L’approche MAMI au regard des nouvelles directives 2023 de l'OMS sur les nourrissons "à risque" de moins de 6 mois : nous tenons le même discours !

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Les très attendues directives 2023 de l'OMS sur la prévention et la prise en charge de l’émaciation et de l'œdème nutritionnel (malnutrition aiguë) chez les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans sont enfin sorties. Certains d'entre vous nous ont demandé où était l’approche MAMI. Soyez rassurés : elle y est !

Si vous avez besoin d'être convaincu, il peut être utile de clarifier d'abord ce qu'est (et ce que n'est pas) exactement l’approche MAMI. MAMI fait référence à la continuité de soins respectueux et de qualité pour les nourrissons à risque de moins de 6 mois et pour leurs mères, dans l'ensemble des systèmes de santé et de nutrition. Il n'est pas nécessaire de l'appeler MAMI, mais nous avons trouvé qu'il s'agissait d'une abréviation utile pour désigner un concept complexe (mais important). Les nourrissons "à risque" se présentent sous différentes formes, ou du moins sont décrits de différentes manières. Ils peuvent se présenter sous la forme de nouveau-nés petits et vulnérables (faible poids à la naissance, prématurés, petits pour l'âge gestationnel), de nourrissons émaciés, souffrant d'un retard de croissance ou d'une insuffisance pondérale, ou encore de nourrissons présentant un risque de croissance et de développement insuffisants. Ce risque peut également survenir en raison de la santé maternelle, de la nutrition ou de facteurs sociaux qui justifient une attention et une action. Le parcours de soins MAMI applique une approche de parcours de soins intégrés au contexte des couples mère-enfant à risque. Le kit du parcours de soins MAMI est un document de référence élaboré de manière collaborative dans le cadre du réseau mondial MAMI pour aider à mettre en pratique cette approche et guider la mise en œuvre en fonction du contexte. Il permet d’appliquer et d’amplifier ce qui existe, comme la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) et le matériel de conseil en matière d'allaitement, et qui pourrait vraisemblablement être appliqué pour améliorer les soins prodigués à ces paires vulnérables.

Rassurez-vous, le parcours de soins MAMI et les recommandations de l'OMS 2023 sont alignés. Tout comme l'approche MAMI, l'OMS a élargi le champ d'application bien au-delà du nourrisson de moins de 6 mois souffrant d'émaciation sévère (groupe cible des directives de l'OMS de 2013) aux nourrissons de moins de 6 mois "risquant d'avoir une croissance et un développement insuffisants". Les critères élargis qui permettent d'identifier les nourrissons à risque comprennent : l’indice score z poids-pour-âge (P/A), le périmètre brachial (PB), une croissance sous-optimale, ainsi que les facteurs maternels. Cette clarification sur la manière de définir les nourrissons de moins de 6 mois à risque est bienvenue. Elle permet de combler une lacune majeure de longue date qui a notamment été mise en évidence par les résumés des priorités de recherche publiés récemment. En 2023, l'OMS met l'accent sur les besoins des mères et des nourrissons en matière de santé et de nutrition et y répond, en tant que couple interdépendant, tout comme le fait le parcours de soins MAMI. Le parcours de soins MAMI s'appuie sur la PCIME, comme le fait l'OMS 2023. En fait, l'OMS 2023 développe considérablement les détails des soins cliniques qui, espérons-le, pourront (et même devront) être directement intégrés dans les mises à jour de la PCIME, actuellement en cours sous l’autorité de l'OMS. L'OMS 2023 fournit également des conseils pour faciliter la prise de décision sur le référencement (continuité des soins) en fonction de la situation individuelle de la mère et de l'enfant (soins centrés sur la personne) et des capacités des services de santé - en hospitalisation et en ambulatoire. La prévention et le traitement sont étroitement liés, dans l’approche MAMI autant que dans OMS 2023, grâce à l'identification et à l'action précoces, au suivi de la croissance et à la prise en charge de la santé mentale de la mère et du développement du jeune enfant.

Peu importe le fait que le MAMI ne soit pas explicitement mentionné dans les lignes directrices de l'OMS 2023. Ce qui est important, c'est ce que l'on fait, pas le nom qu'on lui donne. En effet, l'un des inconvénients de notre présentation de l'approche MAMI en tant que "kit" est qu'elle peut être perçue comme une manière autonome, rigide ou non négociable de prodiguer des soins, ce qui n'est pas le cas. Les modalités de mise en œuvre de l’approche MAMI ne se limitent pas à celles qui utilisent explicitement l'ensemble des approches du parcours de soins MAMI. Pour assurer une continuité de soins respectueux et de qualité, ces modalités peuvent revêtir de nombreuses formes différentes. Nous devrions accueillir cette diversité, y être ouverts et la prendre en compte.

Si l’on regarde dans les menus détails, il existe des petites différences entre l'OMS 2023 et l’approche MAMI. Prenons l'exemple du PB. Les directives de l'OMS recommandent pour la première fois d’utiliser le PB (<110mm) chez les nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois, sur la base des dernières évidences disponibles. Le kit du parcours de soins MAMI suggère un seuil moins conservateur : <115 mm pour les nourrissons à partir de 6 semaines et <110 mm pour les nourrissons âgés de moins de 6 semaines. Les différences auxquelles il faut s’attendre concernent les délais, processus, attributions et autorités impliqués dans l'élaboration de recommandations normatives et de guides de mise en œuvre opérationnelle. Pour mettre à jour ces directives de l'OMS, le groupe indépendant¹ a pris en compte les dernières données probantes identifiées par des analyses systématiques et s'est appuyé sur une estimation de l'équilibre des bonnes pratiques (en cas d'absence ou de faiblesse des données probantes), des avantages et des inconvénients, des valeurs et des préférences, de la certitude, des ressources, de l'équité, de l'acceptabilité et de la faisabilité². Dans le kit du parcours de soins MAMI, les seuils de PB ont été proposés dans le contexte d'un manque de directive globale et d'une demande urgente d'orientation de la part des praticiens. Une consultation d'experts, facilitée par ENN, a étudié les données disponibles jusqu'en 2021 (dernière mise à jour), les expériences de mise en œuvre et les considérations opérationnelles pragmatiques. Les guides de mise en œuvre peuvent et doivent souvent aller plus loin que les lignes directrices normatives, par exemple pour combler un manque immédiat lorsque l’absence d’orientation globale entrave la pratique. En effet, en allant plus loin pour répondre aux besoins urgents en temps réel et en documentant le processus et les résultats en cours de route, de telles orientations peuvent soutenir "l'apprentissage par la pratique", en générant des preuves qui peuvent à leur tour informer l'élaboration de lignes directrices normatives. Compte tenu des directives de l'OMS 2023, nous examinerons d'un œil critique les cohérences et les différences "techniques" spécifiques entre l’approches MAMI et les recommandations de l'OMS, afin d'améliorer l'alignement là où nous le pouvons et d'expliquer pourquoi nous ne le pouvons pas, ou pas encore, le cas échéant.

Tout en gardant cela à l'esprit, ne nous attardons pas trop sur les petits détails techniques, mais capitalisons sur les merveilleuses opportunités offertes par ces directives. La publication des directives 2023 de l'OMS marque une phase passionnante de l’approche MAMI (ou nommez-la comme vous voulez). Grâce à nos nombreuses années de travail de fond avec l’approche MAMI, nous sommes fin prêts à soutenir l'adoption de ces directives de l’OMS au niveau national (lorsque cela est souhaité et nécessaire), à assurer la continuité de soins respectueux et de qualité pour les paires mère-enfant à risque, et à tirer des enseignements de ce processus. Si cela peut vous aider, laissez-vous guider par notre définition de l’approche MAMI, mais ne la laissez pas limiter votre façon de voir les choses, votre façon de faire ou d'interpréter ce que font les autres.

Comme le souligne l'OMS 2023, on manque encore de preuves directes, non seulement de ce qui fonctionne, mais aussi de la manière dont cela fonctionne, pour qui et dans quelles circonstances. Le contexte fait et façonne tout - le "comment" de l’approche MAMI sera et devra être différent où que vous soyez, car les réalités sont diverses. Accueillez la diversité des richesses de la vie dans votre production de preuves - ce que nous prévoyons de le faire, à ENN, à travers trois études de cas approfondies sur les soins MAMI au Yémen, au Pakistan et au Sud-Soudan. Nous sommes heureux de partager notre approche pour aider les autres à faire de même et nous serions ravis d'unir nos forces pour apprendre ensemble. Les directives de l’OMS seront gérées comme des "directives vivantes" dynamiques³ - allons-y ensemble.

Cet alignement MAMI/OMS 2023 n'est pas le fruit du hasard. Le kit du parcours de soins MAMI avait été élaboré pour la première fois en 2014. Il avait alors pour but de combler un vide en matière de conseils sur la manière de mettre en pratique la recommandation novatrice des directives de l’OMS de 2013 concernant les soins ambulatoires pour les nourrissons de moins de 6 mois souffrant d'émaciation grave et sans complication. Depuis, la production de données probantes et le lobbying en matière de courtage en politiques stratégiques par de nombreux membres du réseau mondial MAMI ont joué un rôle déterminant dans l'élaboration du contenu des directives de 2023. De mon point de vue, ces nouvelles directives l'OMS ne sont pas seulement une évolution, mais une révolution dans les soins ! Votre travail collectif et votre détermination sans faille à établir des preuves et à attirer l'attention sur les nourrissons à risque de moins de 6 mois et leurs mères ont joué un rôle déterminant dans la réalisation de cet objectif. Un grand merci à vous tous qui avez fait et continuez à faire en sorte que cela se produise.

Si vous souhaitez échanger sur notre approche pour les études de cas, partager la vôtre, ou si vous avez d'autres idées/questions/suggestions, écrivez-nous à l'adresse suivante : mami@ennonline.net

Marie McGrath est directrice technique au sein de Emergency Nutrition Network (ENN). Elle est la responsable technique d'ENN pour la prise en charge des nourrissons de moins de six mois à risque sur le plan nutritionnel et de leurs mères (MAMI) et coprésidente du réseau mondial MAMI. Dans le cadre du projet MAMI, elle prépare également à temps partiel un doctorat à la London School of Hygiene and Tropical Medicine afin d'étudier, au cours d'un essai contrôlé randomisé, les expérimentations de mise en œuvre du parcours de soins MAMI au sein des services de santé en Éthiopie (partenariat entre ENN, LSHTM, l'université de Jimma et GOAL Éthiopie).