Optimiser le mesure du périmètre brachial par les familles : résultats d'une étude pilote menée au Mali

Ce que nous savons : Former des membres de famille à l’utilisation de rubans de mesure du périmètre brachial (approche PB-familles) représente le premier choix en matière de stratégie de dépistage d’un nombre grandissant d’organisations internationales et de nombreux gouvernements. Les auteurs d’une étude précédente (Lopez et al., 2022) ont examiné les obstacles à l’adoption de cette approche, puis ont proposé un paquet d’interventions pour en améliorer la mise en œuvre.

Ce que cet article nous apprend : Cette étude pilote de suivi visait à déterminer comment le paquet fonctionnait en conditions réelles. Les groupes de participants ont tous trouvé que le paquet d’interventions favorisait le dépistage de la malnutrition chez l’enfant. Un témoignage vidéo et les dépistages collectifs menés au cours de réunions locales ont été jugés particulièrement efficaces.

Dans le monde, seulement 20 % des quelques 19 millions d’enfants que l’on estime souffrir d’émaciation sévère reçoivent chaque année un traitement qui leur sauve la vie. Le principal obstacle au traitement de tous les enfants touchés est le manque de dépistage et de référencement.

D’après les données de programmes d’International Rescue Committee au Mali, les personnes responsables d’enfants sont à même d’utiliser les bracelets de mesure du périmètre brachial (ruban PB) avec précision. Les former à en faire autant élargirait le cercle de personnes capables de dépister l’émaciation chez les enfants, ce qui devrait ensuite permettre à plus d’entre eux d’être référés pour traitement. Cependant, dans la région de Nara au Mali (où 90 % des femmes ont été formées à l’utilisation du ruban PB), les familles ne sont à l’origine du référencement que de 20 % des enfants hospitalisés.

Entre 2021 et 2022, nous avons utilisé une approche de résolution des problèmes axée sur les utilisateurs et fondée sur les sciences comportementales afin de comprendre pourquoi la mesure du périmètre brachial par les familles était peu pratiquée dans la région de Nara au Mali. L’objectif était d’élaborer un ensemble de solutions praticables qui conviennent aux personnes responsables d’enfants.

Définir les obstacles

Notre premier objectif était de définir les obstacles à l’utilisation du ruban PB. Nous avons cherché à déterminer ce qui empêchait les personnes responsables d’enfants de dépister la malnutrition chez ces derniers en utilisant le ruban PB une fois par mois. Nous avons d’abord raisonné à priori en faisant la liste de tous les obstacles qui pourraient exister. Nous avons ensuite demandé aux utilisateurs du ruban PB (c’est-à-dire aux personnes responsables d’enfants) de confirmer les obstacles rencontrés, avant de les classer par ordre de priorité. Pour ce faire, nous avons mené des entretiens, organisé des discussions en groupe et observé des femmes pendant qu’elles utilisaient le ruban PB.

L’un des principaux obstacles comportementaux défini est que les femmes doivent également exécuter les nombreuses tâches ménagères dont leur mari et leur belle-mère leur font porter la responsabilité. Le dépistage systématique de la malnutrition au moyen du périmètre brachial ne fait pas partie de ces tâches, auxquelles les femmes accordent la priorité. Parmi les comportements qui pourraient encourager un dépistage régulier, les femmes ont souhaité recevoir des rappels réguliers et les hommes ont indiqué vouloir jouer un rôle dans la prévention de la malnutrition.

Trouver des solutions

Après avoir défini les principaux obstacles, nous avons élaboré des moyens de surmonter chacun d’entre eux, que nous avons ensuite améliorés en fonction de l’opinion que les personnes responsables d’enfants en avaient. Nous avons mené différentes activités interactives avec des personnes responsables d’enfants, telles que réaliser un prototype ou trier des cartes illustrées, pour leur permettre d’indiquer leurs préférences en matière de solutions (par exemple, le type de rappel de dépistage qu’elles souhaitaient recevoir). Nous avons évalué à quel point chaque solution programmatique était souhaitable et faisable.

Les cinq composantes de programme que nous avons définies après de multiples améliorations et tests avec les membres des communautés sont les suivantes :

Les réunions de groupes de femmes qui épargnent de maniére collectives, ou tontines, avaient déjà lieu une fois par mois (aussi souvent que le périmètre brachial doit être mesuré). Nous avons donc demandé aux responsables des tontines de rappeler aux femmes d’utiliser le ruban PB et d’organiser des dépistages collectifs pendant ces réunions.

Nous avons mis au point une vidéo fondée sur les sciences comportementales pour former les femmes, leur mari et les imams (chefs religieux). La vidéo inclut le témoignage d’une habitante de la région au sujet des bénéfices que sa famille avait retirés de l'utilisation des rubans PB. Elle comporte également des incitations au suivi consistant notamment à encourager la définition d’objectifs.

Nous avons demandé aux maris de gentiment rappeler à leur femme d’utiliser le ruban PB (un nouveau rôle accueilli positivement par les hommes comme par les femmes).

Nous avons demandé aux imams de rappeler aux membres de la communauté, en particulier aux hommes, l’importance du dépistage par la mesure du périmètre brachial au cours des réunions religieuses afin de faciliter le changement au niveau local.

Nous avons testé l’affichage d’une image colorée à domicile en tant que rappel de dépistage.

Après avoir testé ces composantes et conçu des prototypes, nous avons renoncé au rappel physique (affichage d'une image à domicile), car les femmes déclaraient rapidement cesser d’y prêter attention après quelques jours.

Nous avons également appris que les responsables de tontine avaient besoin de motivation pour jouer leur rôle. Nous avons donc ajouté une cinquième composante, à savoir un certificat interactif : les responsables peuvent décoller un autocollant chaque fois qu’elles réalisent un dépistage collectif, découvrant ainsi une nouvelle portion du certificat tous les mois . 

Méthodologie de l’étude pilote

Après la phase d’élaboration de prototypes, il est devenu essentiel de tester le paquet de solutions dans des conditions réelles pour évaluer s’il était souhaitable, praticable et viable de les appliquer ainsi qu’analyser l’évolution de leur adoption et la perception des parties prenantes au fil du temps.

Nous avons mis en œuvre les cinq solutions pendant deux mois dans cinq communautés du Mali. L’une des cinq communautés, composée de Peuls¹, a nécessité une approche légèrement différente, car les femmes ne participaient pas aux tontines. Nous avons modifié notre approche avec la participation de la communauté afin d’apprendre à l’adapter à différents modèles communautaires. Dans chaque communauté, des relais communautaires ont utilisé la vidéo de formation et de témoignage pour former les participantes aux tontines, les hommes et les imams.

Dans le cadre de cette étude pilote, nous avons collecté des données des cinq manières suivantes :

Enquête préalable à l’étude pilote menée auprès de participantes à des tontines, d’autres femmes, d’hommes et d’imams pour comprendre les comportements et les perceptions existantes (n = 368).

Observation des relais communautaires pendant qu’ils/elles formaient des femmes, des hommes et des imams afin de rendre compte du déroulement des séances et des réactions des participants.

Observation des réunions de tontine pendant l’étude pilote afin d’évaluer si la responsable organisait un dépistage collectif ou rappelait aux participantes de procéder à un dépistage, et d’analyser la réaction des femmes.

Discussions en groupe postérieures à l’étude pilote avec les responsables de tontines et les épargnantes, d’autres femmes, des hommes et des imams. Dans chacun des cinq villages, nous avons réuni des femmes, leur mari et des imams pour mener un total de 15 discussions en groupe.

Enquête postérieure à l’étude pilote menée auprès de tous les groupes. Nous n’avons pas interrogé exactement les mêmes personnes dans le cadre des enquêtes préalable et postérieure afin de mieux mesurer l’efficacité en conditions réelles de l’approche communautaire. Un total de 387 personnes réparties dans les cinq villages ont participé à l’enquête postérieure : 12 responsables de tontine, 231 mères d’enfants âgés de six mois à cinq ans, 129 maris de ces mères, neuf relais communautaires et six imams.

Les questions de recherche de l’étude pilote reposaient sur une théorie du changement de comportement. L’objectif central était d’étudier les capacités, la motivation et les possibilités dont les femmes, les responsables de tontine, les maris et les imams disposaient pour jouer leur rôle dans le cadre des interventions.

Capacités

Nous avons d’abord cherché à comprendre si les personnes responsables d’enfants étaient en mesure de réaliser l’activité souhaitée en nous demandant notamment comment elles avaient perçu les avantages et les inconvénients des dépistages collectifs.

Motivation

Pour évaluer la motivation, nous avons cherché à comprendre le résultat que les personnes espéraient obtenir en effectuant un dépistage ou non. Nous nous sommes notamment demandé pourquoi et dans quel but elles procédaient au dépistage.

Possibilités

Nous avons jugé important d’évaluer si l’environnement facilitait la réalisation de l’activité souhaitée en nous demandant notamment si la mesure collective du périmètre brachial avait semblé duré trop longtemps, pas assez longtemps, ou juste assez longtemps.

L’intervention a renforcé la confiance

La mise en œuvre de notre paquet de solutions a permis aux femmes de gagner en confiance en leur capacité à dépister l’émaciation par la mesure du périmètre brachial.

Par rapport à l’enquête préalable, l’enquête postérieure indique une augmentation de 33 % en deux mois du nombre de femmes ayant « confiance » en leur capacité à utiliser le ruban PB par elles-mêmes ainsi qu’une augmentation de 11 % du nombre de femmes se sentant « très motivées » à l’idée de l’utiliser régulièrement.

Les femmes qui ont déclaré souhaiter utiliser le ruban PB régulièrement après avoir participé à l’étude pilote ont donné des raisons telles que « éviter que l’enfant ne tombe malade », « éviter la malnutrition chez l’enfant », « savoir au quotidien si l’enfant souffre de malnutrition ou non » et « mieux prendre soin des enfants ».

Il convient de relever que des interventions similaires² précédentes n’avaient pas réussi à démontrer de changement dans la motivation des personnes qui s’occupent des enfants pour dépister la malnutrition elles-mêmes en utilisation l’approche PB-famille (Mbungua et al., 2022).

Toutes les femmes avec lesquelles nous avons échangé au cours des réunions de tontine ont convenu que la fréquence du dépistage avait augmenté au cours de l’étude pilote du fait qu'elles l’effectuaient en groupe.

Le témoignage vidéo a produit le plus d’effets

De toutes les composantes de l’étude pilote, le témoignage vidéo est celui qui a été mentionné le plus souvent et le plus positivement. La vidéo expliquait efficacement l’importance du dépistage et la manière d’y procéder, tout en suscitant une réaction émotionnelle quel que soit le groupe ciblé. Décrite comme « touchante » ou « émouvante », elle mettait en évidence les conséquences de l’absence de dépistage. Les responsables de tontine ont estimé que cet effet émotionnel comptait parmi les principales raisons du succès de la formation.

Les responsables de tontine et les relais es communautaires ont déclaré partager ce sentiment et ont indiqué avoir trouvé la formation plus claire que les autres auxquelles ils avaient participé. D’après eux, les instructions à la fois sonores et visuelles de la vidéo étaient plus efficaces que de simples consignes orales.

Fournir des rappels réguliers est essentiel

Parmi tous les rappels proposés, les femmes ont jugé que recevoir des rappels au cours des réunions de tontine était le plus utile, car elles se sentaient alors soutenues par la responsable du groupe et les autres participantes. Les femmes ont indiqué que les responsables de tontine leur inspiraient un profond respect et une grande confiance.

La plupart des femmes ont préféré procéder au dépistage en groupe, mais ont tout de même apprécié que la responsable de tontine leur rappelle de le faire également chez elle, car elles ne pouvaient pas toujours venir avec tous leurs enfants aux réunions.

Il est important que les hommes participent

Dans un contexte où les maris et les belles-mères imposent souvent des responsabilités écrasantes aux épouses, nous craignions que la mesure du périmètre brachial attise les conflits familiaux. Cependant, lorsqu’on leur a demandé comment les rappels étaient effectués, les femmes ont répondu qu’ils étaient fournis avec gentillesse, sans violence ni brutalité. Les participantes à des tontines ont reçu ces rappels en plus de ceux fournis au cours des réunions, ce qu’elles ont apprécié.

Les maris ont estimé que leur nouveau rôle était important et peu contraignant. Ils ont également repris des explications données dans la vidéo sur la manière dont le dépistage rapide de la malnutrition peut à la fois sauver des vies et faire économiser de l’argent. Dans certains cas, les hommes ont déclaré avoir pris les mesures eux-mêmes lorsque leur femme était occupée ou autrement incapable de le faire.

« C’est bien que les hommes participent. Ils comprendront ainsi que les femmes ne sont pas les seules à devoir s’occuper des enfants et surtout de leur santé, dont tout le monde doit se préoccuper. » – Une responsable de tontine au sujet de la participation des hommes à l’intervention

Les imams ont apprécié la formation et le témoignage. La plupart d’entre eux ont pu fournir des rappels ainsi qu’observer et comprendre le lien entre leur travail et la protection de leur communauté contre la malnutrition. Un imam a même déclaré qu’il avait commencé à voir davantage de femmes de sa propre famille dépister les enfants au cours de l’étude pilote, ce qu’il n’avait jamais constaté auparavant. 

Les responsables de tontine ont bien accueilli l’intervention et n’ont pas considéré leur nouveau rôle comme un fardeau. Elles ont apprécié le certificat de reconnaissance qui leur a été remis et ont convenu qu’elles l’avaient utilisé à chaque réunion.

Des résultats inattendus

Les résultats de l’analyse qualitative ont révélé que même des femmes extérieures aux tontines en avaient appris plus sur le dépistage par l’intermédiaire de leur réseau et avaient commencé à assister à des réunions pour dépister leurs enfants. Bien qu’il n’ait pas été considéré comme un problème, ce résultat a toutefois nécessité de dispenser une nouvelle formation aux groupes pour renforcer les compétences des femmes qui les avaient intégrés plus tard. La plupart des femmes ont donc vu la vidéo plusieurs fois, ce qui n’était pas prévu dans la conception de l’intervention mais a pu servir de « rappel » supplémentaire pour les groupes.

« Durant ces deux mois, le dépistage a rencontré de plus en plus de soutien, que ce soit de la part des familles, des membres des tontines ou des hommes. Tout le monde a commencé à dépister ». – Une participante à l’étude pilote

Défis et leçons apprises

L’une des principales difficultés rencontrées dans le cadre de l’étude pilote a été de mener l’intervention dans la communauté peule, où les tontines n’ont pas pu servir de point d’accès. De nombreuses femmes de la communauté peule ne disposaient pas de rubans PB, ce qui a limité leur capacité à suivre le rythme des dépistages. Si les tontines ont constitué un cadre privilégié permettant à la plupart des femmes de se réunir et de dépister leurs enfants, nous n’avons pas trouvé de structure comparable dans la communauté peule.

Les femmes de la communauté peule étaient moins motivées et moins confiantes vis-à-vis du dépistage que les participantes à des tontines. Une femme peule a déclaré qu’elle ne se sentait pas prête à dépister son propre enfant après la formation vidéo. À la place, elle demandait au relais communautaire de dépister son enfant pour elle chaque fois qu’elle recevait un rappel.

Dans les quatre autres communautés, un agent de santé communautaire a indiqué qu’il se sentait dépassé par le nombre d’enfants à dépister que les femmes extérieures aux tontines lui amenaient. Certaines femmes confiaient également leurs enfants à la responsable de la tontine dans ce but. Ce comportement a parfois créé des problèmes, quand bien même les retombées positives de l’intervention fournissaient des occasions de former un réseau. Dans certains cas, même les participantes à une tontine qui avaient vu la vidéo de formation s’appuyaient sur la responsable pour qu’elles dépistent leurs enfants à leur place.

Jugeant que le dépistage constituait une responsabilité semblable à celles des agents de santé communautaire, certaines responsables de tontine ont demandé à recevoir une indemnisation dans le cadre de l’étude pour continuer à l’effectuer. La confiance des femmes dans leur capacité à dépister elles-mêmes leurs enfants, qui permet aux responsables de tontines d’assumer le simple rôle de médiatrices, devra être renforcée au cours des prochaines mises en œuvre du programme.

Tous les groupes de participants ont estimé que l’intervention favorisait le dépistage de la malnutrition. La formation vidéo notamment composée d’un témoignage et les dépistages collectifs menés au cours des réunions de tontine ont été jugés particulièrement efficaces. Il sera veillé à ce que toutes les femmes disposent de rubans PB et aient la confiance de dépister leurs enfants elles-mêmes dans le cadre des prochaines mises en œuvre du programme.

L’approche PB-famille est unique car elle a été élaboré avec la participation des communautés et selon leurs préférences. Après avoir fait l’objet de tests distincts, les interventions ont été testées dans leur ensemble grâce à l’achèvement récent de l’étude pilote, qui en a évalué la mise en œuvre en conditions réelles au sein de systèmes locaux pendant deux mois.

Il convient désormais de modifier la conception du programme en fonction des leçons tirées de l’étude pilote. Nous mènerons également d’autres recherches auprès d’une population plus large. Certaines questions demeurent sans réponse :

• Comment renforcer la confiance des femmes dans leur capacité à utiliser les ruban PB chez elles, notamment en l’absence d’un relais ou d’une responsable de tontine ?
• Comment aider au mieux les femmes qui n’assistent pas à la formation initiale, mais qui viennent aux réunions de tontine pour faire dépister leurs enfants ?
• Comment assurer la continuité des nouveaux rôles et activités ?
• Quelle est l’influence de ce programme sur le référencement par les familles ? Est-il plus rentable que les autres programmes de formation à la mesure du périmètre brachial par les familles ?  

Une étude pilote plus longue, axée sur le maintien de la motivation au fil du temps, déterminera la viabilité de la mesure du périmètre brachial par les familles en tant que moyen d’améliorer la couverture du dépistage de l’émaciation. D’autres considérations, telles que le lien avec les soins et la question de savoir si les services de traitement répondent aux attentes des personnes responsables d’enfants, peuvent également limiter les résultats obtenus.

Pour plus d’informations, veuillez contactez Britt Titus à l’adresse britt.titus@rescue.org.

Lopez CP, Titus B & Diarra NH (2022) Improving the uptake of family mid-upper arm circumference screening in Mali. Field Exchange 68. https://www.ennonline.net/attachments/4697/FEX-68-FINAL_23-26.pdf 

Mbugua E, Golden K & Ng'etich W (2022) FAMILY MUAC - Empowering mothers & caretakers to screen U5 children for malnutrition using Family MUAC in Kenya. concern.org.uk.