Photovoice  : Améliorer la santé et la nutrition des adolescentes au Mozambique

Ce que nous savons : L’anémie résultant d’une carence en fer est l’une des principales causes de la baisse de l’espérance de vie corrigée de l’incapacité (en anglais : disability-adjusted life years [DALYs]) chez les adolescentes, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire où une mauvaise alimentation et des pratiques culturelles néfastes aggravent les carences en micronutriments. Les adolescents, en particulier les filles, se heurtent souvent à des obstacles dans la prise de décisions concernant leur nutrition, leur voix étant généralement exclue des interventions et des politiques relatives à la santé.

Ce que cet article nous apprend : Cette étude démontre l’efficacité de l’utilisation de Photovoice comme méthode de recherche participative pour permettre aux adolescentes de déterminer les obstacles et les perspectives en lien avec leur nutrition, en particulier en ce qui concerne la consommation d’aliments riches en fer au Mozambique. Les résultats mettent en évidence la préférence marquée des adolescentes pour les aliments locaux, leur volonté de participer aux activités agricoles et les défis importants auxquels elles sont confrontées en raison de liens sociaux limités, de connaissances insuffisantes en matière de nutrition et de pratiques culturelles néfastes. 

L’anémie par carence en fer est la carence en micronutriments la plus courante et l’une des principales causes de la baisse de l’espérance de vie corrigée de l’invalidité (en anglais : disability-adjusted life years [DALYs]) chez les adolescentes âgées de 10 à 19 ans (Canavan et Fawzi, 2019). Si l’anémie touche aussi bien les garçons que les filles, ces dernières endurent plus longtemps l’invalidité qui en découle (Safiri et al., 2021). La malnutrition chez les filles, en particulier l’anémie par carence en fer, a des répercussions négatives sur leurs apprentissages, leurs perspectives de revenus, leur capacité à prendre soin d’elles-mêmes, ainsi que sur des conséquences en matière de santé de la mère et de l’enfant. Au Mozambique, 56 % des filles âgées de 1 à 19 ans souffrent d’anémie (ministère de la Santé du Mozambique, 2018).  

L’évolution des habitudes alimentaires des adolescent·e·s dans les pays à revenu faible et intermédiaire, qui se traduit par une substitution des aliments riches en fer et en nutriments par des boissons sucrées et des aliments ultra-transformés, favorise l’anémie. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, 42 % des adolescent·e·s consomment quotidiennement des boissons gazeuses, tandis que 46 % consomment des produits issus de la restauration rapide une fois par semaine (Fonds des Nations Unies pour l’enfance, 2019). La dépendance à l’égard de régimes alimentaires à base de grains et de céréales dans les contextes à faible revenu entrave l’absorption du fer (Bhatnagar et Padilla-Zakour, 2021), ce qui ne fait qu’exacerber le problème.

Des pratiques culturelles et des normes sociales néfastes sont également à l’origine de l’anémie par carence en fer chez les adolescentes. La répartition de la nourriture au sein des ménages favorise souvent les hommes et les garçons (Harris-Fry et al., 2017). Le mariage des enfants, les grossesses précoces et les taux de fécondité élevés sont autant d’obstacles à la prévention de l’anémie. Au Mozambique, 53 % des filles se marient avant l’âge de 18 ans, ce qui place le pays au cinquième rang dans le monde en ce qui concerne le mariage des enfants (Girls Not Brides, 2022). Les filles sous-alimentées qui se marient et accouchent de manière précoce perpétuent le cycle de la sous-alimentation, car les mères présentant des carences en micronutriments sont plus susceptibles de donner naissance à des bébés en insuffisance pondérale (Imdad et Bhutta, 2012).

Les adolescent·e·s se heurtent à des obstacles dans la prise de décisions concernant leurs besoins en matière de nutrition et de santé sexuelle et reproductive. Leur voix est souvent exclue des interventions et des politiques relatives à la santé (Pincock et Jones, 2020). Pour remédier aux carences en micronutriments, il convient d’examiner le problème du point de vue de la justice sociale et de l’équité en matière de santé plutôt que d’un point de vue exclusivement biomédical, en particulier chez les adolescent·e·s vulnérables vivant dans des contextes à faibles ressources (Tang et Sholzberg, 2024). Il est essentiel de donner aux adolescentes les moyens de contrôler leur vie en matière d’éducation, de santé et de nutrition. La recherche formative et la conception centrée sur les personnes peuvent aider à déterminer leurs besoins et les inciter à adopter des comportements permettant de réduire l’anémie. 

World Vision, en partenariat avec les ministères de la Santé, de la Culture et de l’Éducation du Mozambique, a mis en œuvre le projet Photovoice (entre mars et novembre 2023) afin d’étudier les expériences, les besoins et les priorités en matière de nutrition des adolescentes et des jeunes femmes âgées de 13 à 20 ans dans le district de Monapo, au Mozambique. Photovoice est une méthode de recherche participative mise au point dans les années 1990 (World Vision, 2024a). Des appareils photo sont remis aux membres de la communauté qui n’ont généralement pas voix au chapitre dans la prise de décisions, afin de leur permettre de documenter leurs expériences de sorte à surmonter les obstacles habituels à la communication (Seitz & Orsini, 2022). Dans le cadre de notre étude, nous avons utilisé Photovoice d’une part, comme un outil de recherche formative pour examiner les obstacles et les possibilités en matière de consommation d’aliments riches en fer, et, d’autre part, comme un outil de plaidoyer pour créer des possibilités de dialogue avec des personnes influentes au sein des systèmes de la santé et de l’éducation.

L’étude a bénéficié des contributions de 16 filles issues d’écoles secondaires rurales et péri-rurales, réparties équitablement en deux groupes d’âge (13 à 16 ans et 17 à 20 ans) afin de recueillir des points de vue différents. Les participantes ont reçu des appareils photo numériques et une formation sur la photographie, les questions d’éthique et les objectifs de l’étude. Les jeunes filles et les personnes s’en occupant ont signé des formulaires de consentement autorisant les filles à participer. Les filles ont également recueilli les formulaires d’autorisation nécessaires à l’utilisation publique de leurs photos. Pendant une semaine, elles ont immortalisé différents moments illustrant les défis et les perspectives en matière d’alimentation saine, en particulier la consommation d’aliments riches en fer, ainsi que les normes sociales et de genre qui influencent leur régime alimentaire.  

Après la semaine consacrée aux photos, deux ateliers de cinq heures ont été organisés (un pour chaque groupe d’âge). Les participantes ont chacune présenté deux ou trois de leurs photographies les plus percutantes (chaque fille a pris entre 50 et 60 photos) en utilisant la méthodologie SHOWeD (encadré 1), qui invite à la réflexion sur les éléments observés, les événements qui se déroulent et les implications sur la vie des individus. Les ateliers ont également porté sur la manière dont les participantes appréhendaient les aliments bons et mauvais pour la santé, leurs préférences alimentaires, ainsi que sur les obstacles à l’accès à des aliments riches en fer et les facteurs pouvant faciliter cet accès.  

Certaines photos ayant suscité de fortes émotions au cours des ateliers, des entretiens individuels de suivi ont été menés avec chaque participante afin de donner le temps et la possibilité à chacune d’étudier les photos plus en profondeur. Au cours des entretiens individuels, il a été demandé à chaque participante de sélectionner une photo qui, selon elle, représentait le mieux un défi ou une perspective en matière de santé et de nutrition.  

Les 16 images sélectionnées, ainsi que les photos et les citations des participantes, ont été mises en page dans des albums imprimés (en portugais) et publiées en ligne (en anglais) (World Vision, 2024b). Des albums ont été envoyés au ministère de la Santé aux niveaux fédéral, provincial et du district, ainsi qu’au ministère de l’Éducation et au ministère de la Culture au niveau du district. Chaque participante a également reçu un album et des tirages de toutes les photos qu’elle avait prises. Nous avons également mené trois entretiens avec des informateurs clés des ministères de la Santé, de l’Éducation et de la Culture du district afin d’évaluer l’applicabilité et l’efficacité des interventions nutritionnelles soutenues par le gouvernement dans le district de Monapo. Nous nous sommes appuyés sur les entretiens menés avec les informateurs clés pour trianguler les résultats des ateliers Photovoice afin de mieux comprendre notre problématique de recherche et de valider les résultats de la recherche qualitative.

Les ateliers Photovoice, les entretiens individuels et les transcriptions des entretiens avec les informateurs clés ont été réalisés et enregistrés en portugais, traduits en anglais et téléchargés pour analyse dans le logiciel d’analyse des données MAXQDA 2022 Plus. Nous avons élaboré un livre de code en utilisant le raisonnement déductif et inductif axé sur des codes descriptifs, de processus, émotionnels, de valeur et de concept. Nous avons utilisé l’analyse horizontale pour identifier les thèmes émergents dans les transcriptions des deux ateliers, et l’analyse verticale pour mettre en évidence les citations et les témoignages clés. Nous avons ensuite généré des rapports de segments codés afin de classer les principaux thèmes et sous-thèmes émergents par catégorie.

Nous décrivons ci-dessous les principaux thèmes des photographies en ce qui concerne les perspectives et les obstacles en matière de promotion de comportements liés à la nutrition, tels que la culture et la consommation d’aliments locaux riches en fer.

Perspectives

Les aliments locaux à l’honneur  

Les résultats ont révélé une forte prédilection des adolescentes pour les aliments cultivés localement et les repas préparés à la maison, ainsi qu’un accès limité aux aliments transformés et sucrés. Les aliments issus de cultures indigènes couramment consommés sont le xima (bouillie de manioc), le jujube (fruit), le riz, les haricots verts, le manioc, la canne à sucre, les pommes de terre, les bananes, les concombres, les arachides, le chou, le gombo et le sésame. Beaucoup de ces aliments fréquemment consommés sont pauvres en fer et en autres nutriments. En ce qui concerne les aliments d’origine animale riches en protéines et en fer, les rats des champs entraient fréquemment dans les régimes alimentaires des filles âgées de 13 à 16 ans, tandis que l’appétence pour leur consommation variait chez les filles plus âgées (17 à 20 ans). La volaille, le poisson, la viande de chèvre et les sauterelles, bien qu’accessibles, étaient peu consommés, et les grenouilles en particulier faisaient l’objet d’une forte répulsion.  

Volonté de participer aux activités agricoles et d’aider les mères à cuisiner

Les adolescentes ont exprimé un enthousiasme certain pour la participation aux activités agricoles ; la plupart des participantes prenaient part aux activités de la ferme familiale au moins une fois par semaine. Les mères étaient souvent responsables de leur propre parcelle de terre agricole (indépendamment de leur mari), et les adolescentes aidaient leur mère à semer et à récolter le manioc, les tomates, le riz, les épinards, la goyave et les mangues.

« Le samedi, nous nous rendons généralement à la ferme à 5 heures du matin et revenons vers 9 ou 10 heures. » — Participante 5

« Nous plantons généralement des tomates et du manioc. Mon père a son champ, mais c’est celui de ma mère qui est le plus fertile. » — Participante 1

Les adolescentes participaient aussi activement à la préparation et à la cuisson des aliments, souvent sur un feu ouvert.  

Grande valeur accordée à la famille et aux amis

Les participantes accordaient une grande importance à la famille, aux amis et à leur communauté. La plupart des filles ont photographié des moments heureux en compagnie de leurs proches pendant les repas et lors de sorties. Elles ont exprimé un fort désir d’étudier et de poursuivre une carrière pour soutenir leur famille, l’enseignement et les soins de santé étant les domaines professionnels les plus couramment évoqués.

Obstacles

Contacts limités avec des personnes influentes  

Il est intéressant de noter que les participantes ont le plus souvent défini la pauvreté comme un manque de relations avec des personnes ayant du pouvoir et de l’influence, plutôt que comme un manque d’argent, et ont estimé qu’il s’agissait de l’obstacle le plus important à la réalisation de leurs rêves.  

« J’aspire à devenir enseignante, (mais) j’ai peur de ne pas pouvoir réaliser ce rêve. » — Participante 2

Lorsqu’on leur a demandé de décrire les obstacles à la réalisation de leurs rêves, tels que celui d’enseigner, l’absence de capital social a été fortement associée à des perspectives de carrière limitées.  

Connaissances restreintes en matière de nutrition

Les résultats ont révélé que les participantes connaissaient mal la teneur en nutriments de divers aliments, et que certaines exprimaient une forte aversion pour certains aliments riches en micronutriments, tels que les carottes. Les participantes avaient également une connaissance très limitée de la vitamine C en tant que nutriment susceptible d’améliorer l’absorption du fer.  

Répartition inéquitable des tâches ménagères  

L’hypothèse d’un partage inéquitable de la nourriture au sein du foyer ne faisait pas partie des principaux thèmes mis en lumière dans le cadre de l’analyse des données qualitatives. Cependant, notre analyse a systématiquement mis en évidence une répartition inégale des responsabilités domestiques entre les garçons et les filles, ces dernières étant responsables de beaucoup plus de tâches ménagères. Les adolescentes étaient notamment chargées de prodiguer des soins à leurs jeunes frères et sœurs, tout en étant responsables des semences et de la récolte, de la collecte d’eau, du nettoyage du foyer, de la cuisine et du lavage des vêtements. Les garçons, quant à eux, étaient responsables de certaines activités agricoles.  

Pratiques culturelles néfastes

Les participants aux ateliers et aux entretiens avec des informateurs clés ont communément identifié les mariages précoces, les croyances religieuses et les rites d’initiation comme des obstacles socioculturels majeurs à l’accès aux aliments riches en fer et à la consommation de ces derniers, contribuant à la sous-nutrition :

« Le mariage précoce représente le plus grand défi. Comme vous le savez, si une enfant se marie tôt, l’une des principales conséquences est la malnutrition... pour le bébé qui naît et pour la mère après l’accouchement. » — Entretien avec un informateur clé, ministère de la Culture

Obstacles saisonniers à l’accès à des aliments de qualité en quantité suffisante

Plusieurs participantes ont indiqué qu’à certaines périodes de l’année, elles ont du mal à trouver suffisamment de nourriture, en particulier en mars et en avril. De nombreuses filles ont expliqué que pendant ces mois, leurs repas quotidiens se composent uniquement de feuilles de manioc. Les participantes ont indiqué que l’un des obstacles à l’accès à une alimentation suffisante pendant cette période de l’année était que les systèmes de marché alimentaire étaient déficients.

« Les producteurs vendent tous les produits qu’ils cultivent, sans penser aux périodes de pénurie des ressources... Les vendeurs augmentent souvent le prix sur les marchés [pendant ces périodes]. » — Participante 7

Les adolescentes ont trouvé les appareils photo faciles d’utilisation

Bien qu’elles n’aient reçu qu’une simple formation d’une heure sur les concepts de base en photographie et malgré leur inexpérience préalable en matière d’utilisation de smartphones ou d’appareils photo, les participantes ont pris des clichés nets et réussis. Les inquiétudes des enseignants du secondaire concernant le vol ou l’endommagement des appareils photo ont été dissipées, les participantes ayant conservé les appareils dans leurs étuis de protection. Tous les appareils ont été retournés à World Vision en parfait état.  

À l’ère du numérique, les photos imprimées sont malgré tout utiles pour faciliter les discussions en atelier

Lors des ateliers, les photos ont été projetées sur un écran, mais des copies imprimées auraient été utiles pour l’exercice de classification des images. Nous recommandons d’imprimer les photos dans la mesure du possible. L’impression des photos a également facilité les activités de plaidoyer au niveau du district.

Le tact et la délicatesse sont essentiels pour mener une recherche formative avec des adolescent·e·s

Certaines participantes ont exprimé de la honte concernant leurs photos, en particulier celles représentant des activités de cuisine à feu ouvert, qu’elles associent à un niveau de pauvreté plus élevé. Les responsables de la mise en œuvre de l’approche Photovoice doivent être conscients que même des photos de nature alimentaire peuvent être sensibles et susciter de fortes émotions. Les personnes chargées d’animer les ateliers et les activités de groupe doivent être formées pour aborder ces discussions avec tact et délicatesse. Les entretiens individuels peuvent constituer une meilleure solution pour protéger la vie privée et discuter des questions sensibles plus en détail. Pour être le plus bénéfique possible, nous recommandons d’organiser à la fois des discussions de groupe et individuelles.

Autres retombées inattendues liées à l’instauration d’un environnement favorable  

À l’origine, nous avons lancé ce projet dans le but d’utiliser Photovoice comme outil pour susciter des discussions approfondies lors des ateliers. Nous nous sommes rapidement rendu compte que les photos pouvaient être mises à profit pour plaider en faveur d’un soutien accru du gouvernement aux interventions liées à la nutrition des adolescents. Les albums photo ont suscité l’enthousiasme des participantes, de leurs pairs et des parties prenantes du gouvernement. Ils ont permis d’accroître la participation à un essai randomisé en grappes en faveur de 490 adolescentes qui ont bénéficié d’une intervention adaptée, comprenant des messages relatifs à la nutrition, un programme de supplémentation en fer et en acide folique, ainsi que la mise en place d’un service de messagerie multimédia. Les résultats ont également été utilisés pour concevoir un programme d’études adapté au contexte sur la nutrition des adolescent·e·s. Il incluait notamment des modules sur la promotion d’aliments locaux riches en fer, sur la manière de promouvoir le changement, et sur des projets de services visant à renforcer l’autonomie et la capacité d’action.

Photovoice peut optimiser l’impact en utilisant un minimum de ressources

Nous avons vu dans Photovoice une méthode de recherche stimulante, agréable et efficace. Elle s’appuie sur des outils simples, tels que des appareils photo ou des smartphones, qui permettent aux participantes de collecter et d’analyser les données, ce qui ne nécessite pas de disposer d’une infrastructure et d’un personnel importants. Cette approche a permis d’obtenir des informations riches et exploitables sans nécessiter des analyses complexes ni générer des coûts élevés. En mobilisant directement les participants et en s’appuyant sur la narration visuelle, l’approche Photovoice peut renforcer l’impact en mobilisant des moyens minimaux, ce qui la rend particulièrement indiquée dans les contextes disposant de ressources limitées.

L’approche Photovoice est l’incarnation du proverbe « une image vaut mille mots » et amplifie les témoignages et les voix de groupes de population souvent marginalisés. Les photos utilisées dans le cadre de cette étude ont fourni des données visuelles d’une grande richesse sur les expériences vécues par les adolescentes du district rural de Monapo, exemptes des préjugés d’un chercheur extérieur tentant d’interpréter leurs réalités quotidiennes. Elles permettent de concevoir des interventions relatives aux problèmes de nutrition des adolescent·e·s, tels que l’anémie par carence en fer. La représentation visuelle des données a permis d’apporter de la substance aux données narratives afin d’affiner le programme d’études sur la nutrition des adolescent·e·s. Photovoice peut constituer une approche hautement efficace pour porter haut et fort la voix des adolescentes, qui communiquent ainsi leurs perceptions, leurs préférences et leurs besoins par le biais de la photographie. Cette approche peut également instaurer des possibilités de dialogue et de partage avec les personnes de pouvoir et d’influence au sein du système de santé.

Bhatnagar RS & Padilla-Zakour OI (2021) Plant-based dietary practices and socioeconomic factors that influence anaemia in India. Nutrients, 13, 10, 3538

Canavan C & Fawzi W (2019) Addressing knowledge gaps in adolescent nutrition: Toward advancing public health and sustainable development. Current Developments in Nutrition, 3, 7, nzz062

Girls Not Brides (2022) Mozambique. girlsnotbrides.org

Harris-Fry H, Shrestha N, Costello A et al (2017) Determinants of intra-household food allocation between adults in South Asia: A systematic review. International Journal for Equity in Health, 16, 107

Imdad A & Bhutta Z (2012) Maternal nutrition and birth outcomes: Effect of balanced protein-energy supplementation. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 26, S1, 178-190

Pincock K & Jones N (2020) Challenging power dynamics and eliciting marginalised adolescent voices through qualitative methods. International Journal of Qualitative Methods, 19

Safiri S, Kolahi A, Noori M et al (2021) Burden of anemia and its underlying causes in 204 countries and territories, 1990-2019: Results from the Global Burden of Disease Study 2019. Journal of Haematology & Oncology, 14, 185

Seitz CM & Orsini MM (2022) Thirty years of implementing the Photovoice method: Insights from a review of reviews. Health Promotion Practice, 23, 2, 281-288

Tang GH & Sholzberg M (2024) Iron deficiency anemia among women: An issue of health equity. Blood Reviews, 64, 101159

UNICEF (2019) The State of the World’s Children 2019. unicef.org

World Vision (2024a) Guidelines for photovoice projects & research: Learnings from participants. wvi.org

World Vision (2024b) Adolescent nutrition photobook. wvi.org