Engagement communautaire à travers le leadership local : Accroître l'accès aux services de nutrition dans un contexte de conflit au Yémen

Dr Fatima AK Sallam est chef de projet chez Soul for Development, une ONG locale yéménite. Elle est un médecin qualifié.

Khaled Albably est responsable senior du projet chez Soul for Development, avec plus de cinq ans d'expérience de gestion de projets de nutrition et de santé.

Charity Zvandaziva est une spécialiste de la nutrition travaillant pour l'UNICEF au Yémen, avec plus de 20 ans d'expérience sur le terrain.

Dr Karanveer Singh est responsable du programme nutritionnel avec l'UNICEF Yémen et un pédiatre avec plus de 28 ans d'expérience dans la santé et la nutrition des enfants.

Écoutez une entrevue avec les auteurs à partir de la chaîne de podcast ENN

Le Yémen est l'un des pays les plus pauvres du Moyen-Orient avec une population de 27 millions d'habitants. Il est divisé en 22 gouvernorats (la plus haute division administrative du pays) et Taizz, l'un de ses plus peuplé et déchiré par la guerre, a vu des conflits ouverts et les combats les plus soutenus dans le pays depuis 2015. La malnutrition aiguë globale (MAG) est de 17 pour cent et la malnutrition aiguë sévère (MAS) est de 1,9 pour cent à Taizz City, tandis que dans les basses terres de Taizz GAM et SAM sont de 25,1 pour cent et 5,3 pour cent respectivement. Les niveaux de retard de croissance (faible taille pour l'âge) sont très élevés, à plus de 50 pour cent¹ .

Un partenariat entre l'UNICEF et une ONG locale, Soul for Dévelopment, a été mis en place pour mettre en oeuvre un projet pilote pour un programme communautaire intégré de deux ans dans trois des 23 districts de Taizz (208 villages avec une population combinée de 312 634) de mars 2015 à février 2017. Le projet a utilisé l'approche du « triple A »² , qui permet aux communautés d'évaluer et d'analyser les causes de leurs problèmes liés à la santé et la nutrition et d'identifier et d'approuver des « Actions faisables » au niveau de la famille et de la communauté pour améliorer l'état de santé et nutritionnel.

Développer l'engagement communautaire

Le point d'entrée à l'engagement communautaire était la formation de 193 comités villageois de développement (CVD). Ce sont des groupes d'environ huit à dix personnes influentes dans la communauté, y compris les directeurs d'école, les chefs traditionnels, les cheikhs (chefs tribaux) et les chefs religieux, tels que les imams. En plus, 15 comités de développement de sous-district ont également été formés. Ces comités, ensemble avec le bureau de santé du district respectif ont participé à la sélection de 770 femmes bénévoles en santé communautaire (BSC), qui ont été formées pour fournir des services de santé et de nutrition à 50 pour cent des villages. Les principaux rôles des BSC étaient de dépister les enfants pour la malnutrition aiguë³ et les référer pour un traitement, de fournir des poudres de micronutriments aux enfants de moins de deux ans, du fer et de l'acide folique aux femmes enceintes, et des comprimés vermifuges pour les enfants de moins de cinq ans. Le rôle des BSC est volontaire, bien que les frais de transport sont couverts. Les BSC ont été formées plus tard pour la surveillance de la croissance et le développement des enfants âgés de moins de    deux ans.

Les BSC collectent les données de santé et de nutrition à travers les registres de la communauté et les courbes de croissance communautaire, qui sont discutées avec les membres de la famille au cours de visites à domicile et au niveau de la communauté des CVD. Les membres des CVD ont été formés sur la façon de discuter de questions liées à la nutrition au sein de leurs communautés.

Près d'un tiers des villages (68 sur 193)⁴ qui ont atteint dix critères ont été désignés villages modèles. Critères inclus : disponibilité de toutes les structures – les BSC, le CVD ; disponibilité des superviseurs des BSC ; et des réunions programmées régulièrement. Les CVD dans les villages modèles ont pris les devants en organisant des manifestations et des activités visant à résoudre les problèmes de santé et de nutrition sans aide extérieure, y compris des festivals d'éducation où le personnel de SOUL a donné des conférences sur la nutrition, la santé et EAH et a fourni des consultations individuelles aux membres de la communauté. Des visites des CHV à domicile fournissant des séances d'éducation (sur ANJE et EAH) et des démonstrations pratiques (telles que la cuisine) ont offert une plateforme pour fournir des services pour la santé et la nutrition aux communautés qui ont été coupées de l’accès aux services (certains établissements de santé ont été détruits au cours de combat). Les réunions régulières des CVD avec les BSC ont gardé le projet dynamique comme les communautés étaient bien informées par leurs leaders du travail des volontaires et des actions qu'elles devaient prendre.

Conclusions et résultats clés

Des impacts positifs, basés sur les rapports mensuels des BSC, ont été observés à plusieurs niveaux, bien que ces conclusions n'ont pas été systématiquement analysées. Ils incluent :

1. Etat nutritionnel

• Jusqu'à 90 pour cent des enfants âgés de moins de deux ans ont été dépistés pour MAS et MAM en utilisant le périmètre brachial (PB) sur une base mensuelle au cours de la phase pilote, indiquant la compréhension des aidants familiaux de l'importance de la pratique ;
• 2, 563 enfants ont été traités pour MAS ;
• Il y a eu une réduction importante dans les chiffres rapportés d’enfants atteint de MAS et MAM orientés (par les BSC) de certains villages à l’ATA (un total de 13 sur les 68 villages modèles rapportèrent zéro cas de MAS (PB < 115 mm) à la fin de la durée du projet) ;
• L'alimentation par biberon a presque disparue dans quelques villages⁵ comme plus de mères ont commencé l’allaitement précoce ;
• La connaissance des mères/des aidants familiaux sur une alimentation nutritive (y compris l’allaitement maternel exclusif et les compléments alimentaires) a augmenté de 50 à 60 pour cent ;
• Il y a une augmentation chez les communautés participantes de l'utilisation d'aliments locaux pour la préparation des repas nourrissants ; et
• Environ 90 pour cent (33 834) des enfants ont reçus des suppléments de vitamine A ; 30 pour cent des ménages avec enfants de moins de cinq ans ont reçu des kits d’hygiène (4 017) et ont consommé du sel iodé ; et environ 80 pour cent ont été éduqués sur la nutrition et des questions liées (tels que l’hygiène personnelle et domestique).

2. La prise en charge communautaire – un facteur critique de succès, qui devrait à la fois encourager les communautés à utiliser des services comme leur « droit » et en contestant le programme pour permettre une constante amélioration.

3. Demande de services - les BSC ont demandé davantage de formations et des informations supplémentaires pour répondre aux demandes des mères de connaissances supplémentaires pour améliorer la vie de leurs familles et des collectivités locales dans les districts voisins ont demandé l’élargissement des activités du programme dans leurs régions.

Défis du programme

Certains des principaux défis impliquent des enjeux de communication et de coordination, particulièrement avec les bureaux de santé aux niveaux du gouvernorat et des districts ; la sélection de BSC adaptées (ceci a été résolu par un système de sélection-vérification des BSC) ; et de longs délais d’attente pour des formations de BSC (c’est seulement partiellement résolu). Par ailleurs, la flambée de conflits dans le pays a créé une insécurité importante pour les membres de l’équipe, les marchandises et les véhicules, et Soul for Development a dû être transféré à l'extérieure de Taizz City en raison d'importants combats. L’ONG locale doit souvent faire face à de multiples et conflictuelles autorités (le ministère de la Santé d'un coté et les autorités de facto de l'autre), avec les deux parties imposant des instructions et des exigences contradictoires.

Leçons retenues et prochaines étapes

Un atelier de révision a été réalisé avec des ONG partenaires travaillant sur des programmes communautaires, dont Soul for Development, dans le but d'élaborer des plans de renforcement. Les principales conclusions sont axées sur l'amélioration du système de sélection des BSC, le renforcement des capacités pour les superviseurs de santé et les équipes de santé mobiles, l'unification des efforts de la planification et de la coordination, et une grande importance est accordée à l'éducation et au soutien pour encourager la préparation des repas et des recettes à base de produits alimentaires locaux.

Le plan du renforcement de la nutrition prévoyait la révision de la formation de base pour les BSC afin d'intégrer le suivi de la croissance (actuellement en cours), et pour approuver l'inclusion des structures communautaires (les Comités de développement des villages) dans la structure formelle du programme communautaire (cet objectif a été atteint). L’objectif du programme national vise à renforcer la prévention de l'émaciation ainsi que des retards de croissance au Yémen en encourageant les communautés à prendre en main leur propre santé et nutrition au niveau des ménages comme au niveau communautaire. Pendant que le plan de renforcement se met en place au niveau national, l’UNICEF poursuit son partenariat avec Soul for Development et a augmenté le nombre de districts ciblés à dix, tandis que des partenariats avec d'autres ONG ont permis à l'organisation d'atteindre 15 districts supplémentaires en 2017. Cependant, une autre mesure s'impose pour créer un programme communautaire multisectoriel, capable d'effectuer des interventions spécifiques à la nutrition et sensibles à la nutrition afin d'unifier les services MAS et MAM, puisque l'on retrouve ces deux services ensemble dans les régions yéménites.

¹Save the Children Rapport d'évaluation de Nutrition et mortalité d'Urgence WASH & Nutrition pour les personnes touchées par le conflit au Yémen – gouvernorat de Taizz ; Mars 2017 ; http//Yemen.savethechildren.net

²L'approche triple A est un processus cyclique d'évaluation du problème d'alimentation, analysant les causes, les ressources et la faisabilité de la solution, puis prenant les actions nécessaires. L’approche étant cyclique, une nouvelle évaluation est généralement requise.

³Les CVD ont été formées à l’utilisation du périmètre brachial (PB) pour la prise de mesures lors de dépistage.

⁴SOUL a continué à travailler avec les autres villages pour les aider à atteindre le statut de modèle, mais c’était très difficile dans les zones où les établissements de soins ou les écoles ne sont pas disponibles car il s’agissait d’une exigence pour devenir un village modèle.

⁵Un propriétaire de magasin s’est plaint que le programme avait ruiné son entreprise parce que le village entier avait cessé d'acheter du lait en poudre.