Mise en œuvre de l’approche PB-familles pour les nourrissons de moins de six mois dans le contexte de la COVID-19 en Éthiopie

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Par Ritu Rana, Hatty Barthorp, Mary T. Murphy et Alemayhu Beri.

Ritu Rana est conseillère en matière de recherche nutritionnelle auprès de GOAL pour la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel (MAMI). Titulaire d’un doctorat en nutrition (Inde) et d’un master en nutrition pour la santé mondiale (Royaume-Uni), elle dispose de huit années d’expérience dans le domaine de la recherche nutritionnelle.

Hatty Barthorp est conseillère en nutrition chez GOAL. Elle travaille sur des programmes d’urgence, de transition et de développement depuis 18 ans.

Mary T. Murphy est responsable du programme pour les réfugiés de GOAL en Éthiopie. Elle possède plus de 20 ans d’expérience en programmation nutritionnelle et humanitaire.

Alemayhu Beri pilote la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel (MAMI) et est responsable du programme communautaire de traitement de la malnutrition aiguë de GOAL en Éthiopie. Elle possède une dizaine d’années d’expérience en programmation humanitaire.   

Les auteures tiennent à remercier la DropBox Foundation et Nächstenliebe Weltweit d’avoir financé l’élaboration de ce rapport en collaboration avec le Bureau de la population, des réfugiés et des migrations du département d’État des États-Unis, la direction générale de la protection civile et des opérations d’aide humanitaire européennes (ECHO), le Haut -Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR), l’agence éthiopienne pour les réfugiés et les rapatriés (Agency for Refugees and Returnees Affairs - ARRA) et le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF). 

Contexte

La mesure du périmètre brachial par les pourvoyeurs de soin est une approche prometteuse pour améliorer la fréquence et la couverture du dépistage et du recensement des cas d’émaciation chez les enfants (Bliss et al. 2018; Blackwell et al. 2015). Si l’efficacité de la mesure du périmètre brachial par les agents de santé communautaire et les pourvoyeurs de soin est désormais établie, l’expérience montre que la mise en œuvre de cette approche nécessite un minimum d’appui, de formation et de supervision au niveau opérationnel (Bliss et al. 2018). Alors que la mesure du périmètre brachial est désormais éprouvée et de plus en plus utilisée chez les enfants âgés de 6 à 59 mois, aucun seuil n’a encore été établi au niveau mondial concernant sa mesure aux fins du dépistage des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel. De plus en plus de preuves montrent qu’il s’agit d’une approche efficace pour détecter les nourrissons présentant un risque accru de mortalité dans différents pays d’Afrique (Mwangome et al. 2012; Lelijveld et al. 2017). Toutefois, l’exactitude et la fiabilité des mesures du périmètre brachial par les pourvoyeurs de soin pour cette classe d’âge ne sont pas connues à ce jour.  

Depuis 2014, GOAL met en œuvre un programme MAMI¹ dans quatre camps de réfugiés dans la région de Gambella, en Éthiopie : Kule-1, Kule-2, Tierkidi-1 et Tierkidi-2 (Burrell et al., 2020). Depuis 2016, les agents de santé communautaire (appelés au niveau local « agents de liaison communautaire ») dépistent les nourrissons de moins de six mois en utilisant des rubans de mesure du périmètre brachial conçus pour des enfants de 6 à 59 mois. En réponse à l’urgence sanitaire de la COVID-19, GOAL a introduit de multiples adaptations dans son programme MAMI, en s’inspirant des directives de mise en œuvre de 2020 de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et de l’UNICEF concernant la détection précoce de la malnutrition chez les nourrissons âgés de 0 à 6 mois dans le contexte de la COVID-19 (UNICEF, 2020). Ces directives recommandent l’utilisation de la mesure du périmètre brachial, car elle permet de « limiter les contacts physiques » lors de la détermination du risque nutritionnel des nourrissons de moins de six mois, avec les seuils suivants : <11,0 cm pour les nourrissons âgés de 0-6 semaines et <11,5 cm pour les nourrissons âgés de 7 semaines à 6 mois (UNICEF, 2020).

L’approche PB-famille² a été introduite en mars 2020 pour permettre le dépistage à domicile des nourrissons dans la communauté, en complément des opérations de dépistage déjà réalisées par les agents de liaison communautaire. Un ruban spécialement conçu³ pour la mesure du périmètre brachial des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel (figues 1a et 1b), élaboré par GOAL en 2019, a été introduit à l’usage des pourvoyeurs de soin et des agents de liaison communautaire. Il s’agit d’un ruban réversible (avec un côté destiné aux nourrissons de moins de six mois et l’autre aux enfants plus âgés et aux femmes enceintes et allaitantes), disponible en deux versions : une version graduée, réservée à l’usage des agents de liaison communautaire (figure 1a), et une seconde, non graduée, à l’usage des pourvoyeurs de soin (figure 1b). Cet article partage les résultats de la mise en œuvre du PB-famille chez les nourrissons de moins de six mois dans les camps de réfugiés de Gambella, en Éthiopie.  

Figure 1a : Ruban de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI, gradué, réversible et à code couleur, à l’usage des agents de santé communautaire

Haut : nourrissons de moins de 6 mois
Bas : enfants de 6 à 59 mois et femmes enceintes et allaitantes

Figure 1b : Ruban de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI, non gradué et réversible, à l’usage des pourvoyeurs de soin

Haut : nourrissons de moins de 6 mois
Bas : enfants de 6 à 59 mois et femmes enceintes et allaitantes

Mise en œuvre du PB-famille pour les nourrissons de moins de six mois

Figure 2 : Étapes de mise en œuvre

Formation des agents de liaison communautaire et des pourvoyeurs de soin (étapes 1 et 2)

La formation s’est déroulée en deux temps dans chacun des quatre camps, avec une première phase en mars 2020 pour la formation des agents de liaison communautaire, suivie d’une seconde en mai 2020 pour la formation des pourvoyeurs de soin de nourrissons de moins de six mois. Le superviseur du programme MAMI de GOAL a formé un maximum de 30 agents de liaison communautaire par séance, avant que ceux-ci ne commencent à utiliser les rubans MAMI dans les communautés. Les agents de liaison communautaire ont ensuite formé les pourvoyeurs de soin à travers une série de courtes séances de formation dispensées en porte-à-porte, dans le respect des mesures de prévention et de maîtrise des infections. Le nombre d’agents de liaison communautaire et de pourvoyeurs de soin formés est présenté dans le Tableau 1. Tous les pourvoyeurs de soin ont reçu leur propre ruban de mesure du périmètre brachial. Par ailleurs, les rubans utilisés par les agents de liaison communautaire et les pourvoyeurs de soin ont systématiquement été nettoyés à l’eau et au savon avant chaque mesure.   

Tableau 1 : Nombre d’agents de liaison communautaire et de pourvoyeurs de soin formés (au total et par camp)

Première évaluation de suivi (étape 3)

La première évaluation de suivi a été réalisée en juillet 2020, deux mois après la formation des pourvoyeurs de soin. Au cours de l’évaluation, la capacité des pourvoyeurs de soin à obtenir des résultats de dépistage exacts a été évaluée en comparant leurs résultats à ceux obtenus par les agents de liaison communautaire. Un échantillon de population a été sélectionné pour l’évaluation, en veillant au respect des mesures de prévention et de contrôle des infections (tableau 2). Un suivi était prévu pour l’ensemble des agents de liaison communautaire et environ un tiers des pourvoyeurs de soin, mais plusieurs agents de liaison communautaire étaient absents le jour de l’évaluation. Pour chacun des pourvoyeurs de soin et des agents de liaison communautaire inclus dans l’échantillon, des informations détaillées sur les recensements de cas suivants ont également été recueillies - vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs et faux négatifs - afin de calculer la sensibilité et la spécificité de leurs mesures (tableau 3).

Tableau 2 : Taille de l’échantillon de la première évaluation de suivi

Tableau 3 : Validité des dépistages réalisés en utilisant les rubans de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI, déterminée lors de la première évaluation de suivi

a = nourrissons présentant un risque de malnutrition et classés en catégorie rouge après la mesure de leur périmètre brachial avec un ruban MAMI (vrais positifs)  
b = nourrissons ne présentant pas de risque de malnutrition mais classés en catégorie rouge après la mesure de leur périmètre brachial avec un ruban MAMI (faux positifs)  
c = nourrissons présentant un risque de malnutrition mais classés en catégorie verte après la mesure de leur périmètre brachial avec un ruban MAMI (faux négatifs)  
d = nourrissons ne présentant pas de risque de malnutrition et classés en catégorie verte après la mesure de leur périmètre brachial avec un ruban MAMI (vrais négatifs)  
Sensibilité = a/a + c et spécificité = d/b + d

Seconde évaluation de suivi (étape 4)

La seconde évaluation de suivi a été réalisée en novembre 2020, six mois après la formation des pourvoyeurs de soin. Au cours de cette évaluation, la capacité des pourvoyeurs de soin à obtenir des résultats de dépistage exacts a été réévaluée suivant la même méthode que celle utilisée lors de la première évaluation. La taille de l’échantillon est présentée dans le tableau 4. En outre, à l’aide d’une simple liste de contrôle, nous avons également recueilli des informations sur l’expérience des pourvoyeurs de soin en matière d’utilisation du ruban de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI, notamment concernant l’usure du ruban, son lieu de stockage, toute confusion signalée quant à son utilisation, la fréquence du dépistage, ainsi que tout obstacle au référencement vers les services de prise en charge. 

Tableau 4 : Taille de l’échantillon de la seconde évaluation de suivi

Référencements vers le programme MAMI pour admission

Afin de déterminer si l’origine et les proportions des cas référés avaient évolué, nous avons analysé le nombre de cas référés à l’issue de la formation des familles à la mesure du périmètre brachial. Nous avons extrait les données d’admission de la base de données du programme MAMI⁴, dans laquelle les référencements MAMI sont enregistrés comme suit : auto-référencements (référencement par les pourvoyeurs de soin), référencements à la suite d’actions de proximité (référencement par les agents de liaison communautaire), référencements par les établissements de santé, référencements par les services d’hospitalisation et référencements à la suite des dépistages mensuels. Nous avons comparé le nombre moyen de cas référés par mois avant la formation (entre mai 2019 et avril 2020) et après la formation (de mai à décembre 2020).

Conclusions

Couverture et performance des pourvoyeurs de soin en matière de mesure du périmètre brachial des nourrissons

Au total, 112 agents de liaison communautaire (89,7 %) et 1 289 pourvoyeurs de soin à des nourrissons de moins de six mois (100 %) ont pu être formés (tableau 1). La sensibilité et la spécificité des mesures de dépistage effectuées par les pourvoyeurs de soin lors des première et seconde évaluations de suivi sont présentées dans le tableau 5. Deux mois après la formation (lors de la première évaluation de suivi), la sensibilité et la spécificité s’établissaient respectivement à 100 % et 98,6 %. Six mois après la formation (lors de la seconde évaluation de suivi), la sensibilité était de 88,9 % et la spécificité de 96,2 %.   

Tableau 5 : Sensibilité et spécificité des mesures de dépistage effectuées par les pourvoyeurs de soin lors des première et seconde évaluations de suivi 

Implications en matière d’admission des cas          

Dans l’ensemble, on constate une augmentation du nombre total de cas référés à l’issue de la formation des familles à la mesure du périmètre brachial (figure 3), le nombre moyen de cas référés chaque mois passant de 11,6 (avant la formation) à 19,1 (après la formation). Avant la formation, les actions mensuelles de proximité étaient à l’origine de la majeure partie des référencements (77,0 % en moyenne) et il n’y avait pas d’auto-référencements. Après la formation, la proportion moyenne de référencements dus aux actions mensuelles de proximité n’était plus que de 45,3 %, tandis que les auto-référencements se montaient à 41,4 % du total des cas référencés.

Figure 3 : Nombre de cas référencés chaque mois avant et après la formation des familles à la mesure du périmètre brachial

Remarque : La base de données du programme MAMI est mise à jour depuis mai 2019.

Expérience des pourvoyeurs de soin en matière d’utilisation de rubans de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI

Au cours de la seconde évaluation de suivi, nous avons interrogé les pourvoyeurs de soin sur leur expérience d’utilisation des rubans de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI. Les résultats ont montré que 56 % des pourvoyeurs de soin n’ont signalé aucune usure des rubans, 67 % n’ont rapporté aucune difficulté quant à leur utilisation et 93 % ont déclaré n’avoir rencontré aucun obstacle pour le référencement de leur nourrisson. Chez les pourvoyeurs de soin ayant fait état d’une usure de leur ruban, il s’est avéré que celle-ci était minime et qu’il s’agissait principalement des marques de pliage aux extrémités et au milieu du ruban, pour son rangement entre deux utilisations. La fonctionnalité du ruban ne s’en trouvait pas affectée. Chez les pourvoyeurs de soin ayant rapporté avoir des difficultés à utiliser le ruban, ces difficultés étaient essentiellement liées au caractère réversible du ruban. Concernant le stockage du ruban, la majorité des pourvoyeurs de soin (65 %) déclarent le ranger dans un sac, un cinquième (19 %) le laissent sur la table, le mur ou sur le devant de la porte, 4 % le rangent dans un livre et 2 % déclarent l’avoir perdu. Concernant l’utilisation des rubans, une majorité des pourvoyeurs de soin déclarait les utiliser une fois par semaine (69 %), 7 % déclaraient les utiliser une fois par mois, 12 % tous les quinze jours et 12 % tous les jours.

Discussion

Malgré le contexte de pandémie, les formations ont atteint une couverture élevée (> 90 %), aussi bien auprès des agents de liaison communautaire que des pourvoyeurs de soin de nourrissons de moins de six mois. La majeure partie des pourvoyeurs de soin formés par des agents de liaison communautaire ont su correctement déterminer le périmètre brachial de leur nourrisson, même six mois après la formation. Nos résultats montrent également qu’une proportion importante de pourvoyeurs de soin sont activement engagés dans le dépistage et le référencement de leurs nourrissons, bien que la communauté bénéficie également d’activités efficaces, continues et généralisées de recensement des cas par des agents de liaison communautaire. Ces résultats témoignent de leur engagement et de leur motivation à jouer un rôle actif dans le bien-être de leur nourrisson, au moyen de la détection et du référencement précoces des cas de malnutrition.

Le dépistage des nourrissons de moins de six mois à l’aide des rubans de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI par les agents de liaison communautaire et les pourvoyeurs de soin se présente comme une approche faisable et efficace, qui a été à l’origine d’une proportion non négligeable d’admissions entre mai et décembre 2020 (figure 3). Cela signifie qu’en l’absence de déploiement de l’outil de mesure du périmètre brachial et de formation à son utilisation, il est plausible qu’un grand nombre de ces cas « à risque » ayant besoin d’une prise en charge ne seraient pas détectés. Ce constat met en évidence l’importance du dépistage via la mesure du périmètre brachial dans le contexte de la COVID-19. Bien que nous n’ayons pas cherché à valider statistiquement ces conclusions, ces données pourraient s’avérer utiles à d’autres organisations qui souhaiteraient mettre en œuvre une approche similaire. Ces conclusions montrent que l’utilisation du ruban de mesure du périmètre brachial selon l’approche MAMI offre des résultats probants lorsqu’elle s’accompagne d’une formation et d’une supervision suffisantes.  

Dans les neuf mois suivant la mise en œuvre du PB-famille couplée à une application de cette approche par les agents de liaison communautaire, nous prévoyons d’étudier la faisabilité du passage à une utilisation exclusive du PB-famille pour assurer le dépistage des nourrissons de moins de six mois. Cette évolution permettrait de limiter les contacts physiques entre agents de santé et bénéficiaires, réduisant ainsi le risque de transmission de la COVID-19. En outre, le temps ainsi gagné par les agents de santé leur permettrait de fournir d’autres services, tels que l’éducation ou le conseil nutritionnel à assise communautaire, le traçage des absents et des patients perdus de vue, ainsi que les activités de rapportage. La faisabilité de cette approche sera étudiée et documentée.    

Pour en savoir plus, veuillez contacter Hatty Barthorp à l’adresse : hbarthorp@goal.ie

De plus amples informations sont disponibles dans les ressources suivantes :

GOAL (2020). MAMI mid-upper arm circumference (MUAC) tapes. Disponible à l’adresse suivante : www.ennonline.net/mamimuactapes

GTAM Conversations on how programmes are adapting in light of COVID-19: Implementing the Family MUAC approach in Gambella, Ethiopia. Disponible à l’adresse suivante : https://www.ennonline.net//mediahub/podcast/gtamconversationsmuacethiopia

¹ https://www.ennonline.net/ourwork/research/mami

Blackwell, N., Myatt, M., Allafort-Duverger, T., Balogoun, A., Ibrahim, A., & Briend, A. (2015). Mothers Understand And Can do it (MUAC): a comparison of mothers and community health workers determining mid-upper arm circumference in 103 children aged from 6 months to 5 years. Archives of public health = Archives belges de sante publique, 73(1), 26. https://doi.org/10.1186/s13690-015-0074-z

Bliss, J., Lelijveld, N., Briend, A., Kerac, M., Manary, M., McGrath, M., Weise Prinzo, Z., Shepherd, S., Marie Zagre, N., Woodhead, S., Guerrero, S., & Mayberry, A. (2018). Use of Mid-Upper Arm Circumference by Novel Community Platforms to Detect, Diagnose, and Treat Severe Acute Malnutrition in Children: A Systematic Review. Global health, science and practice, 6(3), 552–564. https://doi.org/10.9745/GHSP-D-18-00105

Burrell A, Barthorp H. (2020). GOAL’s experiences of management of at-risk mothers and infants (MAMI) programming in Ethiopia. Field Exchange 62.

Lelijveld N, Kerac M, McGrath M, Mwangome M and Berkley J A. (2017). A review of methods to detect cases of severely malnourished infants less than 6 months for their admission into therapeutic care. ENN, The Child Acute Illness and Nutrition Network and LSHTM.

Mwangome, M. K., Fegan, G., Mbunya, R., Prentice, A. M., & Berkley, J. A. (2012). Reliability and accuracy of anthropometry performed by community health workers among infants under 6 months in rural Kenya. Tropical medicine & international health : TM & IH, 17(5), 622–629. https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2012.02959.x

Rana R, Barthorp H, Murphy MT. (2020). Leaving no one behind: Community Management of At-risk Mothers and Infants under six months (MAMI) in the context of COVID-19 in Gambella refugee camps, Ethiopia. World Nutrition 11(2):108-20.

United Nations Children’s Fund and World Health Organization. (2020). Prevention, Early Detection and Treatment of Wasting in Children 0-59 Months through National Health Systems in the Context of COVID-19. UNICEF: New York.