Prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel, et de leurs mères : pas de temps à perdre

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Par Praveen Kumar, Sila Deb, Arjan de Wagt, Piyush Gupta, Nita Bhandari, Neha Sareen et Satinder Aneja

Praveen Kumar est pédiatre et professeur directeur de recherche au service de pédiatrie de l’hôpital pour enfants Kalawati Saran (KSCH), rattaché au Lady Hardinge Medical College, à New Delhi. Il est également coordinateur principal du Centre national d’excellence pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère.

Sila Deb est Commissaire adjointe à la division Santé de l’enfant (en charge de la nutrition) du ministère de la Santé et du Bien-être familial du gouvernement de l’Inde. Elle supervise le Programme national de santé infantile, qui traite notamment des questions de nutrition et de santé chez l’enfant.

Arjan de Wagt est le responsable de la section Nutrition au sein du bureau de pays de l’UNICEF en Inde, à New Delhi. Il possède plus de 25 ans d’expérience, acquise dans différents pays, notamment au Nigéria, aux Pays-Bas et en Zambie, ainsi qu’à New York. 

Piyush Gupta est un professeur, chercheur, auteur et rédacteur-en-chef renommé doté de 30 ans d’expérience en matière de santé infantile et de soins pédiatriques, ainsi que dans les domaines de la formation, de la recherche et de la publication médicales. Il est président élu de l’Académie indienne de pédiatrie, dont il préside également la section Nutrition.

Nita Bhandari est chercheuse principale et directrice du Centre for Health Research and Development (Centre de recherche sur la santé et de développement sanitaire) de la Society for Applied Studies, à New Delhi. Spécialisée en santé publique, elle possède plus de 30 ans d’expérience dans la recherche.

Neha Sareen est conseillère principale en matière de malnutrition aiguë sévère au Centre national d’excellence et appuie la division Nutrition du ministère de la Santé et du Bien-être familial dans la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère. Elle possède neuf ans d’expérience dans le domaine de la nutrition et de la santé maternelles et infantiles en Inde.

Satinder Aneja est pédiatre, professeure et directrice du département de pédiatrie de l’École de sciences et de recherche médicales de l’université Sharda, à Greater Noida, en Inde. Elle était auparavant professeure directrice de recherche et cheffe du service de pédiatrie de l’hôpital pour enfants Kalawati Saran, rattaché au Lady Hardinge Medical College, à New Delhi.

Les auteurs tiennent à remercier les docteurs Vishal Kumar, Shivani Rohatgi, Purnima Arora, Deepika Choudhary et Prachi Singh, qui ont appuyé les travaux exposés dans le présent article à différentes étapes, ainsi que la division Santé infantile du ministère de la Santé et du Bien-être familial du gouvernement de l’Inde, à New Delhi.

Contexte

La malnutrition chez les nourrissons de moins de six mois en Inde : un problème majeur de santé publique

Durant les six premiers mois de la vie, une nutrition adaptée est essentielle pour une croissance appropriée ainsi que la formation et le développement du système nerveux (Cusick et Georgieff, 2016 ; Fox et al., 2010). Dans le monde, quelque 4,7 millions de nourrissons de moins de six mois sont atteints d’émaciation modérée (soit un z score du poids-pour-longueur compris entre - 3 et - 2), et 3,8 millions souffrent d’émaciation sévère (soit un z score du poids-pour-longueur inférieur à - 3) (Kerac et al., 2011). La malnutrition dans cette classe d’âge constitue donc un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale. La question de la malnutrition chez les nourrissons de moins de six mois est particulièrement grave en Inde, où la prévalence de l’émaciation dans cette tranche d’âge est de 31,9 %, celle de l’émaciation sévère représentant 14,9 % (Institut international des sciences de la population ou IIPS, 2017). La prévalence de l’émaciation est plus élevée à la naissance (37 %) et diminue avec l’âge (IIPS, 2017), suivant une tendance identique à celle observée dans d’autres pays d’Asie du Sud, tels que le Bangladesh, mais différente de celle constatée en Afrique centrale et en Afrique de l’Ouest, où la prévalence de l’émaciation est relativement faible à la naissance et augmente durant l’enfance, en atteignant un pic vers l’âge de 12 mois (OMS et UNICEF, 2004 ; De Wagt et al., 2019) (figure 1).

Figure 1 : Prévalence de l’émaciation (en  %) par âge, d’après les rapports des enquêtes démographiques et de santé (EDS)

Ce phénomène souligne le fait qu’en Asie du Sud, la sous-nutrition au début de la vie trouve souvent son origine in utero avec le retard de croissance intra-utérin, qui se traduit annuellement par une insuffisance pondérale à la naissance chez de nombreux nourrissons. Sur les 20,5 millions de nourrissons présentant chaque année une insuffisance pondérale à la naissance dans les pays à revenu faible et intermédiaire, on estime que près de 9,8 millions vivent en Asie du Sud (UNICEF et OMS, 2019), dont 75 % uniquement en Inde (Lee et al., 2013). Les enfants présentant une insuffisance pondérale à la naissance ont un risque de mortalité plus élevé au cours des deux premières années de la vie. Ceux qui survivent présentent en outre un risque plus élevé de morbidité et de malnutrition aiguë, durant cette période et au cours de la petite enfance. Les individus nés avec un retard de croissance intra-utérin ont également un risque plus important de développer des maladies non transmissibles telles que l’hypertension, le diabète et la dyslipidémie à l’âge adulte, après une période de prise de poids rapide (Hales et al., 1991). Ces constatations mettent en évidence la nécessité impérieuse de remédier au retard de croissance durant la grossesse et les premières étapes de la vie dans les pays d’Asie du Sud. Il s’agit d’un axe prioritaire du programme POSHAN Abhiyaan récemment lancé en Inde, qui vise à améliorer les soins prénatals et les pratiques d’allaitement maternel à l’échelle du pays. Son principal objectif est de réduire l’insuffisance pondérale à la naissance de 2 % par an.

État actuel des soins dispensés aux nourrissons vulnérables en Inde

Afin de prendre en charge les nourrissons à risque, le gouvernement indien a mis en place, dans le cadre de la Mission sanitaire nationale, des unités spécialisées dans les soins néonatals. Ces unités dispensent des soins spécifiques aux nourrissons nés avant terme (à moins de 34 semaines) ou à ceux dont le poids à la naissance est inférieur à 1800 g¹, ainsi qu’à d’autres nouveau-nés malades âgés de moins de 28 jours. Pour l’heure, 844 unités de ce type ont été implantées dans des hôpitaux et des facultés de médecine situés dans différents districts du pays, et près d’un million de nouveau-nés y sont soignés chaque année (ministère de la Santé et du Bien-être familial, 2020). Les unités spécialisées dans les soins néonatals ont incontestablement sauvé de nombreuses vies, comme en atteste le nombre de décès néonatals en Inde qui a diminué de près d’un million entre 2000 et 2017 (UNICEF, 2020).

Au niveau communautaire, le programme de soins néonatals à domicile (HBNC) a été lancé en 2011 en vue d’accélérer la baisse des taux de mortalité néonatale, particulièrement dans les zones rurales isolées, qui ne disposent par ailleurs d’aucun accès aux soins. Des agents sanitaires et sociaux certifiés effectuent sept visites de suivi auprès de l’ensemble des nourrissons durant les 42 premiers jours de leur vie, notamment ceux nés avec une insuffisance pondérale et ceux sortis des unités spécialisées dans les soins néonatals (le jour 1 correspondant à la date de sortie de l’unité). Tous les nourrissons nés avec une insuffisance pondérale (y compris ceux pesant moins de 1800 g à la naissance, admis en unité spécialisée dans les soins néonatals, et ceux nés avec un poids compris entre 1800 et 2500 g, pris en charge par le programme de soins néonatals à domicile) bénéficient d’un suivi régulier pendant 18 mois, et les nourrissons nés prématurément sans insuffisance pondérale, pendant 12 mois. Durant les sept visites de suivi, les agents sanitaires et sociaux aident les mères à poursuivre l’allaitement maternel exclusif pendant six mois, veillent à la continuité des soins mère kangourou, assurent un suivi régulier de la croissance et repèrent les signes de maladie chez les mères et les nourrissons afin qu’ils fassent rapidement l’objet d’un référencement (ministère de la Santé et du Bien-être familial, 2014). Au terme des 42 jours, ils réalisent cinq visites de suivi supplémentaires auprès des nourrissons âgés de 3 à 15 mois, dans le cadre du programme de soins à domicile pour les jeunes enfants (HBYC). Ces visites visent à améliorer l’état nutritionnel des jeunes enfants, à veiller à qu’ils aient une croissance et un développement normal, ainsi qu’à prévenir les maladies infantiles (telles que la diarrhée et la pneumonie) et la mortalité qui en résulte (ministère de la Santé et du Bien-être familial, 2018). En outre, certains centres de réhabilitation nutritionnelle prennent en charge des nourrissons de moins de six mois souffrant de malnutrition aiguë (ceux dont le z score de poids-pour-longueur < -3 écarts-type ou présentant des œdèmes bilatéraux en godet), conformément aux protocoles nationaux relatifs à la malnutrition aiguë sévère.

L’une des lacunes majeures du système actuel est le manque de clarté dans l'identification des nourrissons exposés à un risque nutritionnel (au-delà de ceux souffrant déjà de malnutrition aiguë sévère) et de la meilleure façon de les prendre en charge. Le retard de croissance chez les nourrissons, qui a pour conséquence la malnutrition, est un problème complexe, multifactoriel, associé à de nombreux facteurs de risque, qui comporte des caractéristiques propres aux mères, aux nourrissons et au contexte social. L’incapacité à repérer et à prévenir les risques de manière précoce, qui freine la prestation de soins nutritionnels à ce groupe particulièrement vulnérable, est l’une des principales fragilités du système existant. 

L’approche MAMI en Inde : les possibilités

Le groupe d’intérêt spécial pour la prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel, et de leurs mères (MAMI)² a élaboré l’outil Community-MAMI (C-MAMI)³, première étape pour faciliter le recensement et la prise en charge communautaires des couples mère-nourrisson exposées à un risque nutritionnel sans complications, conformément aux recommandations des recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) mises à jour en 2013 (OMS, 2013). Les résultats encourageants des tests pilotes réalisés en Éthiopie et au Bangladesh (Butler et al., 2018) ont suscité l’intérêt d’experts indiens s’efforçant d’améliorer les soins dispensés aux mères et aux nourrissons à risque dans leur pays. En conséquence, deux réunions de consultation de groupes d’experts ont été organisées afin d’examiner les données probantes relatives au dépistage du retard de croissance précoce et à la prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel, et de leurs mères au niveau des établissements de santé et des communautés en Inde.

La première consultation, qui s’est déroulée en octobre 2018, a eu pour objet de faire le point sur les connaissances en matière de croissance au cours de la petite enfance, notamment sur les tendances et les écarts. Le co-lead du groupe d’intérêt spécial MAMI⁴ a participé à la consultation pour faire part des enseignements tirés à l’échelle mondiale dans ce domaine et des expériences d’utilisation de l’outil C-MAMI. Dans le prolongement de cette réunion, un groupe d’experts a élaboré un module de formation visant à renforcer les soins hospitaliers dispensés aux nourrissons de moins de six mois souffrant de malnutrition sévère. Avec l’accord du ministère de la Santé et du Bien-être familial du gouvernement indien, ce module a ensuite été expérimenté dans dix centres de réhabilitation nutritionnelle sélectionnés. Les expériences recueillies dans le cadre de l’étude pilote sont décrites ci-après.

Une deuxième consultation a eu lieu en octobre 2019, afin de poursuivre les discussions et de parachever les algorithmes et les directives pour l’identification et la prise en charge communautaires des nourrissons de moins de six mois exposés à un risque nutritionnel. Les présentations réalisées par les représentants du gouvernement et d’éminents scientifiques indiens, ainsi que les débats qui ont suivi entre les experts de différents pays, de l’UNICEF, de Save the Children et du Réseau indien de promotion de l’allaitement maternel ont fourni le cadre général permettant de finaliser les directives opérationnelles et techniques formulées dans le document Early growth failure: identification and management through existing Government platforms (Retard de croissance précoce : dépistage et prise en charge par le biais des plateformes gouvernementales existantes). Après que les participants ont procédé à d’autres révisions, une version finale des directives, dont les recommandations sont décrites dans l’encadré 1, a été présentée au ministère de la Santé et du Bien-être familial. Ces recommandations mettent à profit les plateformes de santé déjà mises en place par le gouvernement pour la prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel, et de leurs mères, notamment les programmes HBNC et HBYC, et les Journées de la santé, de l’assainissement et de la nutrition dans les villages (VHSND) (ministère de la Santé et du Bien-être familial, 2019), en s’appuyant sur les agents de santé existants, notamment les agents sanitaires et sociaux certifiés, les agents anganwadi et les infirmières sages-femmes auxiliaires. Si les nouvelles directives ont été approuvées sur le principe, aucune ordonnance officielle n’a été émise à ce jour pour leur mise en œuvre.

Encadré 1 : Recommandations pour le dépistage et la prise en charge du retard de croissance précoce chez les nourrissons en Inde

1. Les nourrissons de moins de six mois seront classés en trois catégories en fonction de leur risque nutritionnel : absence de risque, risque modéré de malnutrition et risque élevé de malnutrition.

2. Afin de recenser les nourrissons exposés à un risque nutritionnel, une évaluation portant sur les quatre grands domaines suivants sera réalisée :
a) recherche de signes de maladie, conformément aux directives de prise en charge intégrée des maladies néonatales et infantiles (PECIME) ;
b) évaluation des pratiques d’allaitement maternel et d’alimentation ;
c) mesure du poids-pour-âge selon les normes de croissance fixées par l’OMS en 2006 ; et
d) évaluation de la santé et de l’état nutritionnel et psychosocial de la mère.

3. Si un nourrisson n’a pas retrouvé son poids de naissance au 14^e jour et/ou pris moins de 20 g/jour (soit moins de 150 g/semaine) au terme de sa deuxième semaine de vie, il doit être soigneusement examiné afin de détecter tout signe de maladie, de difficultés d’alimentation (dues notamment aux techniques de prise du sein et de positionnement) et de problèmes nutritionnels, psychosociaux et de santé chez la mère.

4. Lors de chaque visite à domicile ou dans un établissement de santé, le risque nutritionnel du nourrisson doit être classé comme suit : absence de risque, risque modéré de malnutrition ou risque élevé de malnutrition (tableau 1).

5. Il convient d’utiliser efficacement les plateformes gouvernementales existantes, afin de recenser et de prendre en charge les nourrissons exposés à un risque nutritionnel.

6. Les nourrissons de moins de six mois présentant un risque modéré de malnutrition doivent être pris en charge au sein de la communauté par des agents de première ligne du programme Mother’s absolute affection (MAA) spécialement formés. Tous les agents de première ligne et les agents anganwadi n’ayant reçu aucune formation ou ne possédant pas de compétences optimales doivent être formés ou réorientés afin d’effectuer des mesures anthropométriques correctes sur les nourrissons et de détecter tout signe de maladie. Ils doivent être capables de repérer les nourrissons exposés à un risque nutritionnel et d’aider les mères rencontrant des difficultés d’allaitement en améliorant les techniques de prise du sein et de positionnement. Si, malgré deux visites hebdomadaires, la prise de poids est insuffisante, ou si la perte de poids s’est aggravée dans la semaine précédant la visite de suivi, le nourrisson doit être référencé vers un établissement de santé pour y être examiné.

7. Les nourrissons de moins de six mois présentant un risque élevé de malnutrition doivent être référencés et pris en charge par un établissement de santé pourvu d’un centre de réhabilitation nutritionnelle ou par un établissement pédiatrique doté d’un personnel qualifié pour aider les mères rencontrant des problèmes d’allaitement.

8. La division Nutrition doit renforcer les services fournis aux mères présentant un risque nutritionnel élevé au niveau des États et des districts, notamment l’appui aux mères se ayant des problèmes psychosociaux importants (actuellement limité aux principaux hôpitaux).

9. Des efforts doivent être déployés pour améliorer la convergence des programmes sur le terrain, notamment le programme de services intégrés de développement de l’enfant (ICDS), le HBNC, le HBYC et les VHSND, et pour harmoniser les directives existantes.

10. Dans les rares cas où l’allaitement maternel est impossible (par exemple lorsque la mère est décédée ou gravement malade et incapable d’allaiter, que le nourrisson a été adopté ou que la mère ne parvient pas à allaiter même après avoir reçu des conseils et une aide), les agents de santé doivent aider les familles à choisir la solution d’alimentation de substitution la plus adaptée après examen des avantages et des inconvénients des différentes possibilités. Parmi celles-ci figurent : le lait maternel provenant de donneuses, les laits maternisés et le lait frais d’origine animale non dilué. Si la mère est malade, il convient de rétablir l’allaitement maternel exclusif dès que son état se stabilise. Les mères et les personnes s’occupant de nourrissons recevant du lait maternisé ou d’origine animale doivent être en mesure de nourrir leur enfant dans de bonnes conditions d’hygiène, sans dilution excessive et à l’aide d’un katori ou d’un paladai*. L’allaitement au biberon doit être vivement déconseillé, car il est une source potentielle d’infections chez les nourrissons.

* Un katori est un bol en inox couramment utilisé en Inde pour nourrir les enfants. Un paladai est une coupelle dotée d’un bec verseur (ustensile pour l’alimentation) traditionnellement utilisé en Inde.

Tableau 1 : Classification du risque nutritionnel chez les nourrissons

Légende : P/A = poids-pour-âge ; P/T = poids-pour-taille couchée (longueur)

Programme pilote de prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel, et de leurs mères (MAMI)

Programme de formation de l’approche MAMI

En novembre 2018, avec l’accord du ministère de la Santé et du Bien-être familial et le soutien de l’UNICEF, le Centre national d’excellence en matière de malnutrition aiguë sévère a organisé, à l’hôpital pour enfants Kalawati Saran de New Delhi, une formation pilote de quatre jours s’appuyant sur le nouveau module de formation aux soins hospitaliers dans le cadre de la prise en charge des nourrissons de moins de six mois souffrant de malnutrition sévère. En tout, 27 participants issus des centres de réhabilitation nutritionnelle de dix États⁵, notamment des pédiatres, des agents de santé, des nutritionnistes et du personnel infirmier, y ont assisté. La formation a abordé les thèmes suivants (conformément aux directives proposées) : identification des nourrissons de moins de six mois ; soin et prise en charge des nourrissons de moins de six mois pouvant bénéficier de l’allaitement maternel ; prise en charge des nourrissons dont la mère a besoin d’une aide à la relactation ; critères et suivi de sortie d’un programme ; et conduite d’une thérapie par stimulation sensorielle et jeux structurés au moyen de jouets adaptés à l’âge. Les méthodes adoptées ont consisté à réaliser des lectures en salle de cours, à visionner des vidéos et à organiser des sessions cliniques en groupe (portant sur la prise de mesures anthropométriques ; le calcul des valeurs des écarts types ; et le recensement et la prise en charge des nourrissons exposés à un risque nutritionnel).

Expériences de mise en œuvre de l’approche MAMI

À l’issue de la formation pilote, le personnel des dix centres de réhabilitation nutritionnelle sélectionnés a mis en œuvre le nouveau protocole de recensement et de classification des nourrissons selon les catégories suivantes : absence de risque, risque nutritionnel modéré et risque nutritionnel élevé. Conformément aux directives proposées, les nourrissons de moins de six mois présentant un risque nutritionnel modéré ou élevé ont été admis et pris en charge dans les centres de réhabilitation nutritionnelle. Chaque mois, ces derniers ont décrit leurs expériences de ce projet pilote (mené de février à mai 2019) et les ont partagées avec le Centre national d’excellence en matière de malnutrition aiguë sévère. Sur les 890 enfants présentés dans les dix centres de réhabilitation nutritionnelle au cours de l’étude, 258 (soit environ 29 %) étaient des nourrissons de moins de six mois. Un risque nutritionnel élevé a été détecté chez plus des deux tiers d’entre eux (69 %), lesquels ont été hospitalisés. Parmi ces cas graves, 9,6 % des nourrissons mesuraient moins de 45 cm⁶. Les 31 % restants ont été recensés comme présentant un risque nutritionnel modéré. Ces nourrissons ont également été admis dans les centres de réhabilitation nutritionnelle pour y recevoir des soins. Cependant, ils auraient pu être pris en charge au sein de la communauté, si des services communautaires avaient été disponibles.

Une checklist a permis d’évaluer l’adhésion aux protocoles de traitements hospitaliers dans le cadre d’une supervision constructive (bien que cette liste a été conçue pour le programme pilote, il est envisagé de l’utiliser pour de futures supervisions). La majorité des centres de réhabilitation nutritionnelle ont adhéré aux protocoles. Toutefois, il a été constaté que certains d’entre eux s’en étaient écartés s’agissant de la supplémentation électrolytique en potassium et en magnésium, du fait d’un manque de clarté quant à la nécessité, pour les agents de santé, de supplémenter les nourrissons pouvant être allaités. Dans quatre centres de réhabilitation nutritionnelle, le personnel a signalé des problèmes opérationnels, notamment un défaut d’approvisionnement des stocks d’antibiotiques et de suppléments en micronutriments, ainsi qu’un manque de personnel pour gérer les services du soir et de nuit, qui ont entravé l’adhésion aux protocoles, particulièrement en matière de soutien au moyen du dispositif d'aide à la lactation (DAL). Si les relevés de température et l’administration d’antibiotiques ont été correctement effectués, les tests glycémiques n’ont pas été réalisés régulièrement dans trois centres de réhabilitation nutritionnelle.

Sur les 258 nourrissons de moins de six mois admis dans les centres de réhabilitation nutritionnelle, 208 (soit 80 %) pouvaient bénéficier de l’allaitement maternel (leur mère était disponible et les allaitait déjà ou avait cessé de le faire au cours des deux derniers mois). Chez 166 d’entre eux (79,8 %), la prise du sein et le positionnement étaient inadéquats, mais ont été corrigés dans plus de la moitié des cas (55,4 %, soit 92 nourrissons), grâce aux conseils et au soutien fournis par le personnel des centres de réhabilitation nutritionnelle. Les autres mères en capacité d’allaiter ont reçu de l’aide en recourant au DAL. En tout, 47 mères (qui n’avaient pas allaité depuis plus de deux mois) ont consenti à la relactation par DAL. La démarche a pleinement réussi dans 45 % des cas (soit 21 sur 47), a connu un succès partiel dans 25 % des cas (soit 12 sur 47) et s’est soldée par un échec dans 30 % des cas (14 sur 47). Les centres de réhabilitation nutritionnelle dans lesquels le DAL a le mieux fonctionné possédaient des effectifs qualifiés et en nombre suffisant, tandis que ceux ayant rencontré moins de succès disposaient de moins de personnel compétent, en particulier pour les services du soir et de nuit.

Principaux enseignements tirés du programme pilote

Le programme pilote a démontré qu’avec l’appui d’une formation, la plupart des centres de réhabilitation nutritionnelle parviennent à recenser et à prendre en charge les nourrissons de moins six mois exposés à un risque nutritionnel. La majorité des mères en mesure d’allaiter rencontraient un problème de mise au sein et de positionnement inadéquat ; plus de la moitié d’entre elles ont pu résoudre ce problème grâce à des conseils en matière d’allaitement. Ces nourrissons auraient pu être efficacement pris en charge au sein de la communauté par le biais des plateformes gouvernementales existantes, si les agents de santé assurant ces services étaient formés pour fournir un tel niveau de soutien à l’allaitement.

D’autres nourrissons de moins de six mois ont dû être admis dans un centre de réhabilitation nutritionnelle, soit pour la prise en charge de complications médicales, soit pour la mise en œuvre du DAL. Dans ces cas, la réussite du traitement a reposé sur la disponibilité des pédiatres et une supervision continue. Le manque de ressources humaines pour les services du soir et de nuit a entraîné une non-adhésion aux protocoles dans les centres de réhabilitation nutritionnelle. C’est l’une des principales lacunes du système actuel, qui doit être comblée par des effectifs en nombre suffisant et une formation adéquate du personnel. Il a été observé qu’après un arrêt de l’allaitement de plus de trois mois, le taux de réussite en matière de relactation diminuait. Cette constatation souligne l’importance cruciale d’une intervention précoce auprès des mères rencontrant des problèmes d’allaitement.

Les services de santé et de nutrition maternelles en Inde

Le bien-être d’un nourrisson est déterminé dans une large mesure par celui de sa mère. C’est la raison pour laquelle l’approche MAMI prend toujours en compte le couple mère-nourrisson et intègre une composante relative aux soins de santé mentale maternelle. Dans le contexte indien, la prise en charge nutritionnelle des mères est complexe, en raison du manque nourriture disponible et des difficultés de mise en œuvre des programmes de nutrition maternelle au niveau local. En 2011, le gouvernement de l’Inde a lancé le programme Janani Shishu Suraksha Karyakaram (JSSK), afin de fournir gratuitement un moyen de transport, des médicaments, des diagnostics, des transfusions sanguines et une supplémentation alimentaire aux femmes enceintes accouchant dans les établissements de santé (ministère de la Santé et du Bien-être familial, 2011). Plusieurs autres dispositifs, notamment les services anganwadi, des initiatives axées sur les adolescentes et le programme Pradhan Mantri Matru Vandana Yojna (PMMVY), qui s’inscrivent dans le cadre des Services intégrés pour le développement de l’enfant (ICDS), ont également permis de mettre en place des interventions visant à remédier au problème de la malnutrition chez les femmes et les enfants du pays (ministère de la Femme et du Développement de l’enfant, 2017). Il existe également des services d’appui qui influent sur le recours des femmes aux services de santé existants, en agissant sur les déterminants sociaux multisectoriels de la santé, notamment la situation économique, la caste, l’origine ethnique, l’éducation maternelle, l’éducation du conjoint, la religion et la culture. Parmi les programmes gouvernementaux mis en œuvre pour remédier à ce problème figurent Janani Suraksha Yojana (JSY), JSSK, les Comités villageois pour la santé, l’assainissement et la nutrition (VHSNC) et les VHSND, qui constituent une plateforme institutionnelle permettant de favoriser la convergence et d’aborder les déterminants sociaux de la santé sur le terrain. La création de lien avec ces services sera indispensable à la réussite future de l’approche MAMI dans les communautés et les établissements de santé.

L’une des difficultés auxquelles se heurte l’Inde est le manque de services d’évaluation et de soutien psychosociaux des mères. La santé mentale maternelle a été récemment reconnue comme essentielle au bien-être des mères et des nourrissons à risque. À l’heure actuelle, les services spécialisés dans la santé mentale maternelle sont très insuffisants dans les établissements de santé et le personnel médical n’est pas assez formé en la matière. En outre, la disponibilité des spécialistes dans ce domaine est limitée dans les établissements secondaires. Par ailleurs, les traditions postnatales (telles que la période de confinement à domicile observée dans de nombreuses cultures et la réticence des mères à révéler des problèmes de santé mentale en raison des tabous sociaux et de la stigmatisation) influent négativement sur le comportement de recherche de soins durant la période du post-partum (Upadhyay et al., 2017). En l’absence d’un soutien social suffisant, la détection des problèmes psychosociaux dans les familles peut compliquer davantage la situation. Malgré la difficulté de la tâche, il est urgent de renforcer la convergence et les liens entre la psychiatrie, la médecine, le développement de l’enfant, l’épanouissement maternel et l’évolution sociale, pour une prise en charge efficace des mères et de leurs nourrissons.

L’approche MAMI en Inde : perspectives d’avenir

Du fait de la forte prévalence de l’émaciation sévère chez les nourrissons âgés de moins de six mois en Inde, il est impossible de dispenser des soins hospitaliers à la totalité d’entre eux. En outre, compte tenu du profil de nombreux nourrissons nécessitant une intervention, le milieu hospitalier n’est pas le cadre le plus approprié pour leur venir en aide. La possibilité d’évaluer l’utilité et la faisabilité de la prise en charge communautaire des nourrissons de moins de six mois exposés à un risque modéré de malnutrition en Inde, par l’intermédiaire des plateformes gouvernementales existantes, pourrait constituer une avancée considérable dans la prévention du retard de croissance et de la malnutrition au sein de ce groupe vulnérable.

Le Premier ministre indien a récemment lancé le programme phare POSHAN Abhiyaan. Ce programme a suscité un nouvel espoir dans la prestation d’un continuum de soins visant à améliorer les résultats nutritionnels chez les enfants, les adolescents et les femmes enceintes et allaitantes, grâce à un ensemble complet d’interventions convergentes menées dans le cadre de plusieurs dispositifs et programmes gouvernementaux. Cet ensemble intégré comprend la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère en tant que composante d’un éventail d’interventions sensibles et spécifiques au domaine de la nutrition. Le ministère de la Santé a également mis en place le programme Mother’s Absolute Affection (MAA) afin d’améliorer les pratiques en matière d’allaitement. Il servira à renforcer la formation du personnel médical en service, pour qu’il soit en mesure d’apporter un soutien spécialisé aux mères rencontrant des difficultés avec la mise au sein. Ce programme offre une réelle possibilité de développer largement cet appui, en vue de détecter le retard de croissance le plus tôt possible et de mener une intervention ciblée permettant d’éviter une aggravation de la situation et, in fine, de prévenir la malnutrition sévère dans cette tranche d’âge critique. L’étude pilote présentée ici démontre l’utilité, lorsque la santé des nourrissons continue de se dégrader ou présente des indicateurs clés de risque nutritionnel, de fournir une assistance spécialisée au sein des établissements de santé, afin d’améliorer leur état nutritionnel avant leur sortie et leur retour dans la communauté. Cette assistance passe notamment par le recours à la technique de soutien au moyen du dispositif d'aide à la lactation, dont la réussite exige un volume important de personnel qualifié de jour comme de nuit. La viabilité de cette approche dépend de la prise en compte de ce niveau d’accompagnement dans les centres de réhabilitation nutritionnelle et les établissements pédiatriques de l’Inde.

Nous constatons que l’insuffisance pondérale à la naissance et le retard de croissance précoce chez les nourrissons de moins de six mois constituent un problème majeur en Inde. Pour y remédier de manière exhaustive et adaptée, le pays dispose de systèmes et de plateformes gouvernementales, ainsi que d’un large effectif d’agents de santé, pour exécuter des programmes communautaires de santé et de nutrition couvrant la période précédant la grossesse jusqu’aux cinq ans de l’enfant. Si ces systèmes et ces plateformes étaient pleinement exploités, les soins hospitaliers dispensés aux nourrissons de moins de six mois pourraient n’être indispensables que pour ceux présentant un risque nutritionnel élevé et un état de santé que les interventions communautaires n’auraient pas amélioré. Cette stratégie serait vraisemblablement plus économique pour le gouvernement, mais aussi pour les familles.

Pour en savoir plus, veuillez contacter le professeur Praveen Kumar à l’adresse pkpaed@gmail.com

L’outil C-MAMI évoqué dans le présent article fait actuellement l’objet d’une mise à jour qui sera intégrée dans le Parcours de soins MAMI, élaboré par le groupe d’intérêt spécial pour la prise en charge des nourrissons de moins de six mois, petits et à risque nutritionnel, et de leurs mères. Le docteur Praveen Kumar fait partie d’un groupe de travail collaborant à cette mise à jour.

Pour de plus amples informations, veuillez consulter la page suivante : www.ennonline.net/ourwork/research/mami

Butler S., Connell N. et Barthorp H., C-MAMI tool evaluation: Learnings from Bangladesh and Ethiopia, Field Exchange, n^o 58 (2018), p. 62. www.ennonline.net/fex/58/cmamitoolevaluation

Cusick S. E., Georgieff M. K., The Role of Nutrition in Brain Development: The Golden Opportunity of the “First 1000 Days”, J Pediatr., n^o 175 (2016), p. 16 à 21.

De Wagt A., Rogers E., Kumar P. et al., Continuum de soins pour la prise en charge des enfants atteints d’émaciation en Inde : opportunités pour une approche intégrée, Field Exchange, n^o 60 (2019), p. 82 à 85.

Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), Organisation mondiale de la Santé (OMS), UNICEF-WHO Low birthweight estimates: Levels and trends 2000–2015, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2019, Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Fox S. E., Levitt P., Nelson C. A., How the timing and quality of early experiences influence the development of brain architecture, Child Development, no 81 (2010), p. 28 à 40.

Hales C. N., Barker D. J., Clark P. M. et al., Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64, BMJ, n^o 303 (1991), p. 1019 à 1022.

Institut international des sciences de la population (IIPS) et Macro International, Enquête nationale sur la santé des familles (NFHS 4), 2015-2016 : Inde, Vol. I, Mumbai, IIPS, 2017.

Kerac M., Blencowe H., Grijalva-Eternod C. et al., Prevalence of wasting among under 6-month-old infants in developing countries and implications of new case definitions using WHO growth standards: a secondary data analysis, Archives of disease in childhood, n^o 96 (2011), p. 1008 à 1013. Disponible à l’adresse suivante : https://doi.org/10.1136/adc.2010.191882

Lee A.C., Katz J., Blencowe H. et al., National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in 2010, Lancet Global Health, 1(1): e26–36 (2013).

Ministère de la Santé et du Bien-être familial et ministère de la Femme et du Développement de l’enfant, National Guidelines for Village, Health, Sanitation and Nutrition day (VHSND). Gouvernement de l’Inde, 2019.

Ministère de la Santé et du Bien-être familial, Facility based newborn care operational guide: Guidelines for planning and implementation. Gouvernement de l’Inde, 2011.

Ministère de la Santé et du Bien-être familial, Gouvernement de l’Inde, Real time monitoring and tracking of small and sick newborn. Disponible à l’adresse suivante : http://sncuindiaonline.org/d_loginAction. Page consultée le 20 avril 2020.

Ministère de la Santé et du Bien-être familial, Guidelines on Janani Suraksha Yojna (JSY). Gouvernement de l’Inde, 2005.

Ministère de la Santé et du Bien-être familial, Home Based Care for Young Child (HBYC), Strengthening of health and nutrition through home visits, Operational Guidelines, Gouvernement de l’Inde, 2018.

Ministère de la Santé et du Bien-être familial, Facility based newborn care operational guide, Gouvernement de l’Inde, 2014.

Ministère de la Santé et du Bien-être familial, National Guidelines on Janani-Shishu Suraksha Karyakram (JSSK). Gouvernement de l’Inde, 2011.

Ministère de la Femme et du Développement de l’enfant, National Guidelines on Pradhan Mantri Matru Vandana Yojna (PMMVY), Gouvernement de l’Inde, 2017.

Organisation mondiale de la Santé et Fonds des Nations Unies pour l’enfance, Low birthweight: country, regional and global estimates. Organisation mondiale de la Santé, Genève, 2004.

Organisation mondiale de la Santé, Lignes directrices : mise à jour de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson et chez l’enfant, 2013.

Organisation mondiale de la Santé, WHO growth standards: a secondary data analysis, Archives of disease in childhood, n^o 96 (2011), p. 1008 à 1013.

Upadhyay R. P., Chowdhury R., Salehi A. et al., Postpartum depression in India: a systematic review and meta-analysis, Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, n^o 95 (2017), p. 706 à 717C.