervention a délibérément tiré parti de la convergence géographique des partenaires, en particulier de ceux qui travaillent également dans le domaine de la sécurité alimentaire, de la santé, de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène, et de la protection dans le même woreda. L’UNICEF et le PAM ont renforcé ce processus en mobilisant les mêmes partenaires pour ces activités. Des consultations ont également été organisées avec d’autres clusters et des actions de plaidoyer ont été menées auprès des donateurs pour promouvoir les projets multisectoriels et la sélection des partenaires sur la base de leur capacité à mettre en œuvre des projets dans plus d’un secteur.

Équipes mobiles de santé et de nutrition

Dans le cadre de l’amélioration de l’accès aux soins de santé primaires, les activités de nutrition et de santé ont été intégrées grâce à la création d’équipes mobiles de santé et de nutrition. Ces équipes ont fourni des services de santé et de nutrition curatifs et préventifs de base lorsque les installations sanitaires avaient été détruites ou que les agents de santé n’étaient pas disponibles.

Chaque équipe était composée de trois infirmières qualifiées, d’un agent de santé et d’une sage-femme. Les équipes ont assuré le dépistage nutritionnel, le référencement et le traitement des enfants atteints de malnutrition. Elles ont également fourni des services d’aide et de conseil en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans les situations d’urgence, ainsi que de supplémentation en micronutriments. Le Cluster a déployé des équipes sur les sites et dans les communautés de personnes déplacées en vue de leur fournir des services de nutrition intégrés à d’autres services de santé de routine.

Sur les sites abritant un grand nombre de personnes déplacées, le Cluster a créé des centres de prestation de services temporaires soutenus par des équipes mobiles de santé et de nutrition fournissant des services de proximité dans cette zone. En Afar et en Amhara, les partenariats de l’UNICEF ont aidé 66 équipes mobiles de santé et de nutrition. Au Tigré, 86 équipes mobiles de santé et de nutrition étaient opérationnelles, la plupart à proximité des sites accueillant de nombreuses personnes déplacées.

Campagnes de dépistage et de traitement

En août 2021, l’UNICEF a lancé des campagnes de dépistage et de traitement en vue de contribuer aux mesures de prévention de la malnutrition et d’étendre les services de traitement aux zones prioritaires. Ces campagnes constituent un mécanisme d’intervention et d’évaluation rapides mis en œuvre par les partenaires de l’UNICEF en collaboration avec le bureau régional de la santé et les agents de vulgarisation sanitaire auprès des communautés.

L’intégralité des enfants et des femmes d’un woreda bénéficiaient d’un dépistage fondé sur la mesure du périmètre brachial à leur domicile ou dans un centre. La campagne comprenait d’autres services tels que la supplémentation en micronutriments, la promotion de la santé, la vaccination et la distribution de comprimés pour la purification de l’eau.

Dans le cadre de la campagne menée au Tigré, en Afar et en Amhara entre août 2021 et décembre 2022, l’UNICEF a procédé au dépistage de l’émaciation chez 2,5 millions d’enfants et 500 000 femmes enceintes et allaitantes, et fourni un traitement sur place aux personnes souffrant de malnutrition tout en les orientant vers un suivi en établissement de santé. Ces campagnes ont permis de réaliser 18 % des admissions annuelles (représentant 230 000 enfants) prévues par le Plan d’intervention humanitaire de 2022 pour lutter contre l’émaciation. Les campagnes de dépistage et de traitement ont par ailleurs permis d’estimer les besoins nutritionnels en l’absence d’enquêtes nutritionnelles régulières (figure 2).

Figure 2 : Résultats des campagnes de dépistage et de traitement dans le nord de l’Éthiopie

 Source : OCHA, 2022b

Remarque : Données correctes au 30 novembre 2022

Malgré les difficultés, le secteur de la nutrition a réussi à passer le traitement des enfants souffrant d’émaciation à l’échelle et à répondre aux besoins nutritionnels de plus de 200 000 enfants atteints d’émaciation sévère (52 % du nombre estimé d’enfants dans le besoin), ainsi que de 2,5 millions d’enfants atteints d’émaciation modérée dans les trois régions. Le Cluster a donné des conseils et apporté son aide pour améliorer les pratiques liées à l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant et prévenir la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans. La plupart des enfants ciblés (80 %) ont reçu une supplémentation en vitamine A en 2022 grâce à l’intégration du service dans les campagnes de dépistage et de traitement et de lutte contre la rougeole.

Cette intervention a permis de créer des partenariats cohérents et utiles entre les organismes des Nations Unies et les partenaires de mise en œuvre, dans le respect des principes humanitaires, des meilleures pratiques et du principe d’optimisation des ressources. Les efforts intersectoriels de réduction de la malnutrition (dans le cadre desquels les Clusters alimentation, santé, et eau, assainissement et hygiène ont également contribué à la lutte contre la malnutrition chez l’enfant) ont mis en évidence les avantages associés à une intervention coordonnée et multidimensionnelle.

L’adaptation de l’intervention aux spécificités locales a aussi permis de fournir des services de nutrition à davantage de personnes. Au cours de l’intervention, les partenaires locaux ont étendu leur couverture géographique et offert des services dans des zones jugées inaccessibles par les autres organismes. D’autres solutions locales (telles que l’utilisation de charrettes tirées par des animaux pour livrer les produits de nutrition aux établissements de santé difficiles d’accès) ont joué un rôle déterminant dans la fourniture d’un continuum de soins dans la plupart des régions.

Les partenaires du secteur de la nutrition du nord de l’Éthiopie ont appris beaucoup de choses au cours de cette intervention. Des arrangements pratiques ont été apportés aux accords-cadres de partenariat et aux processus d’exploitation afin de garantir la satisfaction des besoins humanitaires en matière de nutrition. Malgré l’absence d’accords formels, la flexibilité de la collaboration entre les partenaires et l’UNICEF ou le PAM a permis d’agir rapidement dans un contexte imprévisible en constante évolution. Les organismes des Nations Unies doivent désormais consolider leurs partenariats stratégiques et opérationnels. Par exemple, la conclusion d’accords de programme avec un partenaire unique pour couvrir une zone géographique donnée semble être une bonne pratique, mais davantage de données probantes sont nécessaires pour démontrer que cette pratique permet d’obtenir de meilleurs résultats.

L’intervention nutritionnelle menée dans le nord de l’Éthiopie a produit des résultats concluants grâce à l’engagement des partenaires de la nutrition. Les processus stratégiques du Cluster nutrition ont permis de responsabiliser les acteurs, d’étendre la couverture des activités relatives à la nutrition et d’en améliorer la qualité. Le renforcement de l’implication des acteurs locaux a grandement contribué au passage à l’échelle et à la pérennité de l’intervention. À l’avenir, l’intervention nutritionnelle bénéficiera d’investissements visant à construire des communautés et des systèmes résilients dans l’éventualité de chocs futurs.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Nakai Munikwa à l’adresse suivante : nmunikwa@unicef.org

Ethiopian Public Health Institute and ICF (2021) Ethiopia Mini Demographic and Health Survey 2019: Final Report. dhsprogram.com.

Global Nutrition Cluster (2022a) Tigray strategic nutrition operational response and capacitation plan. Global Nutrition Cluster Technical Alliance & United States Agency for International Development.

Global Nutrition Cluster (2022b) Tigray nutrition response: Comprehensive nutrition actions package. Global Nutrition Cluster Technical Alliance & United States Agency for International Development.

Federal Ministry of Health, Ethiopia (2019) National Guideline for the Management of Acute Malnutrition May 2019. nutritioncluster.net.

OCHA (2021) Northern Ethiopia response plan – 2021. humanitarianresponse.info.

OCHA (2022a) Ethiopia: Humanitarian Response Plan 2022 (July 2022). reliefweb.int.

OCHA (2022b) Ethiopia – Access Map (As at 30 November 2022). reliefweb.int.