Série du Lancet sur les petits nouveau-nés vulnérables : quelques pistes de réflexion sous l’angle de l’approche MAMI

Ce que nous savons : La série publiée cette année par The Lancet sur les petits nouveau-nés vulnérables met en lumière une réalité douloureuse, et pourtant évitable. Environ un quart des nourrissons nés vivants sont concernés par un ou plusieurs de ces trois problèmes : une naissance prématurée, une taille insuffisante à la naissance, ou une insuffisance pondérale à la naissance.

Ce que cet article nous apprend : Cet article reprend le contenu d’un blog publié par Marie McGrath le 7 juin 2023¹ en réponse à l’appel à l’action lancé par les auteurs. À la suite de la réflexion critique présentée dans le dernier numéro de Field Exchange à propos des appels à l’action², il semble que l’appel dont il est question ici soit particulièrement justifié.

La récente série du Lancet sur les petits nouveau-nés vulnérables (en anglais small vulnerable newborns, ou SVN) comprend trois articles riches en enseignements et analyses, ainsi qu’un appel à l’action pour prévenir les mortinaissances, les naissances prématurées ainsi que les naissances de bébés trop petits.

Veiller à la prise en charge de ces petits bébés et de leurs mères a constitué ma préoccupation majeure et le cœur de mes missions au cours des 14 dernières années, c’est pourquoi ce sujet me tient à cœur. Voici quelques-unes de mes réactions à chaud.

Réduire les cas de petits nouveau-nés vulnérables permettra de réduire la prévalence de la malnutrition. Le nouveau cadre conceptuel de l’étude des petits nouveau-nés vulnérables, illustré à la figure 2 du premier article (Ashorn et al., 2023), montre comment les petits nouveau-nés vulnérables d’aujourd’hui représentent les bébés qui souffriront d’émaciation, de retard de croissance et d’insuffisance pondérale demain. Le quatrième article (Hofmeyr et al., 2023) estime, quant à lui, que la généralisation de huit interventions éprouvées en matière de santé et de nutrition réduirait le retard de croissance de 2,9 % dans 81 pays d’ici à 2030.

Une réalité qui m’incite à me demander : pourquoi ne pas étendre cette hypothèse aux cas d’émaciation et d’insuffisance pondérale ? Cela permettrait de bien faire comprendre que la prévention des cas de petits nouveau-nés vulnérables est essentielle à la réalisation des cibles en matière de nutrition et constitue un levier fort pour une coopération accrue avec les acteurs de la nutrition. S’engager sur cette piste permettrait d’enfoncer des « portes ‘nutritionnelles » déjà ouvertes. En effet, l’une des cibles du Plan d’action mondial contre l’émaciation des enfants (UNICEF et al., 2023) est de faire diminuer l’insuffisance pondérale à la naissance et réduire la prévalence de l’émaciation à moins de 3 % d’ici à 2030, au titre de l’objectif de développement durable (ODD) 2.2. La baisse de l’insuffisance pondérale à la naissance constitue également l’un des quatre résultats clés définis dans le cadre des plans opérationnels nationaux en vue de traduire les engagements internationaux en actions nationales³. Cette approche ouvre la voie à une action commune pluridimensionnelle en faveur de la santé et de la nutrition des femmes et des nourrissons. Encore quelques données et vous en serez convaincu !

Cette série d’articles du Lancet porte essentiellement sur la prévention essentielle. Alors que nous déployons des efforts de prévention, nous nous devons d’agir sans plus attendre pour prendre également en charge les quelque 35 millions de petits nouveau-nés vulnérables déjà nés ou sur le point de l’être. Ils sont exposés à un risque accru de mortalité, mais aussi de croissance et de développement insuffisants. Comment faire face à cette situation ? Le réseau mondial MAMI⁴, qui œuvre pour la prise en charge des nourrissons petits et à risque nutritionnel, est une communauté internationale reconnue de praticiens coopérant depuis plus de dix ans pour prodiguer des soins plus ciblés en vue d’atténuer les dangers auxquels sont exposés les nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel (en un mot, vulnérables), ainsi que leurs mères.

Pour combler les lacunes concernant les modalités d’action, nous avons mis au point le kit du parcours de soin MAMI⁵, un cadre et des ressources modulables facilitant la continuité de soins intégrés à l’échelle des systèmes de santé et de nutrition de la mère et de l’enfant. Ce kit fait l’objet de projets pilotes et de programmes dans le monde entier, les expériences de mise en œuvre et de recherche contribuant ainsi à constituer une base essentielle de données probantes. L’approche MAMI encourage l’accueil des petits nourrissons vulnérables (et de leurs mères) dans des centres de soins communautaires jusqu’à leurs 6 mois afin qu’ils puissent bénéficier d’un accompagnement personnalisé, d’une vigilance accrue et d’une action rapide le cas échéant. L’insuffisance pondérale à la naissance constitue un critère d’admission à part entière, et la prématurité un indicateur de risque accru.

La logique qui sous-tend l’approche MAMI vise à assurer la prévention autant qu’à prendre en charge les bébés ; leur mise au monde caractérisée par des complications risque d’entraîner plus tard des épisodes de malnutrition, des rechutes ou encore une incapacité à réagir au traitement. Nous tenons toujours compte du couple mère-nourrisson : la vulnérabilité d’un nouveau-né témoigne souvent de la vulnérabilité de la mère. Les systèmes et services de prise en charge des petits bébés vulnérables constituent souvent le point d’entrée critique pour la prise en charge de femmes ayant longtemps souffert de problèmes de santé et de nutrition (Lelijveld, 2022).

L’« Appel à l’action » (Mohiddin et al., 2023) m’a poussée à réfléchir davantage à ce qu’il est possible de faire en matière de prévention pour les bébés de moins de 6 mois et leurs mères que nous identifions comme admissibles aux soins dans le cadre de l’approche MAMI. Un bébé qui vient au monde dans un état de vulnérabilité est confronté à des perspectives désastreuses. Afin de limiter ce risque en amont, on pourrait cibler l’action préventive sur les personnes déjà affectées. La supplémentation en micronutriments multiples semble à cet égard l’objectif le plus accessible. Les auteurs du quatrième article (Hofmeyr et al., 2023) concluent que les données probantes appuient la nécessité de fournir une supplémentation en micronutriments multiples, plutôt qu’uniquement en fer et acide folique, aux femmes vivant dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En élargissant les recommandations formulées par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) afin que la supplémentation en micronutriments multiples ne se limite plus au cadre de la recherche, mais soit généralisée à toutes les femmes des pays à revenu faible et intermédiaire, nous pourrions réduire le nombre de bébés nés petits pour leur âge gestationnel, de mortinaissances et de décès néonataux.

La réflexion suivante m’a traversé l’esprit : si une femme s’occupe d’un petit bébé vulnérable, ne devrait-elle pas être aux premières loges pour bénéficier d’une supplémentation en micronutriments multiples ? Devrions-nous être plus directifs s’agissant de la supplémentation en micronutriments multiples dans le cadre du parcours de soin MAMI ? Nous examinerons ce point dans notre revue sur les « Mamans dans le cadre de l’approche MAMI » prévu pour la fin de l’année.

Les petits bébés vulnérables et leurs mères sont présents partout dans le monde, certaines zones du globe étant plus concernées que d’autres. Nous avons tendance à ne pas les voir, car nous ne les cherchons pas. Grâce à l’approche MAMI, nous comptons bien changer la donne. En janvier dernier, je me suis rendue dans une clinique en Éthiopie, où la London School of Hygiene and Tropical Medicine, ENN, l’université de Jimma et GOAL mènent un essai contrôlé randomisé et une évaluation des processus portant sur le kit du parcours de soin MAMI mis en place dans certaines cliniques ambulatoires de la région de Jimma et du woreda de Deder⁶. Un bébé présentant une insuffisance pondérale importante et sa mère, admis dans le programme, ont effectué une visite de suivi dans l’une de ces cliniques lorsque je m’y trouvais. Identifié comme présentant une insuffisance pondérale sévère suite au dépistage effectué lors de la première vaccination dans le cadre de l’essai, le bébé de 4 mois, né prématuré à 28 semaines, était en fait le seul survivant d’un accouchement de triplés. Sans dépistage proactif, la maman et le bébé n’auraient pas été identifiés, à moins d’avoir été visiblement malades ou malnutris.

L’étude du Lancet a permis d’attirer l’attention sur le cas des petits nouveau-nés vulnérables, au-delà du problème spécifique de l’insuffisance pondérale à la naissance. La prématurité et la petite taille pour l’âge gestationnel constituent les « catalyseurs de vulnérabilité » qui ont contribué à la naissance du terme générique « petits nouveau-nés vulnérables » et de son cadre conceptuel (Lawn et al., 2023). Ce nouvel angle d’approche, tourné vers les résultats fonctionnels, est en accord avec la direction prise par MAMI et par le domaine de la nutrition : qu’un enfant soit petit ou grand importe peu ; ce qui compte, c’est qu’il survive et s’épanouisse pour vivre une existence longue et heureuse (Kerac et al., 2020).

Les auteurs ont lancé un appel ambitieux à la collecte de données sur les bébés prématurés et de petite taille pour leur âge gestationnel dans les centres de santé du monde entier. Je crains malheureusement qu’il ne soit pas réaliste d’obtenir à court terme des données aussi pointues dans les services de routine. L’expérience dans le cadre du réseau MAMI nous a appris que même les données relatives au poids à la naissance sont indisponibles dans bien des contextes, rendant l’identification exacte de ces bébés particulièrement difficile dans une logique de soins de suivi. Même si nous devons tendre vers un idéal, je pense que nous avons besoin de plans B, et même de plans C et D pour faire face aux différentes réalités, en privilégiant des pistes intermédiaires pragmatiques afin d’identifier les nourrissons les plus exposés au risque de décès. Ainsi, nous avons découvert que le fait de mesurer le poids-pour-âge ainsi que le périmètre brachial lorsque le bébé se fait vacciner à 6 semaines permet d’identifier les nourrissons faisant face à un risque de décès plus élevé (ce qui est nécessaire de savoir), parmi lesquels on compte les nourrissons présentant une insuffisance pondérale à la naissance (ce qui est bon à savoir) (Mwangome, 2019). Ces indicateurs n’éclairent certes pas la situation des petits nouveau-nés vulnérables comme cette série d’articles y aspire, mais ils nous aident au moins à veiller à ce que ces bébés et leurs mères accèdent en temps opportun à des soins de soutien.

La situation des petits nouveau-nés vulnérables est le résultat de la malnutrition, de la « malsanté », du « maldéveloppement » et du « mal-bien-d’autres-choses-encore ». Nous devons tous nous atteler à y remédier. La coopération ne va pas de soi. Elle passe par de longues négociations, des médiations, et par la volonté de parvenir à un compromis. Le deuxième article (Lawn et al., 2023) aborde la question du travail collaboratif en proposant une analyse pertinente des quatre principaux défis en matière de sensibilisation et de mobilisation de ressources qui attendent les réseaux de santé mondiale chargés de la réduction de l’insuffisance pondérale à la naissance. Les conclusions de l’article font écho à ce dont nous avons été témoins au sein du réseau mondial MAMI. Voici quelques exemples illustrant les activités que nous menons et les leçons que nous avons apprises.

L’hétérogénéité des définitions et la fragmentation des directives sont quelques-uns des obstacles qui ont entravé et compliqué nos modes d’action pour réduire l’insuffisance pondérale à la naissance. Elles freinent également toute action conjointe entre les secteurs de la nutrition et de la santé. Nos définitions sèment la confusion : à la naissance, un nourrisson sera un petit nouveau-né vulnérable, puis un bébé présentant une insuffisance pondérale à 6 semaines, puis un bébé souffrant d’émaciation à 7 mois. Or, c’est bien du même bébé que nous parlons. Relier les différentes initiatives devient alors un véritable casse-tête pour les acteurs du plaidoyer qui tentent, tant bien que mal, de nous rassembler autour de messages clairs pour attirer l’attention de toutes et tous et mobiliser des ressources (Kerac, 2020). 

Fort de ce constat, ENN entreprend désormais une revue exploratoire des directives en matière de santé mondiale et de santé qui concernent les soins aux petits bébés vulnérables de moins de 6 mois et à leurs mères. Nous nous attelons à démêler les différents concepts, définitions et processus d’élaboration en vue d’identifier les synergies, lacunes et perspectives de coopération. Parmi les opportunités qui s’offrent déjà à nous, mentionnons l’élaboration en cours de directives de mise en œuvre qui accompagnent les directives sur la prise en charge de l’émaciation récemment mises à jour par l’OMS, ou encore les recommandations relatives aux soins aux bébés prématurés et aux nourrissons présentant une insuffisance pondérale à la naissance (OMS, 2022). Ne pas concrétiser nos ambitions est tout simplement inconcevable. S’agissant de l’étude, nous visons une collaboration pluridisciplinaire et interorganisations réunissant l’UNICEF et l’OMS, mais aussi des partenaires issus du Healthy Newborn Network. Nous sommes ouverts à toute contribution nous aidant à mener nos missions, mais aussi à toute perspective de partenariat pour vous accompagner dans vos projets.

Quand nous avons élaboré la stratégie quinquennale du réseau mondial MAMI, nous avons étudié les stratégies, visions et objectifs sous-tendant les initiatives en faveur de la santé et de la nutrition. Nous avons mis en évidence des intérêts partagés pour commencer à établir des liens. Mais pour y parvenir, nous devons redoubler d’efforts. L’expérience nous a montré que, pour faciliter la coopération, il est plus efficace de définir un objectif concret autour duquel se rassembler que de se targuer des meilleures intentions du monde. Nous avons pu le vérifier à bon escient avec le Groupe de travail interorganisations sur la santé reproductive en situation de crise⁷, lequel a présenté les grandes lignes de l’approche MAMI dans le rapport intitulé Réussir grâce à la collaboration : Note technique inter-secteurs sur la santé et la nutrition maternelles et néonatales dans les situations de crise humanitaire.

Ajouter une couche de coopération dans un contexte collaboratif déjà intense peut ralentir les processus et engendrer davantage de complexité. Mais après 25 années passées au sein d’ENN, je peux affirmer que cela en vaut la peine. La mise à jour du kit du parcours de soin MAMI en est la preuve même. Nous comptions initialement effectuer la mise à jour en 6 mois ; il nous a finalement fallu 16 mois. Pourquoi ? Au cours du projet, nous avons fait appel à des nutritionnistes et à des spécialistes de la néonatologie, de la nutrition, du développement de la petite enfance, de la santé mentale maternelle et de la santé infantile. Des contributeurs investis ont donné de leur temps pour formuler des suggestions, relire et évaluer les contenus, ce qui a donné naissance à une version complètement remaniée. Le fruit de ce travail s’en trouve fortement renforcé, non seulement en matière de pertinence et de contenu, mais aussi en ce qui concerne l’appropriation et l’adhésion. Ce résultat n’a pu être atteint que grâce au précieux réseau d’individus que nous avons réussi à constituer au fil des années, en mobilisant des modalités de financement à la fois flexibles et intelligentes, notamment par l’intermédiaire d’Irish Aid et de la Fondation Eleanor Crook, qui ont su reconnaître notre plus-value collaborative, nous faire confiance et investir en faveur d’un projet dont la valeur allait bien au-delà de simples considérations financières. Je me réjouis du fait que la Fondation Bill et Melinda Gates nous apporte désormais son soutien dans la même optique.

La série d’articles cerne bien ce que nous devons faire et pourquoi il faut prévenir les cas de petits nouveau-nés vulnérables. Mais lors du lancement de l’initiative dans la ville du Cap⁸, j’ai ressenti une certaine déception dans l’air liée à l’absence de nouveauté quant à l’ensemble d’interventions prévues pour une mise à l’échelle. Je crains que cela ne donne lieu à la recherche de la poule aux œufs d’or qui viendrait résoudre nos problèmes. Or, c’est bien sur les modalités opératoires qu’il faut nous concentrer. À cet égard, nous devons prendre le taureau par les cornes, affronter la réalité et ses complexités, mais aussi investir dans les capacités de mise en œuvre et la recherche (Greenhalgh et Papoutsi, 2018). Pourquoi les interventions marchent-elles (ou pas), comment fonctionnent-elles, pour quels bénéficiaires, et dans quels contextes ? Comment alléger le fardeau des systèmes de santé saturés ? Faute de nous poser les bonnes questions, nous continuerons à tourner en rond en 2030 en nous lamentant sur notre incapacité à ne serait-ce qu’approcher les cibles des ODD.

Constatant le manque historique de données probantes, les responsables de la revue scientifique BMJ Global Health encouragent désormais la soumission d’articles traitant de la science de la mise en œuvre, dans le cadre de leur engagement au titre de la Déclaration d’Ottawa de 2016 visant à réaliser davantage de recherches de qualité sur la mise en œuvre. Pouvons-nous espérer que The Lancet rejoindra le mouvement et contribuera ainsi à renforcer la rigueur et la visibilité de la recherche et à catalyser les investissements dans ce domaine ? Cette dimension pourrait figurer dans la prochaine série du Lancet consacrée à la prise en charge des petits nouveau-nés vulnérables. Forts de notre expérience sur ce volet, nous serions ravis d’y contribuer en tirant parti du corpus de données probantes substantiel sur les modalités de mise en œuvre que le réseau mondial MAMI a constitué.

Les petits bébés ont du mal à se faire entendre, au sens propre comme au sens figuré. La série du Lancet consacrée aux petits nouveau-nés vulnérables se fait leur porte-voix et tire la sonnette d’alarme. Nous entendons leurs cris, nous agissons et nous sommes prêts à nous associer aux autres acteurs, quelle que soit la forme de la collaboration envisagée.

Ne soyez pas surpris, nous risquons de frapper à votre porte. Nous comptons sur votre ouverture d’esprit. Et nous saurons vous retourner la faveur, notre porte restera toujours ouverte. Faisons connaissance et dialoguons.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Marie McGrath à l’adresse suivante : marie@ennonline.net.

Ashorn P, Ashorn U, Muthiani Y et al. (2023) Small vulnerable newborns – big potential for impact. The Lancet, 401, 10389, 1692–1706.

Greenhalgh T & Papoutsi C (2018) Studying complexity in health services research: Desperately seeking an overdue paradigm shift. BMC Medicine, 16, 1, 95.

Hofmeyr GJ, Black RE, Rogozinska E et al. (2023) Evidence-based antenatal interventions to reduce the incidence of small vulnerable newborns and their associated poor outcomes. The Lancet, 401, 10389, 1733–1744.

Kerac M, McGrath M, Connell N et al. (2020) ‘Severe malnutrition’: Thinking deeply, communicating simply. BMJ Global Health, 5, e003023.

Lawn JE, Ohuma E, Bradley E et al. (2023) Small babies, big risks: Global estimates of prevalence and mortality for vulnerable newborns to accelerate change and improve counting. The Lancet, 401, 10389, 1707–1719.

Lelijveld N, Brennan E, Akwanyi B et al. (2022) Nutrition of women and adolescent girls in humanitarian contexts: Current state of play. Emergency Nutrition Network (ENN). https://www.ennonline.net/humanitariannutritionforwomen

Mohiddin A, Semrau KEA, Simon J et al. (2023) The ethical, economic, and developmental imperative to prevent small vulnerable newborns and stillbirths: Essential actions to improve the country and global response. The Lancet, 401, 10389, 1636–1638.

Mwangome M, Ngari M, Bwahere P et al. (2019) Anthropometry at birth and at age of routine vaccination to predict mortality in the first year of life: A birth cohort study in Burkina Faso. PloS One, 14, 3, e0213523.

UNICEF, FAO, UNHCR et al. (2021) Global Action Plan on Child Wasting: A framework for action to accelerate progress in preventing and managing child wasting and the achievement of the Sustainable Development Goals. childwasting.org.

WHO (”Ž2022) WHO recommendations for care of the preterm or low-birth-weight infant. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/363697.