Rwanda : modèle d’apprentissage par les pairs pour améliorer l’alimentation de la mère, du nourrisson et du jeune enfant

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Annet Birungi est spécialiste en changement social et de comportement au bureau de l’UNICEF au Rwanda.

Samson Desie est manager nutrition au bureau de l’UNICEF au Rwanda.

Les auteurs tiennent à remercier l’ensemble de l’équipe de l’UNICEF au Rwanda et le siège de l’UNICEF pour leur soutien dans l’élaboration de cet article.

Messages clés :

• Après une recherche formative visant à comprendre les facteurs de mauvaises pratiques en matière d’alimentation de la mère, du nourrisson et du jeune enfant, le Rwanda a mis à l’essai un modèle de soutien par les pairs offrant des compétences fondées sur l’expérience, des directives et un soutien en toute camaraderie en ce qui concerne les pratiques en matière de choix alimentaires, de préparation, d’alimentation et d’hygiène pour les enfants âgés de moins de 2 ans.
• Il ressort des résultats de l’enquête finale que les activités d’apprentissage par les pairs ont contribué à l’amélioration des pratiques d’hygiène et d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans les ménages de cinq districts au Rwanda.
• Conçues afin de renforcer la résilience chez les pourvoyeurs de soins, de sorte qu’ils puissent mieux faire face aux crises, telles que les pandémies et les catastrophes, les activités d’apprentissage par les pairs se sont effectivement avérées efficaces pour veiller à la nutrition optimale de l’enfant dans ces conditions.

Contexte

Au Rwanda, un enfant de moins de 5 ans sur trois présente un retard de croissance, et 17 % seulement des enfants âgés de 6 à 23 mois reçoivent un apport alimentaire minimum acceptable (National Institute of Statistics of Rwanda et al., 2021). Telle est la situation, malgré le fait que le pourcentage de pourvoyeurs de soins dotés de connaissances approfondies concernant les meilleures pratiques en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant ait augmenté, passant de 22 % à plus de 90 % entre 2013 et 2017 (Rwanda Ministry of Health and Rwanda Biomedical Centre, non daté). Des campagnes de communication et d’éducation intensives ont été assurées à destination des pourvoyeurs de soins sur les bonnes pratiques en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant. Toutefois, ces campagnes semblent n’avoir eu que peu d’incidence sur l’objectif final d’amélioration des régimes alimentaires, amélioration qui jouerait elle-même un rôle important dans la réduction des taux de retard de croissance. Cela montre donc que l’apport de connaissances et le changement des attitudes restent insuffisants pour résoudre la question de la sous-nutrition de l’enfant. Des approches multisectorielles s’imposent pour veiller à ce que la disponibilité des aliments et leur accessibilité augmentent pour les ménages. Les services de nutrition et les pratiques en matière de soin, comme le choix des aliments, la préparation, l’alimentation et l’hygiène, devraient également être améliorés.

L’UNICEF, en collaboration avec le gouvernement rwandais, a mené une étude ethnographique exhaustive entre novembre 2019 et septembre 2021, afin de comprendre les raisons à l’échelle des ménages qui conduisent à ces résultats en matière de nutrition des femmes enceintes et allaitantes et des jeunes enfants. Dans le cadre de cette étude, une approche anthropologique a été utilisée, reposant sur des méthodes qualitatives étudiant les personnes dans leur propre contexte culturel, en vue de comprendre pourquoi les résultats en matière de nutrition chez les enfants de moins de 5 ans sont insuffisants malgré une bonne compréhension par la population des pratiques adaptées en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant. Cette étude préalable révèle les lacunes existantes dans la chaîne traduisant les connaissances en capacités et en pratiques et ses auteurs recommandent de se concentrer sur le dernier maillon de cette chaîne, à savoir le point où les connaissances et les capacités débouchent sur de meilleurs choix alimentaires (Birungi et al., 2022). C’est dans ce contexte que l’approche d’apprentissage par les pairs a été conçue et mise en œuvre dans des zones déterminées depuis juin 2021.

L’approche d’apprentissage par les pairs est destinée à renforcer la résilience chez les pourvoyeurs de soins, de sorte qu’ils puissent mieux faire face aux crises telles que les pandémies et les catastrophes, et veiller à la nutrition optimale des enfants dans ces conditions. Cette approche ciblait cinq districts distincts d’un point de vue socioéconomique (par exemple, dominante rurale ou urbaine, agriculture de subsistance, éleveurs de bétail ou travailleurs journaliers) de sorte que l’échantillon soit représentatif du pays. Elle visait 1 540 enfants de moins de 5 ans et les personnes qui assurent leur prise en charge.

Méthodes

Conception de l’approche d’apprentissage par les pairs

Une recherche formative a permis d’étayer la conception de l’approche d’apprentissage par les pairs. Un examen préliminaire a été mené sur des interventions portant sur le changement des comportements et des normes sociales en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant, afin de déterminer quelles interventions il conviendrait d’ajuster et de reproduire au Rwanda. Par la suite, un outil a été conçu et testé pour le recensement des personnes s’occupant d’enfants ne souffrant pas de malnutrition, qui faisaient preuve de pratiques et de comportements fructueux en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant, également appelés « ménages déviants positifs » ou « personnes actives », ainsi que le recensement de personnes s’occupant d’enfants souffrant de malnutrition ou d’enfants à risque (les « personnes inactives ») au moyen de groupes de discussion et d’entretiens. Les personnes actives qui mettaient en application les bonnes pratiques et montraient leur engagement étaient alors sélectionnées, regroupées et formées en tant que pairs-aidants. Les moteurs et les obstacles rencontrés respectivement par les personnes actives (les pairs-aidants) et les personnes inactives concernant les pratiques et les comportements en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant ont été étudiés de manière plus approfondie et utilisés dans la conception du cadre de l’approche d’apprentissage par les pairs.

Sélection des pairs-aidants

Dans la phase de pilotage, un total de 110 pairs-aidants a été recruté dans l’ensemble des cinq districts. Dans chacun des districts, une cellule était sélectionnée par secteur, dans laquelle quatre villages étaient ensuite choisis pour la mise à l’essai initiale (figure 1). Chaque cellule comptait approximativement 20 pairs-aidants, l’un d’eux agissant comme coordinateur des pairs-aidants du village. Chaque village, composé de dix ménages, disposait de cinq pairs-aidants, l’un d’eux assumant le rôle de chef.

Figure 1. Structure du modèle d’apprentissage par les pairs 

Renforcement des capacités des pairs-aidants

L’objectif du modèle d’apprentissage par les pairs était de créer des groupes d’entraide autonomes de parents formés pour apporter un soutien pratique à d’autres parents, par des interactions fréquentes, faciles à établir, flexibles et solidaires. Les pairs-aidants recevaient une série de formations sur la communication interpersonnelle et le mentorat, afin de leur permettre de transmettre efficacement leurs connaissances et leurs compétences à leurs homologues. L’aide par les pairs était axée sur les choix alimentaires, l’utilisation des aliments disponibles dans les ménages, et la préparation d’aliments adaptés en fonction de l’âge (par exemple, les techniques de cuisson les plus saines pour les légumes, les soupes, le gruau et les purées). Une aide par les pairs était également apportée concernant l’introduction opportune d’une alimentation de complément à partir de 6 mois de vie, la fréquence et la quantité optimales des repas, le statut en nutriments optimal des femmes enceintes et allaitantes, et les pratiques efficaces d’hygiène, telles que la meilleure méthode de lavage de mains, l’évacuation des matières fécales et le traitement de l’eau de boisson. L’aide portait également sur une sécurité alimentaire et un stockage adaptés ainsi que sur l’implication des hommes dans la prise en charge des enfants. Les pairs-aidants étaient également formés quant à la manière de prendre la mesure du périmètre brachial et au référencement subséquent des cas de malnutrition recensés.

Intervention

Pendant la mise en œuvre, chaque pair-aidant effectuait une visite bihebdomadaire d’une heure dans cinq ménages ayant au moins un enfant âgé de moins de 5 ans. Les ménages étaient identifiés en consultation avec les agents de santé communautaires pour ce qui était de leur statut nutritionnel, et avec les élus locaux et les travailleurs sociaux pour ce qui était de leur situation économique, afin de veiller à l’homogénéité économique des ménages. Les ménages étaient alors catégorisés selon le statut nutritionnel de leurs enfants.

La communication en personne était le canal préféré par lequel les pairs-aidants interagissaient avec leurs pairs pour sélectionner leurs aliments, cuisiner ensemble et trouver les manières les plus adaptées d’alimenter les enfants en fonction de leur âge, y compris l’allaitement maternel, l’alimentation de complément ou l’utilisation de poudres de micronutriments multiples. Toutefois, les SMS et les appels téléphoniques se sont avérés utiles pour pallier les restrictions mises en œuvre pendant la pandémie de COVID-19. Des activités de formation pour les agents de santé communautaires sur les risques liés à la communication et les activités de mobilisation de la communauté ont été dispensées via Zoom, WhatsApp, courriers électroniques et appels téléphoniques (Birungi et al., 2021). Des messages clés sur la nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant ont été diffusés à l’aide de supports imprimés et électroniques, ainsi que sur les ondes des stations de radio de la communauté. Les pairs-aidants ont utilisé leurs propres ressources, telles que leurs unités téléphoniques, WhatsApp, et des forfaits de SMS pour veiller à la continuité de leurs tâches et des échanges d’informations. Des supports éducatifs visuels simplifiés sur des thèmes liés à la nutrition se sont avérés utiles dans les zones dans lesquelles le taux d’alphabétisation était faible chez les parents et leurs pairs-aidants. Ces derniers ont également apporté leur soutien à la création de jardins individuels pour la production de fruits et de légumes, réduisant ainsi au quotidien le coût des aliments pour subvenir aux besoins nutritionnels.

Suivi et établissement de rapports

Chaque pair-aidant établissait un rapport mensuel en se basant sur le journal de tâches qu’il tenait. Les rapports étaient ensuite compilés et transmis à chaque niveau : village, cellule, agent de santé communautaire et établissement de santé du district. Après l’approbation des rapports au niveau du district, ces derniers étaient envoyés à l’Agence nationale pour la petite enfance, l’organe public compétent, pour analyse. Les rapports contenaient des données quantitatives relatives à l’aide apportée, les changements dans les pratiques et les comportements en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant et les cas de malnutrition et leur référencement, ainsi qu’un exposé des obstacles constatés, des leçons apprises, des innovations et des perspectives offertes. Pour veiller à la pérennité du projet, les coûts de production et de diffusion des supports sous toutes leurs formes étaient assumés au titre du budget du district.

La pérennité du projet reposait largement sur l’engagement constant des responsables gouvernementaux et sur la formation du personnel concerné, tant au niveau central qu’au niveau communautaire, tout au long des étapes de conception, de mise en œuvre, de suivi et d’évaluation. Le personnel compétent aux niveaux du district et de la communauté a reçu une formation sur la collecte des données, le suivi systématique, et la supervision constructive, afin de permettre le passage à l’échelle du modèle au sortir de la phase de pilotage. Les travaux des pairs-aidants étaient supervisés par le personnel formé des autorités locales, en collaboration avec le personnel de l’Agence nationale du développement de l’enfant, y compris le suivi des progrès réalisés concernant la fréquence des visites dans les foyers, les groupes de discussion, et le temps accordé par chaque pair-aidant à un homologue. En outre, les pairs-aidants se réunissaient tous les mois, au niveau de la cellule, pour partager leurs expériences, échanger sur les obstacles rencontrés et les solutions apportées.

Évaluation

Pour évaluer l’efficacité de l’intervention sur l’apprentissage par les pairs, des enquêtes ont été conduites auprès des ménages au départ (en mai 2021) et à la fin (en juillet 2022), dans les zones d’intervention et de référence, concernant les indicateurs clés en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant (apport alimentaire minimum acceptable, fréquence des repas, diversification alimentaire minimum, consommation de poudres de micronutriments multiples, et hygiène des mains pour les personnes s’occupant d’enfants âgés de moins de 5 ans). Les données anthropométriques étaient également rassemblées au niveau des districts et des débats étaient organisés dans des groupes de discussion en collaboration avec les équipes de direction des établissements de santé. À la fin, un total de 560 ménages comptant des femmes enceintes et allaitantes et/ou des enfants âgés de 6 à 23 mois ont été sélectionnés pour une étude quantitative par l’échantillonnage aléatoire de 20 villages en zone d’intervention et 20 villages correspondants en zone de référence. Au total, 25 débats ont été organisés dans l’ensemble des villages en zones d’intervention et de référence, dans des groupes de discussion de six à huit personnes : mères, pères et agents de santé communautaires. 

Résultats

Bien qu’un manque d’homogénéité puisse être observé pour certains indicateurs au départ entre les groupes d’intervention et les groupes témoins, il ressort des résultats que l’intervention semble être efficace (Tableau 1). La diversification alimentaire minimum et la fréquence minimum des repas affichent toutes deux une amélioration remarquable pour les enfants âgés de 6 à 23 mois dans le groupe d’intervention, par comparaison avec le groupe témoin.

Les idées reçues des mères concernant le recours aux poudres de micronutriments multiples, en particulier pour ce qui est des effets secondaires perçus, font partie des facteurs qui limitent actuellement leur utilisation (Dusingizimana et al., 2021). L’intervention a contribué à augmenter le recours aux poudres de micronutriments multiples, qui s’est accru de 14,8 % (P < 0,001) dans le groupe d’intervention, contre une légère baisse d’utilisation dans le groupe témoin. Cependant, dans le groupe d’intervention comme dans le groupe témoin, la préparation des aliments en association avec des poudres de micronutriments multiples a été optimisée, les participants ayant pratiquement tous décidé d’associer les poudres avec des aliments cuits ou semi-solides vers la fin de l’étude.

Tableau 1. Divers indicateurs en matière d’alimentation de complément pour les enfants de 6 à 23 mois

*Pourcentage d’enfants âgés de 6 à 23 mois ayant reçu des aliments et des boissons de cinq groupes alimentaires ou plus au cours de la journée et de la nuit précédentes.

**Pourcentage d’enfants allaités ou non allaités âgés de 6 à 23 mois ayant reçu des aliments solides, semi-solides ou mous (y compris les enfants non allaités ayant reçu des aliments lactés) au moins le nombre minimum de fois acceptable.

À la fin, 96 % des foyers dans les zones d’apprentissage par les pairs cultivaient un jardin individuel et 21,2 % des enfants âgés de 6 à 23 mois consommaient des légumes et/ou des fruits, contre 7,5 % au départ. Après avoir reçu une formation sur l’importance de consommer des aliments de source animale pour promouvoir la croissance et le développement de l’enfant, de nombreux pairs ont adopté des pratiques d’élevage afin de faciliter l’accès des ménages à des sources de protéines, ainsi qu’à un engrais biologique pour leur jardin potager. Des groupes d’épargne ont permis aux membres de verser un faible montant chaque semaine et une formation leur a été donnée sur la tenue d’une comptabilité et l’épargne de ressources financières. À titre d’exemple, dans le district de Gatsibo, des bénéficiaires de l’apprentissage par les pairs ont instauré des groupes d’épargne constitués de 25 membres, dans lesquels chaque membre versait un montant de 200 RWF (0,16 GBP) par semaine, ce qui représentait un total de 5 000 RWF (4,11 GBP), un montant suffisant pour faire l’acquisition de petits animaux domestiques pour deux membres.

Il ressort également des résultats de l’étude de situation finale que 100 % des ménages en zone d’intervention indiquent faire bouillir leur eau pour la boire, contre seulement 41 % des ménages en zone de référence. L’utilisation déclarée par les ménages de latrines améliorées est passée de 47 % au départ à 89 % à la fin dans les zones d’intervention. Dans les groupes d’intervention, 95 % des personnes interrogées indiquent se laver les mains à l’eau propre et au savon dans trois des cinq cas dans lesquels il est crucial de le faire, contre seulement 45 % des personnes interrogées dans les groupes témoins, ce qui montre que le modèle a eu une incidence sur l’amélioration des pratiques des ménages déclarées en matière d’hygiène.

Les résultats de l’étude de situation finale montrent que, pour la majorité des personnes interrogées, les pères participaient à la nutrition de l’enfant et de la famille dans leur foyer et accompagnaient leurs épouses aux examens prénatals à quatre occasions pendant leur grossesse. Le fait que les pères fassent de la nutrition de leurs enfants une priorité était illustré par la nette augmentation du nombre enregistré de pères destinant des fonds à l’achat d’aliments, qui est passé de 59 % à 82 % dans les villages en zone d’intervention. Le « soutien efficace » des maris dans le cadre de la nutrition de leurs femmes allaitantes ou enceintes s’élevait à 87 % (situation finale) contre 51 % (situation initiale), y compris pour l’approvisionnement en aliments de source animale. Le soutien efficace était mesuré par le niveau de participation des maris aux consultations prénatales, dans le cadre desquelles des conseils en matière de nutrition étaient prodigués.

L’engagement et l’autonomisation des membres de la communauté dans le cadre de la conception de l’intervention d’apprentissage par les pairs montrent que tout le monde peut devenir un véritable agent du changement dans la communauté. À titre d’exemple, voici le témoignage de Monique Muhawenimana, qui fait partie des pairs-aidants du district de Nyamagabe : « J’étais heureuse d’être choisie pour intégrer les pairs-aidants. Depuis que nous sommes impliqués tout au long du processus, je me sens confiante et suffisamment armée pour aider les mères comme moi à préparer des aliments nutritifs pour leurs enfants, comme je l’ai fait pour les miens. Je continuerai d’être un membre important de la communauté, même après que le projet aura pris fin. »

Difficultés

Le modèle d’apprentissage par les pairs était une approche nouvelle au Rwanda et un certain temps a été nécessaire pour que les partenaires le comprennent et y adhèrent. Une coopération constante et des formations se sont imposées.

La pandémie de COVID-19 a fait obstacle à la mise en œuvre de l’approche d’apprentissage par les pairs, étant donné les restrictions fixées concernant les rassemblements et les visites dans les foyers. Les interactions en personne entre les pairs-aidants et leurs homologues inactifs ont été limitées en raison du nombre de cas dus à la pandémie de COVID-19 dans le pays. Le recours aux messages par téléphone, y compris les messages vocaux, aux messages WhatsApp et à des enregistrements vidéo de certains pairs, a permis de combler les lacunes liées à l’impossibilité d’effectuer des visites dans les foyers, car l’état de connectivité du réseau est généralement bon dans tout le pays. L’utilisation de téléphones mobiles pour diffuser de bons conseils en matière de nutrition de la mère, du nourrisson et du jeune enfant s’est avérée acceptable et avantageuse pour la communauté, comme l’étaient également les conseils portant sur le choix des aliments disponibles et abordables pour les ménages en fonction de leur situation socioéconomique.

Conclusion

Les approches dont la conception est axée sur l’humain, fondées sur les leçons et les idées retenues des sciences comportementales sont prometteuses pour influencer les comportements et les pratiques des parents et des pourvoyeurs de soins. L’approche d’apprentissage par les pairs a véritablement fait ses preuves dans ce contexte et la structure de soutien régulier a permis de promouvoir un changement positif des comportements.

Il ressort des résultats de l’étude de situation finale que les activités d’apprentissage par les pairs ont contribué à l’amélioration des pratiques d’hygiène et d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant pour les ménages dans cinq districts du Rwanda, ce que n’ont pu accomplir ni les campagnes de communication ni celles d’éducation. Cette approche a permis l’appropriation par la population et a donné les moyens aux communautés et aux parents de s’organiser et de faire face aux questions relatives à la malnutrition, en mettant en œuvre des compétences clés en matière de résolution des problèmes et des connaissances socioéconomiques, même dans le contexte d’une pandémie. La continuité du suivi, de l’évaluation et de la supervision, ainsi que des formations de rappel s’imposaient pour permettre aux pairs-aidants de rester à jour, notamment au cours de la phrase embryonnaire du projet. L’UNICEF a désormais confié le modèle d’apprentissage par les pairs aux responsables de l’administration locale et à l’Agence nationale du développement de l’enfant, dans le cadre de la proposition d’un projet de passage à l’échelle tenant compte des difficultés particulières rencontrées dans chaque district.

Pour de plus amples informations, veuillez contacter Annet Birungi à l’adresse suivante : abiringi@unicef.org.

Références

Birungi A, Koita Y, Roopnaraine T et al (2022) Behavioural drivers of suboptimal maternal and child feeding practices in Rwanda: An anthropological study. Maternal & Child Nutrition, 19, e13420. https://doi.org/10.1111/mcn.13420 

Birungi A, Limwame K, Rwodzi D et al (2021) A risk communication and community engagement (RCCE) response to support maternal, infant and young child nutrition in the context of COVID-19 in Rwanda. Field Exchange 65, May 2021. p46. www.ennonline.net/fex/65/covid19rwanda

Dusingizimana T, Weber J, Ramilan T et al (2021) A mixed-methods study of factors influencing access to and use of micronutrient powders in Rwanda. Global Health Science and Practice, 9, 2, p274-285. https://www.ghspjournal.org/content/9/2/274

National Institute of Statistics of Rwanda (NISR), Rwanda Ministry of Health (MOH) and ICF (2021) Rwanda Demographic and Health Survey 2019-20 Final Report. Kigali, Rwanda, and Rockville, Maryland, USA.

Rwanda Ministry of Health and Rwanda Biomedical Centre (n.d.) Rwanda 1000 days’ campaign assessment report (not available in print).