Expériences de mise en œuvre d’une évaluation rapide des déterminants nutritionnels au Népal

Ce que nous savons : Il est essentiel de comprendre les déterminants nutritionnels et leurs causes pour concevoir des programmes contextualisés et ciblés permettant de lutter contre la sous-nutrition sous toutes ses formes. Bien qu’utiles, les méthodes d’évaluation actuelles demandent beaucoup de temps et de ressources.

Ce que cet article nous apprend : Dans le cadre de son action globale de soutien aux solutions innovantes pour combattre l’émaciation modérée chez les enfants de moins de 5 ans, l'Initiative de lutte contre l’émaciation modérée (de l’anglais Moderate Wasting Initiative – MWI) a testé, en partenariat avec Action contre la faim, une méthode d’évaluation rapide des déterminants nutritionnels au Népal. Cet article décrit l’élaboration de cette approche qualitative ainsi que les défis, les possibilités et les enseignements tirés de cette expérience.

Les évaluations des déterminants nutritionnels (de l’anglais nutrition determinants assessment – NDA), également appelées évaluations d’analyse causale de la sous-nutrition (de l’anglais nutrition causal analysis assessments – NCA), visent à analyser la nature multisectorielle des déterminants nutritionnels dans une zone donnée, afin d’éclairer des programmes de nutrition adaptés au contexte. Depuis plusieurs années, la méthode Link NCA d’Action contre la faim est couramment utilisée pour évaluer les déterminants nutritionnels grâce à une approche mixte participative. L’un des principaux avantages de cette méthode est qu’elle permet non seulement de mettre en lumière les liens entre divers facteurs, mais aussi d’expliquer l’interdépendance des différents déterminants et l’importance relative de chacun d’eux dans le risque de sous-nutrition. Bien que concluante, cette méthode nécessite beaucoup de temps et de ressources, ce qui en réduit l’accessibilité, en particulier dans les contextes d’urgence et/ou de manque de financements.

Le Groupe de travail sur les déterminants nutritionnels, un sous-groupe de travail du Groupe de travail thématique mondial sur les systèmes d’information sur la nutrition du Cluster mondial sur la nutrition (de l’anglais Global Nutrition Cluster – GNC, 2024), a évoqué la nécessité d’élaborer une boîte à outils simple et abordable visant à faciliter l’identification des déterminants spécifiques au contexte et la compréhension des liens de causalité qui les unissent, tout en favorisant la participation communautaire. La finalité de cette initiative serait d’encourager les responsables de la mise en œuvre des programmes à utiliser de manière plus efficiente et efficace les données sur les déterminants nutritionnels. Cet article décrit l’expérience de la MWI du GNC concernant la conception et la mise à l’essai d’une méthode d’évaluation qualitative rapide des déterminants nutritionnels au Népal, en partenariat avec le Groupe de travail sur les déterminants nutritionnels et Action contre la faim, avec le financement d’Irish Aid.

La MWI entend contribuer à relever les défis que rencontrent les acteurs de la nutrition en matière d’élaboration, d’accessibilité et d’utilisation de solutions réalisables, efficaces et innovantes pour combattre l’émaciation modérée chez les enfants de moins de 5 ans à grande échelle. Elle cherche à appuyer la mise en place de solutions programmatiques au travers d’une série de propositions adaptées au contexte, y compris la norme actuelle de supplémentation nutritionnelle traditionnelle avec la fourniture d’aliments nutritifs spécialisés. La MWI entend utiliser les résultats de l’expérience népalaise pour alimenter un projet pilote plus vaste qui permettrait d’aider les pays à diversifier et à mieux adapter au contexte leurs approches de la prise en charge de l’émaciation modérée. 

La méthodologie rapide de NDA a été mise au point par Action contre la faim, puis adaptée au niveau local par les équipes d’Action contre la faim et de la MWI au Népal. Cette méthodologie visait à combler des lacunes spécifiques en matière d’information, tout en étant rapide à mettre en œuvre et réalisable par une petite équipe. Elle devait également inclure un exercice de validation communautaire. Compte tenu de ces besoins spécifiques, l’utilisation d’une approche qualitative a été jugée la plus opportune.

Les objectifs spécifiques de l’évaluation étaient d’identifier les principaux déterminants de la sous-nutrition au sein de la population étudiée et de comprendre les interactions entre les déterminants de l’émaciation, afin de mettre au jour les liens de causalité susceptibles d’expliquer la majorité des cas d’émaciation. Au Népal, la MWI s’intéressait spécifiquement à l’émaciation modérée. Cependant, comme les communautés ne savaient pas différencier les causes de l’émaciation de celles du retard de croissance, ni leur gravité respective, il n’a pas été demandé aux personnes interrogées de limiter leurs réponses à l’émaciation modérée. Dans ce contexte, c’est donc la sous-nutrition en général qui a été analysée.

Tableau 1 : Tableau comparatif de la méthode rapide de NDAet de la méthode Link NCA

Trois sites pilotes ont été sélectionnés en collaboration avec le Comité technique de la nutrition du Népal et le Groupe de travail sur la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë. Ces sites ont été choisis de manière à représenter les trois différentes zones géographiques du Népal – les montagnes, les collines et le « terai » (basses terres) – afin de comparer les déterminants nutritionnels dans ces zones. L’analyse contextualisée ainsi produite permettrait d’éclairer la conception de solutions financées localement, afin d’améliorer la pertinence et l’efficacité des programmes de lutte contre l’émaciation modérée dans ces lieux.

L’évaluation a été conçue de manière à être rapide et facile à mettre en œuvre. Par conséquent, le nombre de consultations communautaires a été réduit par rapport à celui requis dans le cadre de la méthode Link NCA (tableau 1), tout en cherchant à maintenir l’étendue des domaines thématiques couverts afin que la méthode demeure pertinente pour les besoins de l’analyse multisectorielle des déterminants de la nutrition. L’équipe de recherche d’Action contre la faim était composée d’une personne chargée de la supervision et de deux assistants de recherche. L’équipe bénéficiait également de l’appui d’un(e) responsable de la mobilisation communautaire, ainsi que d’un appui technique fourni par l’équipe de la MWI/Action contre la faim sur place et à distance. L’équipe a passé un maximum de six jours sur chaque site, dont trois jours et demi pour la collecte des données, un jour pour la synthèse et l’analyse des données, et un jour pour la validation communautaire (tableau 2). Des parties prenantes gouvernementales ont été invitées à participer à l’élaboration de l’évaluation et ont été interrogées lors de la collecte des données. 

Tableau 2 : Nombre de jours de collecte de données et de validation dans chaque municipalité

L’équipe de recherche a mené 10 à 11 entretiens semi-structurés et 9 discussions de groupe dans chaque lieu. Les discussions de groupe ont réuni des dirigeants communautaires, des guérisseurs traditionnels, du personnel de santé, des représentants d’organisations locales et des personnes s’occupant d’enfants de moins de 5 ans. 

Outils d’évaluation

Des guides d’entretien couvrant les principales catégories de déterminants de la sous-nutrition ont été élaborés pour les entretiens semi-structurés et les discussions de groupe. Ces catégories étaient les suivantes : santé et nutrition ; santé mentale et pratiques de soins ; sécurité alimentaire et moyens d’existence ; eau, assainissement et hygiène ; genre. Les guides d’entretien étaient classés par secteur, mais comprenaient des questions pour chaque déterminant au sein de ce secteur. L’équipe a donc eu la possibilité de poser des questions en fonction des retours d’information fournis par la communauté. Divers supports visuels ont été utilisés dans le but d’aider les personnes interrogées à analyser les différents déterminants de la sous-nutrition dans la zone d’étude et à les classer par ordre d’importance. Des calendriers saisonniers et historiques ont été utilisés afin de relever les variations temporelles des déterminants et leur incidence sur l’état de santé des enfants (figure 1).

Figure 1 : Exemple de calendrier saisonnier de la municipalité de Badimalika (Népal)

L’exercice de validation communautaire reste un élément essentiel du processus de collecte de données et vise à fournir un niveau supplémentaire de vérification des informations qui émergent. Pour ce processus, les participants actifs aux discussions de groupe et aux entretiens avec des informateurs clés sont invités à se réunir et à classer les déterminants majeurs et importants, d’abord en les choisissant individuellement (trois cailloux pour les déterminants majeurs et un caillou pour les déterminants importants), puis par consensus au sein du groupe. Le résultat de cet exercice doit permettre de mieux comprendre l’expérience de la communauté en ce qui concerne les déterminants et leurs différentes causes.

Analyse des données

Les données qualitatives ont été consignées manuellement dans un carnet et saisies électroniquement à la fin de chaque période de collecte de données dans une zone d’enquête, en général à la fin de chaque journée. Les données ont été compilées dans une feuille de calcul Excel détaillant les cinq catégories de déterminants, afin de permettre une analyse efficace. Des fiches de synthèse (figure 2) permettaient de suivre chacun des déterminants, en analysant la fréquence à laquelle ils étaient évoqués lors des séances. Tous les points de vue ont été analysés à l’aide de méthodes d’analyse qualitative consistant à regrouper les données brutes par catégories ou par thèmes et de les encoder sur la base d’une inférence et d’une interprétation valables.

Pour chaque lieu, les équipes ont déterminé des liens de causalité en fonction de la manière dont la communauté décrivait ses expériences au regard des principaux déterminants de la nutrition. Ces liens de causalité ont ensuite été confirmés par la communauté durant le processus de validation.

Figure 2 : Exemple de cadre d’analyse 

L’évaluation rapide a permis de produire une matrice pondérée des déterminants de la nutrition et d’identifier une série de manifestations de ces déterminants au sein de la communauté, allant jusqu’à la maladie et/ou l’émaciation. Cette évaluation a permis de mettre au jour des déterminants et des causes propres à chaque municipalité. Toutefois, ces détails dépassent le cadre du présent article, dont l’objectif est de présenter des conclusions généralisées pour offrir un exemple du type d’informations produites.

La charge de travail des femmes et la qualité de leur alimentation ont été systématiquement classées parmi les déterminants prioritaires de la sous-nutrition, dans les trois municipalités. Parmi les cinq catégories de déterminants, les communautés considèrent que c’est le genre qui a la plus forte incidence sur la sous-nutrition, suivi de la sécurité alimentaire/des moyens d’existence, puis de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène. Viennent ensuite la santé et la nutrition, suivies de la santé mentale et des pratiques de soins. Le fait que le genre ait été classé comme principal déterminant de la sous-nutrition dans l’ensemble des trois municipalités constitue un résultat intéressant, qui montre l’importance cruciale du genre pour la communauté. Ce résultat en dit long sur la manière dont la communauté perçoit l’influence du genre sur l’état nutritionnel des enfants. Malheureusement, les problématiques de genre telles que le manque de temps des femmes relèvent souvent d’enjeux culturels complexes, pour lesquels il existe peu de programmes ciblés.

L’importance des déterminants de la sous-nutrition a été pondérée à deux reprises : une première fois dans le cadre des discussions de groupe et des entretiens avec des informateurs clés, puis une seconde fois lors de la validation communautaire. Ce processus en deux étapes est important pour obtenir une vue complète des relations entre les différents déterminants et de leur influence sur l’état nutritionnel des enfants. La figure 3 montre un exemple de cadre de résultats pour la municipalité rurale de Sunil Smriti, dans le district de Rolpa. Dans cette municipalité, les discussions de groupe et les entretiens avec des informateurs clés ont classé le faible accès à une alimentation de qualité comme quatrième facteur de la sous-nutrition, alors que le processus de validation communautaire l’a classé comme priorité absolue. Même lorsque les habitants ont les moyens d’acheter de la nourriture, des aliments nutritifs ne sont pas toujours disponibles sur le marché local et/ou ne sont pas achetés en priorité. Ce déterminant est donc important à prendre en compte pour réduire la prévalence de l’émaciation au niveau local.

Figure 3 : Synthèse des déterminants de la nutrition et de leur classement dans le district de Rolpa 

Défis logistiques et linguistiques

Le programme s’est heurté aux défis habituels liés à la mise en œuvre d’une évaluation dans un pays comme le Népal, en particulier en ce qui concerne le terrain géographique et les difficultés d’accès à certaines zones. En outre, en raison de la diversité linguistique du Népal, la composition des équipes de collecte de données a dû être soigneusement planifiée afin de garantir une connaissance suffisante de la langue locale au sein de l’équipe, ainsi qu’un équilibre adéquat entre hommes et femmes. 

Manque d’expérience en matière d’identification de liens de causalité

Les équipes chargées de la collecte des données connaissaient le cadre conceptuel de la nutrition (Fonds des Nations Unies pour l’enfance, 2021), mais n’étaient pas habituées à déterminer des liens de causalité. Cette étape a donc nécessité un soutien important. Durant la formation, les personnes chargées de la collecte de données et leurs superviseurs ont besoin de temps pour comprendre les fondements théoriques permettant d’établir des liens de causalité. Il convient donc de prévoir des dispositifs de soutien, de supervision et de suivi jusqu’à ce que les équipes maîtrisent bien cet aspect de l’évaluation. 

Compétences nécessaires pour la collecte et l’analyse de données qualitatives

L’analyse des données qualitatives nécessite de se départir de tout préjugé ou hypothèse au sujet des comportements, des pratiques et des motivations, ce qui s’est avéré difficile pour certains membres de l’équipe. Il faut prendre le temps de former les équipes aux compétences nécessaires à la collecte et à l’analyse impartiales de données, sans partir du principe que les personnes qui ont déjà une expérience en matière de collecte de données possèdent nécessairement ces compétences. Une supervision solide, assurée par du personnel expérimenté, est nécessaire pour contrôler l’absence de préjugés, et pour encourager une analyse et une triangulation plus approfondies des facteurs de causalité potentiellement importants qui pourraient échapper à des techniciens moins expérimentés. 

Ateliers de formation pratique et tests préalables

En raison de contraintes de temps, la formation n’a pas comporté d’ateliers pratiques ni de tests préalables. Cette lacune a donné lieu à des malentendus quant au déroulement des séances de retour d’informations et de validation communautaire dans la première municipalité. Cet exercice a donc été conduit différemment dans chaque lieu, jusqu’à ce que la méthodologie soit maîtrisée. L’organisation d’un nombre suffisant d’ateliers pratiques constitue une bonne pratique élémentaire qui devrait systématiquement être appliquée dans tout programme de formation, quelles que soient les circonstances. 

Gestion du temps, des capacités et de la qualité 

En théorie, l’un des principaux avantages de ce type d’évaluation réside dans son délai de mise en œuvre plus court et le fait qu’elle peut être réalisée par les équipes chargées des programmes habituelles. Cependant, les exigences de l’évaluation étaient difficiles à satisfaire dans les délais impartis par une si petite équipe qui appliquait une méthodologie dont elle était peu familière. Les membres de l’équipe ont passé de longues heures à trouver des participants et à leur expliquer le projet, à collecter les données, puis à effectuer la saisie et l’analyse des données. Cette petite équipe a ressenti une forte pression à rapidement obtenir des résultats et n’a donc pas toujours pris le temps d’approfondir certaines questions qui auraient pu affiner l’analyse. Une fois qu’une équipe est familiarisée avec la méthodologie, il est peu probable de faire face à des contraintes de temps aussi importantes. Cependant, prolonger l’évaluation de quelques jours permettrait d’atténuer l’épuisement du personnel et de disposer de suffisamment de temps pour effectuer correctement les recherches qualitatives nécessaires. 

Degré de précision des informations nécessaires

Des calendriers historiques et saisonniers ont été élaborés afin de consigner les événements religieux, socioculturels, climatiques et économiques importants, ainsi que d’autres phénomènes survenus au cours des 10 à 15 dernières années. Toutefois, ces outils n’ont pas été suffisamment utilisés au stade de l’analyse, en grande partie en raison du temps nécessaire pour élaborer les cartes de causalité avec des équipes peu familières de ce concept. Il reste à déterminer si ces outils permettent d’approfondir la compréhension générale du contexte dans la zone étudiée, ou si les autres données collectées sont suffisantes pour l’analyse. 

Cette méthode d’évaluation présente une utilité évidente. Dans l’ensemble, les responsables de la mise en œuvre et les autorités locales ont trouvé pertinentes et utiles les informations générées par la méthode d’évaluation rapide des déterminants de la nutrition et comptent utiliser ces résultats pour la conception de programmes fondés sur les déterminants. Grâce aux cartes de causalité mises au point, les autorités municipales participantes au Népal ont déclaré mieux comprendre les facettes multisectorielles de la sous-nutrition.

Le paquet d’outils d’évaluation des déterminants de la nutrition a été jugé simple, abordable et efficace, et a favorisé la participation communautaire pour la validation des résultats. Cette étude montre que la méthode d’évaluation rapide des déterminants de la nutrition peut être utilisée pour réaliser une étude qualitative des déterminants de la sous-nutrition dans les contextes où les ressources sont limitées. Comme pour l’introduction de toute nouvelle méthodologie, il est nécessaire de trouver un compromis entre temps disponible, capacité et qualité. Bien que cette méthodologie ait été élaborée à des fins d’appui aux programmes de lutte contre l’émaciation modérée fondés sur les déterminants, sa pertinence (et celle des résultats obtenus) s’avère bien plus vaste, puisqu’elle peut s’appliquer à toutes les formes de sous-nutrition. Cette méthodologie d’évaluation rapide des déterminants de la nutrition peut s’avérer particulièrement utile dans les endroits où des programmes sont en cours, afin de bien comprendre l’évolution des besoins et des priorités des communautés et de veiller à ce que les interventions soient conçues en tenant compte de ces évolutions. Depuis la fin du soutien de la MWI au projet pilote initial, l’équipe d’Action contre la faim au Népal continue d’étendre son action à de nouvelles régions afin de mieux comprendre leur situation spécifique et de mettre en place des programmes efficaces.

La phase pilote de la méthode d’évaluation rapide des déterminants de la nutrition a permis : d’affiner l’élaboration de l’évaluation ; de déterminer la taille de l’équipe idéale et le calendrier d’évaluation idéal ; d’adapter les outils au contexte ; de définir les procédures d’analyse ; de renforcer l’expérience de l’équipe locale concernant ce type d’évaluation qualitative ; et, bien entendu, de produire des informations exploitables sur les déterminants de la nutrition afin d’éclairer la planification des programmes. La MWI et Action contre la faim prévoient de partager les outils et la méthodologie à grande échelle une fois la deuxième phase de mise en œuvre terminée.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Erin McCloskey-Rebelo à l’adresse moderatewasting@actionagainsthunger.ca.

GNC (2024) Thematic areas – Nutrition information systems. nutritioncluster.net

UNICEF (2021) Conceptual framework on maternal and child nutrition. unicef.org