FEX 55:
Formation des agents de santé sur la prise en charge de la MAS en milieux hospitalier, Mali
Résumé
Dans cette interview Dr Kanta Malam Issa, coordinateur général de l’ONG ALIMA au Mali, discute avec Ambarka Youssoufane sur l’initiative URENI école pour la formation des agents de santé sur la prise en charge de la Malnutrition Aigue Sévère au Mali. Cette interview complète l’article « Projet URENI Ecole de Dioïla »Formation des personnels de santé à la prise en charge de la Malnutrition Aigüe Sévère (MAS) en milieu hospitalier, paru dans Field Exchange 55.
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Transcriptions
- Ambarka Youssoufane (AY) : Spécialiste régional de la gestion des connaissances d'ENN pour l'Afrique de l'Ouest
- Dr Kanta Malam Issa (KMI) : Coordinateur général de l’ONG ALIMA au Mali
AY : Bonjour chers auditeurs, bienvenue dans ce podcast de ENN Field Exchange 55 je suis Ambarka Hassan Youssoufane, spécialiste régional GSN de connaissance Afrique de l’Ouest et du centre de ENN, aujourd’hui je suis avec Docteur Kanta Malam Issa, coordinateur général de l’ONG Alima Alliance for International Medical Action, au Mali depuis 2015.
Bonjour Docteur,
KMI : Bonjour Ambarka,
AY : Quels sont les objectifs de l’ONG Alima et quelle est la relation entre l’ONG ALIMA et l’ONG AMCP au Mali ?
KMI : Alima a pour vocation la mise en œuvre des activités médicales innovantes dans les pays où la problématique de santé publique est récurrente, notamment les questions de nutrition, de paludisme, et bien sûr la réponse aux urgences et aux épidémies pour des populations victimes, qui sont vulnérables, dans des situations de conflits, de guerre ou de catastrophe naturelle. Un autre objectif c’est justement les échanges opérationnels par rapport à tout ce qui est innovation et recherche médicale, nous sommes là-dessus parce qu’on voudrait justement montrer aux côtés de l’UNICEF et de bien d’autres acteurs humanitaires des choses qui puissent marcher et qui soient simples aussi pour l’accès aux soins des communautés et des populations. Notre objectif majeur est de travailler avec les cadres des pays où la problématique de santé publique est récurrente, et dans ce sens on travaille avec ce qu’on appelle une plateforme des ONGs Nationales avec lesquelles ALIMA travaille dans un certain nombre de pays, du Sahel notamment.
AY : Vous avez écrit tout récemment un article qui sera publié dans Field Exchange 55, et qui concerne le centre de formation en prise en charge de la malnutrition aigüe sévère de l’unité de récupération nutritionnelle intensive URENI école de Dioïla au Mali. Pouvez-vous nous expliquer brièvement le concept de URENI école ?
KMI : URENI école il y a deux mots : ce qu’on appelle URENI, qui est un terme issu de la prise en charge de la malnutrition aigüe sévère en hospitalisation. URENI c’est Unité de Récupération Nutritionnelle Intensive, donc c’est vraiment une Unité de prise en charge de la malnutrition aigüe sévère avec complications médicales, en hospitalisation. Et école c’est un lieu de formation et de stage. Nous avons au Mali vu un certain nombre d’expériences et de contextes vécus, et qu’il fallait maintenant trouver un centre pour former de façon pratique les agents de santé, médecins et infirmiers, pour qu’ils soient aptes à faire une prise en charge en hospitalisation. C’est parti du constat que malgré les protocoles nationaux des pays, de tous les pays avec une problématique de malnutrition et du Mali en particulier, il y a des failles, des failles surtout dans la partie pratique de la prise en charge des malades en hospitalisation. Nous avons travaillé à partir de là, des problèmes constatés pour que les agents soient beaucoup plus outillés de façon pratique, j’insiste sur le mot pratique.
AY : Et depuis quand cette approche a été mise en place au Mali, et comment est-elle financée ?
KMI : Le concept est mis en place depuis 2015 au Mali, depuis août exactement donc jusqu’à ce jour, donc depuis deux ans, et cela a été lancé notamment par nos partenaires, UNICEF et ???, qui sont les acteurs pour le financement de la nutrition au Mali.
AY : Pouvez-vous nous décrire brièvement les étapes de la formation au niveau de ce centre de formation ?
KMI : La formation se fait sur une durée de stage de trois semaines, et à chaque stage on fait venir un certain nombre de districts sanitaires du Mali. Donc ça vise tous les districts sanitaires du Mali, il n’y a pas de spécificité régionale. On focus justement les districts qui n’ont pas de partenaires, c’était l’idée de départ. Au niveau de chaque promotion qui arrive pour un stage de 3 semaines il y a des médecins et des infirmiers, trois personnes par district sanitaire, pour avoir en moyenne 3 à 4 districts à chaque stage. Par convention on peut aller jusqu’à 12 personnes que l’on peut encadrer au sein de l’URENI école de Dioïla. Il y a environ 65 districts sanitaires au Mali et nous ciblons tous ces districts, avec une priorité de départ de former les districts qui n’ont pas de partenaires d’appui pour la prise en charge de la malnutrition
AY : Donc on peut dire que la cible de votre formation c’est des centres de santé qui ne bénéficient pas d’un autre appui institutionnel de la part des ONG ?
KMI : Non en termes de ciblage cela cible tous les districts sanitaires, tous les personnels qui viennent directement de la prise en charge de la malnutrition. On ne peut que faire un chronogramme des étapes de la formation, on ne peut pas former tous les districts du Mali c’est beaucoup, plus de 60, sur la période on ne peut que cibler en priorité là où il y a le plus de besoin.
AY : A cette date vous avez pu former environ combien de personnes ?
KMI : Nous avons pu former environ 260 personnels de santé de ces URENI, dont environ 60 médecins et le reste ce sont des infirmiers, qui viennent d’environ une quarantaine de districts sanitaires.
AY : En dehors de cette approche URENI école quelles autres approches de formation ou de renforcement des capacités existent au Mali en matière de prise en charge de la malnutrition ?
KMI : Il y a déjà plusieurs canaux de formation des agents de santé ou des agents qui interviennent dans la prise en charge de la malnutrition, notamment des formations sur le protocole national de prise en charge via les circuits du Ministère de la Santé ou de la Division Nutrition, il y a d’autres canaux notamment d’autres partenaires techniques, et notamment UNICEF qui est le chef de file de la prise en charge de la malnutrition aigüe sévère, et bien sûr il y a d’autres canaux de formation, d’autres partenaires, d’autres ONG, mais ces canaux restent quand même assez théoriques sur le concept et le protocole national de prise en charge de la malnutrition.
Je disais au début de cette émission c’est un volet très pratique que nous avons voulu mettre en place pour montrer qu’au niveau prise en charge hospitalière il va falloir insister sur la pratique. Et donc c’est assez large comme paquet mais pendant les 3 semaines de leur stage pratique ils arrivent à voir tout cela, et très souvent ils atteignent les objectifs.
AY : A vous écouter on a l’impression que vous mettez effectivement le paquet sur le côté pratique de la formation, est ce que vous diriez que cette formation, cette approche URENI école représente une évolution, une étape supérieure par rapport à la formation et aux renforcements des capacités comme cela avait l’habitude d’être fait avant ?
KMI : Tout à fait, nous pensons qu’en plus de la formation théorique que les agents reçoivent sur la prise en charge de la malnutrition cette formation à l’URENI école est un atout supplémentaire parce que quoi qu’on dise lors de la formation théorique cela reste vague, cela ne donne pas assez de temps au personnel formé au cours des formations d’une semaine, parce que les autres formations au mieux c’est une semaine, sinon même c’est une journée ou deux jours comme ça. Mais cette formation de trois semaines donne plus de temps, là où il y a le plus de problèmes. Parce que c’est en hospitalisation qu’il y a le maximum de malades qui vont très mal, et des malades qui ont le risque de mourir. Donc pour éviter ces décès il faut mettre l’accent sur l’hospitalisation des enfants malnutris. C’est en cela que c’est différent des autres formations.
AY : Est-ce qu’on peut parler de risque de duplication entre les différentes approches de formation et de renforcement des capacités qui existe au niveau du Mali, si oui est ce qu’il y a une certaine coordination pour la sélection des participants au niveau de la formation ?
KMI : Non pas du tout il n’y a pas de duplication, c’est plutôt une continuité dans la formation des agents. Les niveaux sont différents. Et la plupart des formations que les gens reçoivent ici c’est un peu général sur le protocole, tandis que celle au sein de l’URENI est très spécifique sur l’hospitalisation. Donc il n’y a pas de duplication, mais plutôt une complémentarité qui est assez importante.
Par rapport à la sélection des stagiaires cela se fait sur la base d’un chronogramme bien pré-défini à l’avance avec tous les partenaires impliqués dans ce processus, notamment la Division Nutrition, donc la Direction Nationale de la Santé du Mali à travers sa division Nutrition, et bien sûr le partenaire UNICEF qui est en même temps financier. Donc ce chronogramme est très bien géré et à l’avance les districts qui doivent passer sont connus, et le message est passé aux différents districts bénéficiaires qui eux doivent faire la sélection du personnel qui doit venir à l’URENI école, notamment 1 à deux médecins, 2 à 4 infirmiers à chaque fois, en fonction des disponibilités. Mais nous insistons tous, Alima comme UNICEF et la Division Nutrition que le personnel qui doit passer doit être du personnel dédié à l’URENI, qui vont intervenir directement au sein de l’URENI à l’issue de la formation ou au pire des cas du personnel de la pédiatrie parce que souvent dans certains districts il est difficile de séparer la partie URENI qui s’occupe de la malnutrition sévère aigüe avec complication du volet pédiatrie en général. De toutes les façons c’est un atout pour ce district si le personnel de pédiatrie en général vient passer le stage.
AY : Est-ce qu’on peut dire qu’il y a une collaboration franche avec les centres de santé pour répondre à cette exigence de sélection du personnel ?
KMI : Ah oui absolument c’est eux qui valident nous on n’a que l’information « c’est le district X qui doit passer le mois prochain ». C’est au district d’identifier les personnels qui doivent passer, il y a une collaboration tout à fait claire à ce niveau-là.
AY : Tout à l’heure vous parliez du contexte dans lequel vous avez mis en place cette approche, est-ce que vous avez été inspiré par un cas qui aurait été fait ailleurs ?
KMI : Je disais en introduction un des objectifs d’Alima c’est l’innovation aussi. Je n’ai pas connaissance d’une inspiration d’un modèle quelque part, c’est venu de nos expériences, des différents constats que nous faisons dans des contextes divers et variés mais plus spécifiquement au Mali. Donc l’idée est venue vraiment de ces réflexions perpétuelles que nous avons en nous en tant qu’ALIMA de pouvoir innover à chaque fois face à des problématiques majeures de dire « ok qu’est-ce qu’il faut faire ». Donc à ce moment l’idée d’URENI école est venue, ce n’est pas quelque chose qui a été vu quelque part, c’est vraiment très original à Alima.
AY : Donc on peut parler d’innovation pour s’adapter au terrain ?
KMI : Exactement.
AY : Est-ce que Alima a utilisé cet exemple dans un autre contexte ou dans un autre pays ?
KMI : Ça a commencé il y a deux ans. Il y a un engouement certain, très visible, au niveau national Mali, mais il y a aussi de plus en plus d’engouement dans d’autres contextes, dans d’autres pays. Les gens commencent à s’y intéresser, mais je pense qu’il y a déjà un certain nombre de pays qui commencent à s’intéresser à cela, je pense qu’il y a le Tchad, il me semble qu’au Nigéria aussi il y a de plus en plus l’idée aussi. Oui que cela fait son petit bonhomme de chemin au Mali d’abord, au Mali on réfléchit est ce que cela sera le seul centre de formation, est ce qu’il y en aura d’autres je ne saurai le dire mais en tout cas ce qui est sûr et certain c’est qu’il y a un engouement certain par rapport à ce centre de formation.
AY : Vous qui avez participé à la mise en place de ce centre au niveau du Mali, quels contextes particuliers pensez-vous être nécessaires ou qui puissent exiger la mise en place d’un tel centre au niveau d’un pays ?
KMI : Mali le contexte en termes de prévalence de la malnutrition, la problématique de santé publique qu’est la nutrition dans un contexte de rareté des ressources humaines, en nombre et en qualité, ce sont des éléments qui ont concouru à ce genre de réflexions et bien sûr et bien sûr dans un souci de pérennisation et d’intégration de cette activité dans les structure de santé. Ce sont des éléments qui ont amené à réfléchir à ce centre de formation pour qu’il y ait plus de pérennité. Et donc ça ce sont les éléments de bases précurseurs qui ont guidé à la mise en œuvre de cet URENI école et dans beaucoup d’autre pays du Sahel qui subissent la problématique de malnutrition je pense que c’est bien indiqué que ce genre de centres soit mis en place.
AY : L’initiative URENI école se concentre sur la formation du personnel sur le terrain, le renforcement des capacités du personnel de santé. Mais qu’en est-il de la formation initiale du personnel de santé, Est-ce que Alima a une approche ou une action en ce sens ?
KMI : La formation initiale des personnels de santé ne relève pas des prérogatives d’ALIMA, nous ne sommes qu’une ONG, un ONG humanitaire c’est-à-dire nous intervenons aux côtés du Ministère de Santé Publique pour répondre à des problématiques aigües et donc former des agents dès le début des formations dans les écoles de santé n’est pas notre vocation. Mais par contre vu l’expérience de cette URENI école, nous nous posons pas mal de questions sur les perspectives, et nous réfléchissons constamment avec nos autres partenaires notamment du Ministère de la Santé sur l’ancrage à donner dans le futur à cet URENI école : Est-ce qu’il ne faudrait pas discuter avec les écoles de santé notamment l’université, la faculté de Médecine, pour donner un ancrage qui soit utile pour que les écoles de santé de façon générale et la faculté de Médecine, est-ce qu’il ne serait pas mieux justement de pouvoir revoir le cours de leur formation déjà dans les écoles pour que ce genre de notions leur soient données. Cela pose la question de revisiter les curricula des écoles de santé et de faculté de Médecine qui forment les médecins et les agents de santé.
AY : Par rapport justement à cette question est ce que vous avez eu des échos, des réponses de la part des autorités compétentes en la matière ?
KMI : On n’a pas abordé spécifiquement la question avec ces gens, je disais que nous avons d’abord cet objectif de former les gens pour pouvoir garantir une prise en charge de qualité mais au cours de cette formation nous avons un cadre de rencontres et d’échanges. C’est ce qu’on appelle le comité de pilotage URENI. Au cours de ces réunions du comité de pilotage nous évoquons toutes ces questions là. Dans ce comité de pilotage il y a beaucoup d’acteurs. Il y a les cadres du Ministère de la Santé, mais il y a aussi des pédiatres, qui sont parfois dans les écoles de médecine ou dans les écoles de santé. Donc ces gens sont censés relayer le même message et donc ce processus n’est pas entamé en termes d’appropriation de l’URENI école par l’Etat. Mais ça fait son petit bonhomme de chemin, si l’Etat a la volonté et les moyens je pense que c’est quelque chose de faisable, mais pour l’instant nous ne devons pas mettre la charrue avant les bœufs, nous allons faire en sorte ensemble que cette école qui est déjà très appréciée puisse continuer de former les agents de santé et que les résultats sur le terrain soient palpables, c’est-à-dire qu’il faut suivre ces gens déjà formés à l’URENI école pour qu’on s’assure qu’ils mettent en œuvre effectivement ce qu’ils ont appris et donc parallèlement commencer à engager ces discussions dans ce processus d’appropriation de cet URENI école par l’Etat. Et ça ce n’est pas une question de court terme mais plutôt à moyen ou à long terme.
AY : Vous parliez tout à l’heure d’un comité de pilotage de l’URENI école de Dioïla au cours duquel certaines questions sont abordées. Est-ce qu’au-delà de l’URENI école il existe un cadre de coordination qui inclut d’autres acteurs notamment étatiques où des questions de nutrition ou d’innovation puissent être évoqués ?
KMI : Spécifiquement pour l’URENI Ecole c’est ce comité de pilotage au cours duquel il y a tous les acteurs, notamment les acteurs techniques que nous sommes, les acteurs comme l’Etat, et il y a aussi les partenaires financiers comme l’UNICEF, ECHO et bientôt il y aura d’autres partenaires financiers qui se sont mobilisés pour nous financer pour la suite, notamment OFDA et la Fondation Orange. Donc tous ces acteurs vont faire partie du comité de pilotage pour discuter. Il y a d’autres cadres de discussion sur la nutrition, au cours desquels on échange et on informe les gens. C’est notamment le cluster Nutrition, qui existe depuis la nuit des temps, depuis que la problématique de prise en charge de la malnutrition a commencé au Mali, donc c’est aussi des moments pour discuter de ce genre de problématiques. Mais très spécifiquement l’URENI école c’est lors du comité de pilotage où c’est assez intéressant d’avoir tous les partenaires, où tu sens une vraie volonté à pouvoir s’approprier cette activité par les différents acteurs impliqués.
AY : Pour revenir à l’article URENI école de Dioïla, vous avez noté dans cet article un lien entre la situation sécuritaire au Mali actuellement, depuis 2012, et la faible capacité du gouvernement à fournir des soins de santé de qualité à la population. Pouvez-vous nous donner davantage d’éléments de contexte sur ce lien ?
KMI :Vous savez au Mali comme ailleurs dès qu’on dit qu’il y a crise, crise sécuritaire, guerre, cela déstabilise les structures étatiques. Donc qui dit déstabilisation dit non fonctionnement des structures. Donc pour ce qui concerne le volet santé, ce système a connu une déstabilisation depuis la crise de 2012. Notamment en ce qui concerne la désertion des services de santé par le personnel, aussi tout ce qui est système d’approvisionnement de médicaments et de matériels médicaux, même infrastructures qui sont parfois détruites dans la plupart des centres de santé du Nord Mali. En ce sens oui la crise a déstabilisé les services de santé.
AY : Un autre lien que vous faisiez dans cet article est le taux de natalité assez élevé, l’accroissement naturel assez élevé au Mali et la problématique de la malnutrition. Comment faites-vous ce lien ?
KMI : Le Mali fait partie des pays qui a les plus forts taux de croissance, avec en moyenne 7 enfants par femme, ce qui est assez élevé. En termes de taille de ménage, cela devient problématique, quand on sait qu’en termes de niveau socio-économiques et de revenu de ménage, cela ne suit pas. On peut imaginer qu’il y a plus de besoins mais moins de ressources pour répondre aux besoins. Donc c’est exactement ça la situation au Mali, en termes d’accès aux soins, à l’alimentation, cela devient problématique. Ces deux facteurs, pour ne parler que d’eux, combinés, vont inexorablement contribuer à la dégradation de la situation nutritionnelle des populations et notamment des enfants qui sont les plus vulnérables.
AY : Comment est-ce que l’impact URENI école a eu un impact ou a changé le procédé de formation, notamment au niveau des coûts ? Est-ce que cela a eu un impact sur les coûts de formations ?
KMI : Ce n’est pas quelque chose que nous avons évalué nous, mais il faudrait se rendre à l’évidence : de toutes les façons, URENI école ou prise en charge hospitalière a un coût. Cela a un coût parce que cela demande plus de ressources humaines, plus de temps, plus de médicaments, plus de matériel. Il ne faut pas que les gens perdent de vue que c’est dans les structures hospitalières qu’on évite le plus de décès, parce que normalement un malade malnutri aigu sévère avec complications médicales qui n’arrive pas à avoir des soins de qualité, il y a presque une probabilité de 100% pour qu’il décède. Donc ce qu’on gagne en mettant toutes ces ressources au niveau hospitalier c’est justement d’éviter les décès. Les ressources qu’on utilise pour la formation ce ne sont pas des ressources coûteuses, ce sont des cadres maliens qui accompagnent les stagiaires. On a juste augmenté le plateau technique et le nombre de ressources humaines pour encadrer ces personnels qui arrivent. On fait des bilans de ces infirmiers et ces personnels qui arrivent avec leurs pairs qui sont eux habitués et expérimentés par rapport à la Prise en Charge de la Malnutrition Sévère et qui les accompagnent.
AY : Vous disiez que cette approche est soutenue et financée par certains bailleurs de fonds, notamment UNICEF et ECHO. Est-ce qu’il existe à cette date une approche pour rendre cette initiative plus durable, avez-vous des indications de financements à plus long terme ?
KMI : Pour le volet financement cela se discute. Nous venons de boucler deux phases de financements initiales avec des financement UNICEF combinés avec des financements ECHO, nous venons aussi d’avoir d’autres financements parce qu’il y a d’autres partenaires intéressés pour nous financer : OFDA, les fonds américains, et la fondation Orange à partir du mois d’août. Effectivement il y a des discussions sur la pérennité de ces financements. Au sein du comité de pilotage il y a des discussions pour réfléchir à comment l’Etat Malien peut intégrer le coût de cette formation au sein du budget national. On espère que d’ici la fin de la troisième phase de formation qui va durer un peu plus de 12 mois on aura le temps de réfléchir à la possibilité de l’appropriation du financement par l’Etat Malien ou par d’autres fonds de développement que cela pourrait intéresser.
AY : Quel rôle joue le Ministère de la Santé Publique dans cette approche ?
KMI : Le rôle de disponibiliser les ressources humaines, le rôle de disponibiliser la structure, la structure nous ne l’avons pas construite nous-mêmes, c’est la structure de l’Etat. Le médecin chef de district de Dioïla était impliqué depuis le début. Les gens savent que pour pouvoir booster les indicateurs de santé, il faut fournir des soins de qualité. Pour faire baisser la mortalité des enfants de moins de 5 ans, il faut investir sur les ressources humaines. L’Etat a donné son accord, il a disponibilisé des ressources humaines. Mieux encore l’Etat continue de piloter, de fédérer tous les acteurs autour de l’URENI école en présidant le comité de pilotage. L’Etat essaie de cadrer, ce qui est une bonne chose et de montrer à quel point ils sont intéressés par cette approche. Il joue pleinement son rôle de mon point de vue. Il reste juste la partie financement qui n’est pas non plus impossible pour l’Etat Malien. C’est un travail qui ne se fait pas tout de suite à la volée, mais qui prend du temps, qui a besoin d’être réfléchi mûrement pour qu’en termes de processus de budgétisation toutes les étapes soient évaluées, que le plaidoyer soit fait pour que cela soit pris en compte dans le budget national.
AY : L’approche URENI école semble être bien accepté au Mali, est ce que vous conseilleriez à d’autres pays d’adopter une telle initiative pour la prise en charge de la malnutrition ?
KMI : Absolument. C’est un outil qui permet de répondre à des besoins rapides de renforcement des capacités des personnels en hospitalisation. Je pense que c’est quelque chose qu’on peut répliquer dans tous ces pays où la problématique de la prise en charge de la malnutrition par les agents de l’Etat se pose avec acuité. C’est bien faisable.
AY : Quel conseil donneriez-vous à un pays qui voudrait mettre en place une telle approche ?
KMI : Que les gens aient la volonté de la mettre en œuvre. Se dire qu’on ne peut éviter les décès qu’en offrant des ressources humaines de qualité. C’est cette prise de conscience qu’on doit tous avoir sur la prise en charge de la malnutrition. C’est une question de volonté de tous les acteurs impliqués dans la nutrition.
AY : Quels ont été les facteurs de réussite au Mali ?
KMI : D’abord c’est l’engagement de l’Etat. L’engagement du Ministère de la Santé à travers sa Division Nutrition. Et aussi l’engagement et la disponibilité des partenaires techniques et financiers. Et bien sûr nous ALIMA et notre partenaire AMCP, notre volonté à montrer qu’il est possible de faire autrement. Et avec l’appui des partenaires que je viens de citer, cela a été possible.
AY : Quelle serait une approche holistique et durable pour faire face à cette question ?
KMI : Justement parce qu’il y a un turn over important des agents de l’Etat il faut continuer à former tout le monde. Même si on arrive à former tous les agents des URENI du Mali, c’est cyclique, il faut continuer à former les gens.
Quel que soit l’endroit où se trouvera un staff malien formé c’est un acquis, les acquis on ne les perd pas. Il reste toujours malien et s’investira partout où il se trouvera pour la santé des Maliens. Donc cela ne se perd pas. L’autre chose c’est de réfléchir à la refonte des curricula de formation des agents de santé pour intégrer la prise en charge de la malnutrition aigüe, au niveau communautaire mais aussi surtout au niveau hospitalier, afin que les agents de santé qui sortent des écoles soient en mesure de faire des prises en charge de qualité. Donc voilà les éléments qui pourraient permettre de répondre à ces problématiques de mutations ou de turn over des agents de santé.
AY : Merci bien Mr Kanta Malam Issa de partager avec nous votre expérience sur l’initiative de l’URENI école de Dioïla au Mali. Je vous souhaite très bon courage pour la suite de vos travaux et espère une autre opportunité de pouvoir discuter avec vous. Je voudrais également remercier nos auditeurs pour avoir écouté ce podcast, qui fait partie d’une série de podcasts initiée par ENN pour accompagner notre publication de Field Exchange 55. Comme toujours nous nous réjouissons de recevoir vos contributions et expériences de mise en œuvre d’actions de nutrition.
- Ambarka Youssoufane (AY) : Knowledge Management Specialise, West Africa at ENN
- Dr Kanta Malam Issa (KMI) : General Coordinator at ALIMA, Mali
AY: Hello dear listeners, welcome to this podcast of ENN Field Exchange 55. I am Ambarka Hassan Youssoufane, GSN West Africa Regional Specialist and ENN Center. Today I am with Doctor Kanta Malam Issa, General Coordinator of the NGO ALIMA, The Alliance for International Medical Action, in Mali since 2015.
Good morning, doctor!
KMI: Hello Ambarka.
AY: What are the objectives of the NGO ALIMA, and what is its relationship with GCAP NGOs in Mali?
KMI: ALIMA's mission is to implement innovative medical practices in countries with recurring public health problems such as malnutrition and malaria. Of course, we must also respond to epidemics and emergencies - conflicts, wars, and natural disasters - and help the vulnerable populations impacted by them. ALIMA also aims to facilitate exchanges related to medical innovation and research. Those exchanges allow us to show UNICEF and other humanitarian organisations potentially effective practices that they can use in their work caring for communities and populations. Our main goal is to work with leaders in countries where public health problems recur. We're therefore working with what we call a platform of national NGOs. ALIMA works in multiple countries, chiefly in the Sahel.
AY: You recently wrote an article, which will appear in Field Exchange 55, about the Severe Acute Malnutrition Training Centre, or URENI School, in the Intensive Nutritional Recovery Unit in in Dioïla, Mali. Can you briefly explain the concept of the URENI School?
KMI: There are two words in "URENI School": what we call URENI, which refers to management of severe acute malnutrition in hospitals. URENI is the French acronym for Intensive Nutritional Recovery Unit, so it's really an inpatient unit that treats severe acute malnutrition with medical complications. And a school is a place for education and on-the-job training. In Mali, we've seen a range of situations and experiences. We knew we had to find a place that could offer practical training for healthcare providers, doctors and nurses, so that they're able to care for hospitalized patients. It all started with the observation that all the countries affected by malnutrition have national protocols to address it. Nonetheless, in all of those countries, and Mali in particular, there are serious problems caring for malnourished patients in hospitals. That was the starting point for our work, so we want to ensure that providers are better equipped to provide practical care. I emphasize the word "practical."
AY: And when was this approach implemented in Mali, and how is it funded?
KMI: The approach was adopted in Mali in August 2015, and is still in place today, so two years. And it was launched by our partners, including UNICEF and ???, the primary funders of nutrition programs in Mali.
AY: Could you briefly describe the training at the URENI School?
KMI: Training consists of a three-week course, and we bring in health care providers from several health districts in Mali for each course. So, it targets all health districts in Mali, and is not specific to one region. We focus specifically on the districts that lack partners, which was the initial idea. Each class comes to the centre for the three-week course. Classes consist of doctors and nurses, typically three people each from an average 3 to 4 districts. According to our contract, we have as many as 12 people in training at the URENI School in Dioïla. There are about 65 districts in Mali and we're targeting all of them. Our top priority is targeting districts without partners to help with malnutrition care.
AY: So, you could say that your training targets health centres that do not receive institutional support from NGOs?
KMI: No, we're targeting all health districts, and the health care providers who have been caring for malnourished patients before they come the URENI School. All we can do is create a training timetable. We can't provide training all districts in Mali – there are so many, more than 60. Our timeframe only allows us to prioritize districts with the greatest need.
AY: Approximately how many people have you trained to date?
KMI: We have been able to train approximately 260 healthcare workers at the URENIs, roughly 60 doctors and 200 nurses. This group represents about 40 health districts.
AY: Apart from the URENI School approach, what other training or capacity-building strategies for addressing malnutrition are in place in Mali?
KMI: There are already several training channels for health care providers who treat malnutrition. For example, the Malian Ministry of Health and the Nutrition Division offer training on the national protocol. Other organisations offering training include technical partners such as UNICEF, which is the leader in treating severe acute malnutrition. Of course, other partners and NGOs offer training, but it remains theoretical and doesn't specifically address the national malnutrition care protocol.
I said at the start of this show that we wanted to implement a very practical component, to show the emphasis on practice in hospitals. And that's a substantial topic, but URENI students have three weeks of hands-on training, and almost all of them achieve their training goals.
AY: Listening to you, it seems that you designed the training course to be practical. Would you say that this training, this URENI School approach is an improvement over the typical training and capacity building activities available to Malian health care providers previously?
KMI: Yes, we believe that the malnutrition care training that students receive at the URENI School adds great value to their theoretical training. The problem with the other approach is that the training was short, no more than a week, and was vague. But this three-week course devotes more time to training providers, and focuses on the worst problems. Providers will see the most malnourished patients in hospitals, and the sickest ones, who are at risk of dying. So, to prevent these patients from dying, we must focus on inpatient treatment of malnourished children. This is what distinguishes the URENI School program from other training.
AY: Can we talk about risk of overlap between the different training and capacity-building strategies in Mali? If, yes, is there is some coordination in the selection of participants for training?
KMI: No, not at all, there is no overlap. Rather, there is continuity in the training of providers, though the levels are different. And most of the training that people get here is fairly general and about the national protocol, whereas URENI training addresses inpatient care specifically. So, there is no overlap, but rather, the various training programs complement each other, which is quite important.
As for how we select trainees, we use a timetable that we've set in advance, consulting with all the partners involved in this process. The chief partners are the Nutrition Division, and thus the Malian Ministry of Health, and of course our partner UNICEF, which also a funder. So, this timetable is very effective, and we know in advance the districts where staff need training. We inform those beneficiary districts that they should select the personnel to come to the URENI School: 1-2 doctors and 2-4 nurses each time, depending on availability. But we all insist – ALIMA, UNICEF, and the Nutrition Division – that the providers who come for training must be dedicated to URENI, and will work directly with URENI units after completing training. Or they must be paediatric staff. In some districts, it's often difficult to separate URENI, care of patients with severe acute malnutrition and complications, from general paediatrics. Either way, the district benefits if their general paediatric staff come for training.
AY: Would you say that ALIMA coordinates with health centres to select the right health care providers to receive training?
KMI: Oh yes, absolutely. They're the ones that approve us – we only have the information that X district should be coming through next month. It's up to the district to identify the providers who should attend, and the process is transparent to everyone.
AY: Earlier you discussed the context in which ALIMA implemented this approach. Were you inspired by another program that was implemented elsewhere?
I said in my introduction that one of ALIMA's goals is innovation. The URENI School wasn't inspired by a model elsewhere, as far as I know. It came from our experiences, the different observations that we've made in various contexts, but more specifically in Mali. So, the idea really came our constant concern for ALIMA's ability to innovate each time we're faced with major problems – to say, "OK, what should we do?" So, when that we had the idea for the URENI School, it wasn't something that we had seen elsewhere. It's really very unique to ALIMA.
AY: So, we can say the innovation was to adapt on the ground?
KMI: Exactly.
AY: Has ALIMA used the URENI School as a model for another context or country?
KMI: We started to do that two years ago. There's a great, very visible commitment to ALIMA's work in Mali, but that commitment is growing and spreading to other countries with different circumstances. People started to show an interested, but I think that there's already a certain number of countries who are starting show interest, too. I think Chad is one of them, and I think that Nigeria is considering the idea more and more, too. Yes, it's progressing well in Mali to start, so we're asking, will this be the only training centre? Will there be others? I don't yet know how to answer that, but at any rate, there's definitely a commitment to this training centre.
AY: As someone who participated in creating the centre in Mali, what specific contexts do you think are necessary, or could necessitate the creation of a centre like this to provide training nationally?
KMI: In Mali, the context is the prevalence of malnutrition, and the public health problem of nutrition amid the poverty of human resources, in number and in quality. These are the factors that led us to address malnutrition, but always – always worrying about how to make our response viable, and integrating it into health care facilities. Those were the factors that led us to conceive a permanent training centre. And therefore, these are the essential factors that motivated us to create the URENI School. I think it's quite appropriate to create similar centres in many other countries in the Sahel with heavy burdens of malnutrition.
AY: The URENI School initiative focuses on training the staff in the field, improving the capacity of health care providers. But what is there in terms of initial healthcare provider training? Does ALIMA have a specific approach or strategy?
KMI: We don't provide the initial training of aspiring health care providers. We're just an NGO, a humanitarian NGO, so we partner with the Ministry of Public Health to respond to acute needs. Training health care providers in professional education programs isn't part of our mission. But considering the backdrop of the URENI School, we often question perspectives, and consult with our partners, such as the Ministry of Health, about how to integrate the URENI School in the future. Shouldn't we be consulting with the schools training healthcare providers, including the university and the medical school, to provide useful input to them? Wouldn't it be better to be able to review existing training courses and seek opportunities to integrate our experience into them? That raises the question of revising curricula in schools for healthcare providers and the medical school, which are training doctors and healthcare providers.
AY: Related to that question, have you had any response from Malian health care authorities?
KMI: We've never specifically asked them. I'd say that our first objective is to train health care staff so they can provide quality healthcare. The training courses, however, provide a useful framework for meetings and exchanges. There is what we call the URENI Steering Committee. We discuss all these issues during meetings of the Steering Committee. They are many people involved in the Committee. There are the officials from the Ministry of Health, but there are also paediatricians, sometimes from medical schools or health care school programs. So, these people are tasked with sending the same message, which is not that the Malian government is taking over the URENI School. But it's progressing well. If the government has the will and the means I think it becomes possible, but we shouldn't put the cart before the horse yet. We're working together to ensure that the school, which has already built a strong reputation, can continue to train healthcare providers, and achieve tangible results in the field. We must therefore follow the providers who have already been trained at the URENI School, ensuring that they implement what they've learned. We thus begin to discuss the process of how the government is taking over the URENI School. And that is not a short-term question, but a medium- or long-term one.
AY: Just now, you were speaking about a Steering Committee at the URENI School in Dioïla, which considers various issues. Is there a coordinating framework outside of the URENI School that includes other actors, such as public officials, that can address issues related to nutrition and innovation?
KMI: The Steering Committee is the forum that allows the parties to discuss issues related to the URENI School. The technical parties, such as the government, and funders such as UNICEF and ECHO are key participants in the Steering Committee. We will soon be mobilizing other funders to support us going forward, such as OFDA and the Orange Foundation. So, all of these parties will participate in Steering Committee discussions. There are other frameworks for discussing nutrition, where we share ideas and keep people up to date. Most notably, there's the Nutrition Cluster, which dates back to the first efforts to address malnutrition in Mali. The Cluster provides opportunities to discuss important issues. But I should note that the URENI School is separate from the Steering Committee. The Committee includes representatives from all of the partners, and their genuine desire to take action is palpable.
AY: Let's return to the article on the URENI School in Dioïla. You noted in a link between the security situation in Mali since 2012, and the poor capacity of the government to provide quality healthcare to the population. Can you tell us more about how the two problems are connected?
KMI: You know that in Mali, just like everywhere, any time you say that there's a crisis – a security crisis or a war – that destabilizes government institutions. So, when you say "destabilization," you're saying "non-functioning institutions." So, the healthcare system has been destabilized since the crisis in 2012. Specifically, some providers have abandoned healthcare facilities, as well as the system that supplies medicines and goods. Another issue is the destruction of infrastructure in many healthcare facilities in northern Mali. In that sense, yes, the crisis has destabilized healthcare services.
AY: Another link that you made in this article is between the rather high birth rate, the relatively high natural growth of the Malian population, and the problem of malnutrition. How do you make this connection?
KMI: Mali is one of the countries with the highest rates of population growth, with an average of 7 children per woman, which is quite high. Large families become a problem, as we know that they limit a family's socioeconomic level and household income. We can imagine that there are greater needs but fewer resources to meet them. So, this is exactly the problem Mali faces. Large families pose challenges in ensuring access to healthcare and food. These two factors alone and combined, will inevitably contribute to the deterioration of the nutritional status of populations, especially of children, who are most vulnerable.
AY: How has the URENI School impacted or changed training methods, particularly the costs of training? Has URENI affected the costs of training?
KMI: We haven't measured costs ourselves, but we should look at the evidence: anyway, both the URENI School and hospital cost money. Each requires more human resources, time, and materials, and hospitals use more medications. People should remember that hospital care is how we prevent most deaths. Nearly 100% of patients with severe acute malnutrition and medical complications who don't receive quality care will die. So, we win by dedicating all these resources to hospitals, precisely to prevent deaths. The resources that we dedicate to training aren't expensive, and Malian officials are supporting trainees. We just enhanced the technical platform and increased the training staff to support new trainees. We assess the nurses and other health care providers who come for training. They are experienced and used to caring for and supporting severely malnourished patients.
AY: You said that this approach is supported and funded by various donors, including UNICEF and ECHO. Does ALIMA have a strategy in place to make this initiative more sustainable, do you know if there will be long-term funding?
KMI: We're discussing the question of funding. Two initial grants, from UNICEF and ECHO have just ended. However, we recently secured new funding, which will begin in August, from other donors: OFDA and other US funders, and the Orange Foundation. We are also discussing the sustainability of these new funding sources. The Steering Committee is also considering how the Malian government can include the cost of this training in the national budget. We hope that we'll be able to consider funding from the Malian government or other donors by the time the third phase of training ends. That phase will last just over 12 months.
AY: What is the role of the Ministry of Public Health in ALIMA's strategy?
KMI: The Ministry provides staff and facilities, which ALIMA didn't build itself. We're using government facilities to conduct the training. The Chief District Physician for Dioïla has been involved in training from the start. People know that we need to provide quality healthcare in order to improve outcomes. We need to invest in staff in order to lower the mortality rate of children under five. The Malian government has agreed, and has provided some staff. Moreover, government officials continue to play leading roles on the Steering Committee, creating consensus among all stakeholders to support the URENI School. The government provides a framework for URENI, which is a positive demonstration of its interest in the problem of malnutrition. I think the government is fully meeting its responsibilities. There's also the issue of contributing funds to support the URENI School, which the Malian government can now afford. The school can't be funded right away; that takes time, and requires careful consideration. Each stage in the process of setting the national health care budget requires evaluation and advocacy.
AY: The URENI School's strategy seems to be well received in Mali. Would you advise other countries to adopt similar initiatives for managing malnutrition?
KMI: Absolutely. This kind of training is a tool that can respond to fast-changing need to build improve the capacity of hospital staff. I think it's something that we can replicate in all countries where governments face grave problems responding to severe malnutrition. This is very feasible.
AY: What advice would you give to a country wishing to implement such an approach?
KMI: That people must have the will to implement it. I'd say that we can prevent needless deaths by ensuring the quality of health care providers. Everyone who responds to malnutrition must understand this. It's a question of will for stakeholders working on nutrition problems.
AY: What factors promoted success in Mali?
KMI: First, the commitment of the government. The commitment of the Ministry of Health through its Nutrition Division. Also, the commitment and availability of technical and financial partners. And of course, we at ALIMA and our partner GCAP, have a strong desire to show that it is possible to change and improve. And with the support of the partners that I have just mentioned, this has been possible.
AY: What would be a holistic and sustainable strategy for dealing with severe malnutrition?
KMI: Government suffers from significant staff turnover, so we must continue to train everyone. Even if we can train all of the Malian health care providers who work in URENI in Mali, it's cyclical, so we must continue to train new providers.
It doesn't matter where a trainee works within Mali. We can't lose what we've achieved, so the benefits endure. Trainees will always be Malian, and will remain committed, wherever they are, to the health of their compatriots. The nation doesn't lose that commitment. The other thing to consider is revising training curricula for health care providers. Integrating acute malnutrition care in the community, especially in hospitals, into training will prepare new graduates to provide quality care. These strategies can help us to address these issues of turnover in Malian health care and of providers changing jobs.
AY: Thank you very much, Mr Kanta Malam Issa, for sharing your experience with the URENI School initiative in Dioïla, Mali, with us. I wish you the best as you continue your work and I hope to speak with you again. I would also like to thank our audience for listening to this podcast. It is part of a series created by ENN to complement publication of Field Exchange 55. As always, we look forward to hearing about your experiences and your contributions to addressing nutrition issues.