Rechute après guérison et protocole simplifié : étude sur les enfants au Mali

Des taux de rechute élevés ont été observés chez les enfants se remettant d’un épisode d’émaciation, mais les données disponibles concernant l’incidence des rechutes et les facteurs associés sont limitées. Dans le même temps, les « protocoles simplifiés », qui prévoient souvent des doses réduites d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE), se sont révélés prometteurs au Mali et dans d’autres contextes¹. Au Mali, le taux de rechute des enfants traités selon un protocole simplifié et combiné est inconnu. Les auteurs de cette étude de cohorte prospective ont tâché de combler cette lacune en recrutant des enfants traités selon ce protocole et en examinant les facteurs associés à la rechute.

Cette publication s’inscrit dans le cadre d’une étude d’efficacité en cours mettant en œuvre le protocole simplifié et combiné dans 35 aires de santé au sein d’un district sanitaire de Nara, au sud-ouest du Mali. Un échantillon aléatoire de 10 zones sanitaires a été sélectionné pour l’étude. Il comprend 10 centres de santé et 18 sites de santé communautaire pour un total de 420 enfants inclus dans l’étude. Tout enfant des zones sanitaires sélectionnées qui s’était rétabli (périmètre brachial ≥ 125 mm et absence d’œdème confirmée par deux mesures réalisées sur une période de deux semaines), qui n’avait pas l’intention de déménager pendant la période de l’étude et dont la sécurité n’était pas menacée par sa participation à celle-ci, était considéré comme éligible. Les enfants ont fait l’objet d’un suivi à domicile toutes les deux semaines pendant 6 mois.

L’incidence des rechutes était élevée (26 %) si l’on considère les PB < 125 mm, mais faible (1,6 %) si l’on considère les PB < 115 mm et les œdèmes. Ce chiffre plus élevé que celui d’études similaires s’explique par la durée relativement longue du suivi. Le taux d’incidence des rechutes était de 4,8 par mois pour 100 enfants. Un plus jeune âge, des paramètres anthropométriques plus faibles à l’admission et à la sortie, ainsi qu’un plus grand nombre d’épisodes de maladie étaient des facteurs prédictifs de rechute. La possession d’une carte de vaccination, l’utilisation d’une source d’eau améliorée, l’agriculture comme principale source de revenus et l’augmentation de la charge de travail des pourvoyeurs de soins étaient à l’inverse des facteurs protecteurs.

Dans cette étude, le régime alimentaire n’a pas permis de prédire les rechutes, ce qui va à l’encontre de la conception a priori selon laquelle le régime alimentaire est une cause sous-jacente de la malnutrition. Ce constat peut indiquer que, pour cette cohorte, la malnutrition est davantage imputable à la maladie qu’à l’apport alimentaire. La forte valeur prédictive des épisodes de maladie sur l’incidence des rechutes dans ce contexte corrobore cette hypothèse. Ce résultat a pu être faussé par la très faible diversité alimentaire observée dans la cohorte : cette homogénéité pourrait masquer l’influence de l’apport alimentaire sur le risque de rechute.

Cette étude a pu être affectée par un biais d’information, car certaines mesures étaient systématiquement incomplètes pour tous les enfants. Ce problème a été atténué par une imputation (utilisation de données de substitution, par exemple pour la taille). L’étude des variations saisonnières du taux de rechute dépassait également le cadre de ces travaux, bien qu’il soit peu probable que les effets saisonniers influencent spécifiquement l’incidence des rechutes : ils semblent plutôt associés à l’incidence de la malnutrition en général. L’absence de groupe témoin exclut toute enquête sur le rôle des protocoles simplifiés dans les rechutes. L’étude a toutefois suivi une méthode rigoureuse et mentionne en détail les réserves avec lesquelles il convient de considérer ses résultats. Elle permet ainsi de tirer des conclusions efficaces. Compte tenu du taux de rechute relativement élevé, les auteurs concluent :

« Il faudra peut-être modifier les critères de sortie, soit en élargissant les critères du périmètre brachial, soit en tenant compte du poids-pour-âge en vue de permettre une guérison plus durable de la malnutrition. »