Recommandations alimentaires pour accroître les apports en vitamine A et en fer au Niger

Ce que nous savons : Au Niger, de nombreuses personnes souffrent encore de carences en fer et en vitamine A pour de multiples raisons. Il n’est souvent pas suffisent de mener des campagnes d’information pour modifier les comportements.

Ce que cet article nous apprend : Les auteurs ont travaillé avec les communautés locales à l’élaboration d’une approche pour augmenter la consommation d’aliments riches en vitamine A et en fer. Ils ont identifié 18 aliments disponibles localement, riches en vitamine A et en fer, qui sont accessibles et adaptés aux jeunes enfants et aux femmes enceintes. Leur travail a également abouti à la définition de rôles familiaux dont l’adoption pourrait être encouragée par l’intermédiaire de plateformes communautaires (écoles des maris, groupes de femmes et annonces radiophoniques).

Dans les zones rurales du Niger, les régimes alimentaires ne sont généralement pas assez nutritifs. L’alimentation de la plupart des femmes enceintes ou allaitantes et des enfants âgés de 6 à 23 mois n’est pas suffisamment diversifiée (Cisse-Egbuonye et al., 2017 ; Egbuonye et al., 2021). La distribution de suppléments en vitamine A, en fer et en acide folique manque de cohérence et rencontre des multiples obstacles qui limitent la qualité de sa mise en œuvre (Begum et al., 2018).

Le ministère de la Santé dispose d’une stratégie nationale de sécurité nutritionnelle, d’une stratégie de supplémentation en micronutriments, d’une stratégie nationale de communication pour le changement de comportements et de normes sociales en matière de santé et de nutrition ainsi que de multiples ressources visant à faciliter l’amélioration des régimes alimentaires, y compris un livre de recettes nationales. Il est toutefois possible d’en faire plus pour aider les ménages en situation d’insécurité alimentaire à consommer des aliments riches en fer et en vitamine A qui soient disponibles localement et acceptables.

Nous avons mis en place un processus systématique d’amélioration des pratiques alimentaires chez les femmes enceintes ou allaitantes et les enfants âgés de 6 à 23 mois en élaborant des outils fondés sur des données factuelles, lesquels peuvent être intégrés aux plateformes de programmation communautaire existants.

Entre 2020 et 2023, le projet multisectoriel phare en matière de nutrition de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), USAID Advancing Nutrition, avait pour objectif a) de réduire la prévalence de l’anémie chez les femmes en âge de procréer et les adolescentes ; et b) de réduire la prévalence de la carence en vitamine A chez les enfants de moins de cinq ans.

Nous avons collaboré avec le ministère de la Santé et les partenaires d’exécution de l’USAID dans les régions de Maradi et de Zinder, où la prévalence de la malnutrition et de l’insécurité alimentaire est la plus élevée du pays, afin d’atteindre notre objectif par l’intermédiaire des programmes et des stratégies en place. 

Une communication efficace pour le changement des comportements et des normes sociales en matière de nutrition favorise l’adoption de pratiques saines et  réduit les obstacles à leur maintien au fil du temps (USG, 2022). Comprendre les comportements humains est fondamental pour mener des interventions nutritionnelles réussies. De fait, tout changement nécessite que quelqu’un agisse, que ce soit un acteur du marché, un agent de santé, un dirigeant communautaire ou un membre de la famille. 

Mettre en œuvre un processus efficace de changement des comportements et des normes sociales en matière de nutrition nécessite de suivre six étapes clés : 1) donner la priorité aux comportements susceptibles d’améliorer les résultats nutritionnels ; 2) mener une étude formative ; 3) concevoir une stratégie ; 4) planifier la mise en œuvre et du suivi ; 5) mettre en œuvre ; 6) évaluer. Cet article se concentre sur les quatre premières étapes, le ministère de la Santé et les partenaires d’exécution étant responsables, par la suite, de la mise en œuvre et de l’évaluation.

Définir des priorités

Nous avons analysé les données disponibles afin de repérer les comportements qui exercent la plus grande influence sur l’apport en fer et en vitamine A. L’équipe a donné la priorité à six comportements (appelés « résultats comportementaux »), dont deux liés à l’amélioration du régime alimentaire : « les personnes responsables d’enfants âgés de 6 à 23 mois leur préparent chaque jour des repas et des collations constitués de différents aliments riches en nutriments » et « les femmes enceintes ou allaitantes mangent quotidiennement différentes sortes d’aliments riches en nutriments, tant lors des repas que lors des collations ».
 

Enquête formative 

Pour comprendre les facteurs qui empêchent ou qui favorisent l’adoption de ces comportements prioritaires, nous avons mené une enquête formatives auprès de femmes, des membres de leur famille, de dirigeants communautaires, de prestataires de services de santé et de parties prenantes aux niveaux national et infranational.

Les résultats indiquent que les normes sociales et de genre ainsi que le soutien familial jouent un rôle central dans la diversification du régime alimentaire des femmes et des enfants. Ils soulignent également la nécessité d’améliorer l’accès aux aliments et la fourniture de conseils de qualité, axés sur les produits disponibles localement plutôt que sur un ensemble de « bons » aliments parfois inaccessibles aux ménages.

Élaboration de stratégies d’intervention

Sur la base des résultats de l’enquête et en collaboration avec le ministère de la Santé et les partenaires nationaux et infranationaux, nous avons conçu et validé une stratégie de changement des comportements et des normes sociales. L’objectif était de mettre en pratique les composantes de la stratégie nationale de communication pour le changement de comportement et de normes sociales relatives aux micronutriments, puis d’élaborer des solutions de communication en déterminant les mesures nécessaires pour lever les obstacles à l’action et ainsi renforcer les programmes existants. 

Planification

Les partenaires ont listé leurs activités dans les deux régions pour déterminer quels étaient les points communs et quels étaient les manques. Forts de cette feuille de route, nous avons conçu avec les partenaires des outils de communication et des ressources communautaires qu’il serait possible d’intégrer aux programmes de nutrition existants.

En préparation de discussions en groupe, nous avons utilisé des boites à image pour représenter des normes sociales et de genre positives ainsi qu’un plus large soutien familial à la prise de décisions par les femmes concernant leur alimentation et celle de leurs enfants. Nous avons prévu un ensemble d’outils destinés aux pères et aux maris en vue d’une utilisation dans les « écoles des maris ». Nous avons également préparé des annonces radiophoniques et des magazines avec le soutien technique de Breakthrough ACTION¹.  Chaque outil a fait l’objet d’un test préalable et a été améliorée avec la participation des communautés. 

Les partenaires locaux ont identifié des aliments riches en vitamine A et en fer à la fois acceptables et disponibles localement dont les outils pourraient faire la promotion. Nous avons sélectionné les plus denses en micronutriments à l’aide de bases de données alimentaires et de tableaux nutritionnels.

Pour garantir l’acceptabilité, nous avons inclus la question suivante : « Lesquels de ces aliments clés les femmes souhaiteraient-elles et pourraient-elles manger en plus grande quantité ou donner à leurs jeunes enfants ? » À ce stade, les équipes des projets Kulawa et Girma de l’USAID ont mené des exercices participatifs avec les membres de deux communautés. Au cours de discussions en groupe, d’exercices de catégorisation ainsi que d’exercices de préparation alimentaire en groupe et de réflexion collective, les membres des communautés ont testé des préparations alimentaires en utilisant la quantité moyenne de nourriture que les personnes responsables d’enfants pourraient ajouter au repas de ces derniers ou au leur.

Obstacles à un apport alimentaire suffisant

Accès à des aliments abordables et disponibles localement

Accéder à divers aliments riches en vitamine A et en fer reste un défi majeur pour les communautés. Si les personnes responsables disposaient d’informations (transmises par les agents de santé et les médias) sur les aliments à donner aux enfants, bon nombre de ces produits n’étaient pas disponibles localement. Les récoltes agricoles ne permettaient pas de nourrir la population toute l’année et de nombreux aliments étaient inabordables bien que disponibles localement, notamment des produits d’origine animale tels que le kilichi (viande séchée), les criquets, le foie et les œufs.

Normes sociales et de genre

Nous avons constaté que les normes sociales et de genre limitaient la prise de décisions alimentaires par les femmes et présentaient un lien étroit avec le soutien familial. Les hommes prenaient la plupart des décisions relatives aux aliments à acheter et aux plantes à cultiver, tandis que les femmes étaient responsables de la cueillette des légumes et des fruits sauvages. Lors des repas, il était attendu des femmes (y compris des femmes enceintes ou allaitantes) qu’elles se servent en dernier, au moment où il reste peu de nourriture. 

Les femmes âgées imposaient de suivre une tradition consistant à nourrir les jeunes enfants de bouillies peu variées, principalement composées de millet ou de sorgho. Les enfants âgés de 6 à 11 mois étaient généralement nourris à la tasse deux à trois fois par jour. Les personnes responsables d’enfants âgés de 12 à 23 mois leur donnaient la même nourriture à la même fréquence, mais en quantité double. D’autres normes sociales limitaient encore les possibilités de diversifier le régime alimentaire des enfants. Par exemple, certaines communautés estimaient que les enfants ne devaient pas manger d’œufs, de légumes-feuilles ou de viande. 

« Nous ne donnons pas non plus d’œufs aux enfants de moins de cinq ans. C’est pour éviter qu’ils ne restent enfermés dans leur coquille, c’est-à-dire qu’ils mettent longtemps avant de commencer à parler » – Leader communautaire

Nous avons toutefois appris que certaines normes permettent un changement pour le mieux. Les communautés ont fait remarquer que les hommes étaient censés subvenir aux besoins de leur famille et prendre soin de leur femme et de leurs enfants, tandis que les belles-mères étaient chargées de transmettre leurs connaissances aux belles-filles. La plupart des hommes et des femmes âgées se sentaient motivés par la reconnaissance que remplir ce rôle leur apporte.

Conseils alimentaires

Les femmes ont déclaré avoir reçu des conseils sur les aliments à privilégier de la part des agents de santé dans le cadre de visites de soins prénatals, d’activités de proximité et de groupes communautaires. Elles ont toutefois souligné que la plupart des aliments recommandés n’étaient pas disponibles localement et qu’il ne leur revenait pas, en tant que femmes, de décider de les consommer même lorsqu’ils étaient disponibles.

Sélection d’aliments riches en vitamine A et en fer

Présélection des aliments disponibles

Afin de déterminer les aliments riches en fer et en vitamine A auxquels les communautés en situation d'insécurité alimentaire sévére pourraient accéder et que les personnes responsables d’enfants pourraient donner à ces derniers et manger, nous avons d’abord dressé une liste de 18 aliments (tableau 1). Les partenaires ont ensuite utilisé cette liste d’aliments disponibles localement pour mener des exercices dans deux communautés. 

Tableau 1 : Valeurs nutritionnelles des aliments disponibles localement pour les enfants au Niger

AJR = apport journalier recommandé
Les cellules surlignées indiquent les aliments à la teneur intéressante en fer (gris) ou en vitamine A (bleu). 
 

Aliments adaptés aux enfants

Au moyen d’exercices interactifs de tri de cartes, les personnes responsables d’enfants ont sélectionné les aliments qu’ils seraient prêts à leur donner parmi ceux de la liste. Dans les deux communautés, elles ont jugé acceptable et faisable d’ajouter les trois aliments suivants aux repas de leurs enfants tout au long de l’année : 1) poudre de moringa séché ; 2) poudre de feuilles de haricot séchées ; 3) lait de chèvre. 

Les personnes responsables d’enfants ont indiqué qu’elles cultivaient et récoltaient des feuilles de moringa et de haricot dans la nature afin de les transformer à la maison et de nourrir les enfants. Lorsqu’elles préparaient de la bouillie avec l’un de ces trois aliments, les enfants appréciaient le goût et terminaient leur repas. Les personnes responsables d’enfants ont également retenu le lait de vache, le beurre, les mangues, les feuilles de baobab, les sauterelles, les petits poissons, le foie et le sésame, à la condition qu’il en soit la saison. 

Aliments adaptés aux mères

Les femmes enceintes ou allaitantes ont choisi les cinq aliments suivants parmi la liste des produits disponibles localement : 1) beurre de vache ; 2) œufs ; 3) feuilles de moringa ; 4) foie ; 5) lait de chèvre. 

Réussites

Lutter contre la malnutrition nécessite la coordination simultanée de plusieurs acteurs au même endroit. Dans le cadre d’un processus participatif, USAID Advancing Nutrition a collaboré avec le ministère de la Santé aux niveaux national et infranational ainsi qu’avec six partenaires de nutrition. Ce processus a permis de mobiliser les compétences techniques nécessaires et de collaborer à la conception d’outils conformes aux besoins du programme.

Changer les comportements et les normes sociales suppose de mener des actions localement acceptables et réalisables. Il suffit rarement de donner des informations techniquement exactes pour que les personnes modifient leurs pratiques. Donner la priorité aux activités qui favorisent la diversité alimentaire (dont la fourniture de conseils, les discussions en groupe et la promotion de certains aliments dans les médias) offre la possibilité de renforcer les compétences pratiques, de résoudre des problèmes et d’agir. La liste définitive des aliments essentiels disponibles localement et acceptables permet d’adapter le livre de recettes nationales pour élaborer des instructions qui encouragent la consommation d’aliments riches en fer et en vitamine A.

Difficultés

Le temps a manqué et le programme est arrivé à son terme juste avant la livraison des outils définitifs au ministère de la Santé et aux équipes des programmes de nutrition. À l’exception de ceux des tests préalables, nous ne disposons donc pas encore de résultats sur l’efficacité des outils dans un cadre programmatique.

Le biais du statu quo (la tendance à préférer ce que l’on connaît) est courant dans de l'alimentation et complique l’introduction de nouveaux aliments. Éduquer les mères et les pères ne suffit généralement pas à surmonter ce biais.

Le biais d’addition (la tendance à résoudre un problème en ajoutant des éléments) incite les experts en nutrition à inclure tous les aliments riches en nutriments possibles dans les listes d’aliments clés. Toutefois, en matière de changement de comportement et de normes sociales, il est souvent plus efficace de se concentrer sur un petit nombre de modifications et de limiter la quantité d’informations nouvelles. Faire participer les communautés au processus de sélection des aliments disponibles, abordables et souhaitables a permis d’élaborer des listes restreintes et utiles.

Leçons apprises

Les communautés ont des solutions. Elles ont su identifier des aliments riches en fer et en vitamine A, disponibles localement et acceptables, pour nourrir les jeunes enfants et les femmes enceintes ou allaitantes. Elles ont expliqué pourquoi leurs connaissances en matière de nutrition n’étaient pas mises en pratique et ce dont elles avaient besoin pour apporter des modifications. Ces résultats démontrent l’importance d’agir en collaboration avec les communautés pour résoudre des problèmes.

Les communautés ont également souligné la nécessité d’apporter un plus grand soutien aux femmes. Articuler des normes sociales et de genre positives révèle la possibilité d’obtenir des changements par la culture (notamment en représentant un homme idéal). Ces normes bien ancrées offrent un point de départ pour la réflexion et les discussions relatives à la nutrition, en particulier concernant les premiers jours de vie, qui sont l’occasion pour la famille, y compris le père, de réaliser des bénéfices durables.

« Le mari idéal est celui qui subvient aux besoins de sa famille et prend en charge toutes les dépenses familiales, tels que la santé, l’éducation, la nourriture et les vêtements. Il ne peut pas avoir l’esprit tranquille lorsque la famille se trouve dans une situation difficile ». – Un père de la région de Zinder

Si la liste des aliments disponibles localement a fait l’objet de nombreuses révisions, la liste restreinte ne repose que sur l’avis de deux communautés. Les partenaires travaillant dans ces régions pourraient mobiliser d’autres communautés pour qu’elles confirment que la liste restreinte est adaptée à leur contexte ou la modifient à cette fin.

Alors que le gouvernement et les partenaires d’exécution renforcent le secteur agricole, il est nécessaire de favoriser l’accessibilité et la consommation d’aliments riches en micronutriments pour améliorer la qualité de l’alimentation dans les zones rurales du Niger. Définir et promouvoir des aliments acceptables, disponibles localement et riches en micronutriments est une étape clé de ce processus. 

À l’aide de méthodes de changement de comportements et de normes sociales, USAID Advancing Nutrition et ses partenaires d’exécution ont mis en place une approche progressive axée sur les problèmes identifiés par les femmes et les communautés, au lieu de s’appuyer sur des informations générales. Nous avons élaboré de nouvelles ressources, dont des fiches techniques, des annonces radiophoniques, des boites á images pour les discussions communautaires et un guide d’adaptation des recommandations alimentaires aux contextes locaux. Il appartient maintenant au ministère de la Santé et á ses partenaires d’exécution d'utilis ces ressources et de voir les résultats qu’elles produiront.

Pour plus d’informations, veuillez contacter Mohamed Yattara à l’adresse myattara@hki.org.