Dépistage des nourrissons à risque de moins de 6 mois en Afrique de l’Est : Étude pilote de l’utilisation d’un ruban de mesure multiple du périmètre brachial

Ce que nous savons : De plus en plus de données probantes indiquent que le périmètre brachial est une mesure fiable et un indicateur efficace de la mortalité chez les nourrissons de moins de 6 mois (Hoehn et al., 2021). Cependant, les praticiens ont éprouvé des difficultés à obtenir et à produire des rubans adaptés aux enfants de moins de 6 mois pour leurs projets de recherche ou leurs programmes.

Ce que cet article nous apprend : Des études pilotes opérationnelles utilisant un prototype de ruban de mesure multiple du périmètre brachial menés par GOAL, Save the Children et MIHR ont permis de constater que les agents de santé et les pourvoyeurs de soins au Kenya, en Somalie et au Soudan du Sud étaient en mesure de l’utiliser facilement et efficacement pour dépister les nourrissons de moins de 6 mois. Des recommandations préconisant une amélioration de la conception ainsi que la nécessité d’adapter l’outil au contexte ont permis de réviser le modèle de ruban de mesure du périmètre brachial de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) afin qu’il soit utilisé aussi bien pour les femmes que pour les nourrissons (âgés de 6 semaines à 6 mois). Un ruban de mesure multiple est désormais disponible auprès des bureaux régionaux et de pays de l’UNICEF.

L’approche MAMI fait référence à la continuité de soins de qualité et respectueux pour les binômes mère-nourrisson à risque au sein des systèmes de santé et de nutrition. Les binômes « à risque » ou vulnérables comprennent des nourrissons et des mères qui peuvent être identifiés de différentes manières. Ils incluent les nourrissons nés avant terme (prématurité) ou trop petits (insuffisance pondérale à la naissance), les nourrissons souffrant d’émaciation, d’insuffisance pondérale ou d’un retard de croissance, et les mères présentant des problèmes nutritionnels, de santé mentale/physique et sociaux (McGrath et al., 2024).

Depuis 2019, le périmètre brachial est utilisé chez les nourrissons de moins de 6 mois dans un nombre limité de contextes, générant des données probantes précieuses sur son application au sein de cette tranche d’âge. Ces efforts ont contribué à la formulation d’une recommandation préconisant l’utilisation de la mesure du périmètre brachial pour repérer les nourrissons présentant un risque de retard de croissance et de développement (périmètre brachial inférieur à 110 mm chez les nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois) dans les directives de 2023 sur la prévention et la prise en charge de l’émaciation et de l’œdème nutritionnel (OMS, 2023).

En 2022, le réseau mondial MAMI a réuni un groupe de travail pour résoudre les difficultés liées à l’accès à des rubans de mesure du périmètre brachial de qualité, ou à leur production, en vue de leur utilisation auprès des nourrissons. Il s’agissait d’un défi à relever dans les plus brefs délais, compte tenu des possibilités imminentes d’inclure dans les études la mesure du périmètre brachial chez les enfants de moins de 6 mois et de la probabilité que l’OMS publie une recommandation à cet égard. Bien qu’un modèle de ruban de mesure du périmètre brachial pour les nourrissons de moins de 6 mois soit disponible (Rana et al., 2021a), il s’est avéré difficile de le reproduire dans les pays en respectant les spécifications nécessaires.

Le groupe de travail a supervisé la conception d’un prototype de « ruban de mesure multiple du périmètre brachial », produit à des fins de recherche par l’UNICEF en collaboration avec l’OMS. L’objectif était de concevoir un ruban de mesure du périmètre brachial à la fois pratique et de grande qualité, visant à évaluer les nourrissons de moins de 6 mois et qui permettrait également d’évaluer les mères. Le ruban couvrait aussi les enfants âgés de 6 à 59 mois afin de ne pas avoir à utiliser plusieurs rubans de mesure différents.

Le ruban de mesure multiple du périmètre brachial a été mis à l’essai par trois organisations (GOAL, Save the Children et MIHR) en vue de tester son applicabilité et son efficacité dans le dépistage des nourrissons de moins de 6 mois par les agents de santé et les pourvoyeurs de soins. Cet article présente l’ensemble des résultats de cet effort collectif.

Conception et production 

Le groupe de travail a élaboré le modèle de ruban de mesure multiple du périmètre brachial (figure 1) en prenant le modèle utilisé par GOAL comme point de départ robuste. Une face du ruban mesure le périmètre brachial des nourrissons et des enfants (mm et code couleur), tandis que l’autre mesure celui des femmes (mm uniquement). Au moment de sa conception, il n’existait pas de directives pour l’utilisation de la mesure du périmètre brachial chez les nourrissons. Pour repérer les nourrissons exposés à un risque accru de malnutrition et nécessitant un référencement en vue de bénéficier d’une évaluation et d’un soutien supplémentaires, nous avons utilisé comme seuil un périmètre brachial inférieur à 110 mm (pour les nourrissons âgés de 0 à 6 semaines) et inférieur à 115 mm (pour les nourrissons âgés de 7 semaines et plus). Les nourrissons dont le périmètre brachial était supérieur à ces seuils mais inférieur à 125 mm étaient toujours considérés comme susceptibles de voir leur état nutritionnel se dégrader et faisaient l’objet d’un référencement vers des agents de santé communautaires pour recevoir des conseils et un soutien supplémentaires. L’épaisseur du matériau du ruban de mesure multiple du périmètre brachial a été ajustée pour répondre aux problèmes rencontrés avec le ruban de mesure de l’UNICEF pour les nourrissons âgés de 6 à 59 mois (Rana et al., 2021b). La Division de l’approvisionnement de l’UNICEF s’est chargée de la conception du ruban et un nombre limité a rapidement été produit à des fins d’étude uniquement.

Figure 1 : Modèle du ruban de mesure multiple du périmètre brachial 

Études pilotes opérationnelles

GOAL a élaboré un protocole d’étude qui a servi de fondement aux études pilotes opérationnelles, adaptées au contexte et aux capacités de chaque pays. En Éthiopie, GOAL a testé le ruban avec les agents de santé et les pourvoyeurs de soins dans trois lieux d’étude (figure 2). Save the Children a testé le ruban avec des agents de santé, des pourvoyeurs de soins et des volontaires communautaires en nutrition – des membres de la communauté qui reçoivent une courte formation à la santé et à la nutrition – dans deux lieux d’étude au Kenya et trois en Somalie. Au Soudan du Sud, MIHR a testé le ruban avec des agents de santé dans trois lieux d’étude. La formation à l’utilisation du ruban de mesure multiple du périmètre brachial a varié d’un lieu à un autre. Toutefois, le plus souvent, une fois formés, les superviseurs de la nutrition (ou équivalents) ont formé à leur tour les différentes catégories d’agents de santé et les pourvoyeurs de soins. 

Figure 2 : Nombre de participants formés sur chaque lieu d’étude

Collecte de données

Les données ont été recueillies au cours de différentes périodes entre décembre 2022 et juillet 2023. Si tous les nourrissons inclus dans les projets pilotes étaient âgés de moins de 6 mois, l’âge exact de chaque nourrisson au moment de l’évaluation n’a pas été indiqué. Des informations sur la précision des mesures, la face préférée du ruban et les difficultés éventuelles rencontrées lors de l’utilisation du ruban ont été collectées auprès des participants à l’étude. Au Soudan du Sud, le côté du ruban qui a été préféré n’a pas été enregistré, toutefois, des recommandations visant des améliorations futures du ruban ont été recueillies.

En Éthiopie, au Kenya et en Somalie, les agents de santé ont mesuré cinq nourrissons par personne. Au Soudan du Sud, chaque agent de santé était chargé d’évaluer 10 nourrissons. Dans les différents lieux d’étude, des mesures de vérification étaient prises par le ou la responsable de la supervision de la nutrition (ou équivalent) sur les mêmes nourrissons. Au Kenya et en Somalie, les volontaires communautaires en nutrition évaluaient cinq enfants chacun, les mesures étant ensuite vérifiées par des agents de santé sur les mêmes nourrissons. Les pourvoyeurs de soins mesuraient quant à eux le périmètre brachial de leur propre nourrisson en utilisant le code couleur uniquement. Ces mesures étaient ensuite comparées aux mesures prises par les agents de santé (Éthiopie) ou les volontaires communautaires en nutrition (Somalie, Kenya).

Analyse des données 

Pour évaluer les résultats, les mesures numériques absolues du périmètre brachial et les classifications du risque par couleur ont été comparées (comparaison entre les mesures effectuées par les agents de santé et celles prises par les superviseurs de la nutrition ; entre les mesures prises par les volontaires communautaires en nutrition et celles des agents de santé ; et entre celles prises par les pourvoyeurs de soins et celles des agents de santé/volontaires communautaires en nutrition). En ce qui concerne les mesures numériques du périmètre brachial, une marge d’erreur de plus ou moins 1 mm a été appliquée dans les lieux d’étude. Nous avons également calculé la sensibilité et la spécificité des mesures numériques du périmètre brachial et des classifications du risque par couleur en utilisant un seuil du périmètre brachial de 125 mm (figure 3). 

Figure 3 : Calcul de la sensibilité et la spécificité des mesures 

Exactitude des mesures du périmètre brachial 

À l’exception du Kenya, plus de 70 % des agents de santé et des volontaires communautaires en nutrition ont été capables de mesurer correctement la valeur numérique du périmètre brachial des nourrissons avec une marge d’erreur de 1 mm, au regard des mesures prises par les formateurs sur le même nourrisson. Les mesures numériques du périmètre brachial prises par les agents de santé et les volontaires communautaires en nutrition présentaient une spécificité élevée dans tous les pays. À l’exception des volontaires communautaires en nutrition au Kenya, les mesures numériques du périmètre brachial prises par les agents de santé et les volontaires communautaires en nutrition présentaient également une spécificité élevée.

Tableau 1 : Précision des mesures du périmètre brachial avec le ruban de mesure multiple (>= 125 mm) selon les participants

^{a Référence = mesure prise par un(e) agent(e) de formation sur le même nourrisson
Agents de santé (AS) ; volontaires communautaires en nutrition (VCN)}
 

Un plus grand pourcentage d’agents de santé et de volontaires communautaires en nutrition ont pu correctement déterminer la classification du risque chez les nourrissons à l’aide du code couleur par rapport aux mesures numériques du périmètre brachial. De même, un pourcentage élevé de pourvoyeurs de soins ont été en mesure de correctement déterminer la classification du risque par couleur (tableau 2). Dans l’ensemble des pays, les classifications du risque par couleur établies par les agents de santé, les volontaires communautaires en nutrition et les pourvoyeurs de soins présentaient une sensibilité et une spécificité élevées.

Tableau 2 : Précision de la classification du risque (par couleur) selon les participants

^{a Référence = mesure prise par un agent de formation sur le même nourrisson
Agents de santé (AS) ; volontaires communautaires en nutrition (VCN)}
 

Difficultés rencontrées dans l’utilisation du ruban de mesure multiple du périmètre brachial

Les agents de santé ont fait état de difficultés dans la lecture du ruban (tableau 3) dues à la petite taille de police des mesures, à l’étroitesse de la fenêtre de lecture (rendant les mesures difficiles à lire) et aux gigotements des nourrissons lors des prises de mesure. Au Kenya, les volontaires communautaires en nutrition ont signalé des difficultés à lire et à interpréter les rubans en raison du faible taux d’alphabétisation et de la petite taille du texte. La formation dispensée a également sensiblement varié d’un lieu d’étude à un autre. Les taux de réponse étant faibles pour les questions relatives aux difficultés (de 4 à 16 %), il convient d’interpréter ces résultats avec prudence.

L’équipe MAMI du Soudan du Sud a relevé des problèmes de conception concernant la face du ruban servant à mesurer le périmètre brachial des femmes, qui a été source de confusion dans l’interprétation des mesures : plus particulièrement, la position de l’image d’une mère allaitante à côté du point de mesure de 235 mm a amené certaines personnes à penser qu’il s’agissait du seuil à appliquer pour les mères allaitantes (au lieu du seuil de 230 mm). De même, si les mesures étaient enregistrées en millimètres, elles figuraient en centimètres sur le ruban, ce qui a également créé de la confusion. La longueur du ruban a été jugée trop longue et inappropriée lors de l’évaluation de très jeunes nourrissons.

Lorsqu’on leur a demandé d’indiquer la face du ruban qu’ils préféraient, 79 % des agents de santé et 59 % des volontaires communautaires en nutrition ont répondu que le côté coloré du ruban (soit le côté correspondant aux enfants) était plus simple à utiliser. Il convient cependant de noter le taux de réponse également faible pour cette question (26 % des agents de santé et 31 % des volontaires communautaires en nutrition y ont répondu).
 

Tableau 3 : Difficultés signalées concernant l’utilisation du ruban de mesure multiple du périmètre brachial

Agents de santé (AS) ; volontaires communautaires en nutrition (BCN

En Somalie et dans la région de Garissa au Kenya, les données relatives aux difficultés rencontrées dans l’utilisation des rubans auprès des nourrissons ont été communiquées par groupe de pourvoyeurs de soins (et non à titre individuel). Les pourvoyeurs de soins ont fait part de difficultés à utiliser le ruban à Wajir (Kenya) (32 % des personnes), à Garissa (Kenya) (13 % des groupes) et en Éthiopie (19 % des personnes). Elles ont également fait état de difficultés dans la lecture et l’interprétation des résultats à Wajir (21 % et 37 % des personnes), à Garissa (20 % et 13 % des groupes) et en Somalie (6 % et 3 % des personnes), respectivement. Par ailleurs, les pourvoyeurs de soins ont signalé plusieurs problèmes dans l’utilisation physique du ruban. Ainsi, certaines personnes ont éprouvé des difficultés à estimer le milieu de la partie supérieure du bras du nourrisson ou encore à évaluer les petits nourrissons en raison de leurs pleurs et gigotements. D’autres ont également rencontré des difficultés à comprendre comment bien attacher le ruban en le faisant passer à travers les fenêtres de lecture. 

Suggestions d’amélioration du ruban de mesure du périmètre brachial

Les personnes interrogées ont proposé plusieurs changements dans la conception qui pourraient améliorer le ruban de mesure multiple du périmètre brachial. Parmi ces changements figuraient l’augmentation de la taille de police des mesures, la mise en place d’un code couleur sur les deux faces du ruban et la réduction du nombre de fenêtres de lecture à travers lesquelles le ruban est inséré. L’équipe qui a conçu le ruban reconnaît que celui-ci comprend bien plus de fenêtres de lecture (trois) que de nombreux autres rubans de mesure du périmètre brachial traditionnels, mais elle précise que ce choix vise à réduire le mouvement latéral du ruban et ainsi diminuer les imprécisions des mesures qui sont plus fréquentes avec les modèles ne disposant que d’une seule fenêtre. Les personnes interrogées ont également suggéré d’utiliser des millimètres sur le ruban (pour améliorer l’exactitude et la précision des mesures), de réduire la longueur du ruban et d’améliorer sa durabilité (en référence aux couleurs s’estompant rapidement). Une équipe a proposé de déplacer les images de femmes enceintes et allaitantes vers le haut du ruban pour éviter toute confusion. Afin d’améliorer la lisibilité, il a également été suggéré de n’inclure un code couleur qu’au milieu du ruban.

Les personnes interrogées ont souhaité s’assurer que les seuils soient ajustés en fonction des contextes spécifiques et des protocoles nationaux (par exemple, les seuils pour les femmes doivent s’aligner sur les critères d’admission aux programmes d’alimentation supplémentaire là où ils sont opérationnels). Il a été indiqué que l’utilisation des descripteurs de classification « 0 à 6 semaines » et « 7 semaines et plus » n’était pas conforme au parcours de soin MAMI (lequel utilise les termes « nourrissons de moins de 6 semaines » et « nourrissons de 6 semaines à 6 mois ») et à la dernière recommandation de l’OMS (qui emploie l’expression « 6 semaines et plus »).

Étant donné que les études ont été menées par différents organismes dans divers contextes opérationnels en fonction des possibilités, la mise en œuvre a varié d’un lieu d’étude à un autre. Les données qualitatives et les discussions avec les équipes de mise en œuvre ont fait apparaître des différences considérables dans la formation dispensée et les modalités de mise en œuvre. La qualité de la collecte des données s’est avérée elle aussi très variable, une grande quantité de données étant manquantes pour les résultats qualitatifs de la Somalie et du Kenya. Ces résultats doivent donc être interprétés avec prudence.

Nos conclusions indiquent que la majorité des agents de santé, des volontaires communautaires en nutrition et des pourvoyeurs de soins ont pu utiliser facilement et efficacement le ruban de mesure multiple du périmètre brachial pour le dépistage des nourrissons âgés de moins de 6 mois, à des degrés divers. Ce sont les pourvoyeurs de soins qui ont éprouvé le plus de difficultés à utiliser et à interpréter le ruban, suivies des volontaires communautaires en nutrition puis des agents de santé. Plusieurs facteurs ont compliqué l’utilisation du prototype de ruban, certains étant propres à la conception du ruban et d’autres non. Notre expérience souligne que si l’outil lui-même est simple, il sera essentiel de proposer une formation et un soutien adaptés à chaque contexte pour la pratique.

Le ruban de mesure multiple du périmètre brachial a été conçu comme un prototype d’essai, en prévoyant qu’il serait probablement nécessaire de le modifier et de l’adapter à différents contextes. Nos conclusions ont été diffusées et ont servi de base à la conception d’une nouvelle version qui a été élaborée et produite de manière conjointe par l’UNICEF et l’OMS dans le cadre du Groupe consultatif technique (sous-groupe de travail sur les nourrissons) sur l’émaciation et l’œdème nutritionnel (malnutrition aiguë) (OMS, 2024). Cette version n’inclut que les seuils de mesure du périmètre brachial des nourrissons âgés de 6 semaines et plus, par souci de cohérence avec la recommandation de 2023 (OMS, 2023). Il en existe deux versions : une avec un seuil de 21 cm pour les femmes enceintes/mères et une autre avec un seuil de 23 cm (figure 4).

Figure 4 : Rubans de mesure du périmètre brachial pour mère et nourrisson disponibles auprès de l’UNICEF 

Version 1 (seuil de 23 cm):

Version 2 (seuil de 21 cm):

Pour en savoir plus, veuillez contacter Eilise Brennan à l’adresse ebrennan@goal.ie.

Pour commander des rubans de mesure du périmètre brachial pour mère et nourrisson, veuillez contacter les bureaux régionaux et les bureaux de pays de l’UNICEF, auprès desquels vous pourrez obtenir des fournitures et des conseils, et fournir des retours d’utilisateurs.

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Rana R, Barthorp H, Murphy M (2021a) Implementing the family-MUAC approach for infants under 6 months in the context of COVID-19 in Ethiopia. Field Exchange 64. https://www.ennonline.net/fex/64/ethiopiagoalcovidadaptations 

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