L'approche MAMI et les nouvelles directives 2023 de l'OMS : nous tenons le même discours !

Ce que nous savons : En 2013, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a révisé ses directives sur l’émaciation sévère de manière à recommander un traitement en ambulatoire pour les nourrissons de moins de six mois. Le parcours de soins pour la prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel et de leurs mères (MAMI) a été élaboré pour contribuer à la mise en œuvre de cette recommandation.

Ce que cet article nous apprend : Cet article reprend un billet de blog datant du 18 septembre 2023 , dans lequel Marie McGrath commente les très attendues directives de l’OMS de 2023 sur la prévention et la prise en charge de l’émaciation et des œdèmes nutritionnels (malnutrition aiguë) chez le nourrisson et l’enfant de moins de cinq ans, qui ont enfin été publiées.  Les directives de 2023 intègrent effectivement les principes et les pratiques que le parcours de soins MAMI définit comme essentiels à la continuité de soins de qualité pour les nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel et leurs mères.

Vous êtes nombreux à avoir demandé si les directives de 2023 de l’OMS concernant la prévention et la prise en charge de l’émaciation et des œdèmes nutritionnels (malnutrition aiguë) chez le nourrisson et l’enfant de moins de cinq ans reprenaient l’approche de prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel et de leurs mères (MAMI) . Avant de répondre, il peut être utile de clarifier ce qu’est l’approche MAMI et ce qu’elle n’est pas. MAMI fait référence à la continuité de soins respectueux et de qualité pour les nourrissons à risque de moins de 6 mois et pour leurs mères, dans l'ensemble des systèmes de santé et de nutrition. Il n'est pas nécessaire de l'appeler MAMI, mais nous avons trouvé qu'il s'agissait d'une abréviation utile pour désigner un concept complexe (mais important). Les nourrissons « à risque » se présentent sous des formes différentes, ou du moins sont décrits de différentes manières. Il peut s’agir de nouveau-nés petits et vulnérables  (faible poids à la naissance, prématurés, petits pour l'âge gestationnel), de nourrissons émaciés, souffrant d'un retard de croissance ou d'une insuffisance pondérale, ou encore de nourrissons présentant un risque de croissance et de développement insuffisants. La santé maternelle, la nutrition et certains facteurs sociaux qu’il convient de prendre en compte et de traiter engendrent également des risques. Le parcours de soins MAMI applique une approche de parcours de soins intégrés au contexte des couples mère-enfant à risque.

Le kit du parcours de soins MAMI est un document de référence élaboré de manière collaborative dans le cadre du réseau mondial MAMI pour aider à mettre en pratique cette approche et guider la mise en œuvre en fonction du contexte (MAMI Global Network et al., 2021). Il permet d’appliquer et d’amplifier ce qui existe, comme la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME)  et les supports de conseil en matière d'allaitement, dont l’application permettrait vraisemblablement d’améliorer la prise en charge de ces paires vulnérables.

Rassurez-vous, le parcours de soins MAMI et les recommandations de l'OMS 2023 sont alignés. Tout comme l'approche MAMI, l'OMS a élargi le champ d'application de ses recommandations bien au-delà du nourrisson de moins de six mois souffrant d'émaciation sévère (le groupe cible des directives de l'OMS de 2013 ) aux nourrissons de moins de 6 mois « risquant d'avoir une croissance et un développement insuffisants ».

Les critères élargis qui permettent d'identifier les nourrissons à risque sont l’indice score z poids-pour-âge, le périmètre brachial, une croissance sous-optimale, ainsi que les facteurs maternels Cette clarification sur la manière de définir les nourrissons de moins de six mois et à risque est bienvenue. Elle permet de combler une lacune majeure de longue date qui a notamment été mise en évidence par les résumés des priorités de recherche publiés récemment (Angood et al., 2015).
En 2023, l'OMS met l'accent sur les besoins des mères et des nourrissons en matière de santé et de nutrition et y répond, en tant que couple interdépendant, tout comme le fait le parcours de soins MAMI. Le parcours de soins MAMI s'appuie sur la PCIME, comme le fait l'OMS en 2023. En fait, les directives 2023 de l’OMS donnent des informations très détaillées sur des soins cliniques qui, espérons-le, pourront (et même devront) être directement intégrées aux mises à jour de la PCIME, actuellement en cours sous l’autorité de l'OMS. Les directives 2023 de l’OMS fournissent également des conseils pour faciliter la prise de décision sur le référencement (continuité des soins) en fonction de la situation individuelle de la mère et de l'enfant (soins centrés sur la personne) et des capacités des services de santé – en hospitalisation et en ambulatoire. La prévention et le traitement sont étroitement liés, dans l’approche MAMI autant que dans les directives 2023 de l’OMS, grâce à l'identification et à l'action précoces, au suivi de la croissance et à la prise en charge de la santé mentale de la mère et du développement du jeune enfant.

L’approche MAMI n'est pas explicitement mentionnée dans les lignes directrices 2023 de l'OMS. Est-ce grave ? Non.

Ce qui important, c’est l’action, pas le nom qu’on lui donne. En effet, l'un des inconvénients de qualifier l'approche MAMI de « parcours » est qu'elle peut être perçue comme une manière autonome, rigide ou non négociable de prodiguer des soins, ce qui n'est pas le cas.  Les modalités de mise en œuvre de l’approche MAMI ne se limitent pas à celles qui utilisent explicitement l'ensemble des approches du parcours de soins MAMI. Il existe de nombreux moyens d’assurer la continuité de soins respectueux et de qualité. Nous devrions accueillir cette diversité, y être ouverts et la prendre en compte.

Si l’on regarde dans les détails, il existe des petites différences entre l'OMS 2023 et l’approche MAMI Prenons l’exemple du périmètre brachial . Sur la base des dernières données disponibles, les directives de l'OMS fournissent pour la première fois la recommandation bienvenue de mesurer le périmètre brachial (<110mm) des nourrissons âgés de six semaines à six mois. Le kit du parcours de soins MAMI suggère un seuil moins conservateur : <115 mm pour les nourrissons à partir de six semaines et <110 mm pour les nourrissons âgés de moins de six semaines.

Les délais, les processus, les attributions et les autorités impliqués dans l'élaboration de recommandations normatives et de guides de mise en œuvre opérationnelle engendrent naturellement des différences. Pour mettre à jour les directives de l'OMS, le groupe indépendant a pris en compte les dernières données probantes recensées dans le cadre d’analyses systématiques et s'est appuyé sur une estimation de l'équilibre des bonnes pratiques (en cas d'absence ou de faiblesse des données probantes), des avantages et des inconvénients, des valeurs et des préférences, de la certitude, des ressources, de l'équité, de l'acceptabilité et de la faisabilité.

Les seuils de périmètre brachial indiqués dans le kit du parcours de soins MAMI ont été définis dans le contexte d'un manque d’orientation globale et d'une demande urgente de la part des praticiens. Dans le cadre d’une consultation organisée par ENN, des experts et des pairs ont étudié les données disponibles jusqu'en 2021 (date de la dernière mise à jour), les expériences de mise en œuvre et les considérations opérationnelles pragmatiques. Les guides de mise en œuvre peuvent et doivent souvent aller plus loin que les lignes directrices normatives, par exemple pour combler un manque immédiat lorsque l’absence d’orientation globale entrave la pratique. De fait, en allant plus loin pour répondre aux besoins urgents en temps réel et en rendant compte du processus et des résultats en cours de route, de telles orientations sont susceptibles de favoriser « l'apprentissage par la pratique » en générant des preuves qui peuvent à leur tour informer l'élaboration de lignes directrices normatives.

En ce qui concerne les recommandations 2023 de l'OMS, nous porterons un regard critique sur les éléments « techniques » qui unissent et différencient l’approche MAMI et les recommandations de l'OMS, afin d'améliorer l'alignement là où nous le pouvons et d'expliquer pourquoi nous ne le pouvons pas, ou pas encore, le cas échéant.

Cela étant, ne nous attardons pas trop sur les détails techniques et cherchons plutôt à tirer parti des merveilleuses opportunités offertes par ces directives. La publication des directives de l’OMS 2023 inaugure une phase passionnante de l’approche MAMI (qu’on l’appelle ainsi ou autrement).

Après de nombreuses années de travail de fond sur l’approche MAMI, nous sommes fin prêts à soutenir l'adoption des directives de l’OMS au niveau des pays (lorsque cela est souhaité et nécessaire), à assurer la continuité de soins respectueux et de qualité pour les paires mère-enfant à risque, et à tirer des enseignements de ce processus. Si cela peut vous aider, laissez-vous guider par notre définition de l’approche MAMI, mais ne la laissez pas limiter votre façon de voir les choses, de faire ou d'interpréter ce que font les autres.

Comme le souligne les directives de l’OMS 2023, on manque encore de preuves directes, non seulement de ce qui fonctionne, mais aussi de la manière dont cela fonctionne, pour qui et dans quelles circonstances Le contexte fait et façonne tout : le « comment » de l’approche MAMI sera et devra être différent où que vous soyez, car les réalités sont diverses. Accueillez la diversité des richesses de la vie dans votre production d'evidences tel que nous prévoyons de le faire, à ENN, à travers trois études de cas approfondies sur les soins MAMI au Yémen, au Pakistan et au Sud-Soudan.
Nous sommes heureux de partager notre approche pour aider les autres à faire de même et nous serions ravis d'unir nos forces pour apprendre ensemble. Les directives de l’OMS seront accueillies comme des directives « vivantes » et dynamiques. Engageons-nous sur cette voie ensemble.
Le fait que l’approche MAMI et les directives 2023 de l’OMS soient alignées n'est pas le fruit du hasard. Le kit du parcours de soins MAMI a été élaboré pour la première fois en 2014. Il avait alors pour but de combler un vide d’orientation concernant la mise en pratique de la recommandation alors novatrice publiée par l’OMS en 2013 de fournir des soins ambulatoires aux nourrissons de moins de six mois souffrant d'émaciation grave et sans complication. Depuis, la production d'evidences et la négociation stratégique menée avec les gouvernements par de nombreux membres du réseau mondial MAMI ont joué un rôle déterminant dans l'élaboration du contenu des directives de 2023.

À mon sens, les nouvelles directives de l’OMS 2023 ne sont pas seulement une évolution, mais une révolution de la prise en charge ! Votre travail collectif et votre détermination sans faille à rassembler des évidences et à attirer l’attention sur les nourrissons à risque de moins de six mois et leur mère ont joué un rôle majeur dans la réalisation de cet objectif.

Un grand merci à vous tous qui avez fait et continuez à faire en sorte que cela se produise.

Si vous souhaitez échanger sur notre approche pour les études de cas, partager la vôtre, ou si vous avez d’autres idées, questions ou suggestions, écrivez-nous à l'adresse suivante : mami@ennonline.net.

Angood C, McGrath M, Mehta S et al. (2015) Research priorities to improve the management of acute malnutrition in infants aged less than six months (MAMI). PLOS Medicine, 12, 4, e1001812

MAMI Global Network, ENN, & LSHTM (2021) MAMI Care Pathway Package, Version 3. https://www.ennonline.net/mamicarepathway